Comparison and evaluation of results of operative versus non operative treatment in one third fracture of clavicle

Bagheri, Farshid; Babazadeh, Maryam; Shryfy, Syed Rerza; Birjandinejad, Ali; Jamshidi Taraz, Mohammad Hossein; Athari Niya, Shahram

doi:10.22038/mjms.2015.4524

Comparison and evaluation of results of operative versus non operative treatment in one third fracture of clavicle

Document Type : Research Paper

Authors

¹ Associate Professor of orthopedic shahid kamiab Hospital

² Resident of community medicine

³ Associate Professor of Orthopedic

⁴ Orthopedic Assistant in Mashhad University of Medical Sciences

10.22038/mjms.2015.4524

Abstract

Background: Clavicle fractures are one of the most prevalent fractures. They are treated with surgery or conservative methods, but the best treatment is not clear. The aim of this study was comparison of operative with non operative treatments in the middle fracture of clavicle.
Method: overall Sixty four patients aged between 20 to 65 years with middle clavicular fracture referring to Shahid Kamyab and Imam Reza Hospitals of Mashhad were recruited in 2013. Patients were randomly allocated to one of the two methods. Patients were followed for 6 months and demographic features, standard radiographic indices, DASH and VAS scores were recorded.
Results: The rates of acceptable results were more in surgery group than in non surgery group (p=0.001). Surgical techniques for fractures of Midshaft of clavicula have many advantages versus non-surgical procedures and treatment is clinically and financially more affordable and better. Rate of complications was significantly lower in surgical procedure than non-surgical. In the surgical procedure period of hospitalization was longer (p=0.004) but time for returning to work and pain were less than nonsurgical method (p=0.004).
Conclusion: In treatment of clavicular Midshaft fractures surgery was prior to non-surgery method and should be regarded as the treatment of choice

Keywords

Full Text

مقدمه

کلاویکول یکی از شایعترین استخوانهای بدن است، که دچار شکستگی می شود. که این شکستگی بطور شایع در نتیجه ضربه غیرمستقیم و افتادن بر روی شانه و یا سقوط بر روی بازوی کشیده شده می باشد. با توجه به شیوع بالای شکستگی کلاویکول در افراد با گروه های سنی مختلف بخصوص جوانان و ورزشکاران در جامعه و با توجه به اهمیت بسیار بالای این ناحیه آناتومیک در انجام فعالیتهای روزمره افراد، روشهای مختلف درمانی از قدیم تاکنون نظیر استفاده از گردن آویز، بستن بازو به تنه، استفاده از جراحی پلاک گذاری و نیز اکسترنال فیکساتور و حتی پین گذاری، کاربرد داشته اند.

در حال حاضر تحقیقات زیادی در زمینه استفاده از این روشهای درمانی در بیماران، جهت دستیابی به حداقل عوارض و بهبود و برگشت به کار سریعتر، در مراکز مختلف دنیا در حال انجام می باشد. هر چند که فاکتورهای مختلفی در انتخاب روش درمانی مناسب در بیماران دخاالت دارند، اما مسلما روشی که هزینه کمتر و عملکرد بهتر و عوارض کمتری برای بیماران داشته باشد، بیشتر مورد قبول می باشد.

در سال 2001 در کشور ایتالیا مطالعه ای صورت گرفته است که در این تحقیق که به منظور بررسی مقایسه‌ای نتایج درمان جراحی و غیرجراحی شکستگی یک سوم میانی کلاویکول صورت گرفته است، در گروهی از بیماران که تحت جراحی قرار گرفته اند، میزان بالاتری از عوارض از جمله یونیون تاخیری، نان یونیون، مال یونیون و شکستگی مجدد، نسبت به گروه غیرجراحی که بانداژ 8 و یا Sling شده بودند، دیده شده است. و حتی زمان برگشت به کار در گروه غیرجراحی زودتر بوده است. مطابق با این تجربیات به نظر رسیده است که درمان غیرجراحی نسبت به جراحی سودمندتر و دارای عوارض کمتری بوده است (8).

اخیرا مشاهدات نشان داده که در شکستگی های میدشفت کلاویکول که به طریقه غیرجراحی مورد مداوا قرار می گیرند بخصوص شکستگی های با جا بجایی و یا کوتاهی، میزان عوارض ناخواسته به میزان بیشتری نسبت به روش جراحی وجود دارند (7). یک مطالعه که بر 868 بیمار دچار شکستگی کلاویکول صورت گرفته است نشان داده که میزان نان یونیون در روش کنسرواتیو 2/6 % بوده است. که ریسک فاکتورهایی از جمله افزایش سن، جنس مونث و جابجایی 100 % (عدم تماس کورتکس) و وجود خوردشدگی دخالت داشته اند و حتی در مطالعه ای دیگر که بر 2144 مورد شکستگی کلاویکول که بروش غیرجراحی مورد درمان قرار گرفته است میزان نان یونیون را 15 % گزارش کرده است. در حالیکه درمواردی که تحت جراحی قرار گرفته اند تنها 2 % بوده است (9).

در مطالعه ای که توسط میرزا طلوعی در دانشگاه علوم پزشکی ارومیه در ایران در مورد مقایسه متدهای درمان جراحی و غیر جراحی در مدیریت شکستگی های پیچیده کلاویکول صورت گرفته است .

: Peter نام نویسنده مقاله

میزان رضایت مندی بیماران و نتایج درمان بسته در مقایسه با درمان ORIF در این شکستگی ها مورد ارزیابی قرار گرفته است که 60 بیمار با شکستگی جا بجاشده کلاویکول که 29 بیمار تحت جراحی و 31 بیمار تحت درمان غیر جراحی قرار گرفته بودند مورد بررسی قرار گرفتند که یک مورد نان یونیون در گروه جراحی و یک مورد در گروه غیر جراحی مشاهده شد و مشاهده نان یونیون در گروه جراحی به علت عفونت بوده است .

با توجه به شیوع بالای این شکستگی که جزء آسیبهای شایع در افراد سنین مختلف، بخصوص افراد جوان و حتی افراد ورزشکار می‌باشد لازم است که دو روش جراحی و غیرجراحی با یکدیگراز نظر ایجاد عوارض و رضایتمندی بیماران مقایسه وبررسی گردند تا درمانی مناسب در بیماران اتخاذ گردد ومسلما روشی که هزینه کمتر و عملکرد بهتر و عوارض کمتری برای بیماران داشته باشدمورد قبول است.

روش کار

این پژوهش یک مطالعه کوهورت بوده که بر 64 بیمار مبتلا به شکستگی یک سوم میانی کلاویکول مراجعه کننده به بیمارستان شهید کامیاب امدادی و بیمارستان امام رضا(ع) مشهد انجام گردیدبا توجه به داده های مطالعات قبلی با استفاده از فرمول مقایسه نسبتها وبا1/0=αو3/0=β برای هر گروه 32نفر محاسبه شد که این بعدداز تماس با حدود 150بیمار واجد شرایط بعد از رسیدن به حد نصاب حجم نمونه تعیین شده تعداد64 بیمار که 6ماه قبل تحت درمان جراحی( 35 نفر)و یا غیرجراحی( 29 نفر)قرار گرفته بودند، وارد مطالعه شدند. .تیم جراحی در هر دو بیمارستان اساتید و دانشجویان رشته ارتوپدی بودند که جهت درمان در هر دو روش جراحی وغیر جراحی از روش یکسان استفاده می کردند کنترل روشها با توجه به موارد ذکر شده در پرونده بیمار بررسی شد .این بیماران با دامنه سنی 20-65 سال طی شش ماه اول سال1392 به این مراکز درمانی مراجعه نمودند و تحت درمان غیرجراحی کانسرواتیو و جراحی قرار گرفتند.

نمونه مورد مطالعه طی تماس تلفنی به صورت تصادفی با استفاده از جدول اعداد تصادفی انتخاب شدند و جهت پیگیری مجدد و معاینه و گرفتن رادیو گرافی مجدد فرا خوانده شدند .

معیارهای ورود: کلیه بیماران 20-65 ساله با شکستگی کلاویکول که در بیمارستان امدادی و بیمارستان امام رضا (ع) مشهد طی شش ماه اول سال 1392 تحت درمان قرار گرفته اند.

معیارهای خروجی: بیمارانی که شکستگی دوطرفه کلاویکول دارن،بیمارانی که شکستگی باز دارند، بیمارانی که در سایر اندام ها شکستگی دیگری بجز شکستگی کلاویکول دارند. بیمارانی که سابقه کانسر ،دیابت، نقص سیستم ایمنی وبیماریهای متابولیک دارند.بیمارانی که تحت شیمی درمانی می باشند و یا کورتون مصرف می کنند. بیماران با سابقه شکستگی قبلی کلاویکول وعدم مراجعه بیماران جهت پیگیری، فوت بیمار وبیمارانی که سن آنها کمتر از 20 سال و بیشتر از 65 سال می باشد بود.

بررسی به صورت آینده نگر بوده است . از نظر نتایج و عوارض پس از درمان دو روش جراحی و غیر جراحی با یکدیگر مقایسه و این بیماران تحت پیگیری قرار گرفتند و با دعوت از بیماران و پرکردن چک لیست که توسط افراد صاحب نظر شده بود .

معاینه و رادیوگرافی ، فراوانی عوارضی از جمله مال یونیون ، نان یونیون ، عفونت و... و نیز میزان رضایتمندی و زمان برگشت به کار و مدت زمان سپری شده از درمان شکستگی تا رفع درد بر اساس اسکور VAS و نیز فراوانی سنی و جنسی تحت بررسی قرارگرفتند.

ORIF:open reduction internal fixation

VAS:Visual Analog Scale

بیماران به فاصله زمانی 1 ، 3 و 6 ماه بعد از اقدام درمانی جراحی و یا غیر جراحی مورد ارزیابی مجدد قرارگرفتند و فرم های ارزشیابی تکمیل گردید. رضایتمندی بیماران از اقدام درمانی جراحی و یا غیر جراحی به صورت رضایتمندی کامل – رضایتمندی نسبی و نارضایتی کامل ثبت گردید. نتایج این بررسی ها و معاینات کلینیکی و پاراکلینیکی در چک لیست ثبت و با یکدیگر مقایسه شدند. این مطالعه هیچ موضوع محرمانه ای ندارد با این وجود تمام اطلاعات بیماران نزد مجریان طرح محفوظ خواهد ماند.و هیچ هزینه ای متوجه بیماران نبود

در توصیف داده هاازروشهای مرسوم در آمار توصیفی شامل جداول توزیع فراوانی و نمودارها و همچنین شاخصهای آماری استفاده شد در تجزیه و تحلیل داده ها ابتدا طبیعی بودن داده ها با استفاده از آزمون یک نمونه‌ای کولموگروف-اسمیرنف مورد بررسی قرار گرفت و با عدم تایید نرمال بودن داده ها از روشهای نا پارامتریک مثل آزمون من ویتنی استفاده شد و در تحلیل داده های با مقیاس اسمی از آزمون کای دو استفاده شد و در موارد جدول 2در2که بیش از 20 % فراوانی های جداول کمتر ازمورد انتظار 5 % بوده است از آزمون دقیق فیشر استفاده شده است که در این پژوهش از SPSS استفاده شد و سطح معنی داری آزمونها05/0< p بوده است.

نتایج

این مطالعه به صورت هگروهی آینده نگر بر 64 بیمار مبتلا به شکستگی یک سوم میانی کلاویکول بررسی شده است که نتایج به دست آمده به شرح ذیل است،

در روش جراحی تعداد افراد 29 نفر بود که 21 نفرمرد و 8نفر زن را شامل می شد ودر روش غیر جراحی تعداد افراد 35 نفر بود که 28 نفر مرد و 7 نفر زن را شامل می شد. رابطه معنی داری بین جنس و روش درمان هم وجود نداشت (476/0=p).

میانگین سن در روش جراحی 6/2 ± 7/28 سال و در روش غیر جراحی 7/8 ± 31 بوده است.

بیشترین سن در روش جراحی 44 و کمترین 21 سال بوده است و در روش غیرجراحی بیشترین سن 52 سال و کمترین 20 سال بوده است. میانگین سن در دو گروه جراحی و غیرجراحی تفاوت معنی داری نداشته است (314/0=p).

در روش جراحی 9/75%(22نفر)رضایت بالا و2/17%(5نفر) رضایت متوسط و9/6%(2نفر)رضایت کم از درمان خود داشتند .

در روش غیر جراحی 20%(7نفر)رضایت بالا از درمان خود داشتند و3/54%(19نفر)رضایت متوسط و7/25%(9نفر)رضایت کم از درمان خود داشتند و بین رضایتمندی و روش درمان رابطه معنی دار بود 05/0=p و میزان بالای رضایت در روش جراحی بیشتر بود. میزان رضایت مندی بیماران به تفکیک گروه به 3 طبقه زیاد- متوسط و کم تفکیک شد که 3/45 % (29 نفر) رضایت زیاد از درمان خود داشتند، 5/37 % (24 نفر) رضایت متوسط و 2/17 % (11 نفر) رضایت کم داشتند .که در این بین رضایت مندی بالا را 9/75 % بیماران جراحی شده داشتند و 4/21 % از رضایت بالا مربوط به روش غیرجراحی بود (001/0=p).

- 9/2 %(2نفر) در روش غیرجراحی شدت درد 2 و1 را داشتند و 9/6 %(2نفر) افراد جراحی شده، شدت درد در حد2اسکور داشتند . رابطه معنی داری بین شدت درد دو روش درمان وجود ندارد (291 /0=p )عوارض روش درمان رابطه معنی داری داشته است (002/0=p)و میزان عوارض با در روش جراحی کمتر بوده است. محدودیت حرکتی شانه در روش جراحی 8/13 % (4نفر) و در روش غیرجراحی 6/48% (17نفر) محدودیت حرکتی شانه داشته اند و رابطه معنی داری بین روش درمان و محدودیت حرکت وجود دارد (004/0=p) که این محدودیت در روش جراحی کمتر است .

بحث

این مطالعه بر روی 64 بیمار مبتلا به شکستگی میدشفت کلاویکول مراجعه کننده به بیمارستان شهید کامیاب امدادی و بیمارستان امام رضا(ع) در شش ماهه نخست 1392 صورت گرفت. که خصوصیات سن، جنس، عوامل- محدودیت حرکتی شانه، زمان برگشت به کار، مدت زمان بستری و شدت درد و میزان رضایتمندی بیماران انجام شده و در نهایت نتایج دو گروه باهم مقایسه شد.

در مطالعه حاضر از نظر جنسیت در موارد جراحی شده 8 نفر (6/27 %) را زنان و 21 نفر (4/72 %) را مردان تشکیل داده اند و نیز در گروه غیرجراحی 7 نفر زن (20 %) و 28 نفر (80 %) مرد بوده اند که توزیع جنسی بین دو گروه تفاوت معنی داری را نشان نداد.

در مطالعه ای که در سال 2011 توسط Joo Han و همکارانش در کشور کره در مورد درمان شکستگی‌های دیستال کلاویکول صورت گرفته بود 425 نفر مورد بررسی قرار گرفتند. 290 نفر مرد و 135 نفر زن بودند 2/68 % مرد در مقایسه با 7/31 % زن بوده است که % مردان بیشتر بوده است.

در مطالعه حاضر از نظر توزیع سنی در هر دو گروه جراحی و غیرجراحی(در کل) میانگین سنی 7/29 سال بوده است که با میانگین سن در روش جراحی 7/28 سال و در روش غیرجراحی 31 سال بوده است و توزیع سنی بین دو گروه تفاوت معنی داری را نشان نداد.

در مطالعه ای که در دانشگاه علوم پزشکی ارومیه توسط میرزا طلوعی در مورد مقایسه متدهای درمان جراحی و غیرجراحی در مدیریت شکستگی های پیچیده کلاویکول صورت گرفت میانگین سنی 25 سال بوده است و نیز به طور کلی توزیع سن و جنس بین دو گروه در این مطالعه تفاوت معنی داری نداشت که نتیجه ان مشابه مطالعه peter و همکاران است (4،9).

در این مطالعه میزان رضایتمندی بیماران که با 3 اسکور متوسط و زیاد و کم تفکیک شده است، رضایتمندی بالا (9/75 %) مربوط به روش جراحی و (4/21 %) مربوط به روش غیرجراحی بوده است.

رضایتمندی متوسط (8/20 %) در روش جراحی و (2/79 %) در روش غیرجراحی بوده است

رضایتمندی کم (2/18 %) مربوط به روش جراحی و (8/81 %) مربوط به روش غیر جراحی بوده است که رابطه معنی دار بوده و در روش جراحی رضایتمندی بیشتر بوده است.

در مطالعه میرزا طلوعی در دانشگاه علوم پزشکی ارومیه در رابطه بامیزان رضایتمندی (3/10 %) اظهار نارضایتی از عمل و (7/89 %) از عمل جراحی راضی بودند و (58 %) افرادتحت درمان غیرجراحی رضایتمندی نسبی و 42 % ناراضی بودند که نارضایتی عمدتا از درد و مال یونیون بوده است. که رابطه معنی دار بوده است و از روش جراحی رضایتمندی بیشتر بوده است (4).

در مطالعه پیتر[1]1 و همکارانش در سال 2012 که به منظور بررسی و مقایسه درمان جراحی و غیرجراحی شکستگی های کلاویکول در دانشگاه Nevada آمریکا صورت گرفت 204 بیمار را تحت بررسی و مطالعه قرار دادند و نهایتا نتیجه گرفتند که درمان جراحی باعث درد مزمن کمتر و دفورمیتی ³Cosmetic‌کمتری نسبت به درمان غیرجراحی شده است ( به ترتیب 1/6 % در مقایسه با 3/25 %) و (2/18 % در مقایسه با 5/32 %) و رضایتمندی از درمان جراحی بالاتر بوده است.

در مطالعه رابین[2]2 همکاران در سال 2012 که در کانادا صورت گرفت و نتایج درمان جراحی و غیرجراحی شکستگی جابجا شده کلاویکول به صورت مطالعه بالینی تصادفی بررسی و مقایسه شده اند، مجموعا رضایتمندی از جراحی نسبت به روش غیرجراحی بیشتر بوده است.

در مطالعه حاضر عوارض، بعد از اقدام درمانی مورد بررسی قرار گرفت که :

مال یونیون در روش غیرجراحی 5/87 % و در روش جراحی 5/12 % بود که تفاوت معنی داری را نشان می دهد.

عارضه نان یونیون، در هر دو روش جراحی و غیرجراحی در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند، که در دو روش نسبت مساوی داشتند.

اسکار هیپرتروفیک هم در روش جراحی بیشتر بود و رابطه معنی داری داشت.

عارضه عفونت و بی حسی پوست نیز در روش جراحی نسبت به روش غیرجراحی بیشتر و معنی دار بوده است.

عوارض عصبی و عروقی در هیچکدام از موارد جراحی شده و غیرجراحی شده وجود نداشت.

مجموعا عوارض با روش درمان رابطه معنی دار داشته است و میزان عوارض کلا در روش جراحی کمتر بوده است.

در مطالعه رابین در کانادا در سال 2012 میزان عوارض و حتی مشکلات در رابطه با hardware[3] از جمله تحریک پوست، بررسی و مقایسه شدند که شایعترین عارضه در روش جراحی، تحریک پوست ناشی از Hardware بوده است و در روش غیرجراحی مال یونیون و در این مطالعه مجموعا میزان عوارض در روش جراحی کمتر بوده است.(1)

در مطالعه پیتر نیز میزان عوارض در روش جراحی کلا کمتر بوده است و بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند به فیزیوتراپی کمتری در مقایسه با روش غیرجراحی نیاز داشته اند.

در مطالعه joo[4]1 میزان نان یونیون در روش جراحی بیشتر بوده است، که این برخلاف مطالعه حاضر بوده است (3).

در مطالعه گراسی[5]2 که در سال 2001 در ایتالیا انجام شد، میزان عوارض در روش جراحی بیشتر بوده است و این برخلاف مطالعه ما بوده است (7).

در مطالعه میرزا طلوعی که 29 بیمار جراحی با 31 مورد بیمار غیرجراحی را مقایسه کرده است مجموعا میزان عوارض در روش جراحی کمتر بوده است که با مطالعه حاضر همخوانی داشته است.(4)

در مطالعه مارک[6]3 در دانشگاه مونیخ آلمان در سال 2007 میزان عوارض مجموعا در روش جراحی کمتر بوده است.(10)

در مطالعه حاضر میزان محدودیت حرکتی شانه که عمدتا در ابداکسیون و اکسترنال روتاسیون بوده است ، در روش جراحی کمتر و با این روش رابطه معنی دار داشته است.

در مطالعه Peter میزان محدودیت حرکتی در روشهای جراحی و غیرجراحی به ترتیب 2/15 % در مقایسه با 3/31 % بوده است که در روش جراحی کمتر بوده است و با مطالعه ما همخوانی دارد. در مطالعه grassi در سال 2001در ایتالیا، میزان محدودیت حرکتی در روش غیرجراحی کمتر بوده است ، که این مطلب در مطالعه حاضر تایید نشد .(7)

میزان محدودیت حرکتی شانه در مطالعه میرزا طلوعی هم، در روش جراحی کمتر بوده است. در مطالعه حاضرمدت زمان بستری در روش جراحی بیشتر بوده است و با روش درمانی رابطه معنی دار داشته است و نیز زمان برگشت به کار و زمان رهایی از درد در روش جراحی کمتر از روش غیرجراحی بوده و رابطه معنی دار بوده است. در مطالعه میرزاطلوعی نیز زمان برگشت به کار در روش جراحی کمتر بوده است (4).

در مطالعه پیتر درمان جراحی منجر به از دست رفتن روزهای کاری کمتری نسبت به درمان غیرجراحی شده است و نیز در روش جراحی بیماران نیاز به مراقبت کمتری در منزل دارند. در روش غیرجراحی بیماران برای رفع درد نیاز به داروی بیشتری داشته اند و در نهایت نتیجه گیری کردند، که بیمارانی که جراحی می شوند هم از نظر بالینی و هم از نظر مالی ، نسبت به روش غیرجراحی بیشتر سود می برند و درد مزمن ، دفورمیتی ، ضعف کمتر و ROM‌4بهتری خواهند داشت. آنها زودتر به کار خود باز می گردند. برای برطرف ساختن درد به دارو درمانی کمتری نیاز دارند و فیزیوتراپی در آنها کمتر مورد نیاز می باشد.

هرچند این مطالعه در دو مرکز اصلی تروما در شهر مشهد انجام شده است اما انجام مطالعه ای با پوشش تمام مراکز تروما در کلان شهر مشهد می تواند قابلیت تعمیم پذیری نتایج به تمام جمعیت هدف را افزایش دهد. نظر به عدم امکان انجام کارآزمایی بالینی برای بررسی این دو روش درمانی به دلیل مسائل اخلاقی، استفاده از مطالعه همگروهی قویترین روش بررسی این دو روش بود .

نتیجه گیری

روش جراحی برای شکستگی های میدشفت کلاویکول دارای مزایای زیادی مانند زیبایی, درد و ناراحتی کمتر پس از عمل، حفظ طول ترقوه و بازگشت سریع تر بیمار به کار دارد . هر چند روش غیر جراحی نیز دارای مزایایی مانند هزینه درمانی اولیه کمتر ,نبودن عوارض بیهوشی ونبودن عوارض احتمالی عمل جراحی است. روش جراحی از نظر بالینی نتیایج بهتر وپذیرش بهتری از جانب بیماران دارد و از نظر مدت زمان بستری و مدت زمان بازگشت به کار مقرون به صرفه تر و هزینه اثر بخش تر می باشد و به همین دلایل توصیه می شود به عنوان روش درمان رایجتر و مقبولتر مدنظر قرار گیرد

توصیه می شود مطالعه مشابهی با حجم نمونه بیشتر و بررسی از کار افتادگی در هر دو روش , می تواند نتایج گویا تری از مزایای نهایی این دو روش ارائه نماید . همچنین برای برریس پیامدهای نهایی با افزایش مدت زمان پیگیری می توان به نتایج واقعی تری از دید بیمار رسید.

References

McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee M. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am 2012 Apr 18;94(8):675-684.
Althausen PL, Shannon S, Lu M, O'Mara TJ, Bray TJ. Clinical and financial comparison of operative and no operative treatment of displaced clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2013 May;22(5):608-611.
Joo H.,Sae.H.,Jung Ha L.Treatment of distal cclavicle fracture:a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011 Apr;131(4):525-533.
Bonnevialle N, Delannis Y, Mansat P, Peter O, Chemama B, Bonnevialle P. Orthop Traumatol Surg Res 2010 Nov;96(7):821-824.
1. Oh JH, Kim SH, Lee JH, Shin SH, Gong HS. Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011 Apr;131(4):525-533.
2. Mirzatolooei F. Comparison between operative and nonoperative treatment methods in the management of comminuted fractures of the clavicle. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(1):34-40.
3. Lee YS, Lin CC, Huang CR, Chen CN, Liao WY. Operative treatment of midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles pin versus plate. Orthopedics 2007 Nov;30(11):959-964.