بررسی میزان فشار خون بالا و سایر عوامل مستعد کننده سیستمیک در بیماران مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه چشم پزشکی،مرکز تحقیقات چشم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 -استادیار دانشیار گروه چشم پزشکی،مرکز تحقیقات چشم، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

3 پزشک عمومی، مشهد، ایران

چکیده

مقدمه
 خونریزی زیر ملتحمه ای خودبه خودی, بیماری خود محدود شونده ای است که معمولا عوارض بینایی ندارد. ترمای خفیف یا عوامل سیستمیک از علل زمینه ای آن است .اهدف از این مطالعه بررسی میزان فشار خون بالا و سایر عوامل مستعد کننده  سیستمیک در بیماران مبتلا به خونریزی زیر ملتحمه ای خود به خودی  است.
 روش کار
این مطالعه توصیفی مقطعی در سال 1383-1384بر بیماران مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه ای  مراجعه کننده به  بیمارستان خاتم النبیاء انجام شد. در بیماران  انداره گیری فشار خون سیستمیک و معاینات کامل چشم پزشکی انجام  شد. سابقه فشار خون، دیابت، اختلال انعقادی یا  مصرف داروی ضد انعقاد،  انجام  مانور والسالوا  از بیمار گرفته شد و در فرم پرسشنامه تکمیل گردید. بررسی و تجزیه و تحلیل اطلاعات با نرم افزار SPSS و آزمون های کای اسکوئر و تی انجام شد.   
نتایج
 در مجموع 61 بیمار مورد بررسی قرار گرفت.  45 نفر مرد (74%) و16 نفر زن (26%) بودند و میانگین سنی انها 43.5 سال با طیف سنی 5- 71 سال بود. 41 بیمار(67%) دست کم یکی از فاکتور های سیستمیک مورد بررسی را داشتند. 10 % سابقه ی فشار خون بالا و 15% فشار خون سیستولیک یا دیاستولیک انداره گیری شده ی بالایی  بدون سابقه قبلی در اورژانس  داشتند (سیستولیک بیشتر از 135 یا دیاستولیک بیشتر از 85 میلیمتر جیوه). سابقه ی دیابت شیرین در 17%، انجام مانور والسالوا در 15% و مصرف دارو های ضد انعقاد خون در
10% از بیماران وجود داشت.
نتیجه گیری
این بیماری ممکن است در زمینه یک بیماری سیستمیک ایجاد شود. افزایش فشار خون ،  دیابت  و  مانور والسالوا شایعترین عوامل سیستمیک مرتبط با این بیماری است.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The rate of hypertension and other predisposing systemic factors in spontaneous subconjunctival hemorrhages

نویسندگان [English]

  • Mohammad Etezad Razavi 1
  • Mohammad Sharifi 2
  • Tahereh Hajmohammadian 3
1 Associated Professor of Ophthalmology, Eye Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor of ophthalmology, Eye Research Center of Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 General Practioner
چکیده [English]

Introduction:SPONTANEOUS subconjuctival hemorrhage is a self-limited disorder which was resorbed spontaneously without sequela.Most of them attributed to minor trauma or underlying systemic disease. This study was performed to evaluate the rate of systemic hypertension and other predisposing systemic factors in patients with spontaneous subconjuntival hemorrhages.
Materials and Methods : This cross sectional study was performed on patients with spontaneous subconjunctival hemorrhages which referred to one teaching eye hospital. Complete ophthalmic exams were performed and history of hypertension, diabetes mellitus, valsalva maneuver, coagulation disorders, use of anticoagulant drugs, were taken. Systemic blood pressure measured in emergency ward and recorded.
Results:Overall 61 subjects were examined. 45 (74%) were male and 16(26%) were female. Their ages ranged from 5 to 71 years (mean =43.5 years). 41 of them (67%) had at least one of the considered associated factors. The history of hypertension was in 10% of cases, 15% of patients had high systolic or diastolic blood pressure measurement without history of hypertension (systolic greater than 135 or diastolic greater than 85 mmHg). 17% of patients had history of diabetes mellitus. History of valsalva maneuver and use of anticoagulant drugs were positive in 15% and10% of them respectively.
Conclusion: spontaneous subconjunctival hemorrhage   might be due to underlying systemic disease.Amoung predisposing systemic factors, Systemic hypertension, diabetes mellitus and valsalva maneuver are more common causatives.
 AKNOWLEGEMENT:
The authors had not financial interest. Authors acknowledge everyone who had role for collection of data and writing of this article.
 

کلیدواژه‌ها [English]

  • Diabetes Mellitus
  • Subconjunctival
  • Hemorrhage
  • Systemic hypertension
  • Valsalva Maneuver

مقدمه

در بین بیماری های چشم ، خونریزی خود به خودی زیرملتحمه یکی از علل شایع مراجعه ی بیماران به اورژانس چشم پزشکی می باشد. خونریزی های خود به خودی زیر ملتحمه علت   مراجعه ی تقریبا" 9/2% بیماران را به اورژانس چشم پزشکی شامل می شود (1،2). این اختلال ناشی از نقص لوکالیزه در عروق خونی ملتحمه می باشد و اگر چه معمولا" خوش خیم است ولی تجمع خون زیر ملتحمه ظاهر ترسناکی دارد که توجه بیمار را به خود جلب می کند و وی را به دنبال درمان می کشاند (3، 4). خونریزی خود به خودی مربوط به مواردی است که بیمار سابقه ی مشخصی از تروما یا عفونت چشم نداشته باشد. در بررسی بیمار مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه باید عوامل زمینه سازی هم چون  دیابت شیرین ، سابقه ی فشار خون بالا و انجام مانور والسالوا قبل از بروز خونریزی را مورد بررسی قرار داد (1،4-7). بروز خونریزی های مکرر زیر ملتحمه می تواند با بیماری های سیستمیک همراهی داشته باشد و ممکن است  اولین نشانه  از یک بیماری سیستمیک بوده و حتی می تواند منجر به تشخیص اولیه ی تعداد قابل توجهی از افراد مبتلا به فشار خون بالا شود (3،5،7-9). با توجه به اینکه هر کدام از این بیماری ها عوارض مهمی برجای می گذارد، انجام معاینه و شرح حال کامل از بیمار به خصوص مصرف دارو یا سابقه بیماری های سیستمیک در بیمار مراجعه کننده با خونریزی زیر ملتحمه خود به خودی  ضروری است (4).

 

روش کار

این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی در سال1384-1383  بر بیماران مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه  که  سابقه ضربه چشمی نداشتند وبه اورژانس بیمارستان خاتم الانبیاء مراجعه کرده بودند، انجام گرفت. معیار  ورود شامل تمام بیماران مبتلا به خونریزی زیر ملتحمه ای که به صورت خودبه خودی ایجاد شده و شخص یا همراهیان متوجه ان شده و معیار های خروج شامل بیمارانی بود که خونریزی به علل ضربه چشمی، جراحی چشم، مالش چشمی، مصرف لنز تماسی یا کونزکتیویت حاد ایجاد شده بود.

  نمونه برداری به صورت آسان و در بازه زمانی شش ماهه بر بیماران مراجعه کننده به اورزانس بیمارستان خاتم الانبیا انجام گرفت. معاینات کامل چشم پزشکی از جمله تعیین حدت بینایی ، رفلکس مردمک ، حرکات چشمی، معاینات بیومیکروسکوپیک و فوندوسکوپیک توسط رزیدنت کشیک بر بیماران انجام شد و فاکتور هایی چون سابقه ی فشارخون بالا(بیشتر از 85/135میلیمتر جیوه به طور مداوم) یا مصرف داروی ضد فشار خون ( کاپتوپریل – انالاپریل وغیره ) ,سابقه مصرف داروی ضد انعقاد خون (مثل: آسپیرین، هپارین، وارفارین و تیکلوپیدین و... ) ،  سابقه انجام مانور والسالوا (وجود استفراغ، سرفه، ....) قبل از مراجعه، سابقه دیابت شیرین (قند خون ناشتای بیشتر از /dl  mg126)  یامصرف داروی ضد دیابت(متفورمین,گلیبنکلامید, انسولین وغیره) و دفعات ابتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه مورد بررسی قرار گرفت و در فرم پرسشنامه تکمیل گردید. فشار خون سیستمیک در حالت خوابیده بر روی تخت از دست چپ توسط یکی از پزشکان اورزانس توسط مانومتر    جیوه ای در دو نوبت نیم ساعته اندازه گیری شده و میانگین در پرسشنامه وارد گردید. در صورت بالا بودن فشار خون ,بیمار به پزشک داخلی ارجاع ونتیجه مشاوره مبنی بر  تایید وجود فشار خون در پرسشنامه ثبت می شد. تحلیل آماری یافته ها توسط     نرم افزار SPSS انجام شده و برای تجزیه و تحلیل داده ها از       تست های کای اسکوئر وازمون مقایسه ی میانگین ها (تی) استفاده گردید.

 

نتایج

در این تحقیق 61 بیمارمورد مطالعه قرارگرفتند که 45 نفر         (74%) مرد و16 نفر(26%) زن با طیف سنی 5 – 71 سال بودند.    (میانگین سنی بیماران 5/43 با انحراف معیار 5/16 سال بود) . بر اساس آزمون کای اسکوئر درگیری مردان به صورت معنا داری بیشتر از زنان بوده است (001/0>p). ازبیماران مورد مطالعه 41 بیمار (67%) یکی از فاکتور های مستعد کننده را داشتند. 10% بیماران سابقه ی فشار خون بالا  یا مصرف داروی ضد فشار خون (کاپتوپریل، انالاپریل، اتنولول، تیازید یا دیورتیک) را ذکر می کردند. میانگین سنی افراد مبتلا به سابقه قشار خون بالا 10± 52 سال بود و این میانگین سنی به بر اساس آزمون تی به طور معنی داری (001/0 >p) بیشتر از میانگین سنی کل افراد مورد مطالعه بود. فشار خون سیستولیک یا دیاسیستولیک بالای  mmHg85 / 135 داشتند در 15% بیماران بدون سابقه فشار      بالای خون یافت گردید. (5/68% فشار خون سیستولیک بالای mmHg 135 و 5/31% فشار خون دیاستولیک بیشتر از  mmHg85 داشتند) میانگین سنی افرادی که فشار خون سیستولیک بیشتر از mmHg 135 داشتند برابر  15 ± 5/53 بود که به طور معنی داری (001/0 >p) بیشتر از میانگین سنی کل افراد مورد مطالعه بود (آزمون تی). میانگین سنی افرادی که فشار خونی دیاستولیک بیشتر از mmHg 85  داشتند 16± 47 سال بود که این میانگین سنی تفاوت آماری معنی داری (130/0=p) با میانگین سنی کل افراد مورد مطالعه نداشت. کسانی که سابقه ی قبلی دیابت داشتند 17% بودند و 10% بیماران مورد مطالعه سابقه ی مصرف داروی ضد انعقاد خون (اسپیرین، وارفارین یا تیکلوپتین) یا بیماری خونریزی دهنده را داشتندیک بیمار سابقه ی ترومبوستیوپنی ناشی از مصرف داروی پیوند کلیه را داشت و بقیه ی بیماران آسپیرین مصرف می کردند. 15% بیماران سابقه ی انجام مانور والسالوا (همگی  به علت حالت تهوع  یا استفراغ) را ذکر کردند.  در بین بیماران 50 نفر ( 5/81% )  سابقه ی قبلی خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه را نداشتند و 8 نفر   (5/13%) یکبار، 1 نفر (5/1%) دو بار و2 نفر (5/3%) پنج بار سابقه ی قبلی ابتلا به خونریزی زیر ملتحمه را داشتند. در 6 بیمار با خونریزی راجعه یکی از      فاکتور های سیستمیک وجود داشت.

 

بحث

خونریزی زیر ملتحمه اختلال شایعی است که می تواند در هر منطقه ای از چشم رخ دهد. تجمع ناگهانی و بدون درد خون روشن در زیر ملتحمه  معمولا" در طی خواب رخ می دهد (10). شدتخونریزی خود به خودی زیر ملتحمه ای از خونریزی های نقطه ای که می توانند به راحتی با اتساع عروق اشتباه شوند تا خونریزی های وسیع که ناحیه گسترده ای از کره ی چشم را می پوشانند متغیر می باشند که می تواند عللی هم چون تروما، کنژنکتیویت ها داشته  یا به طور خود به خودی باشد. این خونریزی های خود به خودی می تواند با بیماری های سیستمیک نظیر فشار خون بالا، دیابت، مصرف داروهای ضد انعقاد خون یا انجام مانور والسالوا و سایر عوامل ارتباط داشته باشد ( 2،6 ).     در مطالعات انجام شده 9/2% مراجعات به کلینیک های چشم پزشکی به دلیل  خونریزی زیر ملتحمه بوده است (2،1). اولین مطالعه بر روی فاکتور های خطر در این بیماری در سال 1990 توسط فوکویاما[1] وهمکارانش انجام شد، ضربات چشمی خفیف، فشار خون سیستمیک، دیابت و کونزکتیویت حاد از علل اصلی یا مرتبط با این بیماری بودند، فشار خون بالا معمولا" در بیماران مسن بوده است ودر بیش از نیمی از بیماران علت نامشخص گزارش شد (1). در مطالعه اخیر درگیری مردان  بیشتر از زنان و و بیشترین سن فراوانی مربوط به بیماران دهه چهارم و پنجم عمر بود که  با نتایج فوکویاما مطابقت دارد.

می مورا[2] و همکاران نشان دادند که فاکتور خطر اصلی در این بیماری ضربه چشمی و استفاده از لنز تماسی در جوانان و فشار خون دیابت واترواسکلروز در افراد مسن است  (11). آقای پیتز[3] و همکاران نشان دادند که فشار خون اندازه گیری شده در اولین تظاهر بیماری و یک و چهار هفته بعد  بیشتر از بیماران سالم گروه کنترل بوده ومیزان بروز فشار خون در بیماران خونریزی زیر ملتحمه، خود به خودی بیشتر است. پیشنهاد شده در تمامی بیماران خونریزی زیر ملتحمه اندازه گیری فشار خون لازم است (9). در بیماران مورد مطالعه 10% سابقه فشار خون بالا را ذکر    می کردند ودر 15% بیماران بدون هیچ سابقه قبلی افزایش فشار خون در بیمار شناسایی و ارجاع گردید. این مطلب نشانه ی اهمیت اندازه گیری فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه است. بنابراین فشار خون در بیماران مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه به خصوص در بیماران مسن  باید اندازه گیری شود. این نکته در مطالعه ی فوکو یاما نیز تاکید شده است (1).  از نظر ابتلا به دیابت 17% از بیماران مورد مطالعه   سابقه ی ابتلا به دیابت را ذکر می کردند در نتایجی که پیتس و همکارانش بدست آوردند 10% بیماران سابقه ی ابتلا به دیابت را ذکر می کردند و 7% از گروه کنترل سابقه ی ابتلا به دیابت را داشتند که تفاوت آماری معنی داری بین گروه شاهد و گروه کنترل وجود نداشت (9).

خونریزی زیر ملتحمه ممکن است به دنبال اتساع ورید های گردنی همانند انجام مانور والسالوا یا به دنبال سرفه، استفراغ، برداشتن وزنه سنگین یا فشردگی قفسه سینه ایجاد شود(2).در بیماران مبتلا به اسم ویا بیماران روانی که به صورت ارادی نفس خود را نگه می دارند افزایش فشار وریدی می تواند باعث خونریزی زیر ملتحمه شود (12).

در مطالعه پارمگیانی[4] وهمکاران نشان داده شد که پلی مورفیسم در زن فاکتور 13 باعث افزایش خطر بروز خونریزی زیر ملتحمه می شود. در این مطالعه نتیجه گیری شده که خونریزی زیر ملتحمه خود به خودی دو طرفه می تواند اولین نشانه از یک دیسکرازی خونی مثل لوکمی یا ترومبوسیتوپنی با علت نامعلوم باشد (13). درمان ضد انعقاد ممکن است باعث خونریزی زیر ملتحمه خود به خودی راجعه شود لذا گرفتن سابقه مصرف این گروه دارویی مهم است. در مطالعه لیکور[5] و همکاران بر 4334 بیمارکه درمان ضد انعقاد می گرفتند خونریزی زیر ملتحمه در 10 بیمار اتفاق افتاد. فقط 3 بیمار INR بالاتر از  هدف داشتند(14). این یافته قابل مقایسه با مطالعه ساپستین[6]  است که در آن میزان
خونریزی زیر ملتحمه 8/4 %( 5 بیمار از 126 بیمار تحت درمان ضد انعقاد) گزارش گردیده است (15). در مطالعه فعلی مانور والسالوا و سابقه مصرف داروی ضد انعقاد یا بیماری خونریزی دهنده در مجموع 25 % از علل سیتمیک را تشکیل دادند. از محدودیت های مطالعه نبودن گروه کنترل، مقطعی بودن و حجم نمونه کم می باشد که امکان ارزیابی متغیرهای دیگر  را فراهم     نمی کند.

 

نتیجه گیری

فاکتور های سیستمیک (فشار خون بالا، دیابت، مصرف داروهای ضد انعقاد خون، انجام مانور والسالوا) ممکن است باعث  خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه به خصوص در افراد مسن شود.  اندازه گیری فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی خود به خودی زیر ملتحمه حتی بدون سابقه قبلی فشار بالا ی خون اهمیت دارد. به دلیل همراهی فاکتور های سیستمیک در بروز این بیماری گرفتن شرح حال کامل و معاینه ی فیزیکی دقیق  در بیمارمبتلا به  خونریزی زیر ملتحمه خودبه خودی  لازم است.

 


 
1.Fukuyama J, Hayasaka S, Yamada K, Setogawa T. Cause of subconjuctival hemorrhage. Ophthalmologica 1990;200(2):63-67.

2. Duke-Elder S. Disease of outer eye. In: Mosby, Louis ST. System of ophthalmology; 1965( 8):34-39.

3. Sodhi  PK. Jose R.subconjuctival hemorrhage: the first presenting clinical feature of idiopathic thrombocytopenic purpura. Jpn J Ophthalmol 2003;47(3):316-318.

4. Wilson RJ. subconjuctival hemorrhage: overview and management. J Am Optom Assoc 1986; 57(5):376-380.

5. American Academy of Ophthalmology. Subconjuctival hemorrhage in: Basic and clinical science course: section 8. San Francisco 1994.292.

6. Cheng H, Burdon MA, Buckley SA, Moorman C. Subconjuctival hemorrhage in: Emergency ophthalmology. BMJ publishing group, United Kingdom; 1997.92-131,132-158.

7. Traveor-Roper PD, Curran PV. The eye and its disorders. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 1984. P. 341-367.

8. Vaughan D, Asbury T, Riordan Eva P. General ophthalmology. 15th ed. Stamford: Appleton & Lange; 1999.

9. Pitts JF, Jardine  AG, Murray  SB, Barker  NH. Spontaneous subconjunctival haemorrhage: assign of hypertension?. Br J Ophthalmol 1992;76(5):297-299.

10. Fishbaugh J. Subconjunctival haemorrhage: something more you should know. Insight 1995;20(1):20-21.

11.Mimura T, Usui T, Yamagami S, et al. Recent cause of subconjuctival hemorrhage. Ophthalmologicia 2010;224(3):133-137.

12.Chow LY, Lee JS, Leung CM. Voluntary breath holding leading to bilateral subconjuctival hemorrhage in patient with schizophrenia. Hong Kong Med J.2010;16(3):232.

13.Parmegginni F, Costagliola C, Incorvaia C, et al. Prevalence of factor XIII VAL34Leu polymorphism in patients affected by spontaneous subconjuctival hemorrhage. Am J Ophthalmol 2004,138(3):481-484.

14.Leiker LL, Mehta BH, Pruchnicki MC, Rodis JL. Risk factors and complications of subconjuctival hemorrhages in patients taking warfarin. Optometry 2009;80(5):227-231.

15.Superstein R, Gomolin JE, Hammoouta W, Rosenberg A, Overbury O, Arsenault C. Prevalence of ocular hemorrhage in patients receiving warfarin therapy. Can J Ophthalmol 2000;35(7):385-389.