رابطه بین سطح پلاسمایی لیپوپروتئین (a) و ریسک فاکتورهای ماژور قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع2

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 رادیولوژیست، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ، ﺗﻬﺮان، اﯾﺮان

2 ﻣﺮﮐﺰ ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﺑﯿﻤﺎری ﻫﺎی ﻣﺘﺎﺑﻮﻟﯿﮏ و ﻏﺪد درون رﯾﺰ ، داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺗﻬﺮان، ﺗﻬﺮان، اﯾﺮان

3 استادیار بیماری های غدد درون ریز ومتابولیسم ، بیمارستان ولیعصر(عج)، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند

چکیده

مقدمه
لیپوپروتئین (a) به عنوان یک عامل خطر در بروز بیمـاری‎هـای عـروق کرونـر نقـش دارد.  اگرچه مطالعات زیادی در جمعیت غیر دیابتیک انجام شده است که نقش افزایش غلظت پلاسمایی (Lp(a و بیماری‎های آترواسکلروتیک را نشان می‎دهد اما این نقش در جمعیت دیابتیک واضح نیست. بنابراین هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین سطح پلاسمایی لیپوپروتئین و ریسک فاکتورهای ماژور قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 است.
روش کار
مطالعه حاضر در کلینیک دیابت بیمارستان امام خمینی تهران طی سال‎های 1384-1386انجام شد و 34۶ بیمار از میان 600 بیمار مبتلا به دیابت تیپ 2 انتخاب شدند.
جهت اندازه گیری همراهی سطوح بالای (Lp(a و ریسک فاکتورهای قلبی عروقی، بیماران به دو دسته سطوح نرمال ()a)Lp (mg /dl35<(a)Lp) و سطوح افزایش یافته(a)Lp (mg /dl35>(a)Lp) تقسیم شدند و ریسک فاکتورها بین دو گروه با استفاده از آزمون آماری‌ مقایسه شدند.
نتایج
نتایج نشان داد که ارتباط مستقیم و معناداری بین (Lp(a با کلسترول تام (217/0=r ، 001/0< p) ، HDL (141/0r=، 008/0P=)، LDL-C (241/0r=، 001/0>p)، آپولیپوپروتئین B (220/0r=، 001/0>P) و نمره سیستم امتیازدهی Framingham (FSS) (135/0r=، 012/0P=) در بیماران وجود داشت. میانگین سطح کلسترول، LDL، HDL، آپولیپوپروتئینB و نمره FSS در گروه (Lp(a افزایش یافته (۳۵Lp(a)≥) به طور معنی داری بیشتر از افراد با Lp(a) نرمال (35>Lp(a)) بود (05/0>p).
نتیجه ­گیری
سطوح سرمی (Lp(a ارتباط چشمگیر مثبتی بر روی متغیرهای لیپیدی (به جز تری گلیسرید) دارد و هم چنین مقادیر بالاتر از mg/dl35 با افزایش ریسک فاکتورهای قلبی عروقی در بیماران دیابتی همراهی دارد.



[1] (Lipoprotein (a 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The relationship between plasma lipoprotein (a) level and major cardiovascular risk factors in patients with type2 diabetes mellitus

نویسندگان [English]

  • Hooman Bahrami-Motlagh 1
  • Manouchehr Nakhjavani 2
  • Fatemeh Esfahanian 2
  • Mohammad ali Yaghoubi 3
1 radiologist,Shahid Beheshti University Of Medical Science,Tehran,Iran
2 Endocrinology And Metabolism Research Center,Tehran University Of Medical Science,Tehran,Iran
3 Assistant Professor of Endocrinology and Metabolism, Faculty of Medicine, birjand University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction: Lipoprotein a is a risk factor for coronary artery disease. Although many studies have been conducted in the non-diabetic population that shows the role of increasing plasma Lp (a) concentration and atherosclerotic disease, this role is not clear in the diabetic population. Therefore, the aim of this study was to determine the relationship between plasma lipoprotein levels and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes.
Subjects & Methods: This study was performed in the diabetic clinic of Imam Khomeini Hospital in Tehran ,from 2005 to 2007. A total of 346 patients were selected from 600 patients with type 2 diabetes. To measure the association of high levels of Lp (a) and cardiovascular risk factors, patients were divided into two groups of normal Lp (a) (< 35mg / dl) levels and elevated levels of Lp (a) (> 35mg / dl) and risk factors between the two groups were compared by statistical tests.
Results: Our results showed that there was a positive and significant correlation between Lp (a) and total cholesterol (r=0.217, P<0.001), HDL (r=0.141, P=0.008), LDL-C (r=0.241, P<0.001), apolipoprotein B (r=0.220, P<0.001) and Framingham Scoring System (FSS) (r=0.135, P=0.135) in patients. Mean cholesterol, LDL, HDL, apolipoprotein B and FSS levels were significantly higher in patients with Lp (a) ≥35mg /dl than those with normal Lp (a) level (Conclusion: Serum levels of Lp (a) have a significant positive correlation with lipid variables (other than triglyceride) and higher levels than 35mg /dl with increased risk factors for cardiovascular disease in diabetic patients.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Coronary artery disease risk factors
  • Lipoprotein a
  • Myocardial infarction
  • diabetes type2

مقدمه

دیابت از نظر[1](NCEP ATP III) معادل با بیماری کرونری قلبی در نظر گرفته می‎شود (1-2). سیگار کشیدن، میکروآلبومینوری، دیس لیپیدمی، هایپرتنشن و هایپرگلایسمی، هر کدام به عنوان ریسک فاکتور مستقل برای میزان مرگ و میر قلبی عروقی در دیابت در نظر گرفته می‎شود (3). از آن جایی که ماهیت این افزایش ریسک را نمی‎توان به طور کامل در ریسک فاکتورهای مرسوم مشاهده کرد به تازگی علاقه خاصی در تشخیص سایر فاکتورها به وجود آمده است (4). Lp(a) یک پارتیکل آتروژنیک است که از لحاظ ساختاری مشابه با LDL است اما حاوی مولکول آپولیپوپروتئین(a) است که توسط یک اتصال دی سولفیدی به آپولیپوپروتئین B-100 متصل می‎شود. این پارتیکل در اصل توسط Kare Berg در سال 1963 تعریف شده است(5). اگرچه مطالعات زیادی در جمعیت غیر دیابتیک انجام شده است که نقش بین افزایش غلظت سطح پلاسمایی Lp(a) و بیماری‎های آترواسکلروتیک را نشان می‎دهد اما این نقش در جمعیت دیابتیک واضح نیست (6-8). براساس یافته‎هایی که در اختیار است تاکنون در این زمینه هیچ گونه مطالعه‎ای در ایران انجام نشده است.

روش کار

مطالعه حاضر در کلینیک دیابت بیمارستان امام خمینی تهران طی سالهای 1384-1386انجام شد. بر اساس کرایتریای ورود، 34۶ بیمار از میان 600 بیمار مبتلا به دیابت تیپ 2 انتخاب شدند. بیماران شرکت داده شده در مطالعه، بیماران تشخیص داده شده براساس کرایتریای انجمن دیابت آمریکا بودند. اطلاعات دموگرافی و تاریخ تشخیص این بیماران، سابقه مصرف سیگار و سابقه بیماری قبلی بر اساس مصاحبه مستقیم با بیماران به دست آمد. تمامی بیماران در وضعیت متابولیک پایدار بودند. بیمارانی که دچار ماکروآلبومینوری ، بیماری حاد یا مزمن کلیوی، نارسایی قلبی، بیماری پیشرفته کبدی، بیماری تیروئید،عفونت حاد، سکته، کتواسیدوز دیابتی یا وضعیت هایپراسمولارنان کتوتیک بودند، ازمطالعه حذف شدند ( 9-10). سابقه مصرف داروی بیماران نیز ثبت شد و بیماران مصرف کننده داروهای پایین آورنده چربی از مطالعه حذف شدند (11).

قد بیماران بر حسب سانتی متر اندازه گیری شد. نحوه اندازه گیری قد بدون کفش بود. وزن این بیماران بر حسب کیلوگرم اندازه گیری شد. BMI بیماران بر اساس فرمول زیر اندازه گیری شد:

قد به متر به توان 2 / وزن بیماران به کیلوگرم

فشار سیستولیک و دیاستولیک بر حسب میلی متر جیوه در این بیماران در وضعیت نشسته اندازه گیری شد. قند ناشتای بیماران براساس GOD-PAP که یک شیوه کالری متری آنزیمی است، اندازه گیری شد. سطح کلسترول توتال به وسیله CHOD-POP و تری گلیسرید به وسیله GPO-POP که یک کیت آنزیمی کالری متری است، اندازه گیری شد. (HDL-C)[2] به وسیله روش آنزیمی مستقیم اندازه گیری شد و (LDL-C)[3] توسط فرمول Friedewald محاسبه شد:

LDL-C=Total cholesterol-(HDL-C+TG/5)

این فرمول برای TG بیش‎تر ازmg/dl400 استفاده نشد.

آپوپروتئین B و Lp(a) توسط Multiple standard non linear Immunoturbidometery همراه با دستگاه Cobas-Mira اندازه گیری شد. تمامی کیت‎های استفاده شد در این مطالعه توسط Pars Azmon Co, Mehr shahr, Karaj تهیه شد.

ریسک فاکتورهای قلبی عروقی توسط سیستم امتیاز دهی Framingham که در NCEP ATP III گزارش شده بود، انجام شد. ریسک فاکتورهایی که در محاسبات 10 ساله Framingham بیان شد شامل، سن، کلسترول توتال، کلسترول HDL، فشار سیستولیک، درمان فشار خون بالا و مصرف سیگار بودند (12).

جهت اندازه گیری همراهی سطوح بالای (Lp(a و ریسک فاکتورهای قلبی عروقی، بیماران به دو دسته سطوح نرمال (Lp(a و سطوح افزایش یافته a)Lp((mg/dl35>(a)Lp)  تقسیم شدند و ریسک فاکتورها بین دو گروه با استفاده از آزمون آماری‌ مقایسه شدند.

داده‎ها در نرم افزار SPSS(نسخه16) ثبت و آنالیز آماری داده‎ها با روش‎های توصیفی (میانگین، انحراف معیار) و آزمون‌های آماری تی مستقل و ضرایب همبستگی اسپیرمن انجام شد. 05/0< p value از نظر آماری معنادار تعریف شد.

نتایج

از میان 34۶ بیماری که در مطالعه حاضر شرکت کرده‎اند 100 نفر (9/28 %) مرد و 24۶ نفر(1/71 %)زن بودند. تعداد ۳۸ نفر (0/11 %) از افراد حاضر در مطالعه مصرف روزانه سیگار داشتند و میانگین pack year سیگار این ۳۸ بیمار 29/14±57/19 بود. داده‎های زمینه‎ای بیماران در جدول 1 نمایش داده شده است.



[1] National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

[2] HDL cholesterol

[3] LDL cholesterol

آنالیز داده‎ها با استفاده از ضریب همبستگی اسپیرمن نشان داد که ارتباط معناداری بین سطح Lp(a) با سن، فشارخون سیستولی و دیاستولی، FBS، HbA1c و تری گلیسرید بیماران وجود ندارد(05/0> p).همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد که ارتباط مستقیم و معناداری بین Lp(a) با کلسترول تام (217/0r=، 001/0>P)، HDL (141/0r=،008/0P=)، LDL-C (241/0r=، 001/0>P) ، آپولیپوپروتئین B (220/0r=، 001/0>P) و نمره سیستم امتیازدهی Framingham (FSS) (135/0r=، 012/0P=) وجود داشت (جدول ۲).

نتایج آزمون آماری نشان دهنده آن بود که میانگین سطح کلسترول (001/0>p)، LDL (001/0>p)، HDL (001/0>p) ، آپولیپوپروتئین B (001/0>p) و FSS (029/0p=)  در گروه Lp(a) افزایش یافته (۳۵Lp(a)≥) به طور معنی داری بیشتر از افراد با Lp(a) نرمال (35>Lp(a)) بود. سطح تری گلیسرید بین دو گروه (Lp(a نرمال و افزایش یافته تقاوت معنی داری را نشان نمی‎داد (984/0p=) (جدول ۳).

بحث

لیپوپروتئینa به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل برای بیماری‎های قلبی در بیماران مبتلا به دیابت در دو دهه اخیر قرن بیستم مورد سوال قرار گرفته است. نقش بالقوه (Lp(a به علت توانایی دو گانه‎اش است به این صورت که یک پارتیکل آتروژنیک است زیرا همانند LDL عمل می‎کند. نقش دیگر آن ترومبوژنیک بودن آن است. علت ترومبوژنیک بودن آپوپروتئینa ، آن است که در عملکرد پلاسمینوژن نقش دارد.

در مطالعه حاضر سطوح سرمی (Lp(a  و ارتباط آن با سایر ریسک فاکتورهای قلبی عروقی را در بیماران ایرانی مبتلا به دیابت تیپ 2 بررسی شد.

در مطالعه حاضر، مقادیر میانگین برای فشار سیستولیک و دیاستولیک75/131 و 03/80 میلی متر جیوه و نشان دهنده کنترل مناسب فشار خون بود. مقدار میانگین FBS بیماران حاضر در مطالعه، mg/dl 28/202 بود. مقادیر میانگین برای BMI، kg/m2 53/27 که در محدوده اضافه وزن قرار داشت. مقادیر میانگین برای  کلسترول توتال، LDL-C و HDL-C در مطالعه ما مطابق با سایر مطالعات بر روی جمعیت دیابتی بوده است. مقادیر میانگین برای Lp(a) در مقایسه با سایر مطالعات بالاتر بود. در مطالعه‎ای که توسط Hermans و همکاران در سال 2017 انجام شد 2۵5 بیمار سطوح افزایش یافته Lp(a)  (38 Lpa >)را داشتند (13). همان طور که در مطالعه حاضر سطوح پلاسمایی Lp(a) بیماران از 0/0 تاmg/dl 280  متفاوت بود. این مقادیر هر چند که مطابق با مطالعات قبلی بوده است تکان دهنده بود (13).

در این مطالعه هیچ گونه ارتباطی بین (Lp(a با سن، فشارخون سیستولی و دیاستولی، FBS، HbA1c و تری گلیسرید دیده نشد اما بین سطح سرمی (Lp(a، کلسترول توتال و LDL-C ارتباط چشمگیری دیده شد. این یافته در مطالعات مشابه نیز نشان داده شده است (14) یک احتمال برای این رخداد این است که آپوپروتئین a به صورت اولیه در کبد ساخته می‎شود و بعد از آن وارد جریان خون می‎شود. سپس جزء LDL به آپوپروتئین متصل می‎شود (15). بدین ترتیب مقادیر بالاتر LDL موجب اتصال بیش‎تر با آپوپروتئینa می‎شود و موجب مقادیر بالاتر LP(a) می‎شود. اگرچه که این نمی‎تواند تنها توضیح برای این همراهی باشد زیرا مسیرهای متابولیک LDL و Lp(a) از یک دیگر متفاوت هستند. در مطالعه‎ای که توسط Parhofer et al (16) انجام شد، دیده شد که سطوح پلاسمایی (Lp(a ناشی از تولید آن است نه کاتابولیسم و سطوح اولیه LDL ناشی از میزان کاتابولیسم است. مطالعات بیش‎تری جهت بررسی دقیق این موضوع مورد نیاز است.

در مطالعه حاضراز سیستم امتیازدهی Framingham (FSS) برای ارزیابی ریسک قلبی عروقی در بیماران استفاده شد. با استفاده از این سیستم بین سطوح سرمی (Lp(a و سایر ریسک فاکتورهای شناخته شده از جمله سن، جنس، کلسترول توتال، HDL و سیگار کشیدن ارتباط برقرار شد. هر چند که در ATP III (منتشر شده در سال ۲۰۱۴) دیابت به عنوان ریسک معادل برای بیماری کرونری قلبی تعریف شده است (1-2). اما با توجه به این که تاکنون به جز FSS، هیچ گونه سیستم امتیازدهی دقیقی برای بیماران دیابتی وجود ندارد لذا در این مطالعه  از FSS استفاده شد.

در مطالعات مختلف حد آستانه برای Lp(a) جهت ایجاد آترواسکلروزیس از بازه 20 تاmg/dl  45 متفاوت بود (14،17). در مطالعه حاضر بیماران به دو گروه Lp(a) نرمال و Lp(a) افزایش یافته تقسیم شدند و حد آستانه برای Lp(a) mg/dl 35 تعریف شد. در این آنالیز، تفاوت چشمگیری بین دو گروه دیده شد. این تفاوت در مقادیر میانگین برای کلسترول توتال، LDL-C، HDL-C، Apolipoprotein B و FSS (Framingham Scoring System) بود. این نتایج نشان داد مقادیر افزایش یافته (mg/dl35>(a)Lp)(a)  Lpبه طور چشم گیری در ارتباط با افزایش سطوح کلسترول توتال و LDL-C بوده است و ریسک ایجاد بیماری کرونری که توسط FSS اندازه گیری شده است نیز بیش‎تر بوده است. در مطالعه حاضرنتوانستیم نشان دهیم که (Lp(a تاثیر به سزایی بر روی افزایش بیماری‎های قلبی عروقی داشته است.

هر چند که ارتباط چشمگیر مثبتی بین (Lp(a و سایر ریسک فاکتورهای شناخته شده وجود داشته است.
معتقدیم این نتیجه گیری نیازمند مطالعات بیش‎تر و روش‎های دقیق‎تری برای آنالیز داده‎ها دارد. مطالعه حاضر به دلیل نمونه حجمی بالا نتایج واقع گرایانه‎تری برروی جمعیت عمومی دیابتی‎ها داشت. (Lp(a عضو جدیدی از سندروم متابولیک است و اعتقاد بر این است که در آینده‎ای نزدیک به عنوان یک تست روتین جهت ارزیابی ریسک فاکتورهای قلبی عروقی در بیماران دیابتی به کار می‎رود. هر چند که در مطالعات قبلی توصیه شده است در سطوح آستانه (Lp(a، درمان برای بیماری قلبی عروقی شروع شود اما اهمیت بالینی آن هنوز ثابت نشده است و نیازمند مطالعات بیش‎تری است.

نتیجه گیری

مطالعه حاضر نشان داد که سطوح سرمی (Lp(a ارتباط چشمگیر مثبتی بر روی متغیرهای لیپیدی (به جز تریگلیسرید) دارد و هم چنین مقادیر بالاتر از mg/dl 35 با افزایش ریسک فاکتورهای قلبی عروقی در بیماران دیابتی همراهی دارد.

تشکروقدردانی

از همکاری Dr Syed shahid Habib ،استادیار دپارتمان فیزیولوژی دانشگاهking Khalid ، سپاسگزاری می‎شود.

1.Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation 1979; 59:8-13.
2.Desai NR, Giugliano RP, Zhou J, Kohli P, Somaratne R, Hoffman E, et al. AMG 145, a monoclonal antibody against
PCSK9, facilitates achievement of national cholesterol education program–adult treatment panel III low-density
lipoprotein cholesterol goals among high-risk patients: an analysis from the LAPLACE-TIMI 57 trial (LDL-C
assessment with PCSK9 monoclonal antibody inhibition combined with statin thErapy-thrombolysis in myocardial
infarction 57). J Am Coll Cardiol 2014; 63:430-3.
3.del Cañizo Gómez FJ, Fernández Pérez C, Moreno Ruiz I, de Gorospe Pérez-Jáuregui C, Silveira Rodríguez B,
González Losada T, et al. Microvascular complications and risk factors in patients with type 2 diabetes. Endocrinol
Nutr 2011; 58:163-8.
4.Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for
men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993; 16:434-44.
5.Dahlen GH, Guyton JR, Attar M, Farmer JA, Kautz JA, Gotto AM Jr. Association of levels of lipoprotein Lp (a),
plasma lipids, and other lipoproteins with coronary artery disease documented by angiography. Circulation 1986;
74:758-65.
6.Pyörälä K. Diabetes and coronary artery disease: what a coincidence? J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16:S8-14.

7.Csaszar A, Dieplinger H, Sandholzer C, Karadi I, Juhasz E, Drexel H, et al. Plasma lipoprotein (a) concentration and
phenotypes in diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36:47-51.
8.Haffner SM, Morales PA, Stern MP, Gruber MK. Lp(a) concentrations in NIDDM. Diabetes 1992; 41:1267-72.
9.Woo J, Lam CW, Kay R, Wong HY, Teoh R, Nicholls MG. Acute and long-term changes in serum lipids after acute
stroke. Stroke 1990; 21:1407-11.
10.Kostner KM, Kostner GM. Lipoprotein(a): still an enigma? Curr Opin Lipidol 2002; 13:391-6.
11.Shlipak MG, Simon JA, Vittinghoff E, Lin F, Barrett-Connor E, Knopp RH, et al. Estrogen and progestin,
lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events after menopause. JAMA 2000; 283:1845-52.
12.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of
the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97.
13.Hermans MP, Ahn SA, Rousseau MF. The mixed benefit of low lipoprotein(a) in type 2 diabetes. Lipids Health Dis
2017; 16:171.
14.Nestel PJ, Barnes EH, Tonkin AM, Simes J, Fournier M, White HD, et al. Plasma lipoprotein(a) concentration
predicts future coronary and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease. Arteriosclerosis
Thromb Vasc Biol 2013; 33:2902-8.
15.Thapa SD, KC SR, Gautam S, Gyawali D. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. J Pathol Nepal 2017; 7:1149-54.
16.Parhofer KG, Demant T, Ritter MM, Geiss HC, Donner M, Schwandt P. Lipoprotein (a) metabolism estimated by
nonsteady-state kinetics. Lipids 1999; 34:325-35.
17.Suk Danik J, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. Lipoprotein(a), measured with an assay independent of
apolipoprotein(a) isoform size, and risk of future cardiovascular events among initially healthy women. JAMA 2006;
296:1363-70.