نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 کارشناسی ارشد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.
2 عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، عضو مرکز تحقیقات زخم، اصفهان، ایران.
3 عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Abstract
Background: The use of peripheral catheters is a common and invasive procedure in newborns, but several complications have been seen with it.
Due to neonatal intensive conditions, catheters longevity is very important. The aim of this study was to compare effectiveness protective methods on peripheral venous catheter longevity in newborns hospitalized in neonatal intensive care unit in the Beheshti hospital.
Subjects&Methods: this is a quasi-experimental study on 101 infants admitted to the neonatal intensive care unit of Isfahan Beheshti Hospital.
The sampling was Sequential convenience, and randomly divided into three groups. For data collection we used record sheet. Area catheter complications were observed and recorded on it. The data were analyzed with descriptive and inferential statistical on SPSS software 18
Results: Analysis of variance showed that the average longevity had no significant difference between the three groups of peripheral venous catheter (p>05). And the Chi-square test showed that frequency of complications was not significantly differente among the three groups (p>05).
Conclusion: To reduce the complications of immobility in newborns, Saving time and energy of nurse staffs and reduce damage to babies and keeping peripheral catheters, splint should be removed, and the adhesive should be used.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
در سالهای اخیر علیرغم پیشرفت در مراقبتهای حاملگی و کنترل تولدهای زودرس، شیوع کلی تولدهای زودتر از موعد افزایش یافته است(1). سالانه بیش از 12 میلیون نوزاد زودتر از موعد متولد میشوند که این شامل %12-%10 از کل متولدین در دنیا میباشد(2). شیوع زایمان زودرس در سال 2012 در ایالت متحده7/11% از تولدهای زنده بوده است و به طور معمول 7% از تولدهای زنده به [1]NICU پذیرش میشوند که حدود350000- 250000نوزاد تازه متولد شده در سال است(3). در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان NICU، دسترسی به راههای وریدی در نوزادان، به منظور تامین آب و الکترولیت، تغذیه وریدی و داروهای مورد نیاز ضروری میباشد، این نوزادان تا مدت ها نیاز به یک راه وریدی مطمئن دارند(4).
استفاده از کاتترهای ورید محیطی، یک رویه شایع و تهاجمی در نوزادان است (5). یکی از پروسیجرهای پر تکرار پزشکی، تعبیه کاتترهای ورید محیطی میباشد، که غالبا بدون کنترل درد انجام میشود. نوزادان نارس واکنش شدیدتر و بیشتر به درد و در نتیجه پیامدهای طولانی‌تر حسی و رفتاری را نسبت به نوزادان ترم نشان می‌دهند(6). از سوی دیگر اگرچه استفاده از راههای وریدی یکی از متداولترین روش هاست، اما مانند هر روش درمانی دیگری میتواند عوارضی داشته باشد و از این قبیل می‌توان به فلبیت، ترومبوفلبیت، عفونت جریان خون، هماتوم، نشت و نفوذ اشاره کرد(7).
فلبیت به معنی التهاب وریدهای سطحی، یکی از شایعترین عوارض ناشی از کاربرد کاتترهای ورید محیطی میباشد(8). علائم و نشانههای فلبیت شامل درد، تورم، قرمزی، افزایش درجه حرارت در طول مسیر ورید میباشد، این عوارض قابل مشاهده است(9). ما در 70% موارد شاهد نشت مایع زیر پوست هستیم همچنین تورم و تغییر رنگ پوست در انتهای کاتتر علامت خطر بوده و بایستی کاتتر سریع خارج شود. این عوارض روی مدت ماندگاری رگ مؤثر است. ارزیابی مکرر محل کاتتر ورید محیطی این عوارض را کاهش میدهد ولی نمی‌توان از همه آنها جلوگیری نمود(10). در راستای کنترل عوارض، کاهش حرکت و افزایش طول عمر کاتتر روشهای مختلفی نظیر آتل، چسبهای لکوپلاست و... وجود دارد. آتل یکی از روشهای سنتی است که باعث ایجاد بیحرکتی در عضو میشود و یک روش حمایتی برای طولانی کردن مدت زمان ماندگاری آنژیوکت در نوزادان میباشد(11). با قرارگیری آتلها که بعضا سنگین، بلند و نامناسب هستند و گاهی بدون رعایت پوزیشن مناسب عضو قرار داده میشوند، بی حرکتی طولانی مدت یا کاهش حرکات خودبخودی در نوزاد تشدید میگردد. پوزیشن رحمی خصوصا تماس دست نوزاد با صورت و اطراف دهان و مکیدن انگشتها باعث خود آرام سازی نوزاد میشود، فرآیندی که در بحث مراقبتهای تکاملی از اهمیت ویژهای برخوردار است. اما گاهی نارس بودن و بدحالی نوزاد اجازه این کار را به وی نمیدهد(12). دفورمیتیهای نوزادان مربوط به وضعیت قرار گرفتن به دلایل مختلف مانند بیماری، ضعف، تونیسیته ضعیف، اثرات ناشی از جاذبه زمین یا تزریق مسکن هستند، این عوامل میتواند باعث بیحرکتی طولانی مدت یا کاهش حرکات خودبخودی در نوزاد شود و گاهی پرسنل با تعبیه کاتتر ورید محیطی روی دست و احاطه کردن دست با آتل این فرصت را از نوزاد میگیرند(13). آتل میتواند باعث بیحرکتی طولانی مدت یا کاهش حرکات خودبخودی نوزاد و همچنین باعث افزایش هزینه‌های اقتصادی، اتلاف وقت پرستاران، افزایش مشکلات و عدم آسایش نوزاد شود، از طرفی سبب میشود که محل آنژیوکت از نظر عوارض موضعی به آسانی قابل مشاهده نباشد. لذا می‌توان روشهای حمایتی دیگری را جایگزین کرد. در مطالعه حاضر سعی بر آن شد تا تحقیقی مبنی بر مقایسه‌ی تاثیر سه روش حمایتی در ماندگاری کاتتر ورید محیطی در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان انجام شود. تا بر اساس نتایج آن بتوان روشی مناسب جهت نگهداری کاتترهای ورید محیطی و کاهش عوارض ناشی از فیکس کردن عضو در نوزاد پیشنهاد دهد .
روش کار
مطالعه حاضر یک مطالعه نیمه تجربی [m1] است که بر روی 101 نوزاد بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمارستان شهید بهشتی اصفهان سال 1395 انجام شد. جهت تعیین حجم نمونه Z1ضریباطمینان را معادل %95یعنی 96/1 و Z2 ضریبتوانآزمون80% یعنی 84/0 وهمچنین برای برآوردیازانحرافمتغیر )ساعتماندگاریکاتتر)d حداقلتفاوتمیانگینکهبرایساعتماندگاریمعنیدارباشد و آن 7/0S در نظر گرفته شده است. که حجم نمونه حداقل 32 نفر در هر گروه بدست آمد.
نمونهگیری طی دو ماه و به روش آسان تداومی جمع‌آوری گردید و نمونه‌ها به صورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند. بدین صورت که قبلاکارتهاییبهتعدادمساویوبرابرباحجمنمونهوبه رنگ قراردادی زرد(آتل)، قرمز(چسب شفافآنژیوکت) وسبز(چسب ضد حساسیت3M)تهیهودرونیکپاکتقرارداده شددرزماننمونهگیریبرایهرنمونهیککارتازدرونپاکتبرداشتهوباتوجهبهرنگکارتآننمونهواردهرگروهشد و این کار تا پایان نمونهگیری انجام شد. گروه اول نوزادانی بودند که بعد از برقراری کاتتر ورید محیطی از آتل برای آنها استفاده شد و گروه دوم نوزادانی بودند که بعد از برقراری کاتتر ورید محیطی از چسب شفاف آنژیوکت و گروه سوم از چسب ضد حساسیت 3Mبرای آنها استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه به شرح زیر بود a) نوزادان دستور رگ‌گیری ورید محیطی به مدت حداقل 72 ساعت را داشتند b) رضایت والدین مبنی بر شرکت نوزاد در مطالعه c) رگ‌گیری از اندامها باشد. ومعیار خروج عبارتند از: a) عدم تمایل والدین به ادامه مطالعه b) عدم موفقیت در رگ‌گیری و نیاز به کاتتر ورید مرکزی (c ترخیص یا فوت نوزاد d) خاتمه کاتتر ورید محیطی قبل از 72 ساعت . جهت گردآوری داده‌ها از برگه ثبت اطلاعات استفاده شد، کهدرآناطلاعاتدموگرافیکنوزادازقبیل:سن،وزن، سنحاملگیوجنسنوزاد ثبتوهمچنیناطلاعاتمربوطبهسایزکتترومحلآن و ساعت و تاریخ رگ‌گیریدرسهگروهو ساعت و تاریخ و نوع عوارض ایجاد شده مانند: فلبیت،نشتزیرپوستیمایع، نشت مایع از آنژیوکتوخروج آنژیوکتدر برگه اطلاعات در هر سه شیفت کاری، ثبت شد.
داده‌ها در نرمافزارSPSS (نسخه18 ) و روشهای آماری توصیفی(میانگین و توزیع فراوانی)و استنباطی(آزمون آنالیز واریانس یکطرفه و آزمون کای اسکوئر) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نتایج
از 101 نوزاد شرکت کننده در مطالعه، 30 نفر در گروه آتل، 40 نفر چسب ضد حساسیت 3M و 31 نفر چسب شفاف آنژیوکت قرار گرفتند، از نظر اطلاعات دموگرافیک مانند سن نوزاد، سن حاملگی و وزن هنگام تولد در سه گروه، آزمون آنالیز واریانس یکطرفه نشان داد که میانگین سن نوزادان، سن حاملگی و وزن هنگام تولد بین سه گروه اختلاف معناداری ندارد(05/0> p) ( جدول شماره 1).
1 Neonate Intensive Care Unit
[m1]این مطاله به صورت نیمه تجربی است
1) چند متغیر مستقل دارد
2) 2) متغییر وابسته دارد
3) و لی گروه کنترل ندارد
4) در واقع در مقایسه ای که بین گروه ها انجام شده
5) این امر محقق شده است
آزمون آنالیز واریانس یکطرفه نشان داد که میانگین سن نوزادان، سن حاملگی و وزن هنگام تولد بین سه گروه اختلاف معناداری نداشت (05/0 P >).
همچنین توزیع فراوانی جنس و نوع زایمان در سه گروه با آزمون کای اسکوئر نشان داد، که توزیع فراوانی جنس نوزادان و نوع زایمان بین سه گروه تفاوت معنادار ندارد(05/0 > p). و همچنین آزمون کای اسکوئر نشان داد که توزیع فراوانی نوع آنژیوکت و دریافت TPN بین سه گروه تفاوت معنادار ندارد(05/>0p). بیشترین آنژیوکت مصرفی در سه گروه زرد شماره 24 میباشد. این مطالعه نشان داد که بیشترین محل برای وصل آنژیوکت دست میباشد، ولی آزمون کای اسکوئر نشان داد که توزیع فراوانی محل وصل آنژیوکت بین سه گروه تفاوت معنادار ندارد(05/0 > p) (جدول شماره 2).
آزمون کای اسکوئر نشان داد که توزیع فراوانی جنس، نوع زایمان، نوع آنژیوکت TPN و محل وصل آنژیوکت بین سه گروه تفاوت معنادار ندارد (05/0 P >).میانگین ساعات ماندگاری در گروه آتل1/43 و در گروه چسب شفاف آنژیوکت7/45 و در گروه چسب ضد حساسیت 3M، 5/45 ساعت میباشد، که آزمون آنالیز واریانس یکطرفه نشان داد میانگین ساعات ماندگاری بین سه گروه اختلاف معنادار ندارد(05/>0p).(جدول شماره 3).
آزمون آنالیز واریانس یکطرفه نشان داد که میانگین ساعات ماندگاری بین سه گروه اختلاف معناداری نداشت (05/0p>).توزیع فراوانی عوارض در سه گروه نشان داد که بیشترین علت خروج آنژیوکت در سه گروه به علت نشت مایع زیر پوست میباشد. نشت مایع زیر پوست در گروه آتل 7/66%، در گروه چسب ضدحساسیت 3M، 75% و در چسب شفاف آنژیوکت 1/58% اتفاق اقتاد. فلبیت در گروه آتل 7/16%، در گروه چسب ضدحساسیت 3M، 15%و در چسب شفاف آنژیوکت 6/22% اتفاق اقتاد. خروج آنژیوکت در گروه آتل یک مورد، در گروه چسب ضدحساسیت 3M یک مورد و در چسب شفاف آنژکت سه مورد اتفاق افتاد. البته آزمون کای اسکوئر با نسبت درستنمایی نشان داد که توزیع فراوانی عوارض بین سه گروه اختلاف معناداری ندارد(05/0 > p) (جدول شماره 4).
آزمون کای اسکوئر با نسبت درستنمایی نشان داد که توزیع فراوانی عوارض بین سه گروه اختلاف معنادار ندارد(05/0 P >).
بحث
در مطالعه حاضرمیانگین ساعت ماندگاری کاتتر حدودا 43 الی 45 ساعت است، در مطالعه توصیفی مقطعی که نیک فرید و همکاران در سال 1385 با عنوان بررسی ارتباط زمان ماندگاری کاتترهای وریدی محیطی در نوزادان و کودکان بستری با میزان بروز عوارض رگ گیری، در تهران انجام دادند، 6/76% کاتترهای داخل وریدی (آنژیوکت) قبل از 48 ساعت خارج شدند و 4/23% کاتترها بیشتر از 48 ساعت ماندگاری داشتند. هر چند که در این مطالعه میانگین ساعت ماندگاری کاتترها محاسبه نشده است ولی چون 6/76% از آنژیوکت‌ها قبل از 48 ساعت خارج شده‌اند با مطالعه ما که میانگین ساعت ماندگاری حدودا 43 الی 45 ساعت است، همخوانی دارد. در مطالعه نیک‌فرید و همکاران توزیع فراوانی عوارض به تفکیک سن در71 نوزاد و کودک زیر یکسال شامل: 4/25% بدون عارضه، 9/615 فلبیت و 7/12% نشت زیر پوستی مایع میباشد(14). میزان فلبیت در این مطالعه بالاتر است، که ممکن است با سن و نوع آماده سازی محل برای رگ‌گیری مرتبط باشد. و عارضه نشت مایع زیر پوست در این مطالعه کمتر ذکر شده، ممکن است به علت این که مطالعه مذکور در نوزادان و اطفال انجام شده ولی مطالعه حاضر فقط بر روی نوزادان نارس بوده و این نوزادان بهعلت ساختار نارس و تون ضعیف عروقی بیشتر در معرض نشت مایع زیر پوست می‌باشند.
همچنین در مطالعه دیگری که توسط دالال[1] و همکاران در هندوستان سال 2009 با عنوان بیحرکتی عضو در کاتتر ورید محیطی نوزادان انجام شد، این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی با هدف بررسی تاثیر بی حرکتی کاتتر ورید محیطی با کاربرد آتل بر دوره عملکرد کاتتر ورید محیطی در نوزادان میباشد. نتایج مطالعه بیان داشت که میانگین دوره عملکرد (ساعت ماندگاری) کاتتر ورید محیطی در گروه آتل 5/23 ساعت (SD15.9)و در گروه بدون آتل9/26 ساعت و (SD15.5) بود. که در مقایسه با این مطالعه ساعت ماندگاری کمتری داشتند. ولی در دو گروه تفاوت میانگین وجود داشته و ساعت ماندگاری در گروه آتل کمتر از بدون آتل گزارش شده است(11). که مطالعه ما همسو با مطالعه آنها میباشد. در مطالعه دالال و همکاران نشت مایع زیر پوست در گروه آتل 84% و در گروه بدون آتل 76% گزارش شده است که این با مطالعه حاضر همخوانی بیشتر دارد.
در مطالعه دیگری که گاپتا و همکاران روی عواملی موثر بر ماندگاری کاتتر ورید محیطی در بخش مراقبت های ویژه در کشورهای توسعه یافته انجام دادند، 186 کاتتر ورید محیطی در 78 نوزاد در دوره زمانی 7583 ساعت درمان وریدیبررسی شد که میانگین زمان ماندگاری کاتتر ورید محیطی 8/40 ساعت و دامنه 136-1 گزارش نمودهاند. که مطالعه ما همسو با نتایج آنها می باشد. همچنین در این مطالعه 25 کاتتر به صورت انتخابی خارج شد و 84 کاتتر به علت نشت زیر پوستی مایع، 50 کاتتر نشت مایع از آنژیوکت، 17 کاتتر به علت انسداد و 10 مورد به علت اریتم موضعی و فلبیت خارج شدنداین مطالعه همچنین نشان داد که وزن، سن حاملگی، استفاده از آتل ، میزان مایعات و قند انفوزیون شده، محل رگ گیری، و نوع آنتی بیوتیکها (آمپی سیلین، جنتامایسین، آمیکاسین و وانکومایسین) فنو باربیتال، محصولات خونی و کلسیم گلوکونات تاثیری در ماندگاری کاتتر ورید محیطی ندارد(5).
نشت مایع زیر پوست یکی از شایع ترین عارضه دیده شده در مطالعه حاضر در سه گروه بود اما در سایر مطالعات بیشتر فلبیت را گزارش نمودهاند بهطوری که در مطالعه برزو و همکاران در سال 1388، با هدف تعیین زمان ماندگاری وسایل داخل وریدی با میزان ابتلا به فلبیت سطحی در بیماران بستری در همدان انجام شد. این مطالعه توصیفی بر روی 67 بیمار بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان مباشر کاشانی همدان صورت گرفت. نتایج نشان داد که 9/% در 24 ساعت، 9/41% در 48 ساعت، 9/20 در72 ساعت و 4/%13 افراد در 96 ساعت علایم بروز فلبیت در آنان مشاهده شد. نتایج این مطالعه بیان داشته است که 9/41% موارد فلبیت در 48 ساعت اول بعد از جایگذاری بروز نموده است(15). البته میزان فلبیت در مطالعه ما کمتر گزارش شده است که ممکن است بهعلت مطالعه‌ی حاضر بر روی نوزادان باشد و مطالعه آنها بر روی بزرگسالان انجام گرفته است. از سوی دیگر شاید بدلیل عارضه اولیه که نشت مایع بود کتترها زودتر تعویض میشد. باید اشاره نمود که بیماریهای زمینهای هم میتواند در مدت ماندگاری کتترهای وریدهای محیطی تاثیر گذار باشد که به آن اشاره نشده است زیرا علت اصلی بستری این نوزادان، نارس بودن، هیپو کلایسمی و دیسترس تنفسی بوده است.
نتیجهگیری
درست است که یافتههای پژوهش نشان داده است که در هر سه روش حمایتی، مدت ماندگاری کاتتر ورید محیطی یکسان است اما با توجه به این که آتل میتواند ساعتها باعث بیحرکتی عضو گردد و از سوی این نوزادان در معرض خطرات زیادی از نظر کسب دفورمیتیهای مربوط به وضعیت قرار گرفتن به دلایل مختلف مانند بیماری، ضعف، تونیسیته ضعیف، اثرات ناشی از جاذبه زمین یا تزریق مسکن هستند، این عوامل میتواند باعث بی حرکتی طولانی مدت یا کاهش حرکات خودبخودی در نوزاد شود. که با قرارگیری آتلها که بعضا سنگین، بلند و نامناسب هستند این امر تشدید میگردد. بهتر است آتل استفاده نشود و برای کاهش عوارض ناشی از این بیحرکتیهای نوزاد و کاهش آسیبهای وارده به نوزادان جهت حفظ، ارتقا و نگهداری مدت زمان کاتترهای ورید محیطی بهتر است از سایر روشها استفاده شود .
تقدیر و تشکر
این مقاله حاصل شماره طرح تحقیقاتی: 395542 و پایان نامهی دورهی کارشناسی ارشد می باشد که توسط دانشگاه علوم پزشکی اصفهان حمایت مالی شده است از دانشگاه محترم و همچتین از والدین نوزادان و نوزادان و پرسنل محترم بیمارستان شهید بهشتی اصفهان سپاسگزاری میشود.
6 Dalal
)