2024-03-29T14:15:43Z
https://mjms.mums.ac.ir/?_action=export&rf=summon&issue=455
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
اهمیت فاکتورهای پیش آگهی (ER ,PR ,P53) در سرطان پستان و ارتباط آنها با مرحله بیماری
سودابه
شهید ثالث
ساره
حسینی
سعیده
احمدی سیماب
محمدرضا
قوام نصیری
مقدمه : سرطان پستان شایعترین سرطان در میان زنان در ایران می باشد.عوامل متعددی از جمله وضعیت گیرنده های هورمونی و موتاسیون P53 بر پیش آگهی بیماران تاثیر می گذارند .در مطالعه حاضر فراوانی این عوامل و ارتباط آنها با سن بیمار، اندازه تومور و ابتلای غدد لنفاوی آگزیلا مورد بررسی قرار گرفته است . روش کار : در این مطالعه همگروهی گذشته نگر توصیفی از سال 1382-1390، پرونده 1022 بیمار زن مبتلا به سرطان پستان مراجعه کننده به بیمارستان امید مشهد مورد ارزیابی قرار گرفت. اطلاعات به دست آمده و مشخصات بیماران با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون کای دو، مقایسه و تجزیه و تحلیل شد. نتایج: فراوانی گیرنده استروژن 5/45% ،گیرنده پروژسترون1/43% و موتاسیون P53 ، 7/18% بود . در بررسی های انجام شده بین ابتلای غددلنفاوی آگزیلا و PR ارتباط معنی دارمنفی برقرار بود (006/0p=) به این معنا که با منفی بودن PR شانس ابتلای اگزیلا بیشتر می شد. بروز متاستاز با موتاسیون p53 ارتباط معنی داری داشت(005/0p=) و شانس متاستاز در گروه دارای موتاسیون بیشتر بود.وجود گیرنده هورمونی با سن رابطه معنی دار مثبت داشت یعنی با افزایش سن میزان بروز ER و PR افزایش نشان می داد (به ترتیب با 00/0p= و 01/0p=). وجود گیرنده استروژنی و پروژسترونی با یکدیگر همخوانی مستقیم داشتند (000/0p=).در خصوص وجود گیرنده های فوق و P53 ، در هر دو مورد ارتباط معکوس معنی داری وجود داشت (001/0p=). نتیجه گیری: وجود موتاسیون P53 با بروز متاستاز و پیش آگهی بد در سرطان پستان همراه است .وضعیت گیرنده های هورمونی نیز می تواند شانس ابتلای اگزیلا را پیش بینی کند.بررسی وضعیت بیومارکرهای فوق در بدو تشخیص تا حدودی مشخص کننده عاقبت بیماری خواهد بود.
سرطان پستان
گیرنده های هورمونی
P53
فاکتورهای پیشگویی کننده
2014
05
22
457
463
https://mjms.mums.ac.ir/article_2681_749b407bf56075e4289dbbb1d06640bb.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
مقایسهی تاثیر افزودن توپیرامات، در مقایسه با دارونما در کاهش علایم ترک در بیماران وابسته به اپیوئیدها
علیرضا
ظهیرالدین
حنیف
صادقی
جمال
شمس
امیر
رضایی اردانی
علی
نیکجو
سپیده
راجزی
مهدیه
برهانی مغانی
محمد
صادقی بیمرغ
فرهاد
فرید حسینی
مقدمه: هدف از این مطالعه، ارزیابی میزان تاثیر توپیرامات در بیماران تحت درمان جهت کاهش علایم ترک اپیوئیدها میباشد. روشکار: در این کارآزمایی بالینی دو سوکور تصادفی شده در سال 1391 در شهر مشهد، درمان کمکی با توپیرامات در بیماران تحت سمزدایی با درمان کمکی متادون با تجویز دارونما به مدت دو هفته مقایسه گردید. جامعهی آماری مطالعه شامل بیماران مرد مراجعهکننده به مرکز اعتیاد بیمارستان روانپزشکی ابنسینا بود که به طور نمونه گیری در دسترس، 42 بیمار مرد بستری 19-59 ساله با تشخیص وابستگی به اپیوئید مطابق معیارهای چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، انتخاب شده و در دو گروه دریافت تصادفی توپیرامات (100 میلیگرم روزانه) یا دارونما به مدت دو هفته در شرایط دوسوکور قرار گرفتند. ابزار اندازهگیری شدت علایم ترک، پرسشنامهی علایم محرومیت از مواد مخدر بود که در پنج نوبت (روزهای 1، 3، 5، 7 و 14) انجام شد. دادهها با آمار توصیفی، آزمونهای تحلیلی نظیر آنوا و نرم افزار SPSS تحلیل شدند. نتایج: در هر دو گروه، شدت علایم ترک، روند رو به کاهش معنیداری داشت اما تفاوت معنیداری در شدت علایم در بین دو گروه توپیرامات و دارونما دیده نشد (05/0p>). نتیجهگیری: استفاده از توپیرامات (دوز 100 میلیگرم روزانه به مدت دو هفته)در مقایسه با دارونما در کاهش علایم حاد خودابرازگرایانه در ترک اپیوئید تفاوت معنیداری ندارد.
اپیوئید
توپیرامات
سمزدایی
علایم ترک
2014
05
22
464
472
https://mjms.mums.ac.ir/article_2682_3cf3474f258751e7daa3fc47c3c3892d.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
بررسی تغییرات یورودینامیک به دنبال تزریق داخل مثانه ای سم بوتولینیومA دربیماران مبتلابه میلوپاتی ناشی از HTLV1 مبتلا به مثانه بیش فعال مقاوم به درمان دارویی
ملیحه
کشوری
لینا
نظری
علی اصغر
یارمحمدی
محسن
آرمین
مقدمه: ویروس لنفوسیتیک T انسانی نوع 1، در 3% از ناقلین موجب پاراپارزی اسپاستیک گرمسیری و میلوپاتی ناشی ازHTLV-1 می شود. در این میان بیش فعالی دترسور رایج ترین علامت است ، در این مطالعه استفاده از سم بوتولینوم A به صورت تزریق به داخل مثانه به عنوان یک روش درمانی در بیماران مقاوم به درمان های محافظتی و دارویی در بیماران مبتلا به دترسور بیش فعال به علت HTLV1 مورد بررسی قرار گرفته است. روش کار: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی از اردیبهشت ماه سال 91 تا تیر ماه 92 در بیمارستان امام رضا انجام شد. 25 بیمار مبتلا به HTLV1 مقاوم به درمان طبی تحت بررسی قرار گرفتند، سپس این بیماران تحت مطالعه یورودینامیک قرار گرفته و سپس سم بوتولینیوم A داخل دترسور مثانه تزریق گردید. ارزیابی کامل یورودینامیک در ماه 3 تکرار و اطلاعات با استفاده از آزمون تی و ویلکاکسون بررسی شد. نتایج: تغییرات قابل توجهی در پارامترهای یورودینامیکی در بیماران مورد مطالعه ایجاد شد. در میان افراد تحت بررسی 20 بیمار(80%). افزایش حداکثر فشار دترسور داشتند در حالی که بعد از مداخله به 4بیمار (16%). کاهش یافته(001/0p<). و در 4 بیمار مذکور ، 2 بیمار نشت ادراری در هنگام سیستومتری داشتند. 19بیمار (76%).انقباضات مهارنشده مثانه داشته اند، بعد از مداخله این تعداد به 5 بیمار (20%) کاهش یافت که اختلاف آماری واضح دیده شد (001/0p<)، که از این 5 بیمار، 2 بیمار نشت ادراری در هنگام سیستومتری داشتند. نتیجه گیری: تزریق سم بوتولینوم A داخل دترسور می تواند در بهبود یافته های پاتولوژیک یورودینامیک در بیماران مبتلا به HTLV1 مفید باشد. اثر بخشی مناسب این درمان و عوارض نسبتا ناشایع آن می تواند منجر به جایگزین شدن آن در بیماران با مقاومت به داروهای آنتی کولینرژیک و یا در بیماران با عوارض دارویی گردد.
ویروس لنفوسیتیک T انسانی نوع 1
سم بوتولینوم A. مثانه بیش فعال . مطالعه یورودینامیک
2014
05
22
473
479
https://mjms.mums.ac.ir/article_2683_a5704055a60871769194786363734c2b.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
بررسی ارتباط بین سطوح تستوسترون تام و ازاد سرم با هموگلوبین و CRP باحساسیت بالا دربیماران مبتلابه نارسایی مزمن کلیه درمراحل 3 و 4 و بیماران همودیالیزی
پروین
لایق
عباسعلی
زراعتی
ندا
راستگو
مسیح
نقیبی
فرزانه
شریفی پور
مژگان
افخمی زاده
فرشته
ممدوحی
مقدمه: تاثیر تحریکی تستوسترون بر خون سازی مغزاستخوان شناخته شده است،از طرفی التهاب با اثر مستقیم بر خونسازی ونیز کاهش ترشح اریتروپویتین سبب سرکوب خون سازی می شود. دراین مطالعه ارتباط بین سطوح تستوسترون سرم با هموگلوبین وCRP باحساسیت بالا(hs-CRP) در مردان مبتلابه نارسایی مزمن کلیه درمراحل 3و4 ,وبیماران تحت دیالیزخونی بررسی شده است. روش کار: در این مطالعه مقطعی که در سال1391 در بیمارستان امام رضا مشهد انجام شد، 29بیمار با نارسایی مزمن کلیه در مراحل 3و4 (گروه1) و 29 بیمار دیالیزخونی(گروه2) وارد مطالعه شدند. سطوح سرمیhs-CRP، تستوسترون تام وآزاد ، LH ،FSH واریتروپویتین اندازه گیری شدند. از آزمون پیرسون، کای دو و تی برای مقایسه و تعیین ارتباط بین متغیرها، نرم افزار SPSS استفاده شد. نتایج: دراین مطالعه سطوح hs-CRPبه طورمعنی داری درگروه1پایین ترازگروه2وسطوح FSH درگروه1بالاترازگروه2بودند. بین hs-CRP با LH درکل بیماران وبیماران گروه2 ارتباط معنی دارومستقیمی وجودداشت. دربین 4گروه بیماران تحت دیالیزخونی باکم خونی (Hgb≤11 gr/dl) وبدون کم خونی(Hgb>11 gr/dl) وبیماران بانارسایی مزمن کلیه درمراحل3و4 با وبدون کم خونی ،فقط درگروه بیماران تحت دیالیزخونی باHgb≤11 gr/dl ،یک ارتباط معنی دارومعکوسی بین hs-CRP با سطوح تستوسترون تام و ارتباط مستقیم ومعنی داری بین hs-CRP با LH مشاهده شد. نتیجه گیری: وجودیک ارتباط معنی دارومعکوس بین hs-CRP با سطوح تستوسترون تام درگروه بیماران تحت دیالیزحونی باهموگلوبین کمتراز 11 پیشنهاد کننده دخالت احتمالی این رابطه باکم خونی در بیماران دیالیزخونی درمقایسه با بیماران با نارسایی مزمن درمراحل 3و4 می باشد.
هموگلوبین
تستوسترون
CRP باحساسیت بالا
دیالیز خونی
2014
05
22
480
485
https://mjms.mums.ac.ir/article_2704_72bc8d43326cfcb9d3d9ae5fef9234c8.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
اثر فاصله استراحتی بین فعالیتهای مقاومتی دایرهای بر افت فشارخون پس از فعالیت در زنان جوان سالم
حمید
اراضی
احمد
قیاسی
سپیده
اصغرپور
مقدمه: در حال حاضر، تمرینات و فعالیتهای ورزشی حاد به عنوان یک روش غیردارویی و ارزان قیمت برای پیشگیری و درمان پرفشارخونی پیشنهاد میشوند. بر این اساس، هدف مطالعه حاضر بررسی اثر فاصله استراحتی بین حرکات فعالیت مقاومتی دایرهای بر افت فشار خون پس از فعالیت است. روش کار: این مطالعه توصیفی مقطعی در سال 1391 در دانشکده تربیت بدنی دانشگاه گیلان انجام شد. یازده دختر سالم (سن 3/1± 3/21 سال، قد 9/5 ± 5/163 سانتیمتر و وزن 9/8 ± 5/57 کیلوگرم) به طور تصادفی در دو جلسه فعالیت مقاومتی دایرهای با فواصل استراحتی 30 ثانیه و 40 ثانیه بین حرکات شرکت کردند. آزمودنیها در جلسات فعالیت مقاومتی 3 چرخه از 6 حرکت را با 10 تکرار بیشینه، و 2 دقیقه استراحت بین چرخهها انجام دادند. فشارخون سیستولی و دیاستولی پیش از فعالیت و هر 10 دقیقه و 60 دقیقه پس از فعالیت اندازهگیری شد. اطلاعات به دست آمده با آزمون واریانس و بونفرونی و نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. نتایج: در مقایسه با مقادیر پیش از فعالیت، فشار خون سیستولی پس از فعالیت مقاومتی با فاصله استراحتی 30 ثانیه (در دقایق 20، 30، 40، 50 و 60) و 40 ثانیه (در دقایق 30، 40، 50 و 60) به طور معنیداری کاهش یافت؛ در حالیکه کاهش معنیدار فشارخون دیاستولی تنها در دقیقه 60 پس از فعالیت مقاومتی با فاصله استراحتی 30 ثانیه مشاهده شد (05/0≥p). همچنین بین فعالیتهای مقاومتی، تفاوتی در فشارخون سیستولی و دیاستولی پیش و پس از فعالیت مشاهده نشد. نتیجهگیری: فعالیت مقاومتی دایرهای با فواصل استراحتی متفاوت بین حرکات اثرات مفیدی بر سلامتی دارند و میتوانند سبب وقوع افت فشارخون پس از فعالیت با مدت و مقدار مشابه شوند.
افت فشارخون
فعالیت مقاومتی
فشار خون سیستولی
فشار خون دیاستولی
2014
05
22
486
494
https://mjms.mums.ac.ir/article_2705_369a8331da91f80acab4705e57324444.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
تأثیر تریاژ به روش ESI در بهبود زمان تزریق فیبرینولیتیک در مبتلایان به انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST
احسان
بلوردی
حمیده
فیض دیسفانی
مصطفی
کمندی
مقدمه: آنفارکتوس حاد میوکارد یکی از شایعترین بیماریها در سراسر جهان و اولین علت مرگ در ایران به شمار می رود.درمان برقراری مجدد جریان خون، سنگ بنای اصلی درمان در این بیماران است و درمان ترومبولیتیک زودرس باعت برقراری مجدد بهتر جریان خون کرونری و کاهش قابل توجه میزان مرگ و میر و نیز آنفارکتوس مجدد در آنها می گردد. هدف اصلی این مطالعه ارزیابی تاثیر تریاژ به روش ESI در بهبود زمان شروع این درمان ، در بیماران با آنفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST در بیماران مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان امام رضا(ع) مشهد است. روش کار: این مطالعه توصیفی مشاهده ای و آینده نگر در بیمارستان امام رضا از سال 1388-1389 انجام شده است. قبل و بعد از استقرار سیستم تریاژ ESI ، که در 210 بیمار با انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه STانجام شد ، مدت زمان door-to-ECG( زمان ورود تا انجام الکتروکاردیوگرام) و door-to-needle (زمان ورود تا دریافت فیبرینولیتیک ) در بین دو گروه بیماران تریاژ شده به طریق spot check و بیماران تریاژ شده از طریق سیستم تریاژ ESI به طریق آماری مورد مقایسه قرار گرفت. نتایج: در این مطالعه210 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. 105 بیمار در گروه تریاژ spot check و 105 بیمار دز گروه تریاژ ESI قرار داشتند. میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 36/1±56/55 بود. مدت زمان door-to-ECG در بیماران گروه تریاژ ESI به طور معناداری پایین تر از از گروه تریاژ spot check بود (33/10±02/15 دقیقه در مقابل 38/10±35 دقیقه) . مدت زمان door-to-needle هم به طور معناداری در بیماران گروه تریاژ ESI پایین تر از گروه تریاژ spot check بود (03/6±56/30 دقیقه در مقابل 10/11±23/50 دقیقه). نتیچه گیری:استفاده از تریاژ ESI باعــت کاهش قابل توجه در زمان door-to-ECG و door-to-needle در بیماران آنفارکتوس حاد قلبی و درنتیجه موجب کاهش عوارض و مرگ و میر در این بیماران می شود.
ترومبولیتیک تراپی
انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST
استرپتوکیناز
تریاژ ESI
2014
05
22
495
504
https://mjms.mums.ac.ir/article_2707_d9d48da519d38f0b144680d059026f5e.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
تعیین ضریب هوشی کودکان دارای آسم متوسط در مقایسه با افراد سالم
جواد
غفاری
علی
عباسخانیان
معصومه
جلیلی
مقدمه: آسم شایعترین بیماری مزمن در کودکان است. ضریب هوشی از شاخصه های ارزشیابی میزان کارائی افراد است. هدف از این مطالعه مقایسه ضریب هوشی بین بیماران کودک دارای آسم متوسط و کودکان مشابه سالم است. روش کار: این مطالعه مورد-شاهدی در مدت 8 ماه در سال 1390 در کلینیک طوبی شهر ساری انجام شده است. آزمون هوش وکسلر کودکان از طریق دو نیمه کردن برای هوشبهر کلی 97/ ، برای هوشبهر کلامی 97/ و برای هوشبهر عملی93/ انجام شده است. اطلاعات در برنامه نرم افزاری SPSS ثبت شد. مقایسه میانگین های به دست آمده ازمتغیرها به وسیله آزمون تی انجام گرفت. داده های طبقه بندی شده در گروه های مختلف سنی و هوشی نیز توسط آزمون مجذور کای دو مورد مقایسه قرار گرفتند.در تمام آزمون های آماری مقادیر p کمتر از 05/ به عنوان سطح معناداری در نظر گرفته شد. نتایج: 204 کودک مورد مطالعه قرار گرفتند که 114 نفر (9/55%) در گروه مورد و 90 نفر(1/44%) در گروه شاهد قرار داشتند. 115 کودک (4/56%) از کودکان مورد مطالعه مذکر و 89 نفر(6/43%) از این کودکان نیز مونث بودند.در مجموع نمره های هوشبر کلی در بیماران و افراد سالم به ترتیب برابر 2/109 و 5/107 بوده است که تفاوت معنی داری نداشته است(905/0). هیچ تفاوت معناداری بین نمرات دو گروه براساس جنسیت و نمرات هوشبهر طبقه بندی شده وجود ندارد. نتیجه گیری: بیماری آسم در زمره بیماری های مزمن قرار دارد که بر ضریب هوشی هیچگونه اثر منفی ندارد.
آسم
ضریب هوشی
کودکان
2014
05
22
505
511
https://mjms.mums.ac.ir/article_2708_811fea074dcd96c6e05d50acdd0601f6.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
اثر مصرف کوتاه مدت مکمل ملاتونین روی برخی از شاخص های قلبی زنان فعال، قبل، هنگام و پس از یک فعالیت وامانده ساز
محمدرضا
رمضان پور
عفت السادات
حسینی
سعید
نقیبی
مقدمه: کاهش ملاتونین با افزایش تنگی عروق و فشار خون همراه است. هدف این پژوهش بررسی تأثیر مصرف کوتاهمدت ملاتونین بر برخی شاخصهای قلبی زنان جوان هنگام استراحت، بلافاصله پس ازفعالیت و طی برگشت به حال اولیه بود. روش کار: این مطالعه نیمه تجربی در شهرمشهد در سال 1392 انجام شد. زنان جوان فعال(24نفر) داوطلب شرکت در پژوهش شدند و بطورتصادفی به دوگروه مصرف ملاتونین و دارونما تقسیم گردیدند. فشارخون و دمای بدن در استراحت اندازهگیری و شاخصهای انقباضی و همودینامیک قلب با دستگاه کاردیواسکرین سنجیده شد. سپس پروتکل بروس تاحد واماندگی روی تردمیل اجراشد. آزمودنیها در برگشت بحال اولیه روی تردمیل راهرفتند و دردقیقه پنجم،شاخصهای کاردیواسکرین و فشارخون ارزیابی شد.گروهتجربی بمدت یکهفته هرشب یک قرص3 میلیگرمی ملاتونین و گروه کنترل،داروی بیاثرمصرف کردند. در روز نهم لوتئینی، آزمایشها تکرار شد. و با استفاده از آزمون تی زوجی و آزمون آنووا و نرم افزار SPSS اطلاعات تجزیه و تحلیل شد (05/0>p). نتایج: در میزان فشارخون "برگشت به حال اولیه"، ضربان قلب(HR) و شاخص مقاومت منظم عروقی(SVRI) در هرسه حالت بین دوگروه تفاوت معنادار بود. در میزان تغییرات شاخص شتاب خروج خون(ACI) و شاخص سرعت خروج خون(VI) "بلافاصله پس از فعالیت"و" برگشت به حال اولیه" تفاوت معناداری وجود داشت، به طوری که گروه مکمل، افزایش ACI و VI بیشتری را نسبت به گروه دارونما نشان داد. در میزان تغییرات زمان تزریق بطن چپ( LVET) در هر سه شرایط تفاوت معناداری وجود نداشت. نتیجهگیری: مصرف ملاتونین فشار وارده بر دستگاه قلبی را در حین فعالیت کاهش داده و باعث افزایش بهره وری دوره برگشت به حال اولیه می شود.
ملاتونین
زنان
مقاومت منظم عروقی
فعالیت وامانده ساز
2014
05
22
512
521
https://mjms.mums.ac.ir/article_2709_e73713d22f886d8f62df971893195e2c.pdf
مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مجله دانشکده پزشکی
1735-4013
1735-4013
1393
57
2
گزارش یک مورد ولولوس سکوم در آقای 52 ساله
علی
صدری زاده
محمد تقی
رجبی مشهدی
منیره
روانبخش
احسان اله
قربانیان
مقدمه: ولوولوس سکوم علت غیر شایعی برای انسداد روده بزرگ در کشورهای توسعه یافته است. از نظر شیوع ولوولوس سکوم ، دومین علت ولوولوسهای کولون می باشد که 10 تا 40 % موارد ولوولوس کولون و 2 % از کل موارد انسدادهای روده را شامل می شود. معرفی بیمار: در این گزارش یک مرد 52 سا له با ولوولوس سکوم معرفی می شود. در این بیمار سکوم به صورت اگزیال حول محور عروق ایلئوکولیک چرخیده و به شدت متسع شده بود. در برخی نقاط دچار گانگرن به صورت پچی شده بود ولی پرفوره نشده بود. نتیجه گیری: در اغلب موارد ولولوس سکوم رزکسیون به صورت همی کولکتومی راست مناسب است ، اما فقط در بیمارانی که درجات بالایی از کوموربیدیتی دارند و روده قابل حیات است می توان سکوپکسی را بدون رزکسیون روده در نظر داشت.
ولوولوس
سکوم
همی کولکتومی
2014
05
22
522
525
https://mjms.mums.ac.ir/article_2710_09e4bad59137917e8a29b5a10672d61e.pdf