جنگجو, علی, قمری, محمد جواد, بیرانوند, مریم, نجف نجفی, مونا, امینی, الهه, آریان پور, آرش. (1396). بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفراوی در مبتلایان به چاقی مرضی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد, 60(5), 662-669. doi: 10.22038/mjms.2017.10449
علی جنگجو; محمد جواد قمری; مریم بیرانوند; مونا نجف نجفی; الهه امینی; آرش آریان پور. "بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفراوی در مبتلایان به چاقی مرضی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند". مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد, 60, 5, 1396, 662-669. doi: 10.22038/mjms.2017.10449
جنگجو, علی, قمری, محمد جواد, بیرانوند, مریم, نجف نجفی, مونا, امینی, الهه, آریان پور, آرش. (1396). 'بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفراوی در مبتلایان به چاقی مرضی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند', مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد, 60(5), pp. 662-669. doi: 10.22038/mjms.2017.10449
جنگجو, علی, قمری, محمد جواد, بیرانوند, مریم, نجف نجفی, مونا, امینی, الهه, آریان پور, آرش. بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفراوی در مبتلایان به چاقی مرضی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد, 1396; 60(5): 662-669. doi: 10.22038/mjms.2017.10449
بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفراوی در مبتلایان به چاقی مرضی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند
1دانشیار گروه جراحی عمومی مرکز تحقیقات جراحی سرطان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2فلوشیپ جراحی کم تهاجمی/ مرکز تحقیقات جراحی سرطان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3دانشجوی پزشکی عمومی/ مرکز تحقیقات جراحی سرطان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
4استادیار پزشکی اجتماعی/ مرکز توسعه تحقیقات بالینی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
5پزشک عمومی/ مرکز تحقیقات جراحی سرطان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
مقدمه نه تنها چاقی مرضی، بلکه کاهش سریع وزن پس از جراحی باریاتریک، به عنوان روش درمان چاقی مرضی، از جمله عوامل ایجاد سنگهای صفراوی محسوب میشوند. در مطالعه حاضر با ارزیابی عوامل مرتبط ایجاد سنگهای صفراوی، نیاز به کوله سیستکتومی پروفیلاکتیک حین عمل جراحی باریاتریک بررسی میشود. روش کار در مطالعه حاضر مقطعی اطلاعات کلیه بیماران مبتلا به چاقی مرضی که از فروردین ماه سال 1390 تا فروردین ماه 1395 در بخش جراحی بیمارستان امام رضا (ع) تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفت. در نهایت کلیه متغیرهای استخراج شده از پرونده بیماران وارد نرم افزار SPSS شد و آنالیز دادهها انجام گرفت. نتایج در مطالعه حاضر 150 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. از میان 127 بیماری که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 59 نفر(5/46%) از نظر باکتری H. pylori مثبت بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا به دلیل سنگ را در گذشته داشتند، 17 نفر(9/73%) از نظر باکتری H. pylori در معده (با کمک تست تنفسی تشخیصی) مثبت بودند (05/0< p). نتیجه گیری به طور کلی در مطالعهی حاضر تنها عامل مرتبط با تشکیل سنگ کیسه صفرا، ابتلا به H. pylori بود. با توجه به نتایج، با احتساب عفونت با H. pyloriبه عنوان یکی از عوامل خطر درمان پذیرِ تشکیل سنگ صفراوی، میتوان قبل از انجام جراحی چاقی، برای افراد مبتلا درمان دارویی انجام داد تا از احتمال تشکیل سنگ کیسه صفرا در این افراد کاسته شود.
Investigating the Risk Factors of Cholelithiasis in Morbid Obese Patients Undergone Bariatric Surgery
نویسندگان [English]
Ali Jangjoo1؛ Mohammad Javad Ghamari2؛ Maryam Beyranvand3؛ Mona Najaf Najafi4؛ Elahe Amini3؛ Arash Arianpoor5
1Associated Professor of Surgery,Surgical Oncology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2Fellowship of minimal invasive surgery/Surgical oncology research center, Mashhad university of medical sciences, Mashhad, Iran
3Medical Student/Surgical Oncology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4Assistant Professor of Community Medicine/Clinical Research Unit, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5Medical Doctor/Surgical Oncology Research Center
چکیده [English]
Introduction: Morbid obesity is well-known risk factor of cholelithiasis. On the other hand, rapid weight loss following bariatric surgery, as a treatment of morbid obesity, can cause the formation of gallstones. In this inquiry we decided to investigate the risk factors of cholelithiasis and evaluate the need for prophylactic cholecystectomy during bariatric surgery. Materials and Methods: All desired information of patients with morbid obesity who underwent bariatric surgery during 2011-2017 in surgical ward of Imam Reza hospital of Mashhad were extracted from patients' documents. All data were analyzed using SPSS software. Results: Totally 150 patients were enrolled in this study from which 127 patients did not have any history of cholelithiasis, 46.5% of patients without any history of cholelithiasis and 73.9% of patients with a history of this condition were positive for gastric H. pylori (p<0.05). Conclusion: In conclusion in our study the only factor associated with gallstone formation was H. pylori infection. Although H. pylori infection cannot be considered as a concrete reason for prophylactic cholecystectomy merely based on our results, its treatment should be kept in mind as a treatable risk factor of cholelithiasis.
کلیدواژه‌ها [English]
Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Cholelithiasis, H. pylori
اصل مقاله
مقدمه
با توجه به فراگیر بودن مشکل چاقی، مبتلا بودن یک سوم جمعیت به این مشکل، رشد 4/0 درصدی آن در سال، تاثیر نامطلوب آن بر سلامت جسمانی و روانی فرد و هزینههای تحمیل شده بر جامعه، نیاز به درمان چاقی (با تعریفBMI≥30 kg/m2 )، خصوصا چاقی مرضی (با تعریفBMI ≥35 kg/m2 ) کاملا واضح است (1-3). چاقی عوارض گوناگون دارد؛ از جمله اینکه چاقی با مکانیسم تغلیظ کلسترول و افزایش استاز صفراوی، ریسک ایجاد و پیشرفت سنگ صفرا را افزایش میدهد (4).
امروزه در کنار رژیمهای غذایی و فعالیت بدنی و تاکید بر تعدیل سبک زندگی به عنوان خط اول در حل مشکل چاقی و درمانهای طبی در کنار آن جهت کنترل وزن و سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین به عنوان مشکلات همراهی کنندهی معضل چاقی، از روشهای جراحی (باریاتریک سرجری) برای درمان چاقی مرضی استفاده میشود. از اندیکاسیونهای باریاتریک سرجری، چاقی مرضی است و همچنین جراحی در بهبود ناتوانیها و عوارض چاقی موثر است (5-10).
همانطور که پیش از این بیان شد، چاقی مرضی از ریسک فاکتورهای شناخته شدهی ایجاد سنگ صفراوی محسوب میشود، به نحوی که میزان بروز کوله لیتیازیس در بیماران مبتلا به چاقی مرضی، 3 تا 5 برابر سایر افراد است (11). از دیگر سو، کاهش سریع وزن پس از جراحی باریاتریک، که خود به عنوان روش درمان چاقی مرضی محسوب میشود، میتواند سبب بروز سنگ صفراوی پس از انجام این عمل جراحی شود (12). با توجه به این نکته و با توجه به این که یکی از اندیکاسیونهای کوله سیستکتومی باز، سنگ صفراوی بی علامت در افراد کاندید جراحی غیر مرتبط شکمی است، برخی از نویسندگان بر این عقیدهاند که باید کوله سیستکنومی به صورت پروفیلاکتیک، همزمان با عمل باریاتریک انجام شود (11-15). علی رغم اینکه جراحی روشی سریع و زود بازده در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به کوله لیتیازیس محسوب میشود، ریسک بیهوشی و عوارض حین و پس از جراحی جزء جدایی ناپذیر این روش درمانی است. اهمیت بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفرا در این است که تا حد امکان از تشکیل سنگ صفرا در افراد پیشگیری شود تا نیازمند جراحی مجدد جهت کوله سیستکتومی نباشند یا در صورت نیاز، حین جراحی چاقی کیسه صفرا برداشته و از تحمیل ریسک جراحی مجدد به بیمار درآینده پیشگیری شود. لذا مطالعه حاضر، به بررسی عوامل خطر و پیش ساز سنگهای صفراوی میپردازد و نیاز به کوله سیستکتومی پروفیلاکتیک حین عمل جراحی باریاتریک مورد بررسی قرار میگیرد.
روش کار
در این مطالعه مقطعی اطلاعات کلیه بیماران مبتلا به چاقی مرضی که از فروردین ماه سال 1390 تا فروردین ماه 1395 در بخش جراحی بیمارستان امام رضا (ع) بستری شده و تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفت. تعداد این بیماران 150 نفر بود که اطلاعات آنها از پروندههایشان استخراج شد. بیماران براساس ابتلایشان به سنگ کیسه صفرا (براساس سونوگرافی تشخیصی که قبل از جراحی برایشان صورت گرفته بود) به دو گروه مبتلا و غیر مبتلا به سنگ صفراوی تقسیم شدند و متغیرهای استخراج شده از پروندهها شامل سن، جنس، وضعیت تاهل، وضعیت منوپوز، مدت زمان چاقی (35BMI >)، سابقه کاهش وزن موفق بدون جراحی (کمتر از kg5- بین 5kg تا 10kg – بیش از 10kg)، دفعات کاهش وزن در گذشته، عادت غذایی (ریزه خوار[1]- حجیم خوار[2]- شیرین خوار[3]- مایع شیرین خوار)، هایپوتیروییدی، سابقه جراحی چاقی در گذشته، تعداد زایمان، فاصله از آخرین زایمان، ابتلا به کبد چرب و درجه آن (گرید I-گریدII-گریدIII)، مصرف OCP، سابقهی مصرف داروی کاهندهی وزن و داروی کاهندهی چربی خون، سابقه خانوادگی سنگ کیسه صفرا، شاخص توده بدنی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، میزان قند خون ناشتا و سطح انسولین و ویتامین D و روی، TG، HDL، LDL، VLDL، ALT، AST، ALP و وضعیت HBs Ag و Anti HCV Ab و عفونت H. pylori(به کمک تست تنفسی تشخیصی) بین دو گروه مقایسه شد. در نهایت اطلاعات کلیه بیماران وارد نرم افزار SPSS شد و آنالیز دادهها انجام گرفت.
ویژگیهای افراد مورد بررسی توسط روشهای آماری توصیفی شامل شاخصهای مرکزی، پراکندگی و توزیع فراوانی در قالب جداول و نمودارهای مناسب ارائه شد. برای مقایسهی متغیرهای کمی در دو گروه (بیماران چاقی مرضی مبتلا به سنگ کیسه صفرا و عدم ابتلا به سنگ) با توزیع نرمال دادهها از آزمون T مستقل و بدون توزیع نرمال از آزمون من ویتنی استفاده شد. برای مقایسهی متغیرهای کیفی در دو گروه از آزمون آماری کای اسکوئر و در صورت نیاز از آزمون فیشر استفاده شد. در نهایت متغیر هایی که از نظر آماری بین دو گروه متفاوت بودند، وارد مدل رگرسیون لجستیک شدند. در تمامی محاسبات مقدار(05/0< p) سطح معنیداری در نظر گرفته شده است.
نتایج
در این مطالعه 150 بیمار با میانگین سنی حدود 79/10± 5/37 سال مورد بررسی قرار گرفتند. 119 نفر از بیماران (3/79) زن و 31 نفر (7/20) مرد بودند. از میان 150 نمونهی مورد بررسی، 127 مورد (7/84%) سابقه سنگ کیسه صفرا نداشتند؛ 10 مورد(7/6%) در گذشته تحت عمل جراحی کیسه صفرا قرار گرفته بودند و 13 مورد (7/8%)حین جراحی چاقی، مبتلا به سنگ کیسه صفرا بوده اند. از میان 127 موردی که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 27 نفر مرد(3/21%) و 100 نفر زن (7/78%) بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 4 نفر مرد (4/17%) و 19 نفر زن (6/82%) بودند. ارتباط معنیداری بین جنسیت و وجود سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.
از میان بیماران وارد شده به مطالعه، 133 مورد (7/88 %) سابقهی کاهش وزن در گذشته را میدادند و 17 مورد (3/11%)کاهش وزن در گذشته را ذکر نمیکردند. از میان 127 موردی که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 114 نفر(8/89%) سابقه کاهش وزن در گذشته را میدادند و 13 نفر(2/10%) کاهش وزن نداشتند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 19 نفر(6/82%) سابقه کاهش وزن داشتند و 4 نفر (4/17%) سابقه کاهش وزن نداشتند. ارتباط معنی داری بین سابقه کاهش وزن و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد. همچنین ارتباط معنی داری بین میزان کاهش وزن در گذشته و تعداد دفعات اقدام جهت کاهش وزن و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد (نمودار1).
از میان 127 موردی که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 12 نفر (4/9%) سابقه جراحی چاقی داشتند و 115 نفر (6/90%) درگذشته تحت جراحی چاقی قرار نگرفته بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 3 نفر (%13) سابقهی جراحی چاقی داشتند و 20 نفر(%87) در گذشته جراحی چاقی نداشتند. ارتباط معنی داری بین جراحی چاقی در گذشته و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.
از میان 127 بیماری که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 91 نفر (7/71 %) حجیم خوار، 87 نفر (5/68%) ریزه خوار، 82 نفر (6/64%) شیرین خوار و 60 نفر (47/2%) مایع شیرین خوار بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 17 نفر (9/73%) حجیم خوار، 14 نفر (9/60%) ریزه خوار، 15 نفر (2/65%) شیرین خوار و 10 نفر (5/43%) مایع شیرین خوار بودند. ارتباط معنی داری بین رژیم غذایی حجیم خواری، ریزه خواری، شیرین خواری و مایع شیرین خواری با سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.
از میان 127 بیماری که سابقهی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 59 نفر (5/46%) از نظر باکتری H. pylori مثبت بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 17 نفر (9/73 %) از نظر باکتری H. pylori مثبت بودند. ارتباط معنی داری بین وجود باکتری H. pyloriو سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده شد (05/0< p) (نمودار 2).
در مطالعه حاضر بین وضعیت تاهل، شاخص توده بدنی، طول مدت چاقی، یائسگی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، کم کاری تیروئید، کبد چرب و گرید آن، سطح قند خون ناشتا، سطح انسولین، سطح ویتامین D و روی، پروفایل چربی، سطح آنزیم های کبدی، سابقه خانوادگی کوله لیتیازیس، مصرف OCP، سابقهی مصرف داروی کاهندهی چربی خون و کاهندهی وزن و همچنین مثبت بودن از نظر آنتی ژن HBs و آنتی بادی HCV و وجود سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی ارتباط معنی داری مشاهده نشد.
بحث
در مطالعات مختلف، عفونت به عنوان یکی از مکانیسمها و فاکتورهای تشکیل سنگ کیسه صفرا و سایر بیماریهای کیسهی صفرا و مجاری صفراوی مطرح شده است. اشرشیا کولی از جمله پاتوژنهایی است که بیشترین ارتباط را با ایجاد سنگهای صفراوی دارد (16). همچنین بررسیهای انجام شده، حاکی از نقش هلیکوباکتر پایلوری (موجود در بافت کیسهی صفرا) در ایجاد سنگهای صفراوی کلسترولی و سایر سنگهای صفراوی هستند (16-18). در مطالعهی حاضر نیز بیمارانی که دچار سنگ کیسهی صفرا بودند، به صورت معناداری بیش از سایر بیماران مبتلا به عفونت با هلیکوباکتر بودند؛ اگرچه در این مطالعه وجود هلیکوباکتر پیلوری در معده بررسی شده است.
در مطالعات متعددی که 8 و 10 سال پس از جراحیهای چاقی پیرامون بروز تشکیل سنگ صفرا صورت گرفت، نتیجه گرفته شد که جنس مونث و کاهش وزن سریع القا شده با جراحی، ریسک فاکتورهای ماژور برای کوله لیتیازیس بعد جراحی بودند. البته در دیگر مطالعات،کاهش وزن در اثر رژیم غذایی بسیار کم کالری نیز فرد را در ریسک سنگ صفرا قرار می داد (19-21). اگرچه علی رغم این شواهد، در این مطالعه ارتباط معناداری میان جنسیت، میزان کاهش وزن و رژیم غذایی با سنگ های صفراوی مشاهده نشد.
در مطالعات پیرامون ارتباط سندروم متابولیک با بیماری سنگ صفرا، میزان HDL-Cholestrol[4]را با بیماریهای سنگ صفرا مرتبط دانستهاند (22-23).
طبق مطالعات، بالا رفتن BMI فاکتوری سببی برای سنگ صفرای علامتدار است که در جنس مونث محتملتر است (24). همچنین بروز سنگ صفرا با سن، چاقی، چاقی شکمی، هایپرانسولینمی در زنان بعد دورهی یائسگی مرتبط است و مقاومت به انسولین میتواند با تشکیل سنگ کیسه صفرا در زنان بعد از سن یائسگی که چاقی شکمی دارند، ارتباط داشته باشد (16).
در مطالعات، بروز سنگ صفرا با آسیب شدید کبدی در مبتلایان به NAFLD[5] و عفونت HCV[6] مرتبط است به طوریکه حتی در افرادی که به مرحلهی سیروز نرسیدهاند نیز بیشتر بوده و در کل در سنین پایینتری ایجاد میشود(25-26).
از آنجا که در مطالعهی حاضر بین کاهش وزن و میزان آن، درجهی کبد چرب، هایپوتیروئیدی، مصرف OCP و سطح انسولین و LDL ارتباط نزدیکتری نسبت به سایر متغیرها وجود دارد، احتمال میرود تعداد نمونهها برای بررسی ارتباط این متغیرها کافی نبوده باشد. لذا پیشنهاد میشود آزمونهای مشابهی با تعداد نمونهی بیشتر انجام گیرد تا ارتباط احتمالی متغیرهای فوق با تشکیل سنگ صفرا مشخص شود.
بین متغیرهای سن، جنس، وضعیت تاهل، مدت زمان چاقی، وضعیت کبد چرب، سابقهی جراحی چاقی در گذشته، سابقهی خانوادگی سنگ کیسه صفرا، مصرف داروی کاهندهی وزن، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، BMI، FBS، سطح ویتامین D و روی، TG، VLDL، HDL، کلسترول، ALTو AST و تشکیل سنگ کیسه صفرا در مطالعهی حاضر، ارتباط نزدیکی وجود ندارد و با توجه به وجود ارتباط در مطالعات مشابه، بررسیهای بیشتر در این زمینه قابل انجام است.
بین متغیرهایی نظیر وضعیت منوپوز، مصرف داروی کاهندهی چربی خون، ابتلا به هپاتیت B و C و تشکیل سنگ صفرا در مطالعهی ما هیچ ارتباطی وجود ندارد، هرچند در مطالعات مشابه مواردی از ارتباط مشخص شده است.
نتیجه گیری
به طور کلی در مطالعهی حاضر تنها عامل مرتبط با تشکیل سنگ کیسه صفرا در افراد مورد مطالعه، ابتلای این افراد به باکتری H. pylori بود؛ در واقع افراد مبتلا به چاقی مرضی که از نظر باکتریH. pylori مثبت هستند، بیش از سایرین به سنگ کیسه صفرا دچار میشوند. اگرچه باتوجه به اینکه مطالعهی حاضر مقطعی بوده و نمیتواند رابطهی علیتی را تایید کند، با استفاده از نتایج مطالعه حاضر نمیتوان از عفونت با هلیکوباکتر پیلوری به عنوان دلیلی برای کوله سیستکتومی حین باریاتریک سرجری استفاده کرد؛ ولی به عنوان یکی از عوامل خطر درمان پذیرِ تشکیل سنگ صفراوی، می توان قبل انجام جراحی چاقی، برای افراد مبتلا درمان دارویی انجام داد تا از احتمال تشکیل سنگ کیسه صفرا در این افراد کاسته شود.
تقدیر و تشکر
مقالهی حاضر منتج از پایان نامه به کد طرح 950428 مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد میباشد. بدین وسیله از حمایتهای دانشگاه علوم پزشکی و معاونت پژوهشی سپاسگزاری میشود.
[1]مصرف مکرر وعده های غذایی کوچک از جمله تنقلات... در فاصله ی وعده های غذایی اصلی
[2]پرخوری- خوردن غذای بیشتری از آنچه که مردم در شرایط و زمان مشابه می خورند که با احساس از دست دادن کنترل همراه است.
[3]تمایل به مصرف مواد حاوی قندهای ساده و شیرین مثل شیرینیجات
ابتدای صفحه