بررسی ارتباط E/E′ ratio با فشار پایان دیاستولی بطن چپ به روش اندازه‌گیری تهاجمی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 فلوشیپ اکوکاردیوگرافی، مرکز تحقیقات جراحی عروق، دانشگاه علوم پزشکی مشهد،مشهد، ایران

2 دانشجوی پزشکی،دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد،مشهد، ایران

3 فلوشیپ اینترونشنال کاردیولوژی ،بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد،مشهد، ایران

4 فلوشیپ اینترونشنال کاردیولوژی، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

5 جراح قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشکی مشهد،مشهد، ایران

چکیده

مقدمه
تعیین فشار انتهای دیاستولی بطن چپ[1] که با روش تهاجمی کاتتریزاسیون اندازه گیری می‎شود، اقدامی اساسی برای پیش بینی پروگنوز و درمان در بیماران نارسایی قلبی است. هدف این مطالعه تعیین میزان دقت ′E/E اکوکاردیوگرافیک در پیش بینی غیرتهاجمی LVEPD در بیماران با EF متفاوت می‎باشد.
روش کار
در این مطالعه در 60 بیمار فشار انتهای دیاستولی بطن چپ(LVEDP) در کاتتریزاسیون قلب اندازه‌گیری شد. همچنین میانگین نسبت′E/E (نسبت E میترال به میانگین E′ متوسط سپتال و لترال) با استفاده از اکوکاردیوگرافی داپلر به دست آمد. در پایان ارتباط بین میانگین نسبت′E/E و LVEDP مورد ارزیابی قرار گرفت.
نتایج
میانگین سن بیماران 27/11±17/57 سال بود و 37 نفر (7/61 %) از بیماران مرد بودند. میانگین ′E/E بیماران 17/4±06/11 سانتی متر در ثانیه و میانگین LVEDP بیماران 96/3±9/12 میلی متر جیوه بود. در بررسی ارتباط بین ′E/E و LVEDP با استفاده از آزمون Pearson عدد همبستگی 717/0 با 001/0 p< به دست آمد. در بررسی بر اساس مقادیر مختلف EF نیز قوی ترین ارتباط بین ′E/E با LVEDPدر گروه با EF کمتر از 35 و بیشتر از 55% و ضعیف‎ترین ارتباط در گروه با EF بین 35 تا 44 وجود داشت.
نتیجه­گیری
نتایج این مطالعه در مجموع نشان می‎دهد که ارزیابی فشارپرشدگی بطن چپ با استفاده از روش غیر تهاجمی محاسبه‎ی نسبت ′E/E در اکوکاردیوگرافی از دقت و اعتبار بالایی برخوردار است و می‎تواند جایگزین روش های تهاجمی شود.



[1] LVEDP


 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Correlation between mean E/E′ ratio with invasive measurement of left ventricular end-diastolic pressure

نویسندگان [English]

  • Leila Bigdelu 1
  • Kave Bahrami 2
  • Ramin Khameneh Bagheri 3
  • Ali Azari 4
  • Mostafa Ahmadi 5
1 Division of Cardiovascular Medicine,Vascular Surgery Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Medical student,Faculty of Medicine, Faculty of Medical Sciences,Mashhad, Mashhad,Iran
3 Cardiology department, Mashhad university of medical silence, Mashhad, Iran
4 Cardiology department, Mashhad university of medical silence, Mashhad, Iran
5 cardiac department, Mashhad university of medical silence, Mashhad, Iran, Iran
چکیده [English]

Introduction: Left ventricular filling pressure (LVFP) determination is a key step in predicting prognosis and making an appropriate therapeutic strategy, especially in patients with heart failure. Left cardiac catheterization allows an accurate and direct evaluation of some hemodynamic variables that estimate LVFP. But, since this method is not completely free from complications, several different methods, especially echocardiographic, were used in order to non invasively evaluate LVFP. The aim of this study was to determine the accuracy of E/E’ ratio in non-invasive prediction of LVFP in patients with different EF.
Materials and Methods: In this study, LVEDP was measured in cardiac catheterization for 50 patients with sinus rhythm under left ventricular catheterization. Also, the mean E/E’ ratio (early diastolic mitral inflow velocity to annular velocity) was measured by Doppler echocardiography in all patients. At the end, the relationship between echocardiographic measurements and cardiac catheterization measuring LVEDP was evaluated.
Results: The mean age of patients was 57.71 ± 11.72 years and 37 (61.7%) were male. The mean E/E’ ratio was 11.06 ± 4.17 cm/s and the mean LVEDP was 12.9 ± 3.96 mm Hg. The Pearson correlation between E/E' ratio and LVEDP was 0.717 (p <0.001). Based on different EF values, the strongest correlation between E/E' and LVEDP was observed in the patients with EF 55%, and the weakest correlation in the EF=35-44.
Conclusion: The results of this study show that the evaluation of left ventricular filling pressure using a non-invasive calculation of E/E’ ratio in echocardiography has high accuracy and can replaced and used instead of invasive methods.
 

کلیدواژه‌ها [English]

  • Left ventricle
  • echocardiography
  • end diastolic pressure
  • tissue Doppler

مقدمه

نارسایی قلبی یکی از علل شایع مرگ و میر در جوامع پیشرفته می‎باشد و به وضعیتی اطلاق می‎شود که قلب در آن توانایی پمپاژ کافی خون و خون رسانی به بدن را ندارد. صدمات قلبی که منجر به از دست رفتن قابل ملاحظه سلول‎های قلب شوند، می‎توانند زمینه ریمودلینگ، فیبروز و در نهایت پیشرفت به سمت نارسایی قلبی را فراهم کنند، ‎این صدمات شامل بیماری‎های عروق کرونر، فشار خون بالا، دیابت، بیماری‎های دریچه‎ای و ... می‎باشند(Jackson, 2000 #1)(Jackson, 2000 #1) (1). نارسایی قلب می‎تواند موجب خستگی، تنگی نفس، ارتوپنه، تنگی نفس حمله‌ای شبانه PND[1] و ادم حاد ریوی نیز شود. همچنین ممکن است بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با علایم گوارشی نیز مراجعه نمایند (2). ارزیابی عملکرد دیاستولیک بطن چپ و فشارهای پرشدگی از مهم‎ترین یافته‎های بالینی برای ارزیابی پیش آگهی، شناسایی بیماری‎های همراه قلبی، انتخاب بهترین درمان و نیز افتراق این سندروم از بیماری‎های دیگری مانند بیماری ریه است که منجر به تنگی نفس می‎شوند (3). فشار پرشدکی بطن چپ وقتی که به روش تهاجمی اندازه گیری می‎شود شامل میانگین فشار گوه‎ای ریوی یا فشار متوسط ​​دهلیز چپ (هر دو مورد در غیاب تنگی میترال)، فشار پایان دیاستولی بطن چپ (LVEDP[2]؛ فشار در شروع کمپلکس QRS یا بعد از موج A) و فشار دیاستولیک بطن چپ قبل از A می‎باشد. با وجودی که این فشارها در شرایط مطلق متفاوت هستند، اما ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند و در سیر بیماری‎های میوکارد به صورتی قابل پیش بینی تغییر می‎کنند، به طوری که LVEDP قبل از افزایش فشار متوسط ​​دهلیز چپ بالا می‎رود (3).

علاوه بر روش‎های تهاجمی، اکوکاردیوگرافی نیز در تعیین فشار پرشدگی بطن چپ کاربرد دارد. پارامترهای متعددی در پیش گویی فشار پرشدگی استفاه می‎شوند که یکی از آن‎ها نسبت E/E′ است.در واقع این نسبت یکی از مهمترین پارامترهای اکوکاردیوگرافی برای برآوردLVEDP است و همچنین یک معیار قابل توصیه برای پیش بینی بسیاری از بیماری های قلبی می‎باشد.

مطالعات متعددی نشان داده اند که نسبت E/E′ پیشگویی کننده ای قوی برای وقوع عوارض جانبی پس از انفارکتوس حاد قلب و بیماری های قلبی هایپرتنسیو، نارسایی میترال ثانویه شدید، مراحل نهایی بیماری کلیوی، فیبریلاسیون دهلیزی و اختلالات کاردیومیوپاتی می‎باشد (4-6). در مطالعه حاضر بر آن شدیم که به بررسی ارتباط نسبت E/E′و فشار بطن چپ که به روش تهاجمی حین کاتتریزاسیون اندازه گیری می‎شود بپردازیم.

روش کار

این مطالعه به صورت مقطعی از شهریورماه 1395 تا پایان شهریور ماه سال 1396 در بیمارستان قائم (عج) مشهد و زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی مشهد به انجام رسید. نمونه گیری به صورت غیراحتمالی و آسان بود. معیار های خروج نداشتن ریتم سینوسی، سندرم حاد کرونری اخیر(کمتر از 72 ساعت)، دریچه‌های مصنوعی، نارسایی متوسط تا شدید میترال، هر مقدار تنگی میترال و آئورت، عدم وجود کیفیت مناسب در تصویر گرفته شده از دیواره اندوکاردیال بوده است. یک ساعت قبل از انجام کاتتریزاسیون قلب و تعیین فشار پایان دیاستولی دهلیز چپ به روش تهاجمی، از تمام بیماران اکوکاردیوگرافی دوبعدی و نیزDoppler echocardiography در وضعیت supine توسط یک فلوشیپ اکوکاردیوگرافی و بر اساس آخرین گایدلاین اکو انجام شد و اندکس‎های اکوکاردیوگرافیک مورد نظر شامل مساحت دهلیز چپ، حجم دهلیز چپ، کسر تخلیه‎ای بطن چپ،متوسط نسبت E/E′ و فشار سیستولی شریان ریوی [3] PAP اندازه‎گیری و ثبت شد. معیار اکوکاردیوگرافیک نسبت E/E′ با استفاده از داپلر با موج پالسی ترانس میترال و تصویربرداری داپلر بافتی از حرکات دریچه‎ی میترال به دست می‎آید. در این نسبت E در واقع پیک شدت پرشدگی اولیه دیاستولیک بطن چپ و′ Eمیانگین پیک شدت اولیه دیاستولیک دریچه‎ای به دست آمده از قسمت های سپتال و لترال دریچه‎ی میترال به روش داپلر بافتی می‎باشد. میانگین مقدار ′ E و نسبت E/E′ به دست آمده به عنوان مارکرهای مستقل در ارزیابی عملکرد استراحت دیاستولیک بطنی مورد استفاده قرار می‎گیرند. همچنین جهت ارزیابی معیارهای دیاستولیک و کارکرد دهلیز چپ بیماران با استفاده از چهار معیار ′ E ، ′E/E، سایز دهلیز چپ و PAP، بیماران در سه گروه نرمال، گرید I (افزایش خفیف) و گرید II (افزایش متوسط) تقسیم بندی شدند. در این مطالعه فشار پرشدگی بطن چپ در زمان دیاستول به روش تهاجمی نیز اندازه گیری شد. برای این کار از طریق شریان فمورال یا رادیال کاتتر پیگ تیل در بطن چپ قرار داده شد و بعد اطمینان از نبودن هوا در سیستم ثبت، کاتتر به دستگاه ثبت فشار وصل شده و منحنی ترسیم شده توسط دستگاه مورد مطالعه قرار گرفت. در این تحقیق از فشارپرشدگی بطن چپ قبل از اتریال کیک یعنی محاذات سیستول الکنریکال بطن در نوار قلب استفاده شد (7). در آخر تمام داده‎ها که شامل مشخصات دموگرافیک بیمار، سابقه‎ی بیماری‎های قبلی، یافته‎های اکوکاردیوگرافیک و کاتتریزاسیون بود، وارد نرم افزار آماری SPSS  نسخه 16 گردید و تحلیل آماری انجام شد.

نتایج

در این مطالعه 60 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 72/11±71/57 سال بود (بین 27 تا 81 سال).37 نفر (6/61 %) از بیماران مرد و شایع‎ترین ریسک فاکتور نیز هیپرلیپیدمی بود (جدول شماره 1).



[1] Paroxysmal nocturnal dyspnea

[2] Left ventricular end diastolic pressure

[3] Pulmonary artery pressure

در جدول 2 داده‎های اکوکاردیوگرافیک و کاتتریزاسیون نشان داده شده است.

عملکرد دیاستولی بیماران در 7/61% بیماران نرمال بوده است (جدول 3).

بررسی ارتباط بین ′E/E با سن، جنس و فاکتورهای اکوکاردیوگرافیک نشان دهنده‎ی ارتباط قوی بین ′E/E و LVEDP می‎باشد (جدول 4) و(نمودار 1).

همچنین در ارزیابی دقت تشخیصی روش غیرتهاجمی نسبت ′E/E در اکوکاردیوگرافی برای تعیین فشار پرشدگی پایان دیاستولی بطن چپ با استفاده از نمودار ROC[1] نیز مشاهده شد که نسبت ′E/E دارای سطح زیر نمودار (AUC[2]) 895/0 می‎باشد که نشان دهنده‎ی اعتبار تشخیصی بالای این روش می‎باشد (نمودار2).

بیماران بر اساس EF به چهار گروه شامل کمتر از 35%، 35 تا 44%، 45 تا 54% و بیشتر از 55% تقسیم شدند. 8 نفر (3/13 %) بیماران در گروه کمتر از 35%، 12 نفر (%20) در گروه 35 تا 44%، 10 نفر (7/16 %) در گروه 45 تا 54% و 30 نفر (%50) در گروه بیشتر از 50% قرار گرفتند.

بررسی ارتباط بین ′E/E با LVEDP به صورت جداگانه در این چهار گروه نشان داد که قوی ترین ارتباط در گروه با EF کمتر از 35 و و بیشتر از 55% و ضعیف‎ترین ارتباط در گروه با EF بین 35 تا 44 وجود داشت که نتایج آن در جدول 5 آورده شده است.



[1]Receiver operating characteristic

[2]area under the curve

با در نظر گرفتن LVEDP کمتر از 16 به عنوان مقدار نرمال مشاهده شد که در گروه با ′E/E کمتر از 8 تمام 14 بیمار LVEDP نرمال داشتند، در گروه 15> E/E>8 از 37 بیمار 31 نفر (8/83 %) LVEDP نرمال و 6 نفر (2/16 %) LVEDP مختصری افزایش یافته داشتند. همچنین در گروه با ′E/E بیشتر از 15 از 9 بیمار مورد بررسی 2 نفر (2/22 %) LVEDP نرمال و 7 نفر (8/77 %) LVEDP افزایش یافته داشتند.

بحث

تعیین فشار پرشدگی بطن چپ (LVFP) اقدامی اساسی برای پیش بینی پروگنوز وانجام دادن یک استراتژی درمانی مناسب به ویژه دربیماران نارسایی قلبی است. کاتتریزاسیون قلب چپ می‎تواند تعدادی از متغیر‌های همودینامیک قلب را به دقت ارزیابی کند که به این طریق می‎شود LVFP را تخمین زد. اما به دلیل این که کاتتریزاسیون قلب اقدامی تهاجمی است و در تمام بیماران امکان پذیر نمی‎باشد از روش‎های غیر تهاجمی ماننداکوکاردیوگرافی استفاده می‌شود. پارامتر اکوگاردیوگرافی E/E′ ratio از تصویر برداری داپلر ترنس میترال pulsed-wave و تصویربرداری داپلر بافتی mitral annular motion به دست می‌آید. مطالعات انجام شده نشان داده‌اند که E/E′ ratio با LVFP‌ ای که به طور تهاجمی توسط کاتتریزاسیون تعیین می‌شود ارتباط معنی‌داری دارد (6)؛ Ommen و همکاران (7) در سال 2000 نشان دادند بیمارانی که 15<′E/E دارند می‎توانند در دسته LVFP افزایش یافته قرار ‌گیرند در حالی که بیماران با 8 >′E/E دارند در دسته LVFP طبیعی قرار می‌گیرند. تعیین LVFP در بیمارانی که در محدوده 15-8=′E/E هستند غیر ممکن است و نیاز به اطلاعات بیشتری دارد.

در مطالعه‎ای که توسط Kasner و همکاران (8) در سال2015 به انجام رسید، محققان به مرور مدالیته‎های جدید اکوکاردیوگرافیک مورد استفاده جهت ارزیابی پاتوفیزیولوژی و تشخیص بیماران مبتلا به نارسایی قلب با کسر تخلیه‎ای نرمال پرداختند. در این مطالعه گزارش شد که اندکس‎های اکوکاردیوگرافی داپلر نظیر نسبت ′E/E با مقدار کلاژن میوکارد و سطح فیبروز بدست آمده از بیوپسی‎های اندومیوکاردیال ارتباط داشت که این عامل می‎تواند بر سختی بطن چپ تاثیرگذار باشد. همچنین در اکوکاردیوگرافی به شیوه‎ی تصویربرداری داپلر بافتی دوطرفه[1] و نقایص مشاهده شده در تصاویر گرفته شده نیز می‎تواند منعکس کننده‎ی تغیرات میوکارد داخلی باشد که ارتباط معنادار میزان کشش دیاستولیک با اندکس استراحت[2] و سختی بطن چپ را نشان می‎دهد. در این مطالعه از بررسی سطح NT-Pro BNP نیز به عنوان یک روش کمکی جهت افزایش اعتبار تشخیصی یافته‎های اکوکاردیوگرافی یاد شده است.

liang و همکاران (9) نیز در مطالعه‎ای در سال 2006 به بررسی این سوال پرداختند که آیا پارامترهای اکوکاردیوگرافی داپلر اختلال عملکرد دیاستولیک بطن چپ می‎تواند پیش بینی کننده‎ی رخداد نارسایی قلب در آینده باشد و اگر چنین است کدام پارامترها می‎توانند به خوبی نارسایی قلب را پیش بینی کنند. همچنین ارتباط پارامترهای اکوکاردیوگرافی با فشار پایان دیاستولی بطن چپ نیز مورد ارزیابی قرار گرفت. در این مطالعه 289 بیمار با میانگین سنی 5/63 سال با میانگین فالوآپ 11 ماه مورد بررسی قرار گرفتند. مجموعا 24 بیمار در این مدت دچار نارسایی قلب شدند. در آنالیز انجام شده تنها اندکس حجم دهلیز چپ و نسبت ′E/E به عنوان عوامل پیش بینی کننده‎ی مستقل بروز نارسایی قلب شناخته شدند. همچنین در آنالیز با مدل رگرسیون چندمتغیره نیز نشان داد که بین فشار پایان دیاستولی بطن چپ با نسبت ′E/E ارتباط معنادار وجود داشت (002/0=p). در این مطالعه نسبت ′E/E بالاتر از 15به عنوان یک فاکتور نشان دهنده‎ی ریسک بالای بروز نارسایی قلبی معرفی شد. در مجموع نتایج این مطالعه بخوبی تایید کننده‎ی یافته‎های مطالعه‎ی حاضر و کاملا همسو با نتایج آن می‎باشد.

Kasner و همکاران (10) در مطالعه‎ای دیگر در سال 2007 به بررسی کاربرد اکوکاردیوگرافی داپلر و تصویربرداری داپلر بافتی در تخمین عملکرد دیاستولیک بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با EF نرمال پرداختند. در این مطالعه در بررسی 49 بیمار که 19 نفر از آن‎ها مرد بودند مشاهده شد که اندکس‎های اندازه‎گیری شده به روش تهاجمی برای استراحت دیاستولیک نظیر فشار پایان دیاستولی بطن چپ و نیز نسبت فشار به حجم پایان دیاستولی بطن چپ بصورت معناداری با نسبت ′E/E در اکوکاردیوگرافی مرتبط می‎باشد (53/0=r و 001/0p<). در مجموع اختلال عملکرد دیاستولی در 70 بیماران با استفاده از داپلر فلوی میترال، در 81% با نسبت E’/A’ و در 86% با استفاده از نسبت ′E/E قابل تشخیص بود. بدین ترتیب در این مطالعه نسبت ′ E/Eبه عنوان بهترین اندکس جهت تشخیص اختلال عملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا به نارسایی قلب با EF نرمال شناخته شد و پیشنهاد شد که از این روش به عنوان یک ابزار کاربردی جهت تشخیص غیرتهاجمی عملکرد دیاستولیک این بیماران استفاده شود.

در مطالعه‎ای که توسط کاملی و همکاران (11) در سال 2015 انجام شد نیز محققان به بررسی 80 بیمار دارای ریتم سینوسی که تحت کاتتریزاسیون قلبی قرار گرفته بودند، پرداختند. این بیماران در 4 گروه 20 نفره بر اساس مقدار EF (به ترتیب کمتر از 30%، 30 تا 44%، 45 تا 54% و بیشتر از 55%) قرار گرفتند. ارتباط LVEDP[3] با میانگین نسبت ′E/E در گروه‎های با EF حفظ شده (72/0=r و 0001/0< p) و یا EF مختصر کاهش یافته  (73/0=r‌ و 0001/0 <‌p) بسیار قوی‎تر از این ارتباط در گروه‎های با EF کاهش یافته متوسط (47/0=r 01/0=p) تا شدید (19/0=r) بود. در مجموع در این مطالعه PALS[4] به عنوان یک اندکس قوی‎تر از نسبت ′E/E جهت پیش بینی LVEDP معرفی شد چراکه هم در تست پیرسون، همبستگی نزدیک‎تری LVEDP داشت و هم در بررسی با نمودار ROC دارای سطح زیر نمودار 87/0در مقابل سطح زیر نمودار 75/0 برای نسبت ′E/E بود.

در مطالعه‎ای دیگرArques و همکاران (12) در سال 2007 به بررسی کاربرد کلینیکی نسبت ′E/E به عنوان یک روش جایگزین غیرتهاجمی برای اندازه‎گیری فشاردیاستولیک بطن چپ در تشخیص نارسایی قلبی بیماران با عملکرد سیستولیک طبیعی پرداختند. در بررسی 70 بیمار با EF بیشتر از 45% متوسط ′E/E بیشتر از 5/11 دارای حساسیت 80 تا 3/94% بود.

در یکی از این مطالعات که در ایران انجام شد، ستارزاده و همکاران (13) در سال 2010 به بررسی توانایی اکوکاردیوگرافی داپلر در تخمین فشارپرشدگی بطن چپ در تنگی دریچه میترال پرداختند. در این مطالعه 33 بیمار مبتلا به تنگی دریچه میترال متوسط تا شدید که به نحوی اندیکاسیون کاتتریزاسیون قلب داشتند، وارد مطالعه شدند. در فاصله‎ی سه ساعت قبل از انجام کاتتریزاسیون بیماران تحت اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند. بین ′E/E بدست آمده از اکوکاردیوگرافی با LVEDP بدست آمده از روش کاتتریزاسیون تهاجمی بصورت معنی داری ارتباط مستقیم داشت (38/0=r و 04/0=p). همچنین یک رابطه‎ی معکوس معنی‎دار میان فاصله زمانی شروع موج E و Ea (TE-Ea) و فشار انتهای دیاستولی بطن چپ (LVEDP) مشاهده گردید (44/0-=r و 01/0=p). نتایج این مطالعه مانند مطالعه ی حاضر نشان داد که شاخص اکوکاردیوگرافیک ′E/E می‎تواند بخوبی پیشگویی کننده‎ی متوسط LVEDP باشد.

در برخی مطالعات دیگر نتایجی متضاد با یافته‎های مطالعه‎ی حاضر بدست آمده است. ازجمله Mullens و همکاران (14) در مطالعه‎ای در سال 2008 به بررسی کاربرد تصویربرداری داپلر بافتی در تخمین فشارپرشدگی داخل قلبی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی سیستولیک جبران نشده پرداختند. برای این منظور ارتباط اندکس اکوکاردیوگرافیک ′E/E با PCWP در 106 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی جبران نشده (EF کمتر از 30% و FC III - IV) با میانگین سنی 57 سال مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه بر خلاف مطالعه‎ی حاضر نشان داد که هیچ ارتباط معناداری بین نسبت ′E/E با PCWP در این بیماران وجود نداشت. این درحالی است که در مطالعه‎ی حاضر قوی‎ترین ارتباط بین نسبت E/E′ و LVEDP در بیماران با EF کمتر از 35% مشاهده شد.

همچنین در مطالعه دیگر ی که توسط Yeh و همکاران (15) در سال 2014 با هدف بررسی کاربرد اندکس‎های دهلیز چپ در پیش بینی PCWP[5] در اطفال دریافت کننده‎ی پیوند قلب انجام شد، کودکان کاندید پیوند قبل از انجام کاتتریزاسیون قلبی، تحت اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند. در این مطالعه در 38 بیمار مورد بررسی با میانگین سنی  8/5 ± 1/11سال PCWP با پیک کشش سیستولیک دهلیز چپ[6] و قابلیت اتساع دهلیز چپ [7] ارتباط معنادار داشت ولی با نسبت ′E/E ارتباط معنادار نداشت. نتایج این مطالعه بر خلاف مطالعه‎ی حاضر نشان می‎دهد که نسبت ′E/E نمی‎تواند پیش بینی کننده‎ی خوبی جهت تعیین PCWP نمی‎باشد. دلیل تناقض نتایج این مطالعه با یافته‎های مطالعه حاضر می‎تواند ناشی از متفاوت بودن جمعیت مورد مطالعه، بیماری زمینه‎ای آنها و نیز رده‎ی سنی بیماران شرکت کننده در مطالعه باشد.

در یک مطالعه که توسط  Matteo Cameli et alو همکاران (16) در سال 2010 انجام شد نیز در بیمارانی که کاهش خفیف Ejection Fraction بطن چپ داشتند ارتباط بین PALS و میانگین ′E/E ratio با LVEDP خوب بود. در بیمارانی که کاهش متوسط تا شدید Ejection Fraction را داشتند ارتباط ضعیفی بین ratio ′ E/Eبا LVEDP به دست آمده به روش تهاجمی بود که این نتایج نیز با نتایج مطالعه‎ی حاضر همخوانی ندارد.

کارایی نسبت ′E/E در زمینه‎های دیگری نیز مورد بررسی قرار گرفته و اثبات شده است. برای مثال Okura و همکاران (5) در مطالعه ای در سال 2006 در بررسی پروگنوز 230 بیمار مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF) غیر دریچه ای دریافتند که در یک فالوآپ 250 روزه کل موارد مرگ، مرگ مغزی و نارسایی قلبی رخ داده در گروه دارای ′E/E بیشتر از 15 به صورت معناداری بالاتر از گروه دارای ′E/E کمتر از 15 بود (001/0< p).

محدودیت‎ها و نقاط ضعف و قوت

یکی از موانع در مسیر انجام این پژوهش تعداد کم بیماران دارای معیار‌های ورود و حاضر شرکت در مطالعه بود که برای رفع این مشکل حجم نمونه بیشتر از مقدار مورد نیاز در نظر گرفته شد.

از محدودیت‎های دیگر مطالعه این است که استفاده از روش اکوکاردیوگرافی نیاز به داشتن دقت و مهارت کافی داشته و در واقع اعتبار نتایج آن تا حدود زیادی وابسته به اپراتوز می‎باشد.

محدودیت دیگر در استفاده از اکوکاردیوگرافی مناسب نبودن تصویر برخی از بیماران می‎باشد که مانع اندازه گیری دقیق اندکس‎های اکوکاردیوگرافیک می‎شود.

همچنین مشارکت و همکاری متخصصین قلب در اجرای پژوهش که موضوع را از چند زاویه مختلف نگاه می‎کنند، طبعا باعث افزایش شانس موفقیت طرح و افزایش قوام تحلیلی و اعتبار نتایج مطالعه شده و امکان انتشار و کاربردی سازی نتایج مطالعه را نیز به خوبی فراهم می‎سازد.

پیشنهادات

پیشنهاد می‎شود در آینده مطالعاتی به صورت چندمرکزی و با حجم نمونه‎ی بالاتر انجام شود.

همچنین بررسی بیماران در گروه‎های جداگانه بر اساس بیماری قلبی زمینه‎ای نیز می‎تواند به کاربرد اختصاصی‎تر و ارزشمندتر معیار ′E/E کمک کند چراکه با توجه به تاثیر نحوه ی عملکرد قلب بر این معیار ممکن است اندکس ′E/E در گروهی از بیماران دقت بیشتر و در گروهی دیگر از دقت پایین‎تری برخوردار باشد.

پیشنهاد می‎شود از این روش غیرتهاجمی (نسبت ′E/E در اکوکاردیوگرافی) در ارزیابی عملکرد قلب راست، پیگیری پیشرفت بیماری و نحوه‎ی پاسخ به درمان بیماران مخصوصا در افراد مبتلا به نارسایی قلبی استفاده گردد.

نتیجه گیری

نتایج این مطالعه در مجموع نشان می‎دهد که ارزیابی فشارپرشدگی بطن چپ با استفاده از روش غیر تهاجمی محاسبه‎ی نسبت ′E/E در اکوکاردیوگرافی از دقت و اعتبار بالایی برخوردار است و می‎تواند جایگزین روش‎های تهاجمی شود. همچنین در بررسی بر اساس مقادیر مختلف EF نیز بیشترین دقت این روش در بیماران دارای EF کمتر از 35 و بیشتر از 55% و ضعیف ترین دقت در بیماران با EF بین 35 تا 44 وجود داشت.

تقدیر و تشکر

از تمامی پرسنل محترم بخش‎های قلب اورژانس،  قلب کت لب و بخش اکو بیمارستان امام رضا(ع) سپاسگزاری می‎شود.



[1]Besides tissue Doppler imaging

[2]relaxation index

[3] left ventricular (LV) end-diastolic pressure

[4] peak atrial longitudinal strain

[5] Pulmonary Capillary Wedge Pressure

[6] left atrial (LA) peak systolic strain

[7] LA distensibility

1. colucci w,Braun wald E.pathophysiology of heart failure.in:braunwald E.heart disease Philadelphia:wBsaunders;1977.p.394-420.
2. Malani PN. Harrison’s principles of internal medicine. JAMA.2012:308(17):1813-4.

3. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. European Journal of Echocardiography. 2009;10(2):165-93.
4. Sharma R, Pellerin D, Gaze DC, Mehta RL, Gregson H, Streather CP, et al. Mitral peak Doppler E-wave to peak mitral annulus velocity ratio is an accurate estimate of left ventricular filling pressure and predicts mortality in end-stage renal disease. Journal of the American Society of Echocardiography. 2006;19(3):266-73.
5. Okura H, Takada Y, Kubo T, Iwata K, Mizoguchi S, Taguchi H, et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular filling pressure, E/E’, predicts survival of patients with non-valvular atrial fibrillation. Heart. 2006;92(9):1248-52.
6. Bruch C, Klem I, Breithardt Gn, Wichter T, Gradaus R. Diagnostic usefulness and prognostic implications of the mitral E/E’ ratio in patients with heart failure and severe secondary mitral regurgitation. The American journal of cardiology. 2007;100(5):860-5.
7. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures. Circulation. 2000;102(15):1788-94.
8. Kasner M. Novel echocardiographic modalities for evaluation of pathophysiology and diagnostic in heart failure with normal ejection fraction: Freie Universitat Berlin. 2015.
9. Liang H-Y, Cauduro SA, Pellikka PA, Bailey KR, Grossardt BR, Yang EH, et al. Comparison of usefulness of echocardiographic Doppler variables to left ventricular end-diastolic pressure in predicting future heart failure events. The American journal of cardiology. 2006;97(6):866-71.
10. Kasner M, Westermann D, Steendijk P, Gaub R, Wilkenshoff U, Weitmann K, et al. Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure with normal ejection fraction. Circulation. 2007;116(6):637-47.
11. Cameli M, Sparla S, Losito M, Righini FM, Menci D, Lisi M, et al. Correlation of Left Atrial Strain and Doppler Measurements with Invasive Measurement of Left Ventricular End―Diastolic Pressure in Patients Stratified for Different Values of Ejection Fraction. Echocardiography.33(3):398-405.
12. Arques S, Roux E, Luccioni R. Current clinical applications of spectral tissue Doppler echocardiography (E/E'ratio) as a noninvasive surrogate for left ventricular diastolic pressures in the diagnosis of heart failure with preserved left ventricular systolic function. Cardiovascular ultrasound. 2007;5(1):16.
13. Sattarzadeh BR, Tavoosi A, Heidari K, Rezaei HM. The echocardiographic estimation of left ventricular filling pressures in patients with mitral valve stenosis. Tehran Univ Med J. 2010; 68 (5) :285-290
14. Mullens W, Borowski AG, Curtin RJ, Thomas JD, Tang WH. Tissue Doppler imaging in the estimation of intracardiac filling pressure in decompensated patients with advanced systolic heart failure. Circulation. 2009;119(1):62-70.
15. Yeh J, Aiyagari R, Gajarski RJ, Zamberlan MC, Lu JC. Left atrial deformation predicts pulmonary capillary wedge pressure in pediatric heart transplant recipients. Echocardiography. 2015:32(3):535-40.
16. Cameli M, Lisi M, Mondillo S, Padeletti M, Ballo P, Tsioulpas C, et al. Left atrial longitudinal strain by speckle tracking echocardiography correlates well with left ventricular filling pressures in patients with heart failure. Cardiovascular ultrasound. 2010:8(1):14.