بررسی عوامل موثر بر از کار افتادن زودرس فیستولهای شریانی وریدی در بیماران کمتر از 20 سال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 گروه جراحی عروق و اندوواسکولار، دانشکده پزشکی, دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

2 بخش جراحی بیمارستان امام رضا(ع), دانشکده پزشکی, دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

چکیده

مقدمه
کودکان مبتلا به بیماری کلیوی مرحله انتهایی[1] که کاندید دیالیز مزمن می شوند. برخی از آن‎ها نیازمند دیالیز خونی هستند،که یکی از راه‎های آن ایجاد فیستول شریانی وریدی از طریق جراحی در اندام است. تا پس از بالغ شدن فیستول و مناسب بودن آن برای سوزن زدن، دیالیز از این فیستول‎ها انجام شود. در عین حال احتمال از کار افتادن فیستول قبل از بالغ شدن نیز وجود دارد.
 روش کار
در این مطالعه بیماران کمتر از 20 سال که توسط نفرولوژیست جهت تعبیه فیستول شریانی وریدی برای همودیالیز ارجاع شده بودند، وارد شده، که از نظر سن، جنس، وزن، فشارخون، قطر عروق مورد استفاده، محل تعبیه فیستول، نوع آناستوموز و دشواری عمل توسط یک جراح واحد بررسی شدند.
نتایج
در این مطالعه 30 بیمار وارد شدند که میانگین سن بیماران  6/4 ±3/13 سال بود. 17 مورد (7/56 %) در      انفیه دان تشریحی[2]، 12 مورد(40%) در چین آرنج، و 1 نفر(3/3 %) در ساعد تعبیعه شده است. 1 نفر انتها به کنار[3] و بقیه موارد به صورت کنار به کنار[4]  آناستوموز شدند. 4 مورد (3/13 %) از کار افتادن زودرس وجود داشت. دشواری عمل در موارد از کار افتادن زودرس فیستول[5] که توسط جراح ذکر می­شود معنی‎دار بوده است (0939/0=p).
نتیجه­گیری
در این مطالعه دشواری عمل در از کار افتادن زودرس فیستول موثر بوده است. و سن، جنس، وزن، محل عمل، قطر عروق و استفاده از بزرگنمایی در از کار افتادن زودرس فیستول شریانی وریدی موثر نبوده است. که نیاز به مطالعات دیگری با تعداد بیماران بیشتر است.



[1] ESRD


[2] Snuffbox


[3] END TO DIDE


[4] SIDE TO SIDE


[5] Early access failure
 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Investigation of affecting factors on early artery-venous fistulas failure in patients with less than 20 years old

نویسندگان [English]

  • Gholamhossein Kazemzadeh 1
  • Mohammadhadi Modaghegh 1
  • Hassan Ravari 1
  • Omid Yazarlo 2
  • Shahram Izadpanahahmadsaraee 1
1 Vascular & Endovascular surgery department of Mashhad Medical Sciences University, Mashhad, Iran.
2 Mashhad Medical Sciences University, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Patients with ESRD (End stage renal disease) are candidate for chronic dialysis. Some of them need to do hemodialysis which one of  the ways is to contrive arterio-venous fistulas in extremity via surgery. After fistula maturated and appropriated for needling, we can do dialysis through fistulas. It is possible that fistulas destroy, before maturing.
Material and Methods: In this study, patients under 20 years old with ESRD referred by nephrologists for hemodialysis and elected by vascular surgeon, included. Patients investigated for age, sex, body weight (BW), blood pressure (BP), vascular diameter, fistula location, kind of anastomosis, and surgery difficulty that performed by one vascular surgeon. 
Results:  This study was included 30 patients mean age 13±4.6 years. Fistulas location was in snuffbox 17(56.7%), antecubital 12 (40%), forearm 1 (3.3%). Kind of anastomosis was end to end in one patient and side to side in reminder. Early access failure happened in 4 (13.3%) patients. Surgery difficulty in early access failure that reported through vascular surgeon was significantly different (p=.039).
Conclusion: In our study, difficulty of surgery had been effective in early access failure. Age, sex, fistula location, vascular diameter, use of magnification, and body weight had not been effective in early artery-venous failure.

کلیدواژه‌ها [English]

  • dialysis
  • artery-venous fistula
  • fistula failure

مقدمه

سالانه 5-3 میلیون نفر دچار بیماری کلیه مرحله انتهایی[1] و دیالیز می­شوند، که بخشی از این افراد کاندید همودیالیز می‎شوند. در بین راه‏های انجام دیالیز تعبیه فیستول شریانی وریدی راهی انتخابی برای بیمارانی است که نیازمند دیالیز طولانی مدت هستند. در اطفال کوچک بودن قطر عروق خونی، جریان خون محیطی ضعیف و اسپاسم عروقی نیز در عدم کارکرد زودرس عروقی نیز موثرند. با بررسی عوامل خطر در عدم کارکرد زودرس فیستول در این بیماران می‎توان به راهکارهایی در جهت بهبود عملکرد این فیستول‎ها پرداخت.  در حال حاضر دیالیز مداوم شامل همودیالیز و دیالیز صفاقی برای کودکان در هر سنی، حتی نونهالان از لحاظ تکنیکی امکان پذیر است (1). در کودکان هیچ حد توصیه شده‎ای برای GFR وجود ندارد. موفقیت یک فیستول شریانی وریدی به میزان خونی که به قسمت دیستال آناستوموز جریان می‎یابد وابسته است. فیستول باید حداقل 6 هفته قبل از استفاده کار گذاشته شود، زیرا بلوغ فیستول زمانبر است (1).  در انتخاب رگ برای ایجاد فیستول رگ رادیوسفالیک در بازوی غیر غالب بهترین گزینه است و روش  انتها به کنار بهترین روش است که بیشترین عملکرد و کمترین درد را دارد (2).

روش کار

این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی یک گروهه انجام شد. نمونه‎گیری به صورت غیراحتمالی و آسان بوده است.  اطفال با سن کمتر از 20 سال که توسط نفرولوژیست جهت تعبیه مسیرهای دائمی همودیالیز معرفی شده بودند، پس از معاینه که مناسب تعبیه فیستول بوده‎اند، وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج شامل عدم نیاز به دیالیز طولانی مدت، سن بالای 20 سال، وجود ترمبوفلبیت سطحی و تعبیه مسیر همودیالیز قبلی می‎باشند. تمام بیماران از نظر سیستم عروقی جهت تعیین محل تعبیه فیستول  توسط جراح عروق واحد معاینه شدند. مطالعه حاضر توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد تایید شده است و پس از اخذ رضایت نامه آگاهانه کتبی از والدین، کودکان وارد مطالعه شدند. پرسشنامه‎هایی برای بیماران قبل، حین و بعد از عمل تکمیل شد، که شامل اطلاعات سن، جنس، وزن، فشارخون، محل تعبیه فیستول شریانی وریدی، قطر عروق مورد استفاده برای فیستول توسط کولیس، نوع آناستوموز فیستول، تعیین دشواری عمل توسط جراح عروق باتجربه واحد و کارکرد فیستول پس از تعبیه بوده است. سپس بیماران از نظر زمان رسیدن به قابل استفاده شدن فیستول مورد ارزیابی قرار گرفتند. زمان رسیدن به قابل استفاده شدن، زمانی تلقی می‎شود که قطر ورید به اندازه‎ای برسد که تحمل تزریق‎های مکرر جهت دیالیز را داشته باشد. کارکرد فیستول تا رسیدن به زمان فوق توسط لمس تریل و سمع سوفل به صورت هفتگی و سرپایی در درمانگاه جراحی عروق انجام و ثبت گردید. پس از جمع آوری داده‎ها به صورت میدانی و مشاهده مستقیم اطلاعات در چک لیست ثبت شدند و توسط نرم افزار SPSS  تجزیه و تحلیل آماری انجام شد.

نتایج

در مطالعه حاضر 30 بیمار وارد شدند که نتایج توصیفی آن در جدول 1 آورده شده است.



[1] ESRD

از لحاظ آماری بین استفاده از لوپ و بدون استفاده از لوپ تفاوت معنی داری وجود نداشته است(120/0=p)(جدول 2).

در مطالعه حاضر از دید جراح عروق با تجربه 3 مورد (10%) از جراحی‎ها مشکل و 27 مورد (90%) از آن‎ها راحت انجام شده است و به غیر از 1 مورد (3/3 %)  بقیه موارد نتیجه اولیه خوب و موفق داشتند.

در مطالعه حاضر، در 20 مورد (67%) از جراحی‎ها از ورید سفالیک استفاده شد، که 18 مورد آن به شریان رادیال و 2 مورد آن به شریان براکیال آناستوموز شد. در 10 مورد(3/33 %) از ورید مدین کوبیتال استفاده شد، که 8 مورد آن به شریان براکیو-رادیال و 2 مورد آن به شریان براکیال آناستوموز شد. 

 فقط برای 1 مورد(3/3 %)  آناستوموز انتها به کنار انجام شد، و در 29 مورد(7/96 %) از آناستوموز کنار به کنار استفاده شد.

در مطالعه حاضر 4 بیمار(3/13 %)  فوت کردند و 4 بیمار (3/13 %) نیز تحت پیوند کلیه قرار گرفتند.

در نهایت در 26 مورد(7/86 %) از جراحی‎ها، فیستول به طور کامل بالغ و دارای کارکرد شدند، که مناسب برای دیالیز بود. و 4 مورد(3/13 %)  از جراحی‎ها  دچار از کار افتادن زودرس فیستول (از کار افتادگی زود هنگام) شدند. از این 4 مورد 2 نفر مذکر و 2 نفر مونث بودند. 3 مورد در جراحی‎های  انفیه دان تشریحی بوده، که برای آن‎ها آناستوموز شریان رادیال به ورید سفالیک انجام شده بود. و 1 مورد در جراحی چین آرنج و با آناستوموز شریان براکیال با ورید سفالیک بوده است. و در  2 مورد نیز از نظر جراح با تجربه، جراحی مشکل وجود داشت. همچنین در 2 مورد نیز از بزرگ‎نمایی لوپ استفاده شد. در همه این 4 مورد ترمبوز عامل اصلی از کارافتادگی زودرس فیستول بود (جدول5-4).

 بین دو گروه فیستول بالغ شده و ازکارافتادگی زودرس فیستول از نظر سن، وزن، فشار سیستولیک و دیاستولیک، قطر شریان و قطر ورید اختلاف معنی داری وجود نداشت. بین دو گروه فیستول بالغ شده و ازکارافتادگی زودرس فیستول از نظر دشواری عمل براساس آزمون دقیق فیشر اختلاف معنی داری داشت(039/0=p).

بحث و نتیجه گیری

در مطالعه حاضر 4 مورد، از کارافتادگی زودرس فیستول شریانی-وریدی داشتند، که مشخص شد سن، وزن، فشارخون، قطر شریان و ورید تاثیری بر بلوغ و از کارافتادگی زودرس فیستول در کودکان زیر 20 سال ندارد و با توجه به اینکه همودیالیز  برای دیالیز مزمن بکار می‎رود، بنابراین می‎توان این روش را برای کودکانی که مناسب برای همودیالیز هستند بکار برد. در مطالعه حاضر مشخص شد که سختی و دشواری عمل که توسط جراح تعیین می‎شود، در از کارافتادگی زودرس فیستول موثر است. پس تجربه جراح در تعبیه فیستول در کودکان بسیار مهم است.

در مطالعات متعددی ارجحیت آناستوموز  انتها به کنار بر کنار به کنار گزارش شده است (2). در مطالعه حاضر 29 آناستوموز  کنار به کنار انجام شد و فقط 1 مورد آناستوموز انتها به کنار انجام شده است، که می‎توان نتیجه گرفت این روش نیز کاملا موثر و دارای عملکرد مناسب میباشد.

در مطالعاتی از روش میکرو جراحی برای تعبیعه فیستول استفاده شده است، که نتیجه گرفته‎اند تعبیه فیستول شریانی-وریدی روش مناسبی جهت دیالیز کودکان است و استفاده از تکنیک میکرو جراحی موجب بازماندن طولانی تر و کاهش عدم کارکرد اولیه فیستول می‎شود(3-4). در مطالعه حاضر نیز مشخص شد که تعبیه فیستول شریانی-وریدی روش مناسبی جهت دیالیز کودکان است ولی استفاده از تکنیک میکرو جراحی موجب کاهش عدم کارکرد اولیه فیستول نزد جراح باتجربه نمی‎شود.

در مطالعه Sheth و همکاران که در سال 2002 انجام شد، نتیجه گرفتند که میزان باز بودن فیستول با  سن و وزن کودکان  ارتباطی ندارد (5). در مطالعه حاضر نیز مشخص شد،  که میزان باز بودن فیستول تا بلوغ کامل و آماده شدن برای دیالیز نیز با  سن و وزن کودکان  مرتبط نیست.

در مطالعاتی تعبیه فیستول شریانی-وریدی در کودکان بررسی شدند، که نتیجه گرفتند تعبیه فیستول برای دیالیز کودکان روش مناسبی است(5-9). در مطالعه حاضر نیز مشخص شد که تعبیه فیستول روش مناسبی برای دیالیز کودکان است.

در مطالعه راس[1] که روی 31 کودک انجام شد عدم کارکرد اولیه25/7 % و زمان بلوغ فیستو2/5 ± 4 ماه گزارش شد(10). در مطالعه حاضر عدم کارکرد زودرس 3/13 %و زمان بلوغ فیستول 46/54 ± 8/28 روز گزارش شده است.

در مطالعه اِرنالدز[2]عدم کارکرد زودرس فیستول شریانی-وریدی مورد بررسی قرار گرفت، که فیستول‎های تعبیه شده در نواحی دیستال و جنسیت مونث و دیابتیک با درصد بالاتری از عدم کارکرد زودرس همراه بود(11). در این مطالعه  محل تعبیه فیستول و جنسیت هیچ تاثیری بر عدم کارکرد زودرس ندارند.

در مطالعاتی شایع‎ترین عارضه،  عدم کارکرد زودرس و دیررس فیستول شریانی-وریدی و شایع‎ترین علت آن ترمبوز عروق گزارش شد(12-13). در مطالعه حاضر نیز شایع‏ترین علت از کارافتادگی زودرس ترمبوز عروقی گزارش شد.

در مطالعه ای که در سال 1384 توسط دکتر مدقق و همکاران انجام شد، به بررسی فیستول شریانی-وریدی بر روی 219 بیمار پرداخت که عدم کارکرد زودرس فیستول در فاصله یک ماه و سه ماه از تعبیه فیستول به ترتیب6/14 % و 16% بود. و تنها فاکتور موثر در این مساله جنس آترواسکلروتیک شریان عنوان شد (14). در مطالعه حاضر نیز عدم کارکرد زودرس3/13 % گزارش شد. و شاید علت آن مشابه مطالعه قبلی ناشی از مراحل ابتدایی شروع آترواسکلروز بوده که باعث دشواری عمل جراحی و بدنبال آن ترمبوز و عدم کارکرد زودرس فیستول شده است.

به مطالعات دیگری با تعداد نمونه بیشتر نیز نیاز است. همچنین نقشه برداری شریانی- وریدی قبل از عمل با استفاده از سونوگرافی رنگی از نظر بررسی قطر ورید، کیفیت دیواره ورید و باز بودن ورید در تمام مسیر و بررسی شریان، می‎تواند، موجب انتخاب دقیق‎تر بیمار و کاهش عوارض زودرس و دیررس شود. نیاز است در مطالعات بعدی طول آناستوموز نیز بررسی شود. و پیگیری طولانی‎تری از نظر عوارض انجام شود.



[1] Rus

[2] Ernandez

 

  1. Anver ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Pediatric nephrology. 6th ed. Berlin: Springer-Verlag; 2009.
  2. Wilson SE. Vascular access: principles and practice. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2002. P. 87, 4367.
  3. Tannuri U, Tannuri AC. Experience with arteriovenous fistulas for chronic hemodialysis in children: technical details and refinements. Clinics 2005; 60:37-40.
  4. Bourquelot P, Raynaud F, Pirozzi N. Microsurgery in children for creation of arteriovenous fistula in renal and non-renal disease. Ther Apher Dial 2003; 7:498-503.
  5. Sheth RD, Brandt ML, Brewer ED, Nuchtern JG, Kale AS, Goldstein SL. Permanent hemodialysis vascular access survival in children and adolescents with end-stage renal disease. Kidney Int 2002; 62:1864-9.
  6. Gradman WS, Lerner G, Mentser M, Rodriguez H, Kamil ES. Experience with autogenous arteriovenous access for hemodialysis in children and adolescents. Ann Vasc Surg 2005; 19:609-12.
  7. Jennings WC, Turman MA, Taubman KE. Arteriovenous fistulas for hemodialysis access in children and adolescents using the proximal radial artery inflow site. J Pediatr Surg 2009; 44:1377-81
  8. Ramage IJ, Bailie A, Tyerman KS, McColl JH, Pollard SG, Fitzpatrick MM. Vascular access survival in children and young adults receiving long-term hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 45:708-14.
  9. Khavanin Zadeh M, Omrani Z, Shirali A, Najmi N, Mohammad Zade M, Fereshtehnejad SM. Determination of prevalence and survival of various types of vascular accesses in patients with end stage renal disease under chronic hemodialysis, in Tehran during 2004. Razi J Med Sci 2009; 15:71-7 (Persian).
  10. Rus RR, Novljan G, Buturovic-Ponikvar J, Kovac J, Premru V, Ponikvar R. Vascular access in children on chronic hemodialysis: a Slovenian experience. Ther Apher Dial 2011; 15:292-7.
  11. Ernandez T, Saudan P, Berney T, Merminod T, Bednarkiewicz M, Martin PY. Risk factors for early failure of native arteriovenous fistulas. Nephron Clin Pract 2005; 101:39-44.
  12. Bagolan P, Spagnoli A, Ciprandi G, Picca S, Leozappa G, Nahom A, et al. A ten-year experience of Brescia-Cimino arteriovenous fistula in children: technical evolution and refinements. J Vasc Surg 1998; 27:640-4.
  13. Ghane SF. Comparison of the complications of central vein catheters and arterio-venous fistulae in children on chronic hemodialysis. Iran J Pediatr 2006; 16:407-12 (Persian).
  14. Hosseini L, Nateghi M. Investigating the causes of complications of arteriovenous fistulas in patients treated in the surgical ward of Imam Reza Hospital from 5/22/2005 to 12/22/2005. [Master Thesis]. Mashhad: Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences; 2005. P. 42-7 (Persian).