Document Type : Research Paper
Authors
1 Faculty of Industrial Engineering, Urmia University of Technology
2 Faculty of Medicine, Urmia University of Medical Scinces, Urmia, Iran.
3 Department of Industrial Engineering, Tehran Kharazmi University
4 Department of Anesthesiology, Shahid Arefian hospital of Urmia, Urmia, Iran.
5 Faculty of Industrial Engineering, Urmia University of Technolog, Urmia, Iran.
Abstract
Keywords
مقدمه
بالا بودن درصد لغو اعمال جراحی و پایین بودن نرخ عملکرد اتاق عمل، اتلاف منابع بیمارستانی، طولانی بودن زمان انتطار بیماران، عدم ثبت عفونتهای بیمارستانی، عدم ثبت مراجعات مجدد، پایین بودن سطح رضایت بیماران از خدمات بیمارستانی، که این مشکلات با بکارگیری رویکرد ششسیگما تاحد زیادی قابل رفع میباشند. هدف ششسیگما حرکت و استقرار سیستمهای کیفیت با رسیدن به خطای صفر است و هدف عملی آنها رسیدن به سطح کیفیت ششسیگما یعنی 4/3 خطا در یک میلیون فرصت است. یعنی رسیدن به دقت 999998 /99 درصد یا بعبارتی خطای صفر (1).
بخشهای پزشکی و بهداشتی با رویکرد ششسیگما پیوند خورده و آن بدلیل ماهیت فعالیتهایی است که در این مجموعهها درحال انجام بوده که میبایست با تلرانس خطای صفر همراه باشند. شروع ششسیگما در بهداشت درمان تقریبا از سال 1998 میباشد. از اولین سازمانهایی که برای اولین بار ششسیگما را در بهداشت و درمان و مراقبت های پزشکی بکار گرفت شرکت بهداشت کشورهای مشترکالمنافع بود که این کار را در مدت پنج سال تا پایان سال 2002 میلادی و به کمک کارشناسان موتورلا انجام داد. این بیمارستان با صرف هزینهای 900 هزار دلاری در این رابطه به سود مالی 5/2 میلیون دلاری دست یافت (2). از آن به بعد رویکرد ششسیگما در کشورهای مختلف و سازمانهای مراقبتهای بهداشتی متعددی بکار گرفته شده و نتایج بهتری دریافت کردهاند. در کشور هلند برای اولین بار در سال 2001 در بیمارستان صلیب سرخ با اجرای 21 پروژه تعریف شده در این بیمارستان تا سال 2004 کل عایدی بیمارستان بالغ بر 4/1 میلیون دلار گزارش شد. یعنی بطور میانگین هر پروژه 67 هزار دلار سود رسانی داشت (3).
ملکی، خوشگام وگوهری نژاد تاثیر اجرای ششسیگما بر کاهش مدت زمان اقامت بیماران بخش جراحی ارتوپدی مرکز آموزشی درمانی فیروزگر را مورد مطالعه قرار دادند در این تحقیق در مدت هفت ماه دادههای مربوط به مدت زمان اقامت 200 نفر از بیماران قبل از آموزش رویکرد ششسیگما جمع آوری گردید که میانگین طول اقامت 915/7 روز و میانگین همین تعداد بعد از آموزش ششسیگما 735/6 بدست آمد که باعث کاهش مدت زمات اقامت بیماران میگردد (4). نصیریپور و همکاران زمان انتظار مراجعین به درمانگاههای تخصصی مجتمع درمانی بیمارستان دکتر شریعتی تهران را مورد بررسی قرار دادند. در این تحقیق تعداد 266 نفر معادل %10 از مجموع مراجعین یک هفته بیمارستان تحت مطالعه قرارگرفتند (5). آتشگر و خسروی با یک روش کاربردی از رویگرد ششسیگما تاثیر اجرای رویکرد ششسیگما را در بهبود کیفیت و کاهش هزینه در بیمارستان طالقانی تهران مورد بررسی قراردادند. یافتهها حاکی از آن است که پس از اجرای پروژه سطح سیگمای جدید به مقدار 5/2 منتقل شده است در حالی که سطح سیگمای قبلی آن 25/1 بود (6). امین و همکاران ممیزی در یکی از بیمارستانهای تهران در خصوص علل کنسلی اعمال جراحی انجام دادند. این مطالعه به منظور ممیزی میزان عملهای جراحی کنسل شده و روند آن در شش ماه اول سال 1390 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت (7). داوس و ورمات با استفاده از رویکرد ششسیگما و ابزارهای آن همچون نمودار پارتو و تجزیه تحلیل واریانس، کاهش زمان تاخیر اتاق عمل را مورد بررسی قرار دادند که نتیجه آن افزایش کارائی و بدست آوردن هزینه صرفه جویی قابل قبول و کاهش قابل توجه در زمان شروع تاخیر جراحی گردید (8).
در کشور آلمان، مسئولین بیمارستان عمومی صلیب سرخ این کشور پروژههای متعدد ششسیگما تعریف و تیم‌ها تحت آموزش قرار گرفتند. این پروژه‌ها اساسا با بهبود فرآیند‌های ناقص سروکار داشته و فقط در صورتی که منجر به صرفه جویی در حد خاصی میشد این کار صورت میگرفت; برای مثال در بیمارستان مذکور حداقل صرفه جویی 20000 یورو برای هر پروژه بود. نتایج حاصل از اجرای پروژههای ششسیگما در این بیمارستان عبارت بود از: کوتاه کردن طول اقامت بیماران مبتلا به انسداد ریوی مزمن و جمع آوری اطلاعات مربوط به میانگین بستری و کیفیت مراقبت در دو بخش ریوی که منجر به بهبود کیفیت مراقبت و افزایش حجم پذیرش بیماران و صرفه جویی سالانه 40000 دلار شد. کاهش خطاهای ایجاد شده در صورتحساب بیمارستان که صرفه جویی سالانه 75000 دلار را در بر داشت. استاندارد سازی و همگن سازی سیاست‌های بازپرداخت در بیمارستان که منجر به صرفه جویی سالانه 35000 دلار شد و همچنین ایجاد امکان اقامت والدین در اتاق کودک بیمارشان که باعث بهبودی سریع، کاهش مدت اقامت، افزایش حجم پذیرش و صرفه جویی سالانه 25000 دلاری را دربر داشت (9).
در پژوهش دیگری که در ایالات متحده امریکا انجام شده است از رویکرد ششسیگما به منظور بهبود کیفیت خدمات بخش اورژانس استفاده شده است. عمده ترین مشکل اورژانس بیمارستان مورد مطالعه بالا بودن طول اقامت بیمار بود که هزینه اضافی به بیمارستان تحمیل میکرد. بر اساس رویکرد ششسیگما به تیم‌های مورد نیاز آموزش داده شد و اطلاعات در خصوص عامل اصلی این مشکل جمع آوری شد سپس مدل مفهومی و نقشه فرآیندها تدوین گردید. پس از محاسبات آماری و اطمینان از موثر بودن رویکرد مذکور در بهبود فرایندها، مدل مفهومی اجرا و نتایج زیر حاصل شد: کاهش طول اقامت بیماران در اورژانس به میزان 5 ساعت، کاهش زمان ارائه پاسخ نتایج آزمایشگاهی مورد درخواست اورژانس، تفکیک و اولویت بندی بیماران توسط پرستار آموزش دیده تریاژ و تسریع در انتقال بیماران به سایر مؤسسات مراقبتی در صورت نیاز و در نهایت میانگین اقامت بیماران به میانگین هدف گذاری شده رسید (10).
در مرکز پزشکی بابتیست تگزاس نیز نارسایی و طولانی بودن فرآیند ترخیص علاوه بر نارضایتی بیمار و خانواد‌ه‌اش منجر به کاهش درآمد بیمارستان به دلیل تأخیر در پذیرش بیماران جدید شده بود. بدین منظور رویکرد ششسیگما به عنوان بهترین راه‌حل انتخاب گردید. سپس تیم‌های پروژه فعالیت خود را جهت حذف این عوامل و کاهش چرخه زمانی آغاز کردند، به طوری که فاصله زمانی صدور دستور ترخیص تا تکمیل پرونده از 184 دقیقه به 47 دقیقه کاهش و فاصله زمانی از تکمیل پرونده تا ترک بخش بستری توسط بیمار از 6/36 دقیقه به 4/3 دقیقه کاهش یافت. در حال حاضر کلیه مولفه‌های فرآیندی ترخیص تحت کنترل و اندازهگیری مکرر قرار میگیرد (11).
مشکلاتی کیفیتی مراقبتی و نگرانی از کیفیت مراقبت بیماران مرکز بهداشتی "پروویدنس"، مسئولین این مرکز را بر آن داشت تا در جست و جوی روش مدیریتی مناسب برای بهبود کیفیت و تضمین کیفیت مراقبت بیماران سازمان خود باشند. رویکرد ششسیگما به عنوان بهترین رویکرد، انتخاب و تیم‌های مورد نیاز ششسیگما تحت آموزشهای لازم قرار گرفتند. در مرحله تعریف مشکل و بررسی وضع موجود، عمدهترین مشکل شناسایی شده در زمینه فرآیند بستری بیماران، گردش کار اتاق بهبودی و فرآیند ترخیص بود. بنابراین تیم‌های مذکور با کنترل آماری فرآیند، به طراحی مجدد فرآیند بستری و ترخیص بیماران و نیز بهبود گردش کار اتاق پرداختند که باعث بهبود کیفیت مراقبت بیماران، افزایش سرعت بستری و کاهش زمان ترخیص بیماران شد (12).
مواد و روش کار
با توجه به ساختار پیچیده و تنوع عوامل موثر بر کنسلی اعمال جراحی الکتیو، ابتدا باید دستهبندی مشخصی از عوامل صورت گیرد که در این تحقیق، عوامل به پنج دسته تقسیم شدهاند. مطالعه موردی در بیمارستان عارفیان که یک بیمارستان عمومی بوده و تمامی پرونده های جراحی الکتیو در سال 1394-1393 که دچار کنسلی شده اند مورد بررسی قرار گرفته است. طبق پروندههای ثبت شده، این عوامل مشخص شده و با توجه به تعداد وقوع و نوع عامل، درجه ریسک هر عامل با استفاده از روش تجزیه و تحلیل خطا و اثرات (FMEA) مشخص میشود. سپس طبق جلسات برگزار شده با عوامل دخیل در اعمال جراحی مانند متخصصان جراحی، متخصصان بیهوشی، تیم جراحی و واحدهای مختلف درمانی و پاراکلینیکی عوامل تجزیه و تحلیل شده و اثرات آنها بر روی عوامل دیگر ارزیابی شده و در نهایت راهکارهای بهبود ارائه شده و برای هر راهکار اقدام عملی در نظر گرفته میشود. سپس با تجمیع این اقدامات و اولویت بندی آنها، می توان به فرایند جدید در بیمارستان برای اعمال جراحی الکتیو رسید. مراحل ذکر شده فوق در این مقاله بر اساس پنج مرحله رویکرد ششسیگما برای حل مسائل میباشد که در ادامه به تفصیل توضیح داده خواهد شد.
مرحله اول: فاز تعریف
این فاز براساس پنج گام تهیه گردیده که شکل 1 بطور خلاصه این مطلب را بیان میکند.
در گام اول با انجام مشورت با مدیریت و کارشناسان بخش اعتبار بخشی و چند نفر از پزشکان صاحب نظر بیمارستان و توضیح در خصوص نحوه عمل ششسیگما، ابتدا موضوع تحقیق مطرح و این نتیجه حاصل شد که یکی از اصلیترین فرآیندهایی که میتوان با بهبود آن از هزینههای بیماران و بیمارستان کاهش داد، کاهش مدت زمان اقامت بیماران در بیمارستان بوسیله کاهش کنسلی اعمال جراحی میباشد. نتیجه اینکه کاهش مدت اقامت بیماران هم موجب رضایتمندی بیمار بوده و از طرفی بدلیل افزایش تعداد بیماران بستری و کاهش هزینههای ناشی از رفع نواقص باعث افزایش درآمد بیمارستان خواهد شد. درآمد حاصل از انجام پروژه توسط قسمت مالی بیمارستان محاسبه و پیشبینی میگردد (جدول 1 را ببینید). بیمارستان مورد مطالعه دارای چهار بخش بستری، شامل دو بخش بستری داخلی خانمها و آقایان و دو بخش بستری جراحی خانمها و آقایان میباشد. به جهت کسب نتیجه بهتر و با اخذ نظرات مدیریت ارشد بیمارستان و صاحب نظران، بخش بستری جراحی انتخاب گردید و مطابق با چرخه ششسیگما ابتدا منشور پروژه تهیه گردید. در منشور پروژه، مساله مورد نظر که همان مدت زمان اقامت بیماران میباشد مطرح و مقرر گردید علل افزایش مدت اقامت بررسی و مطابق با زمانبندی مشخص شده درطی جلسات راه های رفع نواقص و پیشنهادات بهبود فرآیندها ارائه گردد. فرآیند طولانی شدن اقامت بیماران مشمول علتهائی است که در ادامه به آن پرداخته شده است. از بین عوامل مهم، با نظر مدیریت بیمارستان و برگزاری جلسه طوفان فکری که با حضور کارشناسان بخش اعتبار بخشی و مسئول اتاق عمل بیمارستان و مدیر بیمارستان برگزار گردید موضوع کنسل شدن اعمال جراحی انتخاب و مقرر گردید وضعیت فعلی را که در حدود62/4% میباشد حداقل 62/1% کاهش یابد. بعبارت دیگر کاهش حداقل 180 مورد کنسلی در سال.
نتایج
ابتداء فرآیند به نام انجام عمل جراحی در اتاق عمل نامگذاری گردید، سپس نقطه آغازین (دستور بستری) و نقطه پایانی (ترخیص) شناسائی و بر اساس این دو نقطه نمودار جریان کلی رسم گردید. براساس این نمودار، نمای کلی فرایند و زیرمجموعههای آن بشرح شکل 2 مشخص گردید. لازم به توضیح اینکه موضوع مورد مطالعه در داخل فرآیند اصلی میباشد که یکی از عوامل طولانی شدن مدت اقامت میباشد. در این تحقیق مشتری اصلی بیمار و سپس بیمارستان میباشد. با توجه به مدل کانو کاهش مدت اقامت جزء نیازهای اساسی بوده که با کاهش آن میزان رضایت مندی مشتریان لزوما افزایش نمییابد. و در صورت تامین این نیاز نارضایتی کاهش خواهد یافت و پرواضح است که ضرر مشتری ناراضی بیشتر از منفعت مشتری راضی است، بدیهی است مشتریانی که بیمارستان را با رضایت ترک میکنند، انتخابکنندگان بعدی بیمارستان و راهنماییکنندگان افراد دیگر هستند و این مساله کارایی سازمان را میافزاید. در صورتی که مشتریان بیمارستان را با نارضایتی ترک کنند موضوع برعکس بوده و نه تنها خودشان در دفعات بعدی مراجعه نخواهند نمود بلکه این امکان وجود دارد که باعث از دست دادن مشتریان زیادی نیز گردند. لذا در این گام اصلیترین خواسته مشتریان کاهش زمان اقامت در بیمارستان همراه با افزایش کیفیت خدمات میباشد. بنابراین کاهش کنسلی اعمال جراحی کاملا مرتبط با خواسته اصلی مشتریان (بیماران) که بنوعی مرتبط با کاهش مدت اقامت در بیمارستان میباشد.
در این مرحله باید عواملی که به صورت کلی بیان میشوند و غیر قابل اندازه گیری نیز میباشد را بصورت کاملا مشخص و قابل اندازهگیری تبدیل نمائیم. این تبدیل با استفاده از ابزار درخت مشخصههای بحرانی انجام میشود. عوامل کلی که باعث کنسلی اعمال جراحی شدهاند به پنج دسته کلی تقسیم شده که در شکل 3 مشخص شدهاند.
مرحله دوم: فاز اندازه گیری
مراحل اصلی این فاز به شرح زیر می باشد(جدول4):
ابتدا معیارهای بدست آمده از برگههای کنترل کنسلی اعمال جراحی که در اتاق عمل تهیه و نگهداری میشوند و زیر گروه پنج طبقه اصلی که در گام پنجم فاز تعریف مشخص شد بوسیلهی تکنیک طوفان ذهنی مشخص شده که نتیجه آن توسط نمودار استخوان ماهی به تصویر کشیده شده است. معیارها بر اساس ساختار کلی مساله مورد نظر و یا SIPOC[1] که مخفف تامین کنندگان، ورودیها، فرایند، خروجیها و مشتریان میباشد. در واقع SIPOC به مساله از دیدگاه فرایندی نگاه میکند که این ساختار به طور جزئیتر در شکل 2 آمده است. CTQ[2] یا عوامل بحرانی کیفیت، عواملی هستند که باعث بروز خطا در فرایند کنسلی اعمال جراحی میشوند که از طریق مصاحبه و بررسی پروندههای بیماران میتوان به آنها دست پیدا کرد (شکل 5 را ملاحظه کنید).
[1] Suppliers, Inputs, Process, Outputs, Customers
[2] Critical To Quality
در مرحله بعد، جهت فیلتر کردن دادهها از تکنیکFMEA استفاده شد. تکنیک FMEAبمنظور شناسایی، برآورد، اولویتبندی و ارزیابی ریسک مورد استفاده قرار میگیرد و مخفف حالات خطا و تجزیه و تحلیل اثرات خطاها میباشد. این روش به طور وسیع در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاها در سیستمهای مختلف مورد استفاده قرار میگیرد. در این روش سه شاخص وخامت یا شدت اثر خطا، احتمال وقوع یا رخداد و احتمال کشف مورد استفاده قرار میگیرد که با توجه به نوع خطا امتیاز 1 تا 10 به هر خطا در هر شاخص تعلق میگیرد. بدین منظور فرم تهیه شده در یک جلسه حضوری به عوامل مربوطه که شامل مسئولین اتاق عمل، بخشهای جراحی مردان و زنان و دو نفر از پزشکان مقیم بیمارستان بودند توضیح و تحویل گردید و پس از جمعآوری فرمها، اعداد بدست آمده بصورت میانگین در قالب یک فرم نمایش داده شده و در ادامه و بمنظور فیلترسازی دادهها بر اساس نمودار ناحیهبندی شده (وخامت–رخداد) که تفسیری کاملا پیشگیرانه دارد و در پروژه حاضر این موضوع از اهمیت ویژهای برخوردار است، دادهها به سه دسته اولویت بالا، متوسط و پایین طبقهبندی شدند.
پس از شناسایی عوامل کنسلی اعمال جراحی، تعداد تکرار دادهها بمنظور ارزیابی هرچه بهتر عوامل از بین برگههای مخصوصی که در اتاق عمل بدین منظور تهیه شده است استخراج گردید. همچنین بدلیل اینکه این برگهها از نیمه دوم سال 93 تهیه میشوند، برای یک بازه شش ماهه جمعآوری و نتیجه بصورت جدول 3 نمایش داده شد.
همانطور که مشاهده می شود از بین عوامل پاراکلینیکی دو عامل پایین بودن هموگلوبین و بالا بودن فشار خون جزو عوامل پر تکرار در بازه مورد مطالعه میباشند. با توجه به جدول 3 عوامل آماده نبودن آزمایشات، نبودن تخت ICU، و نداشتن مشاوره قلب به ترتیب بیشترین تکرار را در بازه مورد مطالعه داشتند که در مرحله تحلیل میتوان روی این عوامل بیشتر تاکید کرد. همپوشانی وقت جراحی با وقت مطب یا جراحی در سایر بیمارستانها جزو اصلیترین و پرتکرارترین عوامل مربوط به پزشکان میباشد که در بازه شش ماهه دوم سال 1393 موجب کنسلی اعمال جراحی در بیمارستان گردیده است. عدم رضایت بیمار و مرخصی با رضایت بیمار یا همراهان جزو بیشترین علل کنسلی اعمال جراحی در بازه مورد مطالعه در بین عوامل مربوط به بیماران میباشد که میبایست برروی علل آن در بخش تحلیل بیشتر تامل کرد. همانگونه که نمودار بیان میکند مشکل قلبی جزو شایعترین علل کنسلی اعمال جراحی مربوط به عوامل بالینی است که میبایست در بررسیها به این نکته توجه جدی داشت. به منظور تعیین قابلیت فرآیند و سطح سیگمای فرآیند، دادههای جمعآوری شده سطح سیگمای فرآیند به روش زیر محاسبه گردیده است، توضیح اینکه در محاسبه از دادههای کلی مربوط به طول سال مطابق با دادههای جدول 4 استفاده شده است.
با استفاده از نرم افزار minitab، خروجی بشرح شکل 6 بدست میآید. مقدارz بدست آمده برابر است با 6827/1با استناد به این قانون که دادهها ( بلند مدت یا کوتاه مدت) در دراز مدت تمایل دارند مقدار 5/1 سیگما از میانگین شیفت پیدا کنند لذا سیگمای نهائی بشرح زیر بدست آمد:
1827/3=5/1+6827/1=5/1+ =Z سیگمای نهایی
همانگونه که نمودار نشان میدهد در ماه پنجم نمودار از محدوده کنترل بالا فراتر رفته که بررسی بر روی دادههای ماه مربوط نشان میدهدکه علت اصلی آن مربوط به کنسلی از طرف جراحان میباشد. همچنین نمودار روند کنسلیها دلالت بر این نکته دارد که نمونه مورد بررسی از توزیع بینم تبعیت مینماید که این امر بیانگر صحیح بودن محاسبه سیگمای فرایند مورد مطالعه میباشد.
مرحله سوم : فازتحلیل
همانگونه که در فلوچارت نیز نشان داده شده در وضعیت فعلی پذیرش بیماران در بیمارستان مورد مطالعه فقط با دستور پزشک معالج بوده و بخش بستری فقط آزمایشات روتین برای برخی از پزشکان که از قبل مشخص نمودهاند را درخواست و انجام می دهد و درصورتیکه پزشک معالج در برگه دستورات آزمایش یا گرافی و یا مشاوره نخواسته باشد انجام نخواهد شد. که این عامل می تواند روز بعد که بیمار جهت عمل به اتاق عمل منتقل و توسط متخصص بیهوشی مورد معاینه قرار گرفته، یکی از عوامل کنسلی قرار گیرد. از طرفی معاینات انجام شده توسط پزشک مقیم که روز قبل و در بخش بستری انجام گردیده در اکثر مواقع مورد تائید پزشک متخصص بیهوشی قرار نگرفته و منجر به کنسلی میگردد.
برای صحهگذاری و انتخاب عوامل تاثیرگذار، با توجه به نتایج مرحله قبلی (براساس اولویت بندیها بر مبنای نمودار وخامت، رخداد و تعداد تکرار در بازه زمانی مورد مطالعه) بر روی دادههای تاثیر گذار بوسیله برگزاری جلسه طوفان فکری و نمودارهای بدست آمده مرحله قبل صحهگذاری گردید. از بین عوامل، تاثیر گذارترین آنها جهت بهبود انتخاب شدند. جدول 5 خلاصه عوامل تاثیر گذار در کنسلی اعمال جراحی را نمایش میدهد.
مرحله چهارم : فاز بهبود
در این گام راه حلهای پیشنهادی ارائه شده در طی جلسات طوفان فکری بصورت کدبندی شده و بشرح جدول6 ارائه گردید.
پس از ارائه راه حل های پیشنهادی راه کارهای عملی اجرای راههای پیشنهادی نیز بشرح جدول 7 پیشنهاد و کدبندی گردید.
با عنایت به راه کارهای پیشنهادی و راههای عملی برای جلوگیری از کنسلی اعمال جراحی، عوامل مهم کنسلی که در گام قبلی بر روی آنها صحه گذاری گردیده، جدول علل کنسلی بهمراه راهکارهای پیشنهادی بشرح جدول 8 تهیه گردید.
بحث و نتیجه گیری
تعداد کل اعمال جراحی برنامهریزی شده در سال 1393 در بیمارستان مورد مطالعه تعداد 9759 مورد بوده که از این تعداد 451 مورد یعنی62/4% اعمال کنسل شده که بترتیب عوامل سیستمی با 07/32% عوامل مربوط به پزشک با 74/25%،عوامل مربوط به بیمار با57/18% ،عوامل بالینی با 12.24% و عوامل پاراکلینیکی با 39/11% بیشترین و کمترین مقدار را بخود تخصیص دادهاند. از لحاظ تکرار عامل تطابق وقت جراح با وقت مطب یا عمل جراحی در سایر مراکز درمانی بیشترین تکرار را به خود اختصای داده است. همانگونه که در گام تجزیه و تحلیل مشخص گردید پرتکرارترین راه کاری که جهت بهبود پیشنهاد گردید راهاندازی کلینیک بیهوشی و انجام مشاوره های بیهوشی قبل از بستری در این کلینیک میباشد. همچنین وقت گذاشتن پزشکان معالج به بیماران جهت گرفتن شرح حال کامل بیمار و سوابق قبلی بیماران نیز میتواند در جلوگیری از کنسلی عمل جراحی موثر واقع شود. چرا که آگاه شدن هرچه بیشتر پزشک از وضعیت بالینی، حساسیتهای داروئی، و سایر موارد مرتبط میتواند پزشکان را به صدور دستورات لازم جهت اخذ آزمایشات یا انجام مشاورههای مورد نیاز و همچنین تهیه گرافهای لازم برای عمل رهنمون نماید. بمنظور دست یابی به هدف اصلی تحقیق یعنی کاهش هزینههای درمانی بیماران بوسیله کاهش کنسلی اعمال جراحی، دو نمونه فلوچارت پیشنهاد گردیده که بشرح زیر میباشند. در فلوچارت پیشنهادی بهترین راه کار پیشنهاد شده در فصل قبل یعنی ایجاد کلینیک بیهوشی به تصویر کشیده شده که طبق این فرآیند بیماران نیازمند جراحی قبل از بستری در این کلینیک مورد معاینه قرار گرفته و تمامی نیازمندیهای درمانی قبل از عمل را از قبیل آزمایشات، گرافیها، مشاورهها و رزرو خون و ... را انجام و با مدارک کامل پذیرش و به بخش بستری و درنهایت به اتاق عمل جهت جراحی منتقل میگردند. در شکل 8 فلوچارت پیشنهادی1 با فرض اینکه امکان ایجاد کلینیک بیهوشی بدلیل مخالفت شرکتهای بیمهای وجود ندارد. با کنترل مدارک بالینی بیماران و کنترل تعداد مجاز بستری برای هر جراح (با این فرض که بیمارستان برای هر جراح تعداد مشخصی برای هر روز بستری تعیین نموده) در قسمت پذیرش توسط یک نفر پرستار یا فرد پذیرش کنندهای که آموزشهای لازم را قبلاً در این خصوص سپری نموده از پذیرش بیماران فاقد مدارک لازم (مانند آزمایشات، گرافیها، دستورات و گزارش شرح حال کامل که توسط جراح ارائه شده) جلوگیری و فرد بیمار به پزشک معالج عودت داده میشود. در این حالت پزشکان معالج مجبور به تکمیل نمودن برگه شرح حال کامل و دستورات میگردند. همچنین اگر تعداد مجاز بستری برای جراح نیز رعایت نشده باشد کارمند پذیریش موضوع را به جراح اطلاع و پذیرش بیمار را به روز دیگر موکول مینماید که در این صورت ضمن جلوگیری از بستری طولانی مدت بیمار که بنوعی جلوگیری از افزایش هزینه برای بیماران میباشد، میتواند تاحد زیادی از کنسلی اعمال جراحی بکاهد. و جراحان نیز ملزم به رعایت تعداد مجاز جراحی برای هر روز خواهند شد. سیگمای بدست آمده برای بیمارستان مورد مطالعه 1827/3 میباشد که برای یک مرکز درمانی مناسب نمیباشد. حالت ایدهآل برای بهداشت و درمان و مراکز درمانی سیگمای حداقل 6 یعنی صفر کردن خطاها میباشد ولی چون در عمل دستیابی به این سیگما بسیار مشکل میباشد، پیش بینی میگردد با اجرای پیشنهادات ارائه شده و انجام راه کارهای ارائه شده درحالت بدبینانه حداقل 50% از کنسلی اعمال جراحی بدلیل عوامل، پاراکلینیکی، بالینی، عوامل مربوط به جراحان و عوامل سیستمی کاسته شود. بعبارت دیگر کاهش 40% از کل کنسلی (عوامل یاد شده 80% از کل کنسلی ها را شامل میگردند) یعنی کاهش حداقل 180 موردکنسلی در طول سال. این امر یعنی افزایش کارائی سیستم از وضعیت 38/95% فعلی به 97% یعنی افزایش سیگمای فعلی به 5/3و در حالت خوش بینانه حذف کل کنسلیهای مربوط به عوامل یاد شده بعبارت دیگر حذف %80 درصد کل کنسلیها و افزایش کارایی سیستم به حداقل 99% که معادل با افزایش سطح سیگما به 4 میباشد.
تشکر و قدردانی
محققین لازم میدانند از مدیریت بیمارستان شهید عارفیان، جراحان و پرسنل بخش جراحی و واحد اعتبار سنجی بیمارستان در خصوص همکاری در انجام این پژوهش کمال قدردانی و تشکر را نمایند.
)