The effects of aquatic exercise on pain severity and quality of life in women with varicose veins

مقدمه

واریس یکی از بیماری­هایی است که به طور عمده در دیواره­ی وریدهای قسمت تحتانی ساق پا اتفاق می­افتد و باعث تجمع زیاد خون و تورم در پاها می­گردد و به صورت پیچ در پیچ شدن، برجسته شدن و بیرون زدن وریدها خود را نشان می­دهد. همچنین، واریس یک بیماری شایع و دردناک است که ابتلا به این بیماری در زنان حدود چهار برابر بیشتر از مردان است (2، 1). شیوع واریس با افزایش سن، بیشتر می شود به طوری که اوج آن در دهه­های پنجم تا ششم زندگی می باشد (4، 3). حدود 10 تا 20 % افراد جامعه به ویژه زنان، در سنین 40-49 سالگی به بیماری واریس مبتلا می­شوند (5).

یکی از علائم بالینی در بیماران مبتلا به واریس، درد می‌باشد. عدم کفایت وریدهای پا به افزایش فشار وریدی در اندام تحتانی ختم می‌شود؛ که این افزایش فشار و یا ضعف در ساختار وریدها به عنوان عاملی مهم در ایجاد بیماری واریس و هم چنین شکایت بیماران از احساس درد و سنگینی در پاها، مطرح شده است. کاهش تخلیه وریدی موجب تجمع خون در اندام تحتانی می‌شود. در نتیجه، رسوب موادی از خون به پوست، موجب تغییراتی در تمامیت بافت و رنگ پوست و همچنین بروز علائمی مانند درد و خستگی زودرس خواهد شد (2، 6-8). از طرف دیگر بین بیماری و کیفیت زندگی یک ارتباط متقابل وجود دارد، به طوری که اختلالات جسمانی تمام جنبه‌های کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (9). بر این اساس نتایج مطالعات نشان داده‌اند که هدف اصلی درمان تنها نباید معطوف به برطرف کردن علائم و نشانه‌های فیزیکی بیماری باشد؛ بلکه باید بهبود کلی کیفیت زندگی بیماران مدنظر قرار گیرد. به همین لحاظ ضروری است به جای توجه به شاخص‌های مرگ‌ومیر و ابتلا، به ابعاد وسیع تر توجه نمود که مهم‌ترین آن مفهوم کیفیت زندگی و توجه به پیامدهای روان‌شناختی و روانی اجتماعی ناشی از بیماری است (10).

مطالعات نشان داده اند که کیفیت زندگی در افراد مبتلا به واریس نسبت به جمعیت عادی پایین تر بوده و اختلال حرکتی و خستگی نیز، بر کیفیت زندگی تأثیر منفی می گذارد (11). به طوری که این افراد در بسیاری از فعالیت‌های روزمره خود مانند بلند کردن اجسام سنگین، کشیدن جاروبرقی، بالا رفتن از چند پله، پیاده‌روی بیش از یک کیلومتر و نیز حمل کردن خرید روزانه به علت وضعیت سلامت جسمانی نامطلوب، دچار محدودیت و مشکل می‌باشند. هم چنین اغلب اوقات با مشکلات روحی و مسائل روانی روبه رو هستند و احساس غمگینی یا ناامیدی و همین طور احساس خستگی می‌کنند که این مشکلات بر فعالیت‌های اجتماعی آنان نیز تأثیر می گذارد. با این حال، اگرچه واریس می­تواند بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد ولی خوشبختانه بدون عمل جراحی قابل علاج است (12).

تحقیقات نشان داده‌اند که بسیاری از بیماران مبتلا به واریس می‌توانند وضعیت بیماری خود را از طریق برنامه‌ منظم ورزشی، کاهش وزن مازاد، انجام رفتارهای خود مراقبتی و دریافت دارو کنترل کنند. در این ارتباط از آنجا که استفاده از داروها در بیشتر موارد گران‌قیمت، تهاجمی و همراه با وجود عوارض جانبی زیادی است؛ فعالیت بدنی باید به عنوان محور مدیریت و پیشگیری از ابتلا به بیماری در نظر گرفته شوند (13). فعالیت ورزشی منظم باعث تحریک گردش خون، بهبود توان عضلات و کمک به جلوگیری از واریس می شود. از سویی فعالیت های هوازی شدید، دویدن، دوچرخه سواری، یا هر فعالیت شدید دیگری ممکن است منجر به افزایش فشار خون در پاها شده و واریس را تشدید کند (14، 15). از این رو یکی از روش هایی که می تواند بر این نوع فعالیت ها برتری داشته باشد، فعالیت در آب می باشد. واریس زمانی ایجاد می­شود که خون در سیاهرگ­ها تجمع یافته و جریان خون مختل می­گردد. تمرین در آب جریان خون را تحریک و ورم سیاهرگ­ها را کاهش می­دهد؛ فشار نرم آب به حرکت خون در درون رگ­ها کمک می­کند و گیرنده­های لمسی واقع شده در سراسر پوست را تحریک کرده و حساسیت به درد را نیز کاهش می­دهد (16). خاصیت شناوری آب باعث کاهش وزن شده، در نتیجه تحرک راحت و آسان در آب را برای افرادی که مشکل حرکت دارند، فراهم می آورد. هم چنین خاصیت مقاومتی آب می تواند نوعی شرایط تمرینی مقاومتی ایجاد کند، که علاوه بر فواید جسمی، منافع روحی را نیز باعث شود (17). به علاوه، آب هم چنین می تواند باعث افزایش قابلیت انعطاف پذیری عضلات و استخوان ها و در نتیجه کاهش اسپاسم های عضلانی ـ استخوانی و افزایش قدرت و توان فرد شود. ورزش در آب نیز باعث کاهش ضربان قلب، بار کاری قلب و میزان اکسیژن مصرفی در طول حرکات نسبت به ورزش در خشکی می شود (18).

در این راستا، نتایج مطالعه ارنست1 و همکاران (1992) که تأثیر حمام آب گرم و سرد را در 122 بیمار مبتلا به واریس مورد بررسی قرار داده بودند بیانگر آن بود که گروه تجربی نسبت به گروه کنترل در متغیرهای انقباض عضله، خارش، درد هنگام ایستادن یا نشستن و حساسیت، بهبود قابل‌توجهی را نشان دادند (1). در مطالعه مانچینی2 و همکاران (2003)، تأثیر یک دوره حمام آب با آب گرم گوگردی بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به واریس نشان داد که کیفیت زندگی در این بیماران به طور معنی داری بهبود یافته است (19).

با توجه به این که ابتلا به واریس در میان مردم جامعه فراگیر شده است و اکثر این بیماران مایلند تا برای درمان خود به روش‌های غیرتهاجمی3 و غیردارویی روی آورند و با نظر به این که تحقیقات کمی در زمینه تأثیر ورزش بر واریس وجود دارد و تاکنون نظریه اثربخشی تمرین در آب برای بهبود واریس، بیشتر بر اساس تجربه بوده است؛ هم چنین، با توجه به اهمیت تأثیر روش‌های خود کنترلی و مداخلات غیر دارویی مثل انجام فعالیت‌های ورزشی مخصوصاً تمرینات در آب بر کیفیت زندگی بیماران واریسی، محقق به دنبال آن است که در این تحقیق به بررسی تأثیر برنامه تمرین در آب بر میزان شدت درد و کیفیت زندگی زنان مبتلا به واریس بپردازد.

روش کار

روش اجرای این پژوهش از نوع نیمه­تجربی توصیفی با طرح پیش­آزمون و پس­آزمون بر دو گروه (کنترل و تمرین در آب) در سال1393 در شهر مشهد بوده است. جامعه­ی آماری این تحقیق را زنان مبتلا به واریس خفیف با میانگین سنی 721/8±41 سال، میانگین قد 296/5±48/162 سانتی­متر و میانگین وزنی 183/10±72/69 کیلوگرم شهر مشهد تشکیل دادند. پس از فراخوان و دعوت به مشارکت با تأیید پزشک متخصص، از بین بیماران واجد شرایط ورود، تعداد 40 نفر به عنوان نمونه آماری به صورت هدفمند انتخاب، و بر اساس شرکت یا عدم شرکت در برنامه‌های تمرینی، به صورت تصادفی به دو گروه تمرین در آب و کنترل تقسیم شدند. این افراد بیمارانی بودند که فاقد سابقه­ اختلال وریدهای اصلی اندام ها بودند و در دو سال گذشته فعالیت ورزشی منظمی نداشتند. به علاوه به دلیل شرکت در برنامه تمرین در آب، افرادی که بیماری پوستی داشتند از تحقیق حذف شدند.  پس از تکمیل فرم رضایت نامه توسط آزمودنی­ها، روش انجام تحقیق برای آنها تشریح شد. جهت اطمینان از وضعیت سلامت آزمودنی‌ها و تعیین توانایی افراد شرکت‌کننده در دوره تمرینی، از پرسشنامه استاندارد آمادگی برای فعالیت بدنی4 استفاده شد.

سپس میزان شدت درد بیماران با استفاده از مقیاس اندازه گیری خطی ـ دیداری درد (VAS)5 و کیفیت زندگی آنها با استفاده از پرسشنامه SF-366 قبل از مداخله ارزیابی گردید. پرسشنامه SF-36 توسط وِیر7 و همکاران در کشور آمریکا برای ارزیابی کیفیت زندگی افراد سالم و بیمار طراحی شده است؛ که ابعاد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را می سنجد و در آن متغیرهای درد، سلامت عمومی، عملکرد بدنی، محدودیت در ایفای نقش به علل روانی، محدودیت در ایفای نقش به علل جسمانی، عملکرد اجتماعی، نشاط و سرزندگی و انرژی ـ خستگی گنجانده شده است (20). در حال حاضر این ابزار پرکاربردترین ابزار اندازه‌گیری کیفیت زندگی در دنیاست که توسط منتظری و همکاران اعتبار و پایایی آن بررسی شده است (21). در این پرسشنامه امتیازها در دامنه صفر تا 100 بر مبنای رهنمودهای واضح محاسبه می‌شود. هرچه امتیاز بالاتر باشد؛ نشان‌دهنده وضعیت بهتری است.

برنامه تمرین در آب زیر نظر هیدروتراپ و پژوهشگر در استخر دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. برنامه تمرین در آب شامل: 20 دقیقه گرم کردن (حرکات کششی، قدم زدن به جلو و عقب و طرفین)، تمرین اصلی جهت تقویت عضلات و 10 دقیقه سرد کردن  بود که به مدت 6 هفته، با تواتر سه جلسه در هفته و هر جلسه حدود 60 دقیقه انجام شد. تمرینات تقویتی شامل بلند شدن روی پنجه ها، بلند شدن روی پاشنه ها، راه رفتن روی پنجه ها و پاشنه ها، انجام حرکات دورسی فلکشن و پلنتار فلکشن، اسکات نیم نشسته و پا زدن به صورت دوچرخه بود که با شدت 50-60 % میانگین حداکثر تعداد تکرار برای هر فرد انجام شد. در هفته اول تمرینات با گرفتن تست، حداکثر تعدادی که آزمودنی (تا حد خستگی) می توانست حرکت را انجام دهد، به دست آمد و میانگین آن ها به عنوان حداکثر تعداد تکرار در نظر گرفته شد. در هفته چهارم این تست دوباره تکرار شد تا پیشرفت آزمودنی ها برای اعمال اضافه بار مناسب لحاظ گردد. تعداد ست ها: 2-3 ست (هفته اول تا چهارم 2 ست و هفته های پنجم و ششم 3 ست). هر هفته 5 تا 10 % به تعداد حرکات هر ست اضافه  شد. شدت تمرینات طبق مقیاس درک فشار بورگ (RPE)¹ و هم چنین توانایی صحبت کردن افراد حین تمرینات در سطح متوسط کنترل شد. گروه کنترل در طول مدت اجرای تحقیق فعالیت‌های طبیعی خود را حفظ، و در برنامه تمرینی خاصی شرکت نکردند. بعد از اتمام دوره تمرین، همانند مرحله پیش آزمون اندازه‌گیری‌هایی

که از آزمودنی‌ها انجام و ثبت شده بود، به عنوان پس آزمون مجدداً برای دو گروه انجام گرفت.

پس از جمع‌آوری اطلاعات، داده‌ها با نرم‌افزار SPSS تجزیه و تحلیل شدند. به طوری که با استفاده از آمار توصیفی، میانگین و انحراف استاندارد داده‌ها محاسبه و برای اطمینان یافتن از طبیعی بودن توزیع نظری داده­ها توسط آزمون شاپیرو- ویلک و کسب اطمینان از همگنی واریانس­ها توسط آزمون لِوِن استفاده گردید. برای مقایسه میانگین­های درون­گروهی از آزمون­ آماری تی همبسته و برای مقایسه میانگین­های بین­گروهی از آزمون آماری تی مستقل استفاده شد و سپس آزمون فرضیه­ها با سطح اطمینان 05/0≥p مورد آزمایش قرار گرفت.

نتایج

نتایج حاصل از تحلیل داده‌های درون گروهی نشان داد پس از شش هفته مداخله تمرین در آب میزان کاهش شدت درد و بهبود کیفیت زندگی در گروه تمرین در آب در پس آزمون نسبت به پیش آزمون تفاوت معنی‌داری داشت (05/0>p)؛ اما در گروه کنترل تنها تغییرات بهبود کیفیت زندگی معنی‌دار بود. به علاوه مقایسه این متغیرها نشان داد تفاوت معنی­داری در میزان شدت درد و کیفیت زندگی بین دو گروه وجود داشت (05/0>p). (جدول1). میانگین تغییرات میزان شدت درد و کیفیت زندگی در حالت پیش ­آزمون و پس ­آزمون در دو گروه تمرین در آب و کنترل نیز در نمودار نشان داده شده است (نمودار1،2).

بحث

از آنجا که ابتلا به واریس در جامعه و حتی در میان جوانان گسترش یافته است و بیماران بیشتر روش­های غیر دارویی را ترجیح می­دهند، در این تحقیق  به بررسی تأثیر یک دوره تمرین در آب بر شدت درد و کیفیت زندگی زنان مبتلا به واریس پرداخته شد (3، 4). نتایج پژوهش حاضر نشان داد شش هفته تمرین در آب تأثیر مثبتی بر کاهش میزان درد در زنان مبتلا به واریس داشت.

 نتایج تحقیق حاضر با یافته‌های ارنست و همکاران (1992) مبنی بر این که برنامه­ی تمرین در آب منجر به کاهش معنی­دار شدت درد می­شود؛ همخوانی داشت (1). با وجود این که روش پژوهش حاضر با پژوهش ارنست و همکاران متفاوت بود و آن‌ها از روش حمام آب سرد و گرم استفاده کرده بودند ولی نتایج یکسانی به دست آمد؛ که احتمالاً این می‌تواند نشان‌دهنده خاصیت درمانی مطلوب آب باشد.

یکی از ویژگی‌ها و فواید محیط آبی، شناوری آن است. طبق قوانین ارشمیدس یک شیء یا جسمی که در آب قرار می‌گیرد، نیرویی را تجربه خواهد کرد که بر خلاف نیروی گرانش و برابر با میزان آبی که توسط جرم جسم جابه‌جا می‌شود، می باشد. حمایت آب اجازه انجام آسان حرکات را می‌دهد و می‌تواند فشار بر مفاصل را کاهش دهد. هم چنین محیط آبی می‌تواند امکان اجرای تمرینات را در موقعیت‌هایی فراهم کند که اجرای آن در خشکی به دلیل فقدان حمایت کافی و میزان درد تجربه‌شده، امکان‌پذیر نمی‌باشد (22، 23). آب یک محیط منحصر به ‌فرد را برای انجام کارهای بدنی بزرگ تأمین می‌کند. خاصیت شناوری آب باعث حمایت عضلات ضعیف یا آسیب‌دیده می‌شود. آب باعث حذف فشار (بار) از روی مفاصل می‌شود و در واقع می‌تواند دردی را که در مقابله با نیروی مقاومت جاذبه وارد می‌شود، کاهش دهد (24). گرمای آب استخر، بالقوه باعث افزایش چرخه خون به مفاصل درگیر، ریلکسی عضلات و کاهش موقتی درد می‌شود (24، 25). فشار نرم آب به حرکت خون در درون رگ‌ها کمک می‌کند و گیرنده‌های لمسی واقع‌شده در سراسر پوست را تحریک کرده و حساسیت به درد را نیز کاهش می‌دهد (16). از سویی دیگر، مقاومت آب ایجاب می‌کند که افراد در آب نیروی بیشتری را در مقایسه با تمرینات در خشکی اعمال کنند (25).

هم چنین یافته‌های پژوهش حاضر بیانگر سودمندی برنامه تمرین در آب بر بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به واریس است. به طوری که مقایسه میانگین­های بین گروهی نشان داد نمره کیفیت زندگی بین دو گروه تفاوت معنی‌داری داشت (05/0>p). این یافته پژوهش با یافته های مانچینی و همکاران (2003) همخوانی داشت. آنها در مطالعه خود گزارش کردند یک دوره برنامه حمام آب گرم گوگردی می تواند آثار سودمندی بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به واریس داشته باشد (19).

نشان داده شده است که 20 تا 30 دقیقه فعالیت ورزشی در روز با شدت متوسط، به کم کردن محدودیت‌های فعالیتی، افزایش ایفای نقش و در نتیجه افزایش کیفیت زندگی و احساس خوب بودن کمک بسیاری می‌کند (26). براساس مطالعات انجام‌شده داشتن فعالیت بدنی منظم و مستمر بر ارتقای سطح سلامت و کیفیت زندگی تأثیر می‌گذارد. به گونه‌ای که ضمن حفظ عملکرد جسمی و ذهنی در سنین پیری، بر طول عمر نیز افزوده و خطر ابتلا به بسیاری از بیماری‌های مزمن را کاهش می‌دهد (27). از جمله سازوکارهای روانی اثرات مفید ورزش بر بهبود کیفیت زندگی نیز می‌توان به افزایش خودکارایی^[1]، اعتماد بنفس و بهبود آشفتگی و هم چنین از جمله سازوکارهای فیزیولوژیک به افزایش نوراپی نفرین، تغییر در سنتز و متابولیسم سرتونین و اندورفین­ها اشاره کرد (28-31).

تمرین در آب با توجه به این که فشار بار روی مفاصل را کاهش می دهد و از این رو محیط مناسبی را برای فعالیت افراد فراهم می‌کند، می‌تواند بسیار دل پذیر، راحت و مفرح باشد (24، 32). شناور شدن در آب، با ایجاد نوعی احساس خلأ ذهنی و کاهش فشارهای روحی و روانی و تا حدودی کاهش ترشح اپی نفرین، می‌تواند روی مشکلات روحی و روانی فرد موثر باشد (33، 22). آب با فراهم کردن خاصیت شناوری و حمایت وزن بدن به فرد اجازه می‌دهد که حرکت را در دامنه کامل بدون کشیدگی شدید انجام دهد و این کار باعث کاهش اثرات ناخوشایند تمرین در خشکی و ایجاد محیطی مفرح برای فعالیت بدنی می‌شود. از آنجا که بسیاری از مطالعات یک رابطه مثبت بین فعالیت جسمانی و سلامت روانی را نشان داده‌اند، تمرین در آب می‌تواند گامی در جهت افزایش کیفیت زندگی افراد مبتلا به واریس باشد (34).

ورزش در آب بر مبنای تئوری هیدرواستاتیک گسترش یافته است. فشار هیدرواستاتیک ایجاد شده ناشی از شناور شدن اندام ها یا کل بدن در آب باعث تولید پاسخ های فیزیولوژیک متمرکز بر سیستم گردش خون می شود. به گونه ای که فشار هیدرواسستاتیک ایجاد شده باعث راندن خون از اندام های تحتانی به سمت شکم و تنه می گردد و در نتیجه با افزایش بازگشت وریدی به قلب، حجم ضربه ای و میزان برون ده قلبی و خون رسانی به اندام ها را افزایش می دهد (18). ورزش در آب هم چنین باعث افزایش نگهداری و قوی شدن عضلات، افزایش و تهیه اکسیژن مغز، افزایش و حفظ دامنه حرکتی، کاهش سفتی و سختی عضلات، افزایش نمرات کیفیت زندگی و خوب بودن، افزایش و توسعه تعادل، انرژی و سرزندگی بیشتر را سبب می شود (35). تحقیقات انجام شده نیز اثرات تمرین در آب را بر سایر علائم مانند اسپاسم های عضلانی، درد، قدرت و انعطاف پذیری عضلانی اسکلتی و مشکلات روحی روانی مانند اضطراب، کاهش یا عدم اعتماد به نفس و اغلب در سایر بیماری ها مورد بررسی قرار داده اند که تمام علائم ذکر شده به صورت مستقیم یا غیرمستقیم می توانند بر میزان و شدت خستگی تأثیرگذار باشند (18). اصلاح کیفیت زندگی با توجه به جنبه های سلامت ذهنی و به دنبال آن بهبود در سلامت روانی ناشی از ورزش به عملکرد بهینه روانی فرد می انجامد که در میزان فعالیت روزمره بی تأثیر نبوده است و از میزان وابستگی فرد در امور روزمره شخصی به دیگران می کاهد (36).

از دیگر دلایل احتمالی تأثیر اجرای فعالیت ورزشی در آب بر کیفیت زندگی را می توان چنین توضیح داد که چون کیفیت زندگی به عوامل جسمانی، روانی، ذهنی و اجتماعی وابسته است و ارتقای هر یک از این عوامل می تواند کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد و فعالیت ورزشی (در هر محیطی) هر یک از عوامل جسمانی، روانی و اجتماعی را تحت تأثیر قرار می دهد (17، 37-40). در مورد تأثیر ورزش و فعالیت بدنی در آب بر عوامل جسمانی، می توان گفت ورزش و فعالیت بدنی در آب باعث بهبود و ارتقای عملکرد قلب و عروق شده، مانع کاهش توده عضلانی و قدرت ناشی از فرایند پیری می شود و هم چنین باعث بهبود تعادل و افزایش انعطاف­پذیری می­گردد (38، 41). در مورد تأثیر ورزش و فعالیت بدنی در آب بر عوامل روانی
می­توان گفت که ورزش و فعالیت بدنی در آب، راحتی و نشاط را افزایش داده و باعث ارتقای امید به زندگی می­شود (17).

نتیجه‌گیری

 یافته‌های این تحقیق نشان داد تمرین در آب می‌تواند باعث کاهش شدت درد و همچنین بهبود نمره کیفیت زندگی شود. از آنجا که انجام فعالیت ورزشی به ویژه تمرینات در آب می‌تواند یکی از عوامل مؤثر بر بهبود وضعیت بیماری باشد و با نظر به این که میزان تغییرات شدت درد و نمره کیفیت زندگی به نوع فعالیت ورزشی، تعداد ساعات و جلسات فعالیت، شدت و مدت تمرین افراد بستگی دارد؛ به پزشکان و مربیان ورزشی پیشنهاد می‌شود به هنگام طراحی تمرینات تدابیر ویژه‌ای در خصوص اصلاح برنامه­های اوقات فراغت افراد بیاندیشند.