ارزش تشخیصی مطالعه بلع باریم مری و شکل اصلاح شده آن و مقایسه با نتایج آندوسکوپی تنگی های مری در کودکان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 دانشیار جراحی اطفال، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

3 دانشیار گوارش اطفال، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

4 متخصص رادیولو‍‍ژی بیمارستان فارابی، مشهد ایران

چکیده

مقدمه
 در این مطالعه،  تنگی های مری کودکان با  بلع باریم  به روش های استاندارد و اصلاح شده با  آندوسکوپی مورد مقایسه و ارزشیابی  قرار داه شد. نتایج به دست آمده با مطالعه آماری و جداول تنظیم شده بر حسب مثبت و منفی کاذب و واقعی ارائه شده است . این نتایج نشان دهنده این است که روش بلع باریم اصلاح شده در مراکز کوچک و دور افتاده با صرف حد اقل هزینه قابلیت جایگزینی با  روش بلع باریم  استاندارد و  آندوسکوپی  را داراست.
روش کار
 این مطالعه به صورت مقطعی از 1382 تا 1389 که 5 سال بصورت رتروسپکتیو و2سال بصورت پروسپکتیو در بیماران مراجعه کننده به  بیمارستانهای  دکتر شیخ و قائم مشهد انجام شده است، دقت ارزشیابی تشخیصی  در 126 کودک کمتر از 7 سال با علائم تنگی مری با روش بلع باریم مری و نوع اصلاح شده آن با آندوسکوپی ارزیابی شد. کودکان با علائم بالینی تنگی مری توسط همکاران معرفی شدند.  نتایج آن بر حسب نوع و محل تنگی. میزان فراوانی برحسب سن  و جنس اعلام شد.    
ارتباط بین دو روش تشخیصی مطالعه باریم و باریم اصلاح شده و آندوسکوپی با استفاده از آزمون کای- دو و نسبت شانس و فاصله اطمینان 95% برای هر کدام از روشها برآورد گردید. تمامی تجزیه و تحلیل توسط نرم افزار SPSS انجام شد و سطح معنا داری 05/0 در نظر گرفته شد. حساسیت و ویژگی و سایر شاخص های تشخیصی آزمون محاسبه شد.
نتایج
باتوجه به بررسی انجام شده مطالعه بلع باریم با روش استاندارد و اصلاح شده در مقایسه با آندوسکوپی به عنوان روش استاندارد طلایی اختلاف معنی داری مشاهده نشد.
نتیجه گیری
بلع باریم  و بلع باریم اصلاح شده بدون استفاده از فلورسکو پی  یک روش غیر تهاجمی ساده با حداقل اشعه و مقرون به صرفه نسبت به آندوسکوپی است، این روش در مراکز رادیولوژی با حداقل امکانات(یک تخت و تیوپ) ) قابل انجام است.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Mary and modified barium swallow study diagnostic value and compared with the results of endoscopic esophageal strictures in children

نویسندگان [English]

  • Jahanbakhsh Hashemi 1
  • Mehran Hiradfar 2
  • Mohamadali Kiyanifar 3
  • Aliakbar Bahramifar 4
1 Associate professor of Radiology; Medical Faculty of Mashhad University
2 Associate professor Of Pediatric surgery; Medical Faculty of Mashhad University
3 MD Associate professor Of Pediatric; Medical Faculty of Mashhad University
4 Radiologist, Mashad,Iran
چکیده [English]

Introduction:  In this research we studied esophageal strictures in children comparing endoscopic. Results  with Barium study.
Method: The aim of the study is to assess and compare the diagnostic accurucy of both methids. 126 children with symptoms of esophageal stricture have been investigated with barium study and modified barium swallow technique and endoscopy. Their results described in terms of location and type of stenosis and age frequency distribution. After that, the result has been compared with endoscopy method result as the gold standard method. The relationship between the two diagnostic methods was assessed using chi-square test. The odds ratio and 95% confidence intervals were estimated for each of the methods. Diagnostic sensitivity and specificity of the test was calculated. All analysis was performed using SPSS version 12 and the significance level was set at 0.05.
Results: The results showed that barium swallow and modified barium study are the best and safe and available modalities in all radiology centers with simple equipment and cost effective in comparison with endoscopy in diagnosis of esophageal stenosis in pediatrics.
Conclusion: Modified Barium study did not show a significant difference compared with the endoscopic technique, is also easier in smaller centers with less radiation compared to standard methods can be done.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Esophageal Stenosis
  • Diagnosis
  • Modified Barium
  • Pediatric

مقدمه

تنگی های مری به صورت مادرزادی واکتسابی، بیماری غیر شایعی است. فرم مادرزادی آن با هیدرآمینوس دوران جنینی بروز می کند (1). در هنگام تولد علائم آنها می تواند به صورت دیسترس تنفسی، سرفه یا شوک همزمان با تغذیه نوزاد تظاهر نماید. شیوع آترزی مری و فرمهای مختلف آن (1مورد در 2500 تا 4000 تولد زنده است) میباشد. در شکل اکتسابی آن با دیسفاژی، استفراغ، سرفه و خشونت صدا و عدم وزن گیری کودک دیده می شود. شایعترین فرم آن تنگی بدنبال ریفلاکس[1] است (2 ).

 اختلالات مادرزادی قوس آئورت و شاخه های اصلی آن باعث شکل گیری حلقه های عروقی به دور مری شده و درجات مختلفی از اثرات فشاری روی مری را اعمال می کنند و باعث اختلال در عملکرد بلع و افزایش آسپیراسیون میشود (3 ، 4 ). اگرچه اختلالاتی از این قبیل بدون علامت هستند و به طور اتفاقی با سی تی اسکن یا آنژیوگرافی بالغین کشف می ذشود و یا باعث اختلال در بلع می شود، اما علائم بالینی به طور تیپیک شامل سرفه، خس خس سینه و عفونت تنفسی مکرر در شیرخواران و کودکان است (5،6).

از علل دیگر تنگی مری میتوان به دیسفاژی اشاره کرد که به معنای احساس گیر کردن غذا در مسیر طبیعی از دهان تا معده است و یکی از اختصاصی ترین علائم تنگی های مری می باشد (2).

در مطالعات قبلی انجام شده جهت سونوگرافی حساسیت و ویژگی بالایی ذکر شده ولی در هیچکدام از مطالعات هر سه روش در یک بیمار توام مورد بررسی قرار نگرفته و یا اصولا جهت مقایسه آزمون استاندارد در مطالعه نداشته اند (7-9).

در این مطالعه با توجه به اینکه ریفلاکس فیزیولوژیک که تقریبا در نیمی از شیرخواران 8-12 ماه طبیعی است، جزو علل پاتولوژیک تلقی نشده است و درسن بعد از 18 ماهگی با علائم تنگی مری و یا در سنین پایینتر در صورت وجود عوارضی همچون التهاب مری، شواهدی از کم خونی به علت خونریزی و التهاب مزمن مری و استفراغ در هنگام بلع غذا مورد بررسی قرار می گردد. انجام رادیوگرافی بلع باریم جستجوی انسداد خروجی معده و مری اشکال چرخشی و یا سایر عوامل تشریحی که منجر به رفلاکس میگردد از اهداف این مطالعه بود (17، 18).

اهمیت این موضوع در شناخت زود هنگام تنگی های مری با علائم بالینی اولیه است. در روش مطالعه باریم مری بدون انجام فلورسکوپی،( به دلیل اینکه در فلورسکوژی میزان جذب اشعه توسط بیمار شدیدا افزایش میابد)، روش اصلاح شده با تکنولوژی ساده تر و با یک تخت و تیوپ و صرف هزینه کمتر انجام می گردد. این روش همان اطلاعاتی را که با مطالعه باریم با کنترل فلورسکوپی به عمل می آمد، نشان داده و هردو روش فوق با نتایج به دست آمده از آندوسکوپی مری کودکان مقایسه شده است و نتایج به دست آمده اختلاف معنی داری را با یکدیگر نشان نمیدهد. امید است که این مطالعه و بکارگیری این روش ساده توسط همکاران بتواند جهت شناخت تنگی ها و علل و جایگزینی آنها و آنورمالی های همراه با آن مفید واقع شود.

روش کار:

این مطالعه مقطعی از سال 1387 تا 1389 در بیمارستانهای دکتر شیخ و قائم مشهد انجام شده است. در این بررسی 225 کودک مراجعه کننده به همکاران گروه اطفال در بیمارستان دکتر شیخ و قائم (عج) با سن کمتر از 7 سال و علائم بالینی تنگی مری که از سال 1382 پذیرفته شده بودند، وارد مطالعه شدند. تعداد 126 بیمار مورد بررسی با دو روش تشخیص بلع باریم و بلع باریم اصلاح شده و آندوسکوپی به عنوان استاندارد طلایی انتخاب شدند. شرایط خروج از مطالعه این بود که یکی از این دو روش بلع باریم و یا آندوسکوپی برایشان انجام نشده بود و بیمارانی که یکی از دو روش بلع باریم  همراه با آندوسکوپی برایشان انجام شده بود مورد ارزیابی قرار گرفتند. . ابتدا علائم بلع باریم کودکان ارزیابی شده و نتایج آن بر حسب نوع و محل تنگی مشخص شد. میزان فراوانی برحسب سن مشخص شد. این کودکان همگی توسط همکاران گوارش اطفال تحت آندوسکوپی به عنوان روشی استاندارد طلایی قرار گرفتند. نتایج آنها نیز برحسب محل و نوع تنگی و توزیع فراوانی سنی ذکر گردید.

در مطالعه حاضر به منظور بررسی مقدمات بلع باریم مری اصلاح شده، به نوزادان و کودکان جوان ترکیب مواد حاجب باریم با شیر خورانده شد. در این روش، میزان حجم باریم خوراکی بر حسب سن بیمار 30-50 سی سی و مجددا یک یا دو بار 20 سی سی استفاده شد و بلافاصله بعد از بلع، کلیشه در حالت خوابیده به شکم به شانه راست تهیه گردید. به کودکان بزرگتر باریم خوراکی  با حجم بیشتری (حدود 50 تا100 سی سی) داده شد همراه با خوراندن یک قاشق باریم قبل از انجام تصویربرداری در همان وضعیت خوابیده به شکم به شانه راست با سانتر اشعه بر روی مهره D7 یک کلیشه رادیوگرافی بدون استفاده از فلورسکوپی تهیه شد.  سپس کودکان توسط همکاران گوارش اطفال تحت آندوسکوپی قرار گرفتند و نتایج را گزارش کردند. نتایج گزارش رادیولوژی در پرونده بیمار ثبت گردید که این قسمت از مطالعه به صورت کور یکسویه ا نجام شد. چنانچه تشخیص اولیه با گزارش مطابقت نداشت با رادیولوژیست ثالث مشورت کرده و نظر آنان ملاک کار قرار گرفت.

یافته های رادیولوژی نظیر رفلاکس، شکل مری، محل ضایعه و محل تنگی و نمای تنگی مری ثبت گردید. سپس علایم آندوسکوپی ثبت شده بیماران و مشخصات پرسشنامه ای آنها که شامل سن، جنس، علایم بالینی، تشخیص رادیولوژی، تشخیص آندوسکوپی و نتایج جراحی آنها با روش مطالعه ارزیابی دقت تشخیصی[2]مورد ارزیابی قرار گرفتند.اطلاعات بدست آمده تمامی یافته ها در بانک نرم افزاری وارد شد و توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.  برای بررسی ارتباط آماری از آزمون خی دو استفاده شد. شاخص های مطالعه تشخیصی براساس جدول دو در دو استاندارد شامل حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی انجام شد.

نتایج:

در این مطالعه مقطعی، از بین 126 کودک،تعداد 82 نفر( 1/65 % )پسر و 44 نفر دختر( 9/34 % ) بودند و بیشترین فراوانی کودکان زیر 10 ماه و کمترین فراوانی مربوط به کودکان 30-40 ماه بود. 

توزیع فراوانی آنومالی های مختلف در کودکان مورد مطالعه در جدول1 خلاصه شده است. همانطور که مشاهده می شود بیشترین آنومالی در کودکان مورد مطالعه مربوط به نوع گوارشی آن بود. نتایج توزیع فراوانی نوع درمان از میان 126 کودک مورد مطالعه، 78 بیمار درمان با بالون راداشتند که 9/61% افراد را شامل می شدند و درمان مخلوط یعنی با بالن و جراحی 5/17% افراد را شامل شدند، طبق نتایج مطالعه حاضر میان نوع درمان و نتیجه درمان گرفتگی ارتباط معنی داری وجود داشت.

توزیع فراوانی ریفلاکس در کودکان به این صورت بود که 67 بیمار (2/53%) ریفلاکس نداشتند و 4/21% بیماران ریفلاکس خفیف ، 9/15% ریفلاکس متوسط و 5/9% ریفلاکس شدید داشتند.

در بررسی گرفتگی در منطقه یک سوم فوقانی، بیشترین تعداد مربوط به گرفتگی از نوع مادرزادی و گرفتگی ناشی از ریفلاکس به نسبت مساوی(50%) بود. همچنین در گرفتگی یک سوم میانی بیشترین تعداد مربوط شد به گرفتگی ناشی از ریفلاکس(3/33%) و پس از آن گرفتگی مادرزادی 7/16%)و در رابطه با منطقه یک سوم تحتانی، گرفتگی  ناشی از ریفلاکس (33%)و کاذب (25%) بیشترین تعداد گرفتگی را شامل شدند.

در بررسی توزیع فراوانی درصد تنگی مری در رادیوگرافی کودکان مورد مطالعه، آمار نشان داد که تعداد درجه گرفتگی 4(2/3%) بیمار برابر کمتر از 50% و در 45(7/35%) بیمار بین 50% - 70% و نیز در 77(1/61%) بیمار بیش از 70% ارزیابی شد.

همانطور که مشاهده می شود بیشترین فراوانی مربوط به درجه گرفتگی بیشتر از 70% بوده است.

 روش آندوسکوپی در گزارش توزیع محل تنگی های مری،67( 2/53%) مورد را بدون گرفتگی، 27 مورد (4/21%) گرفتگی در یک سوم فوقانی ، 20مورد (9/15%) در یک سوم میانی و در 12(5/9%) مورد در یک سوم تحتانی مشاهده شد.

آنومالی ها و عوامل ایجاد تنگی مری که در بلع باریم مشخص شده به صورت توزیع فراوانی انواع تنگی های بر حسب درصد بیان شده است که شایع ترین آنها آنومالی های مادر زادی %7/35 گزارش شد. این نتایج در جدول 2 آورده شده است.

ارزش تشخیصی تصویربرداری با بلع باریم و مطالعه باریم اصلاح شده مری در تشخیص تنگی های مری و بررسی فراوانی عوامل موثر در تنگیها مشخص شد. همچنین در این مطالعه اختلاف معنا داری میان روش بلع باریم روتین و اصلاح شده وجود نداشت.

جدول 3 نشان دهنده مقایسه  نتایج تشخیص روش های مطالعه بلع باریم استاندارد  و روش اصلاح شده با روش آندوسکوپی به عنوان استاندارد طلایی است.  توزیع محل تنگی مری به تفکیک روشهای آندوسکوپی و بلع باریم استاندارد  و اصلاح شده را می توان ملاحظه کرد.   نتیجه مثبت در روش بلع باریم بیشترین آمار را در تشخیص وجود گرفتگی نشان داده است.

 نتایج آزمون ارزش تشخیصی که در جدول 4 آورده شده، گویای این است که میان دو روش تشخیص با آندوسکوپی و بلع باریم در محل گرفتگی اختلاف معنی داری وجود ندارد.

نتایج آزمون کای دو حاکی از این است که بین دو روش تشخیصی آندوسکوپی و بلع باریم اختلاف معنا داری وجود

ندارد و نیز اختلاف معناداری بین روش بلع باریم استاندارد و بلع باریم اصلاح شده وجود نداشت.

 

بحث

در این مطالعه با توجه حائز  اهمیت بودن شناخت بررسی تنگی های مری از نقطه نظر جلوگیری از عوارض آسپیراسیون و همچنین کاهش و عدم وزن گیری کودک، تنگی های مری برحسب جایگزینی و اشکال مختلف آن مورد برسی قرار گرفت. در بررسی انجام شده از 225 بیمار مبتلا به تنگی مری که در بخش های بیمارستان قائم و دکتر شیخ در سال 1382 پذیرش شده بودند، تعداد 126 بیمار که مورد بررسی با روش مطالعه باریم اصلاح شده و آندوسکوپی مری قرار گرفته بودند، انتخاب شدند. در بررسی رفلاکسها از روش سونوگرافی به دلیل متفاوت بودن روش و اساس به عنوان وسیله تشخیصی استفاده نشد و مطالعه بر روش تشخیصی سونوگرافی نیاز به بررسی جداگانه دارد.

روش استاندارد طلایی نیز به عنوان روش ایده آل برای بررسی علل و محل تنگی مری است،  ولی آندوسکوپی کودکان در همه جا و به آسانی در دسترس نیست و هزینه زیادی در بردارد (10).

موازی نتایج این مطالعه نیز دکتر بکر1 و همکاران تا %90 ارزش تشخیصی برای مطالعه باریم قائل شدند (10). حال آنکه دکتر کیم برلی2  و همکاران ارزشی تقریبا معادل آندوسکوپی برای ان قائل شده اند (11).

مطالعه تامپسون3 و همکاران  در مقایسه بین روش بلع باریم و pH متری، حاکی از همسویی نتایج این دو روش بود (12).

مطالعه راتنبرگ4 و مطالعه پاتل5 موید نتایج قابل قبول روش بلع باریم در تشخیص گرفتگی های مری بیماران بود (13، 14). دادز6 و همکارانش در سال 1982سونوگرافی را یک روش بسیار حساس در تشخیص GERD و روشی مناسب برای غربالگری شیرخواران مبتلا به ازوفاژیت و ارزیابی پاسخ به درمان معرفی کردند، حال آنکه در این مطالعه از روش سونوگرافی استفاده نشده زیرا به علت وسیع بودن آن بررسی و تحقیق دیگری را طلب می نماید (9).  در مطالعه حاضر بلع باریم حساسیت بالاتری از روش آندوسکوپی  را نشان داد. مطالعه لو7 و همکاران موید این مساله می باشد که علاوه بر حساسیت فاکتورهایی همچون روایی، سهل الوصول بودن و سرعت انجام و هزینه کمتر توسط بیمار و دسترسی فراوان و همه گیری باعث ارزشمندی بررسی مطالعه گردیده است (15).

روش های مختلف تشخیص GERD در مطالعه دکتر ال موزان8 مقایسه شده اند . در آن مطالعه نتایج بلع باریم معمولی و آندوسکوپی به ترتیب در 80% و 92% بیماران مبتلا به GERD مثبت بود. طبق آن مطالعه آندوسکوپی حساس ترین آزمون تشخیصی GERD گزارش شد(16). اختلاف نتایج این مطالعه نسبت به مطالعه حاضر در استفاده از روش بلع باریم اصلاح شده است که همانطور که در نتایج ملاحظه شد، بلع باریم اصلاح شده نسبت به باریم معمولی حساسیت  تقریبا یکسانی را دارد.

به علاوه در بررسی حاضر اثبات شده که با استفاده از روش بلع باریم اصلاح شده، علاوه بر سرعت بیشتر میزان پرتوگیری بیمار شدیدا کاهش داشته و از کلیشه های اضافی پرهیز می گردد. هرچند در اطمینان بخشی و ارزش تشخیصی آن خللی وارد نشده است. مطالعه بلع باریم جهت بررسی عوارض بعد از عمل نیز به کار می رود حتی به عنوان قدم اول تشخیص پیشنهاد می گردد (19،20).

در مطالعه فلاحی و همکاران میزان موارد مثبت کاذب در هر دوروش سونوگرافی و بلع باریم معمولی یکسان و برابر با 26 % گزارش شد که به یکسان بودن ماهیت انجام سونوگرافی و بلع باریم برمی گردد ( 17). در مطالعه حاضر میزان موارد مثبت کاذب در هر دو روش  اندوسکوپی و بلع باریم اصلاح شده یکسان گزارش شد که به علت یکسان بودن ماهیت انجام آندوسکوپی و بلع باریم است.  هردو روش ناتوان از تفکیک علت پاتولوژیک و فیزیولوژیک می باشند اما محل دقیق تنگی در روش بلع باریم اصلاح شده به خوبی قابل رویت است. نتیجه آزمون کای دو نشان داد که بین دو روش آندوسکوپی و بلع باریم، نوع و محل تنگی مری تفاوت معنی داری وجود ندارد. این آزمون نشان داد که بین روش بلع باریم استاندارد و روش باریم اصلاح شده در محل مری و نوع تنگی در مقایسه با روش آندوسکوپی نیز تفاوت معنی داری وجود ندارد. نتایج این مطالعه مشابه سایر مطالعات سایر نقاط جهان بوده است و نشان دهنده این مطلب است که هر روشی مزایا و معایب خود را دارد و بر اساس شرایط بیمار باید تصمیم گیری شود.

نتیجه گیری

جداول و نمودارها حاکی از اطمینان بخشی کامل و حساسیت بالای روش مطالعه باریم اصلاح شده دارند. امیدواریم در مجموع  این روش به عنوان  اولین و ساده ترین قدم ، با کاهش میزان پرتوگیری ، استفاده از  امکانات ساده تر ، مقرون به صرفه بودن و صرف هزینه کمتر در تشخیص تنگی های مری مورداستفاده قرار گیرد. از طرفی فراوانی عوامل پاتولوژیک  در مطالعه و آمارهای جهانی درج شده مورد بررسی قرار داده شد و ثبت گردید.

از مزایای روش باریم اصلاح شده نسبت به روش معمول مطالعه باریم مری، میتوان مواردی مانند، عدم استفاده از فلوروسکوپی و اجتناب از تهیه کلیشه های بیشتر و کاهش میزان جذب اشعه توسط بیمار را نام برد. ضمنا در روش اصلاح شده تنها از تخت و تیوپ استفاده می گردد. قابلیت انجام این روش در مراکز رادیولوژی کوچکتر با امکانات کمتر نیز به سادگی امکان پذیر    است. مطالعه باریم اصلاح شده در مقایسه با آندوسکوپی، به راحتی در شهرهای کوچک با هزینه خیلی کمترو با دقت نسبتا خوب قابل انجام است.

با توجه به نتایج این مطالعه و نیز این نکته که بلع باریم یک روش غیر تهاجمی، مقرون به صرفه و با عوارض کمتر نسبت به آندوسکوپی است، پیشنهاد می شود بلع باریم در تشخیص تنگی های مری  جایگزین سایر روشها شود.

 

1.Bernstein D, Kligman RM, editors. Nelson text book of pediatrics. 19th. Philadelphia: Elsevier; 2011.p.1596-1599 .

2.Richard  B,   Robert M,  Jenson  N. Nelson, text book of pediatrics Gastroesophageal reflux (chalasia) Ed.16 th.. .Philadelphia: Elsevier;  2000. Chap:322,p:1125-1126.

3.Ott  DJ. Gastroesophageal reflux: what is the role of barium studies?.  AJR Am J Roentgenol 1994 Mar;162(3):627-629.

4.Shanmugam G, Macarthur K, Pollock J. Surgical repair of double aortic arch:16- year experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005;13(1):4-10.

5.Alsenaidi K, Gurofsky R, Karamlou T, Williams W, McCrindle B. Management and outcome of double aortic arch in 81 patients. Pediatrics 2006; 118(5):e1336-e1341.

6.Sariaydin M ,Findik S, Guven Atici A, Ozkaya S, Uluisik A. asymptomatic double aortic arch. Int Med Case Rep J 2010 Jul 7;3:63-66.

7.Vertes RP, Crane AM, Colom LV, bland BH. diagnosis of G>E>R in childhood/ comparison of ultrasonography and barium swallow. Radiol med (torino) 1995 Jan-Feb;89(1-2):76-78.

8.Hoeffel JC, Nihoal_Fehet C, Schmitt M. Esophageal adenocarcinoma after gastriesophageal reflux in children. J pediat 1989;115(2):259-261.

9.Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ, Helm JF, Hauser R, Patel GK, et al. Mechanisms of esophagitis. N Engle J Med 1982; 307(25): 1547-1552.

10.Becker S, Kathleen E, McLeroy A, Mary A. Carpenter. Reliability of observations from modified barium swallow studies. J Med Speech-Language Pathol 2005;13 (2): 97-108.

11.Cornwel L, Sonya L., Kimberly K, Laura A. Pediatric feeding disorders: effectiveness of multidisciplinary inpatient treatment of gastrostomy-tube dependent children. Children's Health 2010;Care 39 (3): 214-231.

12.Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring. AJR Am J Roentgenol 1994 Mar; 162(3):621-626.

13.Rothenberg SS. Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in newborns. J Pediatr Surg 2002 Jun; 37(6):869-872.

14.Patel SB Ade-Ajayi N, Kiely EM. Oesophag atresia: a simplified approach to early management. Pediatr Surg Int 2002 Mar; 18(2-3):87-89.

15.Luo CC, Lin JN, Lien R, Chu SM. A new variant of esophageal atresia with distal tracheo-antral fistula associated with congenital intrathoracic stomach and situs inversus. J Pediatr Surg 2003 Jul; 38(7):E25-27.

16.El Mouzan MI, Abdullah AM. The diagnosis of gastroesphageal reflux disease in children. Saudi Med J 2002; 23(2):164-167.

17.Fallahi G, Mehdizadeh M, Zandieh F. A comparison study between diagnostic value of sonography and Barium swallow in gasteroesophageal reflux in pediatrics. Tehran Univ Med J 2001; 59(5):29-33.

18) Michal V. Benign esophageal stricture: causes, symptoms, diagnosis and treatment. 2014. Available at: http://medlicker.com/526-benign-esophageal-stricture-causes-symptoms-diagnosis-and-treatment/. Accessed May 15, 2014.

19.Tom K. Long-term esophageal complications Children’s Hospital of Eastern Ontario. Ottawa; University of Toronto.2014.

20.Kovesi T, Rubin S. Long-term complications of congenital esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula. Chest  2004 Sep; 126(3):915-925.