نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 -دانشیارغدد، مرکز تحقیقات غدد، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دانشیار گروه تغذیه، مرکز تحقیقات قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 آسیستان داخلی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: A number of studies have shown an association between vitamin D deficiency and metabolic syndrome components. Due to high prevalence of vitamin D deficiency in IRAN we performed this study to assess links between vitamin D deficiency and metabolic syndrome in Mashhad population.
Materials & Methods: A total of 902 serum samples from Mashhad Study, between 1391-1392, were selected. Cases with history of liver disease, renal failure, malignancy, acute illness, pregnancy and lactation were excluded. Subjects with history of drug usage that interfere with 25 hydroxy vitamin D level or blood sugar and lipid profiles also excluded. Demographic data of patients were recorded and fasting blood sugar, lipid profiles and 25 hydroxy vitamin D were measured for all cases. Subjects were divided according to ATP III criteria in to two groups, with and without metabolic syndrome and 25 hydroxy vitamin D was compared between two groups.
Results: Overall 27.5% of subjects had metabolic syndrome. Prevalence of vitamin D deficiency was 79.3%. There was a significant difference in vitamin D level between subjects with and without metabolic syndrome ( 15.7±16 ng/ml vs 16.6±14.1 ng/ml respectively and p=0.04 ) but correlation of vitamin D with components of metabolic syndrome was not significant.
Conclusion: Our study showed that vitamin D level was lower in subjects with metabolic syndrome. Conclusion regarding casualty needed to more studies.
Acknowledgement: This study was supported by Mashhad University of Medical Sciences for financial.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
شیوع چاقی و سندروم متابولیک در اکثر مناطق جهان به ویژه کشور های در حال توسعه رو به افزایش است و این افزایش عامل مهمی جهت افزایش مرگ و میر و عوارض و شیوع در کل جهان می باشد(1). سندروم متابولیک مجموعه ای از ریسک فاکتور های شناخته شده شامل افزایش فشار خون، دیس لیپیدمی، چاقی تنه ای و اختلال تحمل قند می باشد که این مجموعه جزو عوامل مهم در ایجاد بیماریهای قلبی عروقی می باشد.
ویتامین D از هورمون های لیپوفیلیک شناخته شده است که بجز اثرات عمده در هموستاز کلسیم و فسفر اثرات شناخته شده متعددی را در سطح بدن اعمال می کند. شواهد متعددی در دسترس است که سطوح کافی ویتامین D شاید اثرات محافظتی در ایجاد سندروم متابولیک داشته باشد (2-5). به نظر می رسد هیپوویتامینوز D باعث کاهش سطح داخل سلولی کلسیم شده و از این طریق می تواند باعث کاهش سطح ترشح انسولین و اختلال عملکرد سلول بتا و درنتیجه اختلال در تحمل قند گردد (6). از طرفی کمبود ویتامین D باعث عدم مهار ژن رنین شده و اثرات شناخته شده ای در ایجاد هیپرتانسیون دارد (7). در مورد اثرات کمبود ویتامین D در ایجاد چاقی نیز مطالعات متعددی انجام گردیده است (8-10).
کشور ایران جزو مناطقی است که به نظر شیوع بالایی از کمبود ویتانین D را دارد. تخمین زده شده است که حدود 70% درصد از جمعیت ایرانی دچار کمبود ویتامین D هستند (11). با نظر به این شیوع و همچنین شیوع بالای سندروم متابولیک در جمعیت ایرانی و مطالعات محدودی که در مورد رابطه کمبود ویتامین D و وجود سندروم متابولیک در جمعیت ایرانی وجود دارد این رابطه در جمعیت شهرستان مشهد است.
روش کار
این مطالعه به صورت مقطعی بر نمونه های 902 نفر از جمعیت انتخاب شده شهرستان مشهد با سن بیشتر از30 سال انجام گرفت. نمونه ها به صورت خوشه ای از جمعیت مشهد در راستای انجام Mashhad study در سالهای 1392-1391 انتخاب شدند. افرادی با سابقه بیماری کبدی یا کلیوی شناخته شده – وجود بدخیمی و یا سابقه بیماری حاد اخیر از مطالعه حذف شدند. خانمهای باردار و شیرده نیز وارد مطالعه نشدند. کلیه افرادی که سابقه مصرف دارو های موثر بر سطح ویتامین D و یا سطوح چربی ها داشتند از مطالعه کنار گذاشته شدند. در ابتدا پرسشنامه ای شامل اطلاعات فردی افراد شامل سن- جنس – سابقه بیماریهای مختلف و مصرف دارو ها و مصرف سیگار (مصرف فعلی سیگار و بدون مصرف فعلی سیگار) توسط افراد پر شد. وزن و قد افراد با حداقل پوشش و بدون کفش بررسی گردید. میزان توده بدنی (BMI) از نسبت وزن( کیلوگرم) برمجذور قد (متر) به دست آمد. دور کمر در ناحیه میانی بین لبه تحتانی دنده آخر و ایلیاک کرست اندازه گیری شد. فشار خون افراد در حالت نشسته پس از پنج دقیقه استراحت از بازوی راست افراد اندازه گیری شد. از تمام افراد پس از 12 ساعت ناشتایی شبانه نمونه خون از ورید براکیال اخذ شد. نمونه ها بلافاصله به آزمایشگاه مرکزی ارسال و پلاسما جدا گردید. گلوکز پلاسمایی ناشتا با روش گلوکز اکسیداز (Human, Germany) با دقت درون آزمون 3/1% و برون آزمون 2/2% – کلسترول با روش آنزیماتیک با دقت درون آزمون 3/2 %و برون آزمون 5/2% ¸تری گلیسیرید و HDL با روش آنزیماتیک با دقت درون آزمون 2% و برون آزمون 5/3% با کیت پارس آزمون( PARSAZMMON, Karaj, iran) اندازه گیری شد. LDL بر اساس فرمول فریدوال (LDL= Total cholesterol – (HDL+ TG/5)) محاسبه شد. . سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D با روش رادیوایمونواسی (Biosource, Europe,Nivelles,Belgium) اندازه گیری شد. دقت درون آزمون 8% و برون آزمون 10% برآورد شد.
تعریف سندروم متابولیک بر اساس کرایتریای ATPIII صورت گرفت.وجود سه یا بیشتر از معیار های زیر به معنای وجود سندروم متابولیک در افراد قلمداد شد. چاقی
شکمی ( دور کمر بیشتر از 102 سانتیمتر در آقایان و 88 سانتیمتر در خانمها)، افزایش فشار خون ( فشار سیستولیک بیشتر- مساوی 130 یا فشار خون دیاستولیک بیشتر - مساوی 85 میلی متر جیوه) و یا سابقه مصرف فعلی از داروهای کاهنده فشار خون، افزایش سطح تری گلیسیرید بیشتر- مساوی 150 میلی گرم در دسی لیتر یا مصرف فعلی داروی کاهنده سطح تری گلیسیرید، سطح HDL کمتر از 50 میلی گرم در دسی لیتر در خانمها و یا کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر در آقایان یا مصرف داروی فعلی برای HDL پایین، سطح قند خون ناشتا بیشتر – مساوی 100 میلی گرم در دسی لیتر و یا مصرف فعلی داروی کاهنده قند خون. محاسبات آماری با استفاده از SPSS انجام شد. نتایج به شکل MEAN±SD لحاظ شد. متغیر های بالینی و آزمایشگاهی بیماران پس از تقسیم بندی بیماران به دو دسته بر اساس معیار های سندروم متابولیک با یکدیگر مقایسه شدند. جهت بررسی متغیر هایی با توزیع نرمال از آزمون تی دانشجویی و یا آنوا استفاده شد و متغیر های کمی با توزیع غیر طبیعی با من ویتنی با یکدیگر مقایسه شدند. متغیر های کبفی بر اساس کای اسکوئر بین گروهها بررسی شدند. در تمام آنالیز های اماری 05/0>p به عنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد. این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد تصویب گردید.
نتایج
اطلاعات دموگرافیک و آزمایشگاهی جمعیت مورد مطالعه در جدول شماره 1 نشان داده شده است. پس از تقسیم بندی جمعیت مورد مطالعه به دو دسته با و بدون سندروم متابولیک متغیر های مختلف در بین این دو دسته با هم مقایسه شدند که نتایج آن در جدول شماره 2 لحاظ شده است.
همانطور که از نتایج جدول شماره 2 مشخص است علاوه بر اجزای تعریف شده سندروم متابولیک سطح کلسترول توتال- میزان LDL- وزن و نمایه توده بدنی به صورت معنی داری در بین افراد با سندروم متابولیک بیشتر و همچنین سطح ویتامین D به طور معنی داری نسبت به گروه بدون معیار های سندروم متابولیک کمتر بود. بر خلاف انتظار درصد سیگاری ها در گروه با سندروم متابولیک کمتر از گروه افرادی بدون مشخصات سندروم متابولیک بود.
از بین افراد تحت مطالعه( 902 نفر) سطح ویتامین D کمتر از 20 نانوگرم در میلی لیتر( کمبود ویتامین D ) در بین 3/79% افراد ( 715 نفر) دیده شد. 11% از افراد ( 99 نفر) سطح ویتامین D بین 20 تا 30 نانوگرم در میلی لیتر(ویتامین D ناکافی) و تنها 7/9% ( 88 فرد) از افراد تحت مطالعه سطح ویتامین D بیشتر از 30 نانوگرم در میلی لیتر ( کافی) داشتند
درصد شیوع سندروم متابولیک در بین این سه دسته سطح ویتامین D با هم مقایسه شد که موید عدم تفاوت معنی دار در بین این تقسیم بندی می باشد . نتایج در جدول شماره 3 نشان داده شده است. رابطه سطح ویتامین D و اجزای سندروم متابولیک و همچنین سایر متغیر های کمی در جدول شماره 4 نشان داده شده است. همانطور که از نتایج این جدول مشخص است ویتامین D رابطه معکوسی با اجزای سندروم متابولیک به غیر از HDL دارد گرچه این رابطه از نظر آماری در مورد هیچکدام از متغیر ها معنی دار نیست.
بحث
در این مطالعه شیوع سندروم متابولیک – کمبود ویتامین D و همچنین رابطه کمبود این ویتامین با سندروم متابولیک در جمعیت مشهد بررسی شد. در این مطالعه جمعیتی شیوع کمبود ویتامین D بسیار بالا مشخص شد . حدود 3/79% از جمعیت مورد مطالعه ما کمبود ویتامین D و همچنین 11% سطح ویتامین D ناکافی داشتند. این میزان تقریبا مشابه با مطالعه دکتر لاریجانی و همکارانش است که در آن مطالعه 1/75% از خانمها و 1/72% از آقایان کمبود ویتامین D داشتند (11). مطالعات سایر کشور ها نیز موید شیوع بالای کمبود ویتامین D می باشد (15-12). در جمعیت مورد مطالعه سندروم متابولیک در 5/27% از افراد دیده شد که این نسبت به بعضی از مطالعات شیوع پایین تر ولی نسبت به بعضی از مطالعات انجام شده در ایران در سایر شهر ها شیوع بالاتری را نشان داد که علت این تفاوت ها می تواند مربوط به تغییرات نژادی و نحوه زندگی افراد جوامع مختلف باشد. طبق مطالعه قند و لیپید تهران شیوع سندروم متابولیک بر اساس معیار های ATPIII به میزان 9/38% گزارش شده است که مقداری از آمار مطالعه حاضر بیشتر است که شاید تفاوت در محدوده سنی افراد مورد مطالعه علتی برای این تفاوت باشد (16).
هدف اصلی در این مطالعه بررسی رابطه بین کمبود ویتامین D و وجود سندروم متابولیک در جمعیت مشهد بود. مطالعات متعددی رابطه معکوسی را بین سطح ویتامین D و سندروم متابولیک نشان داده اند. با این وجود بعضی از این مطالعات این یافته را تایید نکرده اند. در مطالعه حاضر سطح سرمی ویتامین D در افراد با سندروم متابولیک به طور معنی داری کمتر از افراد بدون وجود سندروم متابولیک بود. کانائیل1 و همکارانش نیزدر مطالعه ای رابطه معکوسی را بین سطح 25 هیدروکسی ویتامین D و بروز سندروم متابولیک را نشان دادند (17). مطالعات چنگ2 و همکاران و لی3 و همکارانش نیز موید سطوح پایین تری از ویتامین D در بین افرادی با سندروم متابولیک است (19، 18). مطالعه اسکابی و همکارانش نیز موید این رابطه بود و وی نتیجه گیری کرد که احتمالا وجود ویتامین D کافی با بهبود پروفیل لیپیدی باعث کاهش میزان سندروم متابولیک می گردد (20).
درمطالعه حسین نژاد و همکارانش مشابه مطالعه حاضر درصد بالایی از افراد تحت مطالعه 3/72% کمبود ویتامین D داشتند که در بین مردان با کمبود این ویتامین شیوع سندروم متابولیک به طرز معنا داری (03/0 p=) بیشتر از افراد با سطوح طبیعی ویتامین ارزیابی شد (21).
بر خلاف مطالعات قبلی مطالعه رفرف و همکارانش دربوکان تفاوتی در سطح ویتامین D را در نوجوانانی با سندروم متابولیک نشان نداد درحالیکه رابطه عددی سطح این ویتامین با قند ناشتا رابطه معکوس معنی داری ارزیابی شد (22). نتایج مطالعه قند و لیپید تهران نیز موید عدم ارتباط بین سطوح مختلف ویتامین D با ایجاد سندروم متابولیک است (23).
گرچه رابطه معنا داری بین سطح ویتامین Dو اجزای سندروم متابولیک یافت نشد ولی به نظر می رسد کمبود ویتامین D با مکانیسم های متعددی بتواند باعث افزایش شیوع سندروم متابولیک از طریق دخالت بر اجزای آن گردد. کمبود ویتامین D می تواند باعث افزایش مقاومت به انسولین شود. شواهد متعددی پیشنهاد کننده این مطلب است که سطح اپتیمالی از ویتامین D برای عملکرد مناسب انسولین لازم است(25-24). به نظر می رسد ویتامین D اثرات مستقل و غیر وابسته ای از کلسیم را از طریق تحریک اکسپرشن رسپتور های انسولین و تنظیم اکسپرشن رسپتورهای سایتوکاینی به عهده دارد که برای بهبود عملکرد انسولین در بافتهای محیطی لازم است(26). ما می دانیم که وجود التهاب سیستمیک یکی از عوامل دخیل در ایجاد مقاومت به انسولین می باشد( 27) و چون ویتامین D خواص تنظیم کنندگی سیستم ایمنی و ضد التهابی را به عهده دارد احتمالا از راه این مکانیسم نیز می تواند باعث بهبود مقاومت به انسولین گردد. افزایش سطح PTH ناشی از کمبود ویتامین D نیز به نظر علت دیگری برای کاهش حساسیت به انسولین در بیمارانی با کمبود ویتامین D می باشد (28). احتمالا مکانیسمی که در نتیجه افزایش سطح PTH باعث مقاومت به انسولین می باشد به علت پدیده Calcium paradox"" می باشد. به نظر می رسد سطح اپتیمالی از کلسیم داخل سلولی ( بین 140 تا 370 nm) برای اثرات انسولین بر بافتهای هدفش لازم است و سطوح بالاتر از کلسیم داخل سلولی باعث کاهش پاسخدهی به انسولین می گردد (29). از طرفی به نظر می آید کمبود ویتامین D باعث افزایش استعداد به چاقی می گردد و به نظر می رسد که رابطه بین چاقی و کمبود ویتامین D دو طرفه باید باشد . چرا که از یک سو چاقی باعث درگیری ویتامین D در سلولهای چربی و در نتیجه کاهش در دسترسی این ویتامین شده و همچنین افراد چاق به علت کاهش فعالیت فیزیکی میزان تماس با آفتاب کمتری دارند و از سوی دیگر خود کمبود ویتامین D موجب چاقی می گردد (30، 31). چاقی و سندروم متابولیک معمولا با یک التهاب سیستمیک و افزایش استرس های اکسیداتیو همراه هستند و شاید ویتامین D با خواص متعددی که بر سیستم التهابی دارد باعث بهبود چاقی گردد. همچنین شاید افزایش سطح PTH ناشی از کمبود ویتامین D عامل مستقلی برای افزایش چاقی و سندروم متابولیک باشد (32). در مطالعات متعددی همچنین کمبود سطح ویتامین D با خطر افزایش فشار خون همراه بوده است. به نظر می رسد که ویتامین D یک تنظیم کننده منفی بیوسنتز رنین محسوب گرددو شاید دریافت ویتامین D بتواند به صورت مستقیم و غیر وابسته به سایر عوامل باعث سرکوب اکسپرشن ژن رنین شده و در نتیجه اثرات مفیدی در تنظیم فشار خون داشته باشد. بهبود عملکرد اندوتلیال – بهبود هیپرتروفی کاردیومیوسیت ها توسط دریافت ویتامین D، بهتر کردن حساسیت به انسولین، کاهش سطح اسید های چرب آزاد و حتی اثرات تنظیمی ویتامینD بر اکسپرشن سطح رسپتور پپتید ناتریورتیک از عوامل احتمالی نقش ویتامین D در تنظیم فشار خون می باشد(33). گرچه در چند متاآنالیز انجام شده اثرات مفید ترکیبات ویتامین D را در طولانی مدت بر کنترل فشار خون تایید نمی کند، ولی مطالعات مقطعی متعددی در دسترس است که نشانگر دخالت اثرات کمبود ویتامین D بر افزایش میزان فشار خون می باشد (34-36). در یک مقاله پیشنهاد شده است که زمانی که سطح 25 هیدروکسی ویتامین D کمتر از 15 نانوگرم در میلی لیتر باشد با یک افزایش احتمال فشار خون در آینده همراه است (37 ).
بررسی های محدودی در مورد اثرات کمبود ویتامین D بر سطوح لیپیدی در دسترس است. در مطالعه کلیشادی و همکارانش در بچه ها به این نتیجه رسیدند که رابطه معکوسی بین سطح ویتامین D و سطوح کلسترول توتال – تری گلیسیرید و LDL و رابطه مستقیمی بین سطوح این ویتامین با HDL وجود دارد (38). مطالعه دیگری توسط کاتیلاس مارکو1 و همکارانش نیز موید وجود رابطه معکوس بین سطوح ویتامین D و سطوح کلسترول توتال در بیماران است ( 39).
نتیجه گیری
در مجموع گرچه در مطالعه حاضر در افراد سندروم متابولیک سطوح ویتامین D نسبت به افراد بدون سندروم متابولیک کمتر بود ولی با توجه به مقطعی بودن مطالعه نمی توان رابطه علت و
معلولی را بین کمبود این ویتامین و سندروم متابولیک به اثبات رساند. برای اثبات این نقش مطالعات آینده نگر و یا مداخله ای در سطوح وسیعتر پیشنهاد می گردد.
. Martins D, Wolf M, Pan D, Zadshir A, Tareen N, Thadhani R, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Internal Med 2007;167(11):1159.
2. Pinelli NR, Jaber LA, Brown MB, Herman WH. Serum 25-hydroxy vitamin d and insulin resistance, metabolic syndrome, and glucose intolerance among Arab Americans. Diabetes Care 2010 Jun;33(6):1373-1375.
3. Chowdhury TA, Boucher BJ, Hitman GA. Vitamin D and type 2 diabetes: Is there a link? Prim Care Diabetes 2009 May;3(2):115-116.
7. Bostick RM, Kushi LH, Wu Y, Meyer KA, Sellers TA, Folsom AR. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women. Am J Epidemiol 1999;149(2): 151-161.
8. Koster A, Stenholm S, Alley DE, Kim LJ, Simonsick EM, Kanaya AM, et al. Body fat distribution and inflammation among obese older adults with and without metabolic syndrome. Obesity (Silver Spring) 2010;18(19):2354-2361.
9.Esmaillzadeh A, Mirmiran P, Azadbakht L, Etemadi A, Azizi F. High prevalence of the metabolic syndrome in Iranian adolescents. Obesity (Silver Spring) 2006;14(3):377-382.
10. Nishina M, Kikuchi T, Yamazaki H, Kameda K, Hiura M, Uchiyama M. Relationship among systolic blood pressure, serum insulin and leptin, and visceral fat accumulation in obese children. Hypertens Res 2003 Apr;26(4):281-288.
11) Moradzadeh K, Larijani B, Keshtkar A, Hossein Nezhad A, Rajabian R, Nabipoor I, et al . Normal values of Vitamin D and prevalence of Vitamin D deficiency among Iranian population. SJKU 2006;10(4):22-42.
12) Yin X, Sun Q, Zhang X, Lu Y, Sun C, Cui Y, et al. Serum 25(OH)D is inversely associated with metabolic syndrome risk profile among urban middle-aged Chinese population. Nutr J 2012 Sep 9;11(1):68.
13) Holick M. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357(3):266-281.
14) Scragg R, Sowers M, Bell C; Third National Health and Nutrition Examination Survey. Serum 25- hydroxyvitamin D, diabetes, and ethnicity in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2004;27(20):2813-2818.
15) Liu S, Song Y, Ford ES, Manson JE, Buring JE, Ridker PM. Dietary calcium, vitamin D, and the prevalence of metabolic syndrome in middle-aged and older U.S. women. Diabetes Care 2005;28(22): 2926-2932.
16) Hosseinpanah F, Borzooei S, Barzin M, Farshadi M, Sarvghadi F, Azizi F. Diagnostic values of metabolic syndrome definitions for detection of insulin resistance: Tehran Lipid and Glucose Study (TLGS). Arch Iran Med 2012 Oct;15(10):606-610.
17) Kayaniyil S, Harris SB, Retnakaran R, Vieth R, Knight JA, Gerstein HC, et al. Prospective association of 25(OH)D with metabolic syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Apr;80(4):502-507.
18) Cheng KH, Huang SP, Huang CN, Lee YC, Chu CS, Chang CF, et al. The impact of estradiol and 1,25(OH)2D3 on metabolic syndrome in middle-aged Taiwanese males. PLoS One 2013;8(3):e60295.
19) Li LH, Yin XY, Yao CY, Zhu XC, Wu XH. Serum 25-hydroxyvitamin D, parathyroid hormone, and their association with metabolic syndrome in Chinese. Endocrine. Endocrine 2013 Oct;44(2):465-472.
20) Skaaby T, Husemoen LL, Pisinger C, Jørgensen T, Thuesen BH, Fenger M, et al. Vitamin D status and changes in cardiovascular risk factors: a prospective study of a general population. Cardiology 2012;123(1):62-70.
22) Rafraf M, Hasanabad SK, Jafarabadi MA. Vitamin D status and its relationship with metabolic syndrome risk factors among adolescent girls in Boukan, Iran. Public Health Nutr 2014 Apr;17(4):803-809.
23) Amirbaigloo A, Hosseinpanah F, Sarvghadi F, Tohidi M, Eskandary PS, Azizi F. Absence of association between vitamin D deficiency and incident metabolic syndrome: Tehran Lipid and Glucose Study. Metab Syndr Relat Disord 2013 Aug;11(4):236-242.
24) Ozfirat Z, Chowdhury TA. Vitamin D deficiency and type 2 diabetes. Postgraduate Med J 2010;86(1011):18.
25) Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: an evidence-based review. J Am Board Fam Med 2009 Nov-Dec;22(6):698-706.
26) Kayaniyil S, Vieth R, Retnakaran R, Knight JA, Qi Y, Gerstein HC, et al. Association of vitamin D with insulin resistance and beta-cell dysfunction in subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes Care 2010 Jun;33(6):1379-1381.
27) Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine 2009 Feb;35(1):11-17.
28) Procopio M, Magro G, Cesario F, Piovesan A, Pia A, Molineri N, et al. The oral glucose tolerance test reveals a high frequency of both impaired glucose tolerance and undiagnosed Type 2 diabetes mellitus in primary hyperparathyroidism. Diabet Med 2002 Nov;19(11):958-961.
29) Draznin B, Lewis D, Houlder N, Sherman N, Adamo M, Garvey WT, et al. Mechanism of insulin resistance induced by sustained levels of cytosolic free calcium in rat adipocytes. Endocrinology 1989 Nov;125(5):2341-2349.
30) McGill AT, Stewart JM, Lithander FE, Strik CM, Poppitt SD. Relationships of low serum vitamin D3 with anthropometry and markers of the metabolic syndrome and diabetes in overweight and obesity. Nutr J 2008 Jan 28;7:4.
31) Ford ES, Zhao G, Li C, Pearson WS. Serum concentrations of vitamin D and parathyroid hormone and prevalent metabolic syndrome among adults in the United States. J Diabetes 2009 Dec;1(4):296-303.
32) Reis JP, von Muhlen D, Miller ER, 3rd. Relation of 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone levels with metabolic syndrome among US adults. Eur J Endocrinol 2008 Jul;159(1):41-48.
33) Cosenso-Martin LN, Vilela-Martin JF. Is there an association between vitamin D and hypertension? Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2011 May;6(2):140-147.
34) Witham MD, Nadir MA, Struthers AD. Effect of vitamin D on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2009 Oct;27(10):1948-1954.
35) Judd SE, Nanes MS, Ziegler TR, Wilson PW, Tangpricha V. Optimal vitamin D status attenuates the age-associated increase in systolic blood pressure in white Americans: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Clin Nutr 2008 Jan;87(1):136-141.
36) Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension 2007 May;49(5):1063-1069.
37) Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008 Jan 29;117(4):503-511.
)