Document Type : Research Paper
Authors
1 Assistant Professor of Pediatric Nephrology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor of Pediatric Nephrology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Pediatric Neurology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Resident of Pediatric, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه:
عفونت دستگاه ادراری (1UTI) دومین بیماری باکتریال شایع در کودکان (بعد از عفونت های دستگاه تنفس فوقانی) است و شایعترین عفونت باکتریال است که در تمام طول زندگی انسان را مبتلا می کند. شیوع عفونت ادراری در دختران 3-5 % و در پسران 1-2 % گزارش شده است . UTI می تواند سبب عوارض جدی نظیر اسکار کلیه ، افزایش فشار خون و نارسایی مزمن کلیه شود. در مطالعات انجام شده 13-15 % نارسایی پیشرفته کلیه (2ESRD) در کودکان مربوط به عفونت های ادراری تشخیص داده نشده و درمان نشده است. تاخیر درمان، عود عفونت، ناهنجاریهای انسدادی دستگاه ادرار، مثانه نوروژنیک و ریفلاکس مثانه به حالب از ریسک فاکتورهای ایجاد و پیشرفت اسکار کلیه می باشند. از آنجائی که عفونت ادراری در بسیاری از کودکان عود کننده است (30% پس از اولین عفونت، 70% پس از سومین عفونت)، لذا برای جلوگیری از آسیب به کلیه ها لازم است که آنتی بیوتیک پروفیلاکسی طولانی مدت در کودکان پر خطر استفاده شود. داروهای متفاوتی به عنوان پروفیلاکسی جهت پیشگیری از عفونت ادراری درکودکان توصیه شده است که می توان به کوتریموکسازول (تری متوپریم– سولفامتوکسازول)، نیتروفورانتوئین، نالیدیکسیک اسید، سیپروفلوکسازین و سفالکسین اشاره نمود (1-3).
در مطالعه ای که مبروک3 و همکاران بر 302 کودک مبتلا به عفونت ادراری انجام دادند، شایعترین میکروب مولد UTI، E-Coli (3/66%) و حساسیت آنتی بیوتیکی آن شامل نالیدیکسیک اسید (70%)، آموکسی سیلین/کلاولانیک اسید(9/29%)، کوتریموکسازول (4/16%) و نیتروفورانتوئین (9/15%) گزارش شد (4).
در مطالعه دیگری که توسط برِندستراپ4 و همکاران در دانمارک انجام شد، پروفیلاکسی با تریمتوپریم و نیتروفورانتوئین در 130 کودک مبتلا به عفونت ادراری راجعه، با هم مقایسه شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که نیتروفورانتوئین در کودکان مبتلا به ناهنجاری دستگاه ادراری نظیر اوروگرافی غیر طبیعی و رفلاکس مثانه به حالب، اثر بیشتری نسبت به کوتریموکسازول داشته است (5).
در مطالعه امیر حسنی و همکار، بررسی 100 بیمار دچار عفونت ادراری راجعه انجام شد. کوتریموکسازول یا نالیدیکسیک اسید به مدت طولانی و با دوز کم، به عنوان پروفیلاکسی مورد استفاده قرار گرفتند. میزان عود در گروه کوتریموکسازول، 18% و در گروه نالیدیکسیک اسید، 12% گزارش شد. پژوهشگران در این مطالعه، به این نتیجه رسیده اند که پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی در درمان عفونت ادراری راجعه، بسیار مؤثر است و در مطالعه آنها، اثر نالیدیکسیک اسید، با کوتریموکسازول، مشابه بود (6).
با توجه به تفاوت حساسیت آنتی بیوتیکها علیه عفونت سیستم ادراری در هر منطقه، این مطالعه با هدف مقایسه بین کوتریموکسازول و نالیدیکسیک اسید به عنوان آنتی بیوتیک پیشگیری کننده در عود عفونت ادراری در کودکان انجام شد (7، 8).
روش کار:
در این مطالعه مداخله ای که در درمانگاه نفرولوژی کودکان بیمارستان دکترشیخ در سال 1387 بر روی 102 کودک 1 - 15 ساله با سابقه ابتلا به عفونت سیستم ادراری که نیاز به آنتی بیوتیک پروفیلاکسی جهت پیشگیری از UTI را داشتند صورت گرفت (1، 9).
در تمام کودکان مورد مطالعه، جهت اثبات عفونت ادراری، آزمایش کامل و کشت ادرار انجام شد و نمونه در عرض کمتر از نیم ساعت به آزمایشگاه ارسال شد. روش انجام آزمایش ادرار در کودکانی که کنترل ادرار داشتند از طریق میانه ادرار (midstream) و در کودکان بدون کنترل از سه روش: سوپراپوبیک، سوند گذاری و یا کیسه ادرار استفاده شد.
درجه حرارت بدن بیماران با استفاده از یک دماسنج طبی جیوه ای و به روش زیر بغل اندازه گیری شده و در این روش درجه حرارت بیشتر یا مساوی 3/37 درجه سلسیوس که معادل 3/38 درجه حرارت مرکزی است، به عنوان تب در نظر گرفته شد.
در این تحقیق عفونت ادراری به روش های زیر تعریف شد:
رشد یک نوع باکتری با کلنی کانت £ 104 به روش کیسه ادراری یا میانه ادرار، همراه با آزمایش ادرار فعال و علائم بالینی.
رشد یک نوع باکتری با کلنی کانت £ 103 از طریق سوند گذاری (کاتتر)، همراه با آزمایش ادرار فعال و یا علائم بالینی
وجود حداقل یک کلنی باکتری به روش سوپراپوبیک، همراه با آزمایش ادرار فعال و علائم بالینی.
منظور از آزمایش ادرار فعال وجود پیوری (تعداد گلبول سفید بیشتر از 5 عدد در HPF میکروسکوپ)، نیتریت مثبت و یا مشاهده باکتری در نمونه ادرار تازه بود.
بعد از اثبات عفونت ادرار توسط آزمایش کامل و کشت ادرار، آنتی بیوتیک مناسب به مدت 10-14 روز برای بیماران تجویز شد. انتخاب نوع دارو بر اساس جواب آنتی بیوگرام صورت گرفت که در موارد سرپایی از آنتی بیوتیک خوراکی و در موارد بستری از سفالوسپورینهای نسل سوم (سفتریاکسون یا سفوتاکسیم) به تنهایی و یا آمپی سیلین همراه با آمینوگلیکوزید استفاده شد.
پس از تشخیص عفونت ادراری، برای تمام کودکان مورد مطالعه، سونوگرافی از کلیه ها و سیستم ادراری توسط یک سونوگرافیست با تجربه کار در بخش رادیولوژی کودکان انجام شد. منظور از اتساع سیستم پیلوکالیسیل در این مطالعه، اتساع £ mm 5 در سیستم و منظور از اتساع حالب ، قطر £ mm 5 حالب بود و ضخامت جدار مثانه £ mm 3-2 به عنوان افزایش ضخامت مثانه در نظر گرفته شد؛ همچنین مشاهده هرگونه دیورتیکول در جدار مثانه، غیر طبیعی تلقی شد. در صورتی که اندازه کلیه ها بیشتر از mm 10 اختلاف داشت، کلیه کوچکتر به عنوان کاهش اندازه در نظر گرفته شد.
48 ساعت بعد از شروع درمان، مجدداً برای تمام کودکان آزمایش کامل و کشت ادرار انجام شد. پس از منفی شدن کشت ادرار، جهت تشخیص رفلاکس مثانه به حالب سیستویورتروگرام (VCUG[1] استاندارد) انجام شد.
برای تمام کودکان VCUG استاندارد (توسط ماده کنتراست) انجام و اندیکاسیون های آن به صورت زیر تعریف گردید:
سن کمتر از 5 سال، عفونت ادراری تب دار، عفونت ادراری در پسران، سن بالاتر از 5 سال در دختران با نوبت دوم UTI.
رفلاکس مثانه به حالب بر اساس تقسیم بندی بین المللی به 5 درجه تقسیم شد.
پس از درمان عفونت حاد، کودکان به صورت تصادفی تحت درمان پروفیلاکسی شبانه با تری متوپریم–سولفامتوکسازول (با دوز 1 mg/kg براساس تری متوپریم) یا نالیدیکسیک اسید (با دوز 20 mg/kg) به مدت 6 ماه قرار گرفتند. در طی مدت مطالعه هر دو ماه از بیماران کامل و کشت ادرار جهت تشخیص عود عفونت ادراری انجام شد؛ همچنین هر بار که بیماران علائمی به نفع عفونت ادراری نظیر تب بدون علت، دیزوری، فرکونسی، بوی بد ادرار و درد سوپراپوبیک داشتند، آزمایش کامل و کشت ادرار تکرار شد.
داده های مورد نظر بر اساس جدول متغیرها و اهداف شامل اطلاعات دموگرافیک، بالینی و پاراکلینیکی بیماران در مراحل مختلف، بررسی و در پرسشنامه مرتبط با هر فرد ثبت شده است.
اطلاعات حاصل از پرسشنامه های تکمیل شده، جمع آوری و تدوین و پس از کد بندی، وارد رایانه شد؛ سپس با استفاده از نرم افزار SPSS، توسط روشهای آماری توصیفی شامل شاخصهای مرکزی و پراکندگی و توزیع فراوانی و روشهای آماری تحلیلی شامل کای دو و آزمون دقیق فیشر و تی برای متغیرهای کمی و کیفی در دو گروه در صورت توزیع نرمال، آنالیز انجام شد. همچنین از آزمون غیر پارامتریک معادل در صورت عدم توزیع نرمال استفاده شد. در نهایت، سایر آزمونهای مورد نیاز برای مقایسه عفونت ادراری در دو گروه، در مراحل مختلف، تجزیه و تحلیل انجام شد و نتایج در قالب جداول و نمودارهای مناسب، ارائه شد. سطح اطمینان 95% و سطح معنیداری 05/0 در نظر گرفته شد.
نتایج:
حداقل سن افراد مطالعه شده در دو گروه نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول، 13 ماه و حداکثر سن در گروه نالیدیکسیک اسید 156 ماه (13 سال) و در گروه کوتریموکسازول 150 ماه (5/12 سال) بود. همچنین میانگین سنی افراد مورد مطالعه در دو گروه نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول به ترتیب: 26/38±60/60 و 30/39±48/58 ماه بود که با استفاده از آزمون تی دانشجویی از نظر آماری اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود نداشت (78/0=p).
از بیماران مورد مطالعه، 70 نفر دختر (6/68%) و 32 نفر پسر (4/31%) بودند. 37 دختر (3/36%) و 13 پسر (7/12%) تحت درمان با نالیدیکسیک اسید و 33 دختر (4/32%) و 19 پسر (6/18%) تحت درمان با کوتریموکسازول قرار گرفتند. بین دو گروه نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول از نظر جنسی اختلاف معنی دار آماری مشاهده نشد (25/0=p).
شایعترین شکایت سیستم ادراری در افراد مورد مطالعه، بوی بد ادرار (1/44%) بود (نمودار 1).
شیوع شکایات غیر اختصاصی به ترتیب شامل: کاهش اشتها (80%)،عدم وزن گیری مناسب (75%)، تب (5/61%)، دفعات کم ادرار کردن (44%)، یبوست (2/42%)، معاینه ساکرال غیر طبیعی (9%)و غیر طبیعی بودن معاینه شکم (1%). در معاینه ناحیه تناسلی در دختران، 9 مورد (5/12%) چسبندگی لابیا مینور وجود داشت که تحت درمان قرار گرفتند. در معاینه تناسلی پسران، 2 مورد (1/6%) تنگی مآء وجود داشت و 7 مورد (4/19%)، ختنه نشده بودند.
فراوانی یافته های آزمایشگاهی کامل ادرار در شروع درمان به ترتیب زیر بود: لکوسیتوری (100%)، باکتریوری (6/68%)، نیتریت مثبت (3/36%)، هماچوری (4/29%) و کست گلبول سفید (9/3%).
از بین 102 نفر، کشت ادرار در 69 مورد (6/67%) از طریق میانه ادرار، 21 مورد (6/20%) از طریق کیسه ادرار، 10 مورد (8/9%) از طریق کاتتر و 2 مورد (0/2%) از طریق سوپراپوبیک به دست آمد.
نوع میکروب در 89 مورد (3/87%) اشرشیا کلای (E-Coli)، 7 مورد (9/6%) کلبسیلا و 6 مورد (9/5%) پروتئوس گزارش شد.
در میان افراد مورد مطالعه، 5/76% سونوگرافی غیر طبیعی و 5/23% سونوگرافی طبیعی داشتند. در بین افرادی که تحت پروفیلاکسی با نالیدیکسیک اسید قرار گرفتند, 40 مورد (80%) دارای سونوگرافی غیر طبیعی و در گروه کوتریموکسازول، 38 مورد (73%) سونوگرافی غیر طبیعی داشتند که اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود نداشت (48/0=p).
بر اساس سونوگرافی انجام شده در تمام بیماران تحت مطالعه، بیشترین یافته غیر طبیعی در سونوگرافی، اتساع در سیستمهای پیلوکالیسیل کلیه (2/40%) بود.
VCUG غیر طبیعی در 90% افراد مصرف کننده نالیدیکسیک اسید و 2/94% افرادمصرف کننده کوتریموکسازول، وجود داشت (نمودارهای 2، 3).
نوع میکروب عامل UTI در گروه نالیدیکسیک اسید، 92 % E-Coliو 8 % غیر E-Coli و در گروه کوتریموکسازول، 6/82 % E-Coliو 4/17 % غیر E-Coli بود که بین دو گروه دارویی اختلاف معنی داری وجود نداشت (23/0=p).
در بین افراد 1-5 ساله که از داروی نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول استفاده می کردند میزان عود به ترتیب 6 مورد ( 23 % ) و 2 مورد ( 8/6 %)، در بین افراد 5-10 ساله میزان عود 14 مورد (6/73% ) و8 مورد (4/24%)ودر افراد 10- 15 سال میزان عود 4 مورد (80 %) و1 مورد (20 %) بوده است.
در بین دختران استفاده کننده از داروی نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول میزان عود به ترتیب 9/45% و 3/27 % بود که اختلاف معنی داری وجود نداشت (13/0=p)؛ همچنین در پسران، عود به ترتیب 8/53 % و 5/10 % بود، که به علت حجم نمونه، امکان آنالیز آماری وجود نداشت.
در بین استفاده کنندگان از داروی نالیدیکسیک اسید، در 9/45% دختران و 8/53% پسران، عود عفونت ادراری رخ داد از نظر آماری اختلاف معنی داری بین عود در پسران ودختران وجود نداشت (75/0=p)؛ از طرفی در بین استفاده کنندگان از داروی کوتریموکسازول، در 3/27% دختران و 5/10% پسران، عود عفونت ادراری رخ داد که با توجه به حجم نمونه، امکان آنالیز آماری وجود نداشت.
افرادی که وضعیت غیر طبیعی مثانه درVCUG داشته و از داروی نالیدیکسیک اسید یا کوتریموکسازول استفاده می کردند به ترتیب 4/38% و 40 % عود داشتند؛ که بین دو گروه اختلاف آماری معنی داری وجود نداشت (183/0=p).
میزان عود عفونت ادراری در افرادی که یافته های غیر طبیعی در VCUG داشته اند در دو گروه نالدیکسیک اسید و کوتریموکسازول به ترتیب 1/51% و 4/22 % بود که اختلاف آماری معنی دار وجود داشت (005/0=p).
طبق نمودار 4، در افرادی که از داروی نالیدیکسیک اسید یا کوتریموکسازول استفاده می کردند، میزان عوددر ماه دوم پروفیلاکسی به ترتیب 5 (9/4 %) و 4 مورد (9/3 %)، در ماه چهارم پروفیلاکسی 13 (7/12 %) و4 مورد (9/3%) و در ماه ششم پروفیلاکسی 12 (8/11 %) و 8 مورد (8/7 %) بوده است که در ماه ششم، اختلاف آماری معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد (32/0=p).
با توجه به حجم نمونه امکان بررسی عود عفونت در ماه دوم و چهارم وجود نداشت.
به طور کلی میزان عود در افرادی که از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی نالیدیکسیک اسید استفاده می کردند 24 مورد (48 %) بود که به طور واضحی بیش از افرادی که از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی کوتریموکسازول استفاده می کردند بود (006/0=p).
بحث:
عفونت دستگاه ادراری (UTI) از شایعترین عفونتهای باکتریال است که در تمام طول زندگی انسان را مبتلا می‌کند. UTI می‌تواند سبب عوارض جدی نظیر اسکار کلیه، افزایش فشار خون و نارسایی مزمن کلیه شود. تاخیر درمان، عود عفونت، ناهنجاریهای انسدادی دستگاه ادرار، مثانه نوروژنیک و رفلاکس مثانه به حالب از ریسک فاکتورهای ایجاد و پیشرفت اسکار کلیه می‌باشند، لذا برای جلوگیری از آسیب به کلیه ها لازم است که در موارد دارای خطر، از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی طولانی مدت از جمله کوتریموکسازول، نیتروفورانتوئین، نالیدیکسیک‌اسید، سیپروفلوکسازین و سفالکسین و در مواردی از پروبیوتیک ها و داروهای گیاهی جهت پیشگیری از عود عفونت، استفاده شود (2، 3، 7، 10-13).
شایعترین شکایت ادراری در کودکان، بوی بد ادرار با 1/44% و شایعترین شکایت غیر اختصاصی در افراد، کاهش اشتها با 80% بود. لازم به ذکر است که در 5/38% کودکان، تب وجود نداشت.
علائم اختصاصی عفونت ادراری نظیر سوزش ادراری، قطره قطره ادرار کردن، تکرر ادرار، بی قراری هنگام ادرار کردن و امتناع از ادرار کردن، در تعداد نسبتا کمی از کودکان دیده شد (به ترتیب 5/26%، 5/24%، 6/17%، 7/13% و 8/8%). در مقاله مروری که توسط شیخ[2] و همکاران انجام شده است، شیوع شکایات بیماران به ترتیب: تب، درد سوپراپوبیک، درد شکم، درد پشت، سوزش ادرار، تکرر ادرار و بی اختیاری ادرار گزارش گردید (14). در یک مطالعه، علائم بالینی عفونت کلیوی به ترتیب: تب و لرز، درد پشت، استفراغ، بی قراری، کاهش اشتها، کاهش حجم ادرار و علائم بالینی دهیدراتاسیون ذکر شده است (15). در مطالعه دیگری که بر 330 کودک مبتلا به عفونت ادراری و رفلاکس مثانه به حالب در ایران صورت گرفته است، علائم بالینی عفونت ادراری به ترتیب: تب به عنوان تنها علامت (35%)، سوزش ادرار، بی اختیاری ادرار در شب یا تکرر ادرار (30%)، کاهش وزن گیری (15%)، درد پهلو یا شکم (5/8%)، بی قراری (8%) و اسهال (5/3%) گزارش شده است (16).
بعد از لکوسیتوری که در تمام موارد دیده شد، باکتریوری (6/68%)، شایعترین یافته آزمایشگاهی کامل ادرار در شروع درمان بود و بعد از آن، به ترتیب: نیتریت مثبت (3/36%) و هماچوری (4/29%) بودند. کست گلبول سفید تنها در 9/3% موارد دیده شد. طبق گزارش اِلیس[3] و همکاران، پیوری در 80 تا 90%، نیتریت مثبت بین 11 تا 44% موارد UTI و هماچوری در 20 تا 25% کودکان دچار سیستیت حاد دیده شد (7).
E-Coli با شیوع 3/87%، شایعترین جرم ادراری گزارش شد و پس از آن، کلبسیلا (9/6%) و پروتئوس (9/5%) قرار داشتند که مشابه اغلب مطالعات انجام شده دیگر بود (1، 4، 18-25).
5/76% کودکان دارای سونوگرافی غیر طبیعی بودند. شیوع سونوگرافی غیر طبیعی در مطالعه اِدلِر[4] و همکاران 30% و در مطالعه جاهنوکائینِن[5]، 8/14% گزارش شد (1، 26). در مطالعه دیگر بر روی بیماران مبتلا به رفلاکس مثانه به حالب، 5/52% سونوگرافی غیر طبیعی داشتند (16). شیوع بیشتر اختلالات کلیوی در سونوگرافی در این تحقیق، می تواند به این علت باشد که مطالعه حاضر بر کودکانی صورت گرفته است که نیاز به آنتی بیوتیک پروفیلاکسی داشتند و طبیعی است که احتمال مشکلات ساختمانی کلیه و مثانه در این افراد، بیشتر است. همچنین با توجه به اینکه سونوگرافی وابسته به اوپراتور می باشد و در این مطالعه سونوگرافی, توسط یک سونوگرافیست با تجربه در کودکان انجام شده است، به نظر می رسد که در تشخیص اختلالات کلیوی دقت بیشتری صورت گرفته است.
در 94 مورد (1/92%)، یافته غیر طبیعی در VCUG گزارش شد که 5/77 آن را رفلاکس مثانه به حالب تشکیل داد. در مطالعه یوری[6]، 40% کودکان در اولین عفونت ادراری، VCUG غیر طبیعی داشتند که شامل رفلاکس (38%) و اختلالات مثانه (2%) بود (27). در مطالعه زمیر[7] و همکاران در 255 کودک دچار UTI، 33 نفر اتساع سیستم ادراری داشتند که تعداد 9 نفر از آنها دچار ریفلاکس وزیکویورتال بودند(28). در مطالعه اوستِرنبرینک[8]، با توجه به حذف کودکان دچار مثانه نوروژنیک، شیوع رفلاکس ادراری، 4/26% گزارش شد (29). شیوع بیشتر ناهنجاریهای کلیوی در مطالعه حاضر (به ویژه رفلاکس ادراری)، می تواند به این علت باشد که این مطالعه ما تنها بر کودکانی صورت گرفته است که نیاز به آنتی بیوتیک پروفیلاکسی و احتمالا مشکلات بیشتر ساختمانی کلیوی داشته اند و با توجه به اینکه موارد VCUG غیر طبیعی (1/92%)، از تعداد سونوگرافی های غیر طبیعی (5/76%) بالاتر است، بیانگر این نکته است که حتی در صورت سونوگرافی طبیعی، باید در بیماران مبتلا به عفونت ادراری، جهت تشخیص رفلاکس مثانه به حالب، VCUG نیز انجام شود (30).
میزان عود عفونت ادراری در گروه سنی 1-5 سال، به طور مشخصی کمتر از گروههای سنی 5-10 و 10-15 سال بود (001/0=p). این امر می تواند بیانگر این نکته باشد که ناهنجاریهای ساختاری کلیه و مثانه در سنین بالاتر از 5 سال، پایدارترند و موجب عود مکرر عفونت ادراری حتی با تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی می گردند. در مطالعه حاضر، 7/90% کودکان 1-5 ساله و 8/97% کودکان 5-15 ساله، VCUG غیر طبیعی داشتند که با توجه به حجم نمونه، امکان آنالیز آماری وجود نداشت؛ اما، 5/65% کودکان 5-1 ساله و 4/89% کودکان 15-5 ساله، سونوگرافی غیر طبیعی داشتند که از نظر آماری،اختلاف معنی دار بود (005/0=p)؛ که این امر ممکن است موجب افزایش شیوع عود عفونت ادراری در کودکان بالاتر از 5 سال شده باشد. از طرفی ممکن است در سنین 15-5 سال، پذیرش مصرف هر شب داروی پروفیلاکسی، کمتر از سنین پایین تر بوده و موجب عود عفونت ادراری در این افراد شود. از طرف دیگر، با توجه به افزایش بی رویه مصرف آنتی بیوتیک، به نظر می رسد احتمال مقاومت آنتی بیوتیکی در گروههای سنی بالاتر، بیشتر باشد.
35 کودک (3/34%) طی 6 ماه پیگیری، دچار حداقل یک نوبت عود عفونت ادراری شدند. طبق مطالعه اِدلِر، در کودکانی که تحت پروفیلاکسی دارویی قرار نگرفته اند، 30% عود عفونت ادراری رخ داده است (1). مطالعه دیگری توسط امیرحسنی و همکار بر 100 بیمار دچار عفونت ادراری راجعه انجام شده است. این بیماران, با کوتریموکسازول یا نالیدیکسیک اسید به مدت طولانی و با دوز کم, تحت پروفیلاکسی قرار گرفتند و توسط کشت ادرار در هنگام درمان و یک دوره 6 ماهه, پیگیری شدند. از بین 50 بیمار در گروه کوتریموکسازول, 18% و در بین 50 بیمار گروه نالیدیکسیک اسید, 12% (به طور میانگین 15%) عود عفونت ادراری گزارش شد (6). در مطالعه ای که بر کودکان دچار رفلاکس ادراری صورت گرفته است، در5/54% موارد، عودهای مکرر گزارش شده است (16). با توجه به اینکه این مطالعه، بر کودکانی صورت گرفته است که دچار عفونت ادراری عارضه دار (Complicated UTI) بوده اند، لذا در این مطالعه، میزان عود بیشتری وجود داشته است؛ همچنین امکان دارد مقاومت آنتی بیوتیکی (به خصوص علیه نالیدیکسیک اسید) وجود داشته است.
از بین کودکانی که تحت پروفیلاکسی با نالیدیکسیک اسید بودند (50 نفر)، 24 مورد (48%) طی 6 ماه پیگیری، عود عفونت ادراری داشتند؛ که به طور معنی داری بیشتر از کودکانی بود که تحت درمان با کوتریموکسازول قرار داشتند (از بین 52 نفر، 11 مورد (1/21%)) (006/0=p). در اغلب مطالعات انجام شده بر کشتهای ادراری، داروی نالیدیکسیک اسید نسبت به کوتریموکسازول، اثر بهتری بر میکروبهای ادراری داشته است (4، 19-21، 31). در مطالعه مداخله ای موسوی بهار و همکارانش، پروفیلاکسی دارویی بین کوتریموکسازول و نالیدیکسیک اسید، در عود عفونت ادراری تفاوت معنی داری نداشت (6). به نظر می رسد که اثرات داروها بر روی میکروارگانیسمها در محیط آزمایشگاه با محیط بدن انسان متفاوت است و کوتریموکسازول، در محیط بدن انسان، بهتر از نالیدیکسیک اسید عمل می نماید. همچنین همانطور که در مطالعه آبِیاگوناواردِنا[9] تاکید شده است، حساسیت جرمهای ادراری در محیط آزمایشگاه نسبت به کوتریموکسازول در سال 2002 نسبت به سال 1997، 6/23% افزایش یافته است؛ در صورتی که نسبت به نالیدیکسیک اسید، افزایش محسوسی پیدا نکرده است که نشان می دهد با گذشت زمان، حساسیت میکروبها به آنتی بیوتیکها تغییر می کند و نیاز به تکرار دوره ای مطالعات است (20).
نتیجه گیری:
میزان عود عفونت ادراری در دو گروه مورد مطالعه ارتباطی به سن، جنس و وجود یا عدم وجود ناهنجاری ساختمانی در کلیه ها نداشت. با توجه به تاثیر بهتر کوتریموکسازول پروفیلاکسی نسبت به نالیدیکسیک اسید در جلوگیری از عود عفونت ادراری در کودکان دچار عفونت ادراری نیازمند پروفیلاکسی، توصیه می شود از داروی کوتریموکسازول در پروفیلاکسی عفونت ادراری استفاده شود. همچنین مطالعه با حجم نمونه بیشتر و در زمان طولانی تر تکرار گردد و نیز با توجه به تغییر مفاومت میکروبی، مطالعات مشابه، به صورت دوره ای تکرار شود.
)