Comparison of partial and total lateral sphincterotomy in patients with anal fissure

Document Type : Research Paper

Authors

1 General surgery resident, Department of general surgery, hormozgan university of medical sciences, Shahid mohammadi hospital, bandar abbas, iran.

2 General surgeonDepartment of general surgery, hormozgan university of medical sciences,bandar abbas,iran.

Abstract

Background: Anal fissure is a painful wound in the anoderm due to spasm of internal anal sphincter. Surgery reduces the basal sphincter tone by partial or total incision of the internal anal sphincter. In this study, we compared partial and total sphincterotomy in patients with anal fissure.
Materials& Methods: In this cohort, 100 patients with anal fissure referred to the Shahid Mohammadi hospital, Bandar Abbas, Iran were randomly assigned in partial or total Sphincterotomy (50 patients in each groups) and were operated. Then the complications including, pain, bleeding during and after surgery, incontinence to the flatus or stool soiling, infection and abscess, hematoma, postoperative sphincter incontinence, anal stenosis and recurrent anal fissure within one year after operation were compared between two groups.
Results: The mean age of patients was 15. 28 ± 43. 34 years. The rate of recurrence and incontinence to the flatus and fecal in total technique was more than partial and the amount of bleeding and hematoma, infection, abscess and discharge in total group was lower than partial, but the difference was not significant. The flatus incontinence in total group was significantly more than partial, and the level of pain in total group was significantly lower than partial.
Conclusion: The results showed that partial and total sphincterotomy techniques in patients with anal fissure were comparable; however, total sphincterotomy was related to lower pain and partial sphincterotomy showed lower flatus incontinence
 

Keywords

Full Text

مقدمه

شقاق مقعد[1] یک بریدگی یا خراش در ناحیه کانال مقعدی یا لبه آن می­باشد که از محل اتصال جلدی مخاطی تا ناحیه­ی خط دندانه­ای مقعد امتداد دارد. به­طور کلی شقاق مقعد با یبوست و زور زدن برای دفع وهمچنین با دفع­های مکرر و اسهال مرتبط می­باشد. علایم این بیماری درد یا خونریزی در هنگام اجابت مزاج می­باشد(1). این بیماری از جمله شایع­ترین مشکلات آنورکتال[2] به شمار می­رود که به دو فرم حاد و مزمن تظاهر می­یابد، فرم حاد بیماری با درد و خونریزی همراه بوده و در 95% موارد به درمان­های حمایتی به صورت رژیم غذایی، استفاده از ملین و بی حس کننده­های موضعی پاسخ می­دهد. در صورت تداوم علایم بالینی و ایجاد علایمی از قبیل  sentinel pile پاپی هیپرتروفیک و فیبروزبستر شقاق تحت عنوان فیشر مزمن تلقی می­شود که نیاز به درمان­های تهاجمی­تر شامل اسفنکتروتومی[3] جانبی اسفنکتر داخلی مقعد و شکستن سیکل معیوب درد و اسپاسم دارد(2). مطالعات نشان داده است که این روش­ها در% 96-94/ 7 موارد منجر به بهبودی بیماری می­شود و میزان شکست آن کمتر از 3%  در طی پنج سال پیگیری بوده است (2-6). با این حال یک مطالعه نشان داده است که این روش با 10% بی اختیاری دفع همراه بوده است (7). مطالعات مختلفی که بر روی بیماران مبتلا به شقاق انجام شده است نشان می­دهد که طول و وسعت اسفنکتروتومی استفاده از یک تکنیک باز یا بسته در بروز بی اختیاری دخیل است. اما با این وجود اسفنکتروتومی پارشیال به عنوان یک روش که میزان رضایت بسیاری از بیماران را نیز به همراه داشته است در مطالعات مختلفی به کار گرفته شده است. در مطالعه­ای که توسط تاچی[4] و همکاران انجام گرفت به بررسی اسفنکترتومی جانبی توتال پرداخته شد و مشاهده کردند که در این روش بیماران رضایتمندی زیادی از نتیجه عمل دارند و میزان موربیدیتی کمی را برای بیمار به همراه داشت و به عنوان یک روش مطمئن و موثر در درمان بیماران مبتلا به شقاق مزمن پیشنهاد شد(8). شقاق مقعد یک بیماری شایع بوده و موجب ناراحتی شدید بیمار واختلال عملکرد فردی و اجتماعی وی می­شود و هزینه­های قابل توجهی را نیز به بیماران و سیستم­های بهداشتی و درمانی تحمیل می­کند. شواهد اخیر نشان می­دهد شقاق مقعد به تنهایی می­تواند به علت فشار بالای اسفنکتر مقعد و ایسکمی ثانویه موضعی ایجاد شود. از این رو روش­های درمانی که موجب کاهش تون اسفنکتر داخلی مقعد شوند، می­توانند موجب بهبودی آن شوند(9). از طرف دیگر روش­های جدید درمان نگهدارنده­ی شقاق مقعد مزمن مثل آزاد کننده­های اکسید نیتریک، نیاز به درمان جراحی را در این بیماران از بین نبرده است. با توجه به تفاوت در نتایج مطالعاتی که بر روی بیماران مبتلا به شقاق مقعد انجام گرفته است و هم چنین به علت اینکه در ایران مطالعه­ای به مقایسه دو  روش اسفنکتروتومی نپرداخته است، بنابراین  مطالعه حاضر به مقایسة نتایج و عوارض بین دو شیوه اسفنکتروتومی پارشیل و توتال در بیماران مبتلا به شقاق مقعد مراجعه کننده به بیمارستان شهید محمدی بندرعباس پرداخته است.

روش کار

     در این مطالعه گروهی بیماران مبتلا به شقاق مقعد مراجعه کننده به بخش جراحی بیمارستان شهید محدمدی شهر بندرعباس، براساس دو عدد سمت راست پرونده به صورت تصادفی در دو گروه 50 نفره اسفنکتروتومی پارشیل و توتال قرار گرفتند. معیار های ورود شامل: سن حداقل 18 سال، شقاق مقعد مزمن که به دارو جواب نداده است، ارتشاح فیبروتیک یا الیاف نمایان شده اسفنکتر داخلی و معیارهای خروج شامل: ابتلا به بیماری­های آنورکتال دیگر مانند تنگی، آبسه، فیستول و هموروئید، کلیه بیمارانی که مبتلا به بیماری­های شناخته شده، سرطان مقعد، ایدز، نقص سیستم ایمنی، سابقه بیماری­های مقاربتی، دیابت، اختلال انعقادی و بیماری های التهابی روده (IBD) بودند، می­شد. از بیمارانی که به این صورت وارد مطالعه شدند اطلاعات دموگرافیک شامل سن، جنس و هم چنین اطلاعات مربوط به بیماری شامل محل آنال فیشر، مدت زمان بروز علایم، نشانه­ها و علایم بیماران، طول مدت عمل جراحی، مدت زمان بهبودی، میزان رضایت فرد از درمان خود و عوارض عمل شامل درد، خونریزی حین و پس از عمل، بی اختیاری دفع گاز و مدفوع، وجود ترشحات مزاحم، عفونت و آبسه، هماتوم، بی اختیاری اسفنگتری پس از عمل، تنگی آنال و عود آنال فیشر در همه در طی یکسال ثبت و بررسی شد.

روش جراحی

پس از آماده سازی بیمار و گرفتن رگ و برقراری مایع برای بیمار، بیمار در موقعیت لیتوتومی قرار گرفت و با بی­حسی عمومی ویا موضعی ناحیه Anal canal بی حس شد. قبل از انجام عمل با پروکتوسکوپ معاینه انجام شد تا سایر پاتولوژی­ها رد شود. سپس پروکتوسکوپ خارج و به جای آن ریتراکتور Park قرار داده شد. و برش 1cm در حد تحتانی اسفنکتر داخلی داده شد. قیچی متز یا کلامپ وارد فضای برش داده شده، شد تا پوشش اپی تلیال از اسنفنکتر داخلی جدا شود. سپس اسنفکتر داخلی از خارجی جدا شد و بوسیله کلامپ اسنفکتر را 30 ثانیه کلمپ شد تا هنگام برش خونریزی نکند. قسمت Expose شده از اسنفنکتر داخلی در روش توتال[5] به طور کامل قطع و در روش پارشیال[6] ، 50 تا 75 % از اسنفکتر قطع شد. سپس روی ناحیه برش داده شده با نخ قابل جذب ترمیم[7] و پانسمان صورت می­گرفت. بیماران بعد از ترخیص از بیمارستان به مدت یکسال پیگیری شدند و علایم و عوارض جانبی احتمالی بیماران ثبت و بررسی شد. اطلاعات به دست آمده توسط نرم افزار SPSS(نسخه22) تجزیه و تحلیل شد. داده­های گسسته به صورت تعداد و درصد و داده­های پیوسته به صورت میانگین و انحراف معیار گزارش شد. برای مقایسه داده­های دو گروه از تست کای دو استفاده شد. مقدار α کمتر از 05/0معنی­دار درنظر گرفته شد.

نتایج

در گروه اسفنکتروتومی توتال 26 نفر (52%) مرد و 24 نفر (48%) زن و در گروه اسفنکتروتومی پارشیال26 نفر (52%) زن و 24 نفر (48%) مرد بودند. دو گروه از لحاظ جنس تفاوت معناداری نداشتند (842/0=p) . میانگین سنی شرکت کننده­گان 15/ 28 ±43/ 34 سال که حداقل سن 18 سال و حداکثر 77 سال بود. میانگین سن شرکت کنندگان مرد 11/ 20±39/ 4 سال که حداقل سن 23 سال وحداکثر 74 سال بود. همچنین میانگین سن شرکت کنندگان زن جنس 17/75±47/ 26 سال که حداقل سن 18 و حداکثر 77 سال بود (جدول شماره 1). میانگین سنی بیماران شرکت کننده در گروه توتال 15/ 46±39/ 42 که حداقل سن شرکت کننده­گان18 سال و حداکثر 77 سال بود. در گروه پارشیال نیز 50 نفر شرکت داشتند. میانگین سنی بیماران شرکت کننده در این گروه 14/ 19± 47که حداقل سن شرکت کننده­گان 27سال و حداکثر 77 سال بود. میزان عود و بی اختیاری دفع گاز و مدفوع در گروه توتال بیشتر از گروه پارشیال و میزان خونریزی و هماتوم، ترشحات و عفونت و آبسه درگروه توتال کمتر از گروه پارشیال بود ولی تفاوت دو گروه در این موارد مورد معنی­دار نبود. میزان بی اختیاری دفع گازدر گروه توتال به طور معنی داری بیشتر ازگروه پارشیال بود. و میزان درد درگروه توتال به طور معنی­داری کمتر از گروه پارشیال بود (جدول شماه2).


[1] anal fissure

[2] anorectal

[3] sphincterotomy

[4] Tocchi

[5] Total

[6] Partial

[7] suture

بحث 

درمان اولیه فیشر آنال مدیکال است ودرصورتی که بیماری حاد باشد در حدود 80% از بیمارا ن به این درمان­ها جواب خواهند داد ونیاز به درمان بیشتر نیست، با این حال در صورتی که بیماران به این درمان­ها جواب ندهند بیماری مزمن شده و نیاز به مداخلات تهاجمی­تر برای درمان بیمار وجود دارد (10).  اکثر قریب به اتقاق مطالعاتی که به مقایسه درمان مدیکال و اسفنکتروتومی به روش­های مختلف اعم از پارشیال و توتال پرداخته­اند نشان داده­اند که روش­های اسفنکتروتومی با موفقیت بیشتر، عود کمتر، علایم عمومی کمتروعوارض جانبی قابل چشم پوشی همراه بوده­اند و این مطالعات روش­های جراحی را برای درمان فیشر مزمن پیشنهاد کرده­اند (11-14). تا کنون مطالعه­ای به مقایسه دو روش پارشیال و توتال اسفنکتروتومی نپرداخته بود و دیگر اینکه هر دو روش کاربرد داشته و دارند به همین دلیل مطالعه حاضر که یک مطالعه ی تصادفی است به مقایسه نتایج و عوارض این دو روش جراحی اسفنکتروتومی پرداخته است و نشان می­دهد که آیا دو روش برتری بر یک دیگر دارند یا خیر. بنابراین در مطالعه حاضر مقایسه­ای، 58 مرد و 42 زن مبتلا به فیشر آنال مزمن را که تحت دو نوع جراحی اسفنکتروتومی توتال و پارشیال قرار گرفتند با هم مقایسه شدند. میانگین سنی بیماران حدود 43 سال بود. مطالعه حاضر نشان داد اسفنکتروتومی با عود بیشتر و هم چنین با بی اختیاری دفع گاز و مدفوع بیشتری نسبت به اسفنکتروتومی پارشیال همراه است. با این حال میزان خونریزی و هماتوم، ترشحات و عفونت و آبسه درگروه توتال کمتر از گروه پارشیال است ولی تفاوت دو گروه درهیچ یک از این موارد معنی­دار نیست با این حال میزان درد در اسفنکتروتومی توتال به طورمعنی داری کمتر از گروه پارشیال بود و میزان بی اختیاری دفع گازدر گروه توتال به طور معنی داری بیشتر ازگروه پارشیال بود. یک مطالعه مروری توسط نِلسون[1] و همکاران در سال 2011 که به بررسی روش­های مختلف جراحی و درمان­های دیگر رایج فیشر مزمن آنال پرداخته بود نشان داد که روش اتساع آنال با دست[2]  با خطر بیشتر باقی ماندن فیشر نسبت به روش اسفنکتروتومی داخلی[3]  همراه است . هم چنین نسبت به روش اسفنکتروتومی داخلی با خطر بیشتر بی اختیاری[4] دفع همراه بود. هم چنین در مقایسه دو روش اسفنکتروتومی پارشیال باز و بسته[5] این دو روش از نظر میزان تاثیر در درمان فیشر و باقی ماندن آن بعداز درمان و هم چنین از نظر میزان عوارض بعدی مانند بی اختیاری دفع ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. روش اسفنکتروتومی یک طرفه داخلی[6] نسبت به روش دو طرفه باشکست بیشتری همراه بود . ولی این دو روش از نظر عوارض ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. هم چنین در مقایسه دو روش اسفنکتروتومی و فیشرکتومی نشان داده شد که روش فیشرکتومی بیشتر با شکست همراه بود ولی دو روش از نظر میزان بی اختیاری دفع بعداز عمل تفاوتی باهم نداشتند. دو روش اسفنکتروتومی و اسفنکترولیزیز[7] از نظر میزان شکست و هم چنین عوارض بعد از عمل مانند بی اختیاری دفع با هم اختلاف معنی­داری نداشتند. هم چنین روش اتساع کنتر ل شده مقعد[8] در مقایسه با اسفنکتروتومی نیز از نظر میزان شکست و هم چنین بی اختیاری دفع با هم اختلاف معنی داری نداشتند(15). مطالعه گندم­کار و همکاران در سال 2015 که به بررسی اسفنکتروتومی پارشیال و تزریق سم بوتولینوم پرداخته بود نشان داد که در مدت یک سال پیگیری دو روش ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. با این حال این مطالعه نشان داد بیمارانی که دوره زمانی طولانی تری داشتند به درمان جراحی پاسخ بهتری دادند ولی درمان جراحی نسبت به درمان تزریق بوتولینوم به طور معنی­داری با بی­اختیاری مدفوع همراه بود(16). در مطالعه حاضر بی اختیاری دفع مدفوع فقط در یک نفر در گروه توتال دیده شد که بسیار ناچیز و قابل چشم پوشی بود. در گروه اسفنکتروتومی پارشیال هیچ گونه عوارض دفع مدفوع دیده نشد. مطالعه دیگری توسط اَلِم[9] و همکاران در سال 2014 نیز که به مقایسه اسفنکتروتومی پارشیال و پماد نیتروگلیسرین موضعی در درمان بیماران مبتلا به فیشر پرداخته بود نشان داد که اسفنکتروتومی پارشیال به طور معنی­داری باعث کاهش علایم بیماری، افزایش بهبود و عوارض کمتر بعد از عمل نسبت به نیتروگلیسرین می­گردد و به طور کل در درمان فیشر آنال مزمن بر نیتروگلیسرین برتری دارد (17). مطالعه دیگر ی توسط Liratzopoulos و همکاران در سال 2006 که به بررسی اثر و عوارض subcutaneous internal sphincterotomy[FR1] [FR2]  در 246 بیمار پرداخته بود نشان داد که این روش برای درمان فیشر مزمن بسیار موثر و ایمن است و فقط به طور مختصر باعث بی اختیاری دفع گاز میشود (18). در مطالعه حاضر نیز، بی اختیاری دفع گاز در دو گروه دیده شد که میزان آن در گروه اسفنکتروتومی توتال به طور معنی داری بیشتر از گروه پارشیال بود (18%در مقابل 2% و03/0=p). مطالعه­ی دیگری نیز در سال 2007 نشان داد که اسفنکتروتومی پارشیال برای درمان فیشر مزمن در دراز مدت ارجحیت بالایی بر روش درمان مدیکال دارد هم چنین میزان بی اختیاری در این روش کم و در مدت 6 سال پیگیری این مطالعه قابل چشم پوشی بوده است (19).

با توجه به بررسی گسترده­ای که به عمل آمد مطالعه حاضر اولین مطالعه­ای است که به مقایسه دو روش اسفنکتروتومی توتال و پارشیال در بیماران ایرانی مبتلا به فیشر آنال مزمن پرداخته است که از نقاط قوت این مطالعه است، با این حال کمی نسبی حجم نمونه و تک مرکزی بودن مطالعه و هم چنین در دسترس نبودن مطالعه­هایی که به مقایسه روش­های توتال و پارشیال پرداخته باشند از محدودیت­های این طرح بود. این محدودیت باعث شد که امکان مقایسه نتایج این مطالعه را با مطالعه­های مشابه قبلی وجود نداشته باشد و به نوعی این مطالعه اولین مطالعه از این قبیل بود. مطالعه­های چند مرکزی با حجم نمونه بزرگتر برای مقایسه دو روش اسفنکتروتومی مورد نیاز است تا با قاطعیت بتوان برتری یک روش بر روش دیگر را نشان داد.

نتیجه گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که هر دو روش درمانی در درمان بیماران موثر بوده و قابل استفاده هستند با این حال روش پارشیال با بی­اختیاری کمتر و روش توتال با درد کمتر همراه است.

تقدیر و تشکر

از یاری تمامی پرسنل و پرستاران بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید محمدی سپاسگزاری می­شود.


[1] Nelson

[2] Manual Anal stretch

[3] internal sphincterotomy

[4] Incontinence

[5] partial lateral internal sphincterotomy

[6] Unilateral internal sphincterotomy

[7] sphincterolysis

[8] controlled anal dilation

[9] Aslam

 [FR1]

 [FR2]

References

1. Goligher JC, Duthie HL, Nixon HH. Surgery of the rectum. 3rd ed. London: Balliere & Tindall; 1975.
2. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-9.
3. Wiley M, Day P, Rieger N, Stephens J, Moore J. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2004; 47: 847-52.
4. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum 2004; 47: 35-8.
5. Hasse C, Brune M, Bachmann S, Lorenz W, Rothmund M, Sitter H. Lateral, partial sphincter myotomy as therapy of chronic anal fissure. Long-term outcome of an epidemiological cohort study. Chirurg 2004; 75: 160-7.
6. McCallion K, Gardiner KR. Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad Med J 2001; 77: 753-8.
7. Nelson RL. Treatment of anal fissure. BMJ 2003; 327: 354-5.
8. Tocchi A, Mazzoni G, Miccini M, Cassini D, Bettelli E, Brozzetti S. Total lateral sphincterotomy for anal fissure. Int J Colorectal Dis 2004; 19(3): 245-9.
9. Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1424-31. 10. Schiano di Visconte M, Munegato G. Glyceryl trinitrate ointment (0. 25%) and anal cryothermal dilators in the treatment of chronic anal fissures. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1283-91.
11. Valizadeh N, Jalaly NY, Hassanzadeh M, Kamani F, Dadvar Z, Azizi S, et al. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 1093-8. 12. Menteş BB, Irkörücü O, Akin M, Leventoğlu S, Tatlicioğlu E. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2003; 46: 232-7. 13. Massoud BW, Mehrdad V, Baharak T, Alireza Z. Botulinum toxin injection versus internal anal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Ann Saudi Med 2005; 25: 140-2. 14. Shao WJ, Li GC, Zhang ZK. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 995-1000.
15. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, Platt I, Paavana T, Earl S. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD002199. 16. Gandomkar H, Zeinoddini A, Heidari R, Amoli HA. Partial lateral internal sphincterotomy versus combined botulinum toxin A injection and topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2015; 58: 228-34. 17. Aslam MI, Pervaiz A, Figueiredo R. Internal sphincterotomy versus topical nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Asian J Surg 2014; 37: 15-9. 18. Liratzopoulos N, Efremidou EL, Papageorgiou MS, Kouklakis G, Moschos J, Manolas KJ, et al. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: our experience in 246 patients. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 143-7.
19. Brown CJ, Dubreuil D, Santoro L, Liu M, O'Connor BI, McLeod RS. Lateral internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin for healing chronic anal fissure and does not compromise long-term fecal continence: six-year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2007; 50: 442-8.
medical journal of mashhad university of medical sciences
Volume 60, Issue 2
January and February 2017
Pages 485-492

Files

Share

How to cite

Statistics