Document Type : Research Paper
Authors
Department of Medical Sciences, Qom Branch, Islamic Azad University, Qom, Iran.
Abstract
Keywords
مقدمه
سل به عنوان یکی از علل اصلی مرگ در سراسر جهان شناخته میشود. در سال 2011 بیش از 7/8 میلیون مورد جدید و 4/1 میلیون مرگ ناشی از ابتلا به سل به سازمان بهداشت جهانی گزارش شده که بیشتر از 90% موارد از کشورهای در حال توسعه بودند. البته تخمین زده میشود که موارد گزارش شده تنها حدود 60% از موارد ابتلا را تشکیل میدهد (1). بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت، 7/1 میلیارد نفر از مردم جهان به میکروب سل آلوده میباشند (2). از این رو این بیماری از عوامل عمده ابتلا و مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه است (1). خوشبختانه علیرغم مشکلات مطرح شده موجود، امکانات کنترل جهانی سل وجود دارد. در ایران میزان بروز و شیوع سل در همه نقاط کشور یکسان نیست بطوری که در مناطق حاشیهای کشور دارای شیوع بالاتر و در استان های مرکزی دارای شیوع کمتری است (3).
بیماری سل میتواند هر ارگانی از بدن را درگیر کند ولی مهمترین ارگانی که درگیر میشود ریه است. مایکو باکتریوم توبرکلوزیس اغلب از طریق قطرات تنفسی به سایر افراد منتقل میشود. برآورد میشود که در کشورهای با شیوع بالا به علت تاخیر در مراجعه به پزشک و تشخیص، هر بیمار با اسمیر خلط مثبت از نظر مایکوباکتریوم، بیست نفر را مبتلا میکند. درگیری غالبا در قله ریه به صورت انفیلتراسیون و کاویته خود را نشان میدهد و به علت اینکه عموما بین زمان شروع علائم بیماری تا تشخیص و درمان زمان قابل توجهی میگذرد در نتیجه آن علی زعم درمان مناسب، ضایعات مادام العمری را در ریه خواهیم داشت(4).
ضایعاتی که به علت این بیماری در ریه باقی میماند فاکتور و پیش آگهی مهمی برای بروز ناتوانی جسمی، کورپولمونال و عفونتهای فرصت طلب میباشد که همگی منجر به کاهش کیفیت زندگی میشود. علاوه بر آن وجود این ضایعات و وسعت آن ریسک فاکتور مهمی در میزان مرگ و میر سل است (5). سل هم در مجاری هوایی و هم در پارانشیم ریه اثرات ماندگاری را بجا میگذارد. این آسیبها شامل ادم مخاطی، برونشکتازی، تخریب عروق و برونشها، آمفیزم و فیبروز میباشد (6). راههای هوایی بدنبال هیپرتروفی و هیپرپلازی غدد مخاطی، افزایش ترشحات موکوسی و هیپرتروفی عضلات مخطط درگیر و تنگ میشود و در نتیجه بیماری انسدادی را خواهیم داشت. از طرفی فیبروز بوجود آمده باعث کاهش ظرفیت و حجم های ریه و در نتیجه بیماری تحدیدی میشود (7). بنابراین در صورت تاخیر در تشخیص بیماری سل میزان ضایعات ریوی و در نتیجه افزایش افت ظرفیتهای تنفسی قابل انتظار است. به همین دلیل است که در سلهای مقاوم میزان تخریب و آسیب بیشتر است و علائم تنفسی بعد از درمان قابل توجه میباشد. در مجموع در غالب موارد سل ریوی کاهش تحمل ورزشی و ناتوانی در انجام فعالیت شدید را خواهیم داشت (8). متاسفانه به دلیل اهمیت تشخیص، درمان به موقع و پیشگیری ازسل و عوامل مرتبط با آن، کمتر به نقش این بیماری در کاهش اختلال عملکرد پرداخته شده است. مطالعه حاضر به بررسی علائم و عملکرد ریوی بیماران مسلول درمان شده پرداخته شده است.
روش کار
این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و در دسترس میباشد و جامعه مورد مطالعه ما تمامی بیمارانی بودند که از سال 92-1383 در یک بازده زمانی ده ساله یا خود به مراکز بهداشتی درمانی سطح استان مراجعه کردند و یا ارجاع شده بودند. سپس این بیماران به صورت تماس تلفنی برای انجام تست تنفسی اسپیرومتری و پر کردن پرسش نامه به مطب مراجعه نمودند در این مطالعه تشخیص سل ریوی بر طبق پروتکل سازمان بهداشت جهانی داده شده است و طی بررسیهای انجام شده بر روی این بیماران، اسمیر یا کشت خلط از نظر باسیل اسید فاست مثبت بوده و یا پاتولوژِی منطبق با سل داشته اند. شرایط ورود به مطالعه بیماران مسلول ریوی اسمیر مثبت و اسمیر منفی و سن بالای پنج سال بود. شرایط خروج از مطالعه شامل بیماران اچ آی وی مثبت، وجود ضعف سیستم ایمنی مانند مصرف استروئید و داروهای سرکوب کننده ایمنی، مصرف سیگار و مواد مخدر و وجود سابقه هر گونه مشکل ریوی قبل از بروز سل بوده است. بر اساس معیارهای ورود و خروج و با توجه به مطالعات قبلی در نهایت 247 بیمار وارد مطالعه شدند (9).
بیماران پس از ارزیابی بالینی توسط فوق تخصص ریه انتخاب شده و سپس بیماران پرسش نامه ای که شامل اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه سنت جورج به همراه تکمیل فرم رضایت نامه، با آگاهی کامل از نحوه اجرای کار در این پژوهش شرکت کردند. در نهایت از همه بیماران مراجعه کننده تست اسپیرومتری ساده گرفته شد. اطلاعات دموگرافیک مانند سن، جنس، قد، وزن و ملیت و سوالاتی در رابطه با وجود علائمی نظیر هموپتزی، تب و کاهش وزن بود. پرسشنامه دیگر مورد استفاده، پرسشنامه استاندارد سنت جورج بود که برای تعیین شدت، پیش آگهی و ارزیابی علائم و سلامت بیماران با انسداد راههای هوایی مورد استفاده قرار میگیرد و به عنوان ابزاری ساده و روشی استاندارد در سطح جهانی شناخته شده است. این پرسشنامه به بیش از سی و پنج زبان دنیا ترجمه و اعتبار سنجی و روایی آن به تایید رسیده شده است(10-14). این پرسشنامه دارای 50 سوال و 76 سطح ارزیابی است که در سه بخش تنظیم شده است. بخش اول علائمی مانند سرفه، خلط سینه، تنگی نفس و خس خس پرسش میشود. بخش دوم شامل فعالیت هایی است که میتواند منجر به محدودیت حرکتی و تنگی نفس گردد و بخش سوم شامل تاثیرات عملکرد اجتماعی و اختلالات روانی اجتماعی ناشی از بیماری مزمن تنفسی است که در ابعاد مختلف مورد سنجش فرار میگیرد. امتیازبندی این پرسشنامه برای هر بخش از صفر تا صد بوده و در مجموع پرسشنامه به گونه ای تعریف شده است که عدد صفر نشانگر سلامت کامل بوده و به تدریج با افزایش آن، کیفیت زندگی پایین تری را نشان میدهد. این پرسشنامه براحتی و حداکثر در عرض ده دقیقه تکمیل میشود و اعتبار سنجی و روایی آن به زبان فارسی به تایید رسیده است (15).
بررسی عملکرد ریوی، توسط دستگاه اسبیرومتری شرکت میر ایتالیا مارک اسپیرولب دو صورت گرفت. پارامترهایی که با این دستگاه اندازه گیری شد شامل [1]PEFR, FEV1, FEV1/FVC, FVC, FEF25-75% است. میزان پردیکتد این پارامترها با استفاده از استاندارد سازی اسپیرومتری انجمن ریه اروپا میباشد (16). بر این اساس FEV1/FVC کمتر از 70 بعنوان بیماری انسدادی است. در اینصورت در صورتیکه FVC نرمال باشد فقط انسدادی و اگر FVC پایین باشد مخلوط انسدادی و تحدیدی است. اگر نسبت FEV1/FVC بالای 70 باشد اسپیرومتری نرمال یا تحدیدی است. در این حالت در زمانی که FVC کمتر از 80 باشد تحدیدی و بالای این مقدار تست تنفسی اسپیرومتری نرمال تلقی میشود. برای تعیین شدت درگیری، مقدار پردیکت آن هم در بیماری تحدیدی و در موارد انسدادی FEV1 ملاک میباشد. به این صورت که مقدار بالای 70% خفیف، 60%-69% متوسط، 50%-59% متوسط تا شدید، 35%-49% شدید و کمتر از 40% درگیری خیلی شدید میباشد. داده های حاصله از این آزمون در چک لیست ثبت میگردد (16).
داده ها در نهایت توسط نرم افزار آماری SPSS 18 توسط شاخصهای آماری مرکزی و پراکندگی و نیز بر حسب آزمونهای پارامتریک در صورت تبعت داده ها از منحنی نرمال مثل آزمون T مستقل و ANOVA و نیز ضریب همبستگی پیرسون و همچنین از آزمونهای ناپارامتریک مثل کای اسکوئر و ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده میگردد. سطح اطمینان مورد نظر این آزمونها 95% در نظر گرفته میشود.
نتایج
از مجموع دویست و چهل و هفت نفر بیمار، میانگین و انحراف معیار سن بیماران مورد پژوهش 48/31±20/34 سال، شاخص توده بدنی 24/29±5 ، شصت و شش درصد خانم، شصت و چهار درصد ایرانی و بقیه افغانی و از سایر کشورها بودند. جزئیات سایر اطلاعات دموگرافیگ در جدول شماره یک آورده شده است.
1.PEFR (peak expiratory flow rate), FEV1 (force expiratory volume in one second), FVC (force vital capacity), FEF25-75% (force expiratory flow between 25-75% vital capacity).
نتایج این مطالعه نشان داد 8/64% معادل 160 نفر از بیماران طی ماه گذشته سرفه و 7/54% معادل 135 نفر خلط سینه داشته اند. همچنین اسکور کلی پرسشنامه سنت جوج72/16 ± 23 از صد امتیاز با طیف از صفر تا 37/65 بوده است. سایر اطلاعات مربوط به علائم بالینی بیماران و اسکور پرسشنامه سنت جورج در جدول شماره 2 آمده است.
اسپیرومتری انجام شده بر روی بیماران حاکی از آن است که 4/19% آنها الگوی انسدادی و 9/23% الگوی تحدیدی داشتند. همچنین 6/46% موارد درگیری خفیف و 8/17% درگیری ریوی شدید گزارش شده است. سایر پارامترهای اسپیرومتری بیماران در جدول شماره سه آورده شده است.
همچنانکه در جدول شماره چهار ملاحظه میگردد میان علائم بالینی بر اساس پرسشنامه سنت جورج و زیر مجموعه آن شامل اسکور علامتی، اسکور حرکتی و اسکور عملکرد اجتماعی با یافته های اسپیرومتری ارتباط معناداری وجود دارد که جزئیات آن در ذیل آورده شده است.
این مطالعه نشان داد ارتباط میان یافته های بالینی سنت جورج و زیر مجموعه آن با شدت ردگیری ریوی قایل ملاحظه میباشد (001/0p<). همچنین میان اسکورهای سنت جورج و اسپیرومتری طبیعی و غیر طبیعی ارتباط معناداری مشاهده گردید که جزئیات آن در جدول شماره پنج آورده شده است.
بحث
پژوهش حاضر با هدف مقایسه علائم بالینی و عملکرد ریوی بیماران مسلول انجام گرفت. بیش از هشتاد درصد بیماران مسلول در بیست و دو کشور در حال توسعه است. همسایگی ایران با دو کشور افغانستان و پاکستان که در زمره این بیست و دو کشور هستند و همچنین عراق (با بحرانهای اخیر آن) و کشورهای تازه استقلال یافته شمال کشور با شیوع بالا سل مقاوم به چند دارو، ضرورت توجه بیشتر ما را به این بیماری متذکر میشود ( 11 ). خوشبختانه تنها 5 تا 10% کسانی که با میکروب سل آلوده میشوند به بیماری سل مبتلا میشوند ( 12 ). در کشور ما آمار ابتلا به سل در سالهای گذشته رو به کاهش بوده است. سال 83 حدود دوازده هزار بیماری مسلول در کشور بوده است. این آمار در سال 84 به ده هزار نفر و در سال 85 به نه هزار نفر کاهش یافت. البته نگرانی جدی از وجود سل مقاوم است که حدود نیم درصد بروز موارد جدید هستند ( 13).
کاهش کارکرد ریوی در سل بدلیل درگیری قسمت های مختلف سیستم تنفسی است ولی شایعترین عضو درگیر مرتبط با کاهش کار تنفسی و بروز علائم بعد از درمان سل، درگیری راه ها و مجاری هوایی میباشد (3). در مطالعه حاضر فقط 28.7% درصد از مسلولین اسپیرومتری نرمال داشتند و مابقی اسپیرومتری غیر طبیعی انسدادی، تحدیدی یا مخلوط هر دو را داشتند. همچنین در این پژوهش ملاحظه شد حدود نیمی از بیماران مسلول اسپیرومتری نرمال یا در حد خفیف بوده و مابقی متوسط، متوسط تا شدید، شدید و خیلی شدید داشتند و متوسط FVC آنها حدود دو سوم نرمال بوده است. این بدان معنا است که بالغ بر پنجاه درصد مسلولین حتی بعد از درمان کامل عوارضی ریوی نسبتا شدید را تا آخر عمر خواهند داشت. از طرفی از نظر علائم ریوی بیش از دو سوم موارد سرفه و بیش از نیمی از آنها نفس تنگی و خلط سینه و درصد قایل توجهی هموپتزی حتی بعد از درمان کامل را تجربه کرده اند. همچنین با نگاهی به مقایسه علائم بالینی بر اساس پرسشنامه سنت جورج و زیر مجموعه آن با اسپیرومتری انجام شده مشاهده میگردد که ارتباط قوی و معناداری هم با اسپیرومتری غیرطبیعی و هم با شدت درگیری ریوی آن وجود دارد.
اخیرا در رابطه با کاهش کارکرد ریوی وبرونشیت مزمن بعنوان عارضه سل ریوی مطالعاتی صورت گرفته است (2-4). در خلاصه مقاله راهنمای برونشیت مزمن در سال 2006، نقش سل در بروز انسداد مزمن تاکید شده است (5). از عوارض شایع سل بعد از درمان برونشیولیت، امفیزم و برونشیت مزمن است (6). در مطالعه دیگر مشاهده شده میزان شیوع برونشیت مزمن در افراد مبتلا به سل 7/3 تا 7 درصد میباشد (7). در مطالعه آقای محمد بایگ و همکاران که در پاکستان در سال 2010 صورت گرفت عملکرد ریوی 47 بیمار سل درمان شده مورد بررسی قرار گرفت و مشاهد گردید در اسپیرومتری 3/55% بیماران الگوی انسدادی وجود دارد که از این بین شصت و نه درصد انسداد شدید و 23% متوسط و بقیه تنگی خفیف مجای هوایی را داشتند. همچنین مشاهده شد دو سوم بیماران با عملکرد ریوی پایین، افرادی بودند که بیش از ده سال قبل درمان سل شده بودند (8). در مطالعه آقای دیده شد بیمارانی که بیش از ده سال از درمانشان گذشته است میزان افت FEV1 بیشتری دارند که احتمالا مربوط به اسکار های باقیمانده ناشی از سل ریوی میباشد (16). در مطالعات دیگر نیز شیوع درگیری راه های هوایی بارز گزارش شده است (11-13). در مطالعه پلاتینو در غالب بیماران الگوی انسدادی مشاهده گردید (14). گر چه مطالعات دیگری نیز وجود دارد که الگوی تحدیدی را نشان داده اند (15). در این بین مهمترین نشانه وجود علائم و کاهش عملکرد ریوی میزان تخریبی است که بدلائل مختلف از جمله تشخیص دیررس بیماری ایجاد کرده و در عکس قفسه صدری قابل مشاهده است (16).
در این مطالعه محدودیت هایی نیز وجود داشت از جمله اینکه بیماران روستایی خارج شهر قم و افرادی که فاصله مکانی آنها از شهر قم زیاد بود از ورود به این کار پژوهشی سر باز زدند و نمونه ها در دسترس بود. همچنین برای اثبات درگیری پارانشیم و بیماری تحدیدی ریوی به دستگاه بادی باکس و دستگاه DLCO نیاز بود که از این نظر امکانات ما محدود بود و همه بیماران اسپیرومتری ساده انجام دادند. از محدودیت های دیگر این مقاله عدم داشتن اسپیرومتری قبل از درگیری ریوی بود و فقط به پرسشنامه (نداشتن مشکل ریوی قبل از بروز سل) اکتفا گردید.
نتیجه گیری
با وجود درمان موثر و به موقع سل ملاحظه میگردد که در غالب موارد و بیش از نیمی از بیماران علائم و عوارض ریوی مانند سرفه، خس خس، نفس تنگی، خلط سینه، هموپتزی و غیر طبیعی بودن یافته های اسپیرومتری را خواهند داشت و یادآور میشود که بهترین راه در درمان این بیماری کنترل آن و کاهش تعداد مبتلایان است.
تقدیر وتشکر
این مقاله حاصل طرح مصوب دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم بوده است لذا از کلیه پرسنل این واحد خصوصا حوزه پژوهش قدردانی میگردد. در انجام این مطالعه افرادی بسیاری سهیم بودند از جمله دانشجویان دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم و هم چنین خانم خدابخشی و خانم یزدیان و پرسنل محترم شبکه بهداشت استان قم که بدین وسیله تشکر و قدردانی میگردد.
)