An Investigation of the neuropsychological performance in patients with diabetes type2

مقدمه

جسم و روان به­عنوان دو جنبه از وجود انسان همواره بر یکدیگر تاثیرگذارند و وضعیت یکی از آن­ها می­تواند          تعیین­کننده­ی وضعیت دیگری باشد. بیماریهای جسمی از نظر شیمیایی و فیزیولوژیکی می­توانند موجب پدید آمدن اختلالات روانی شوند. بیماران مبتلا به بیماری­های مزمن جسمی به دلیل وضعیت دشوار و ناکام­کننده بیماری خود دچار اختلالات و مشکلات روانی می‌شوند که یکی از مهم­ترین اختلالاتی که این بیماران با آن روبرو می­شوند مشکلات شناختی است. حافظه، تمرکز، هوشیاری و جهت­یابی دچار ضعف می­شوند، حتی ممکن است این بیماران اختلالاتی در قضاوت داشته باشند. در این شرایط  بیماری جسمی فرد را از نظر روانی آسیب‌پذیر می­سازد و منجر به ابتلا به اختلال روانی می­شود (1).

دیابت ملیتوس نوع دو یک اختلال مزمن متابولیک در بدن است که سرعت و توانایی بدن در استفاده و سوخت و ساز کامل قندها کاهش می­یابد. در این بیماری واکنش­های داخل سلولی کاهش می­یابد و اثربخشی انسولین در تحریک جذب گلوکز توسط بافت­ها کم می‌شود. در نتیجه­ی مختل شدن سوخت و ساز در بدن قند خون از حد طبیعی خود بالاتر می­رود و در نهایت علایم شاخص دیابت به صورت پرخوری، پرنوشی و پرادراری ظاهر می­شود (2). به­گفته­ی متخصصان بیماری دیابت علاوه بر عوارض جسمی عوارض روانی همچون اختلال خواب، عدم تمرکز، اضطراب و افسردگی را نیز موجب می­شود که با شناسایی به‌موقع و با کنترل این بیماری می­توان به­راحتی از عوارض فوق پیشگیری کرد. بیماران دیابتی به دلیل بیماری خود اغلب مایل به حضور در مجامع عمومی و خروج از منزل نیستند و در روابط اجتماعی دچار اضطراب می­شوند. از این رو به این بیماران علاوه بر خدمات پزشکی باید خدمات اجتماعی و روان پزشکی نیز ارائه شود. عوارض روانی در بیماران دیابتی مزمن و حاد بیش‌تر مشاهده شده است، همچنین ممکن است برخی از این بیماران به دلیل شدت بیماری با افت عصبی و دمانس مواجه شوند (1).

دیابت نوع دو یک عامل مهم خطرآفرین برای بیماری دمانس عروقی^[1] (VD) به شمارمی­رود و نقش درمانی انسولین بر روی شناخت قابل­بررسی است. این بیمار­ی­ها در بسیاری از پروسه­های مولکولی با هم مشترک هستند که باعث پیشروی روند زوال می‌شود. تحقیقات نشان می­دهد که هورمون انسولین مهم­ترین عامل موثر بر رشد و تمایز سلول مکانیسم‌های ترمیم سلولی، متابولیسم انرژی و مصرف گلوکز می‌باشد (3). انسولین فقط قند خون را تنظیم نمی­کند، بلکه به عنوان فاکتور رشد در سلول­های سیستم عصبی مرکزی عمل می‌کند (4-6). بنابراین تخریب انسولین نه تنها بر سطح گلوکز خون موثر است، بلکه باعث اختلال در بسیاری از فرایندهای سلولی می­شود.

این مسئله به این دلیل ضرورت و اهمیت دارد که کارکردهای عصب­روان­شناختی با توانایی تصمیم­گیری، قضاوت و حل­مساله در ارتباط می­باشند، در صورتی­که این کارکردها در بیماران دیابتی درست عمل کند، پایبندی به درمان بیشتر می­شود. از طرف دیگر عملکرد حافظه، توجه و تمرکز به شدت با قندخون  در ارتباط است که ما در این پژوهش این موضوع را با روش عملیاتی و آزمو­ن­های عصب­روان­شناختی مورد سنجش و بررسی قرار دادیم.هدف این پژوهش بررسی کارکردهای عصب- روان­شناختی در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو می­باشد.

روش کار

پژوهش از نوع توصیفی-  تحلیلی و در زمره­ی تحقیقات علی– مقایسه­ای (پس رویدادی) است. جامعه­ی آماری شامل کلیه­ی مبتلایان به دیابت دو مراجه کننده به مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم صدیقه طاهره و کارمندان غیردیابتی آزمایشگاه­های تشخیص طبی شهرستان اصفهان در تابستان سال 1392 می­باشد. به شیوه­ی نمونه­گیری دردسترس تصادفی گروه بیماران مبتلا به  دیابت نوع دو (30n=) با یک گروه از افراد سالم (31n=) از لحاظ سن و جنس و سایر متغیرهای جمعیت­شناختی، عدم ابتلا به بیماری مزمن، بیماری­های روانشناختی و مصرف دارو همتا شدند.     

معیارهای ورود و خروج به مطالعه عبارتند از سن بالای 60 سال و شاخص  توده­ی بدنی^[2]  بین 24 تا 32. عدم ابتلا به بیماری­های روان­شناختی و سایر بیماری‌های مزمن جسمانی و مصرف دارو .گروه گواه شامل افرادی بود که علاوه بر این مبتلا به دیابت نبودند.

روش اجرا به این شکل بود که پس از مکاتبه با مسئولین و اخذ مجوز به دو مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم صدیقه طاهره مراجعه شد. آزمایش­های قند خون ناشتا^[3] و هموگلوبین A1C ^[4]  در آزمایشگاه مرکز دیابت از آن­ها گرفته شد. تست حافظه و توجه مبتلا به دیابت در مرکز دیابت و تست­های افراد سالم در آزمایشگاه اجرا شد.  برای سنجش مقدار قند ناشتا دستگاه اتوآنالیزور^[5] و برای هموگلوبین A1C پیش دستگاه کوباس اینتگرا^[6] در آزمایشگاه مورد استفاده قرار گرفت. در این پژوهش برای سنجش متغیرهای روان‌شناختی ازآزمون حافظه­ی منطقی وکسلر و تست استروپ  استفاده شد.

مقیاس حافظه­ی وکسلر^[7] که در سال 1945 توسط وکسلر ساخته شد، یک مجموعه آزمون مرکب است که به طور انفرادی اجرا می­شود و برای درک بهتر بخش­های مختلف حافظه­ی بیمار طراحی شده است. این  ابزار سنجش ماهرانه که به طور جامع روابط پیچیده­ی مغز/رفتار را که در یادگیری و حافظه درگیر است، بررسی می‌کند و نهمین آزمون متداولی است که توسط روان­شناسان بالینی استفاده می­شود (7). در این تحقیق برای سنجش حافظه­ی کوتاه­مدت از خرده­آزمون حافظه­ی منطقی استفاده شده­است. همسانی درونی این آزمون برای نمره­های خرده مقیاس اولیه در دامنه­ی 74/0 تا 93/0 در مورد  همه­ی گروه‌های سنی گزارش شده است و شاخص‌های اولیه دارای ضرایب همسانی بهتر یعنی 82/0 یا بالاتر می‌باشد و قابلیت اعتماد آزمون با استفاده از فرمول ضریب آلفای کرونباخ 85/0 به دست آمده است (7، 8). ضرایب پایایی به روش آلفای کرونباخ برای خرده مقیاس­ها از دامنه­ی 65/0 تا 85/0 و برای شاخص­ها از 75/0 تا 86/0 قرار داشت. ضریب توافق ارزیابان حتی در مورد خرده‌مقیاس­هایی که بیش‌ترین تاثیر را از قضاوت ارزشیابان می‌پذیرند برابر 90/0 است. شواهد زیادی بیانگر آنند که WMS-III می‌تواند به گونه­ای کارآمد جمعیت­های بالینی و بهنجار را از یکدیگر تمیز دهد. گروه­های بالینی مختلف همواره نمره­ای پایین­تر از نمونه­ی هنجاریابی شده به دست می­آورند (9، 10). برای مثال بیماران دچار بیماری آلزایمر خفیف، در بیش‌تر  شاخص­های اولیه بجز شاخص حافظه فعال نمره­هایی با دامنه­ی 60 - 71 با میانگین  80  می­گیرند ]7[.

در این تحقیق برای سنجش توجه و تمرکز بیمار آزمون رنگ- واژه­ی استروپ^[8] انتخاب شده است. این آزمون در سال 1935 توسط جان ریدلی استروپ^[9] معرفی شده است. تست استروپ در شکل اصلی خود شامل چهار مرحله است، ولی در نسخه­های جدید دارای سه مرحله است که به ترتیب شامل تشخیص رنگ­ها،کوشش­های هماهنگ (خنثی) و کوشش­های ناهماهنگ یا تداخلی (هیجانی) است (11). در مرحله‌ی اول از آزمودنی خواسته می­شود هر چه سریع­تر نام رنگ­هایی را که بر روی یک کارت مخصوص نوشته شده است را بگوید. مرحله­ی دوم آزمایش خواندن کلماتی خنثی است که هر کدام با یک رنگ چاپ شده­اند. مرحله­ی آخر شامل گفتن اسامی رنگ­ها است که با رنگ دیگری چاپ شده­اند. در هر سه مرحله زمان واکنش و تعداد خطاها ثبت می­شوند. اولین شاخص زمان آزمایش و دومین شاخص تعداد اشتباهات است که به این شاخص خطای تداخل گفته می­شود (12). پایایی این آزمون برای کارت­های اول و دوم 88/0 و برای کارت سوم80/0 گزارش شده است (13). این آزمون به نارسایی­های توجه و بازداری خیلی حساس است و روایی آن مطلوب گزارش شده است (14). با استفاده از نمونه‌ی دانشجویی ضریب پایایی بازآزمایی برای دو هفته 71/0 محاسبه شد و روایی صوری آن به تایید یک متخصعصب­شناس و دو روان‌شناس بالینی رسید (12).           

داده­ها با روش مقایسه میانگین­های دو گروه تی و ضریب همبستگی پیرسون با کمک نرم­افزار  SPSSمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.­­

نتایج

 تعداد حجم نمونه 61 نفر بودند که در دو گروه مبتلا به دیابت دو (30n=) وگروه افراد سالم (31n=) از هر دو جنس بود. میانگین و انحراف معیار سنی گروه دیابتی 31/65 و 55/5 سال، و گروه گواه 32/67 و 78/5 سال بود. بیش‌ترین فراوانی تحصیلات در گروه دیابتی تحصیلات دیپلم با 5/34 %، کمترین دکترا با 9/6 %  بود، در گروه گواه به­ترتیب تحصیلات دیپلم و دکترا با 3/32  و 2/3  از بیش‌ترین و کم‌ترین فراوانی برخوردار بودند. متغیر سن با آزمون تی مستقل ومتغیرهای جنس و تحصیلات با آزمون کای­دو با هم مقایسه شدند، بین دو گروه از لحاظ متغیرهای دموگرافیک تفاوت معناداری مشاهده نشد.

میانگین قندخون و انحراف‌ معیار در گروه سالم به ترتیب 54/96 و 01/6، در گروه دیابتی 156 و 29/4 می­باشد.

  همان­طور که در جدول1 مشاهده می­شود، میزان ضریب معناداری 000/  است که نشان می­دهد بین عملکرد حافظه در افراد سالم و افراد مبتلا به دیابت تفاوت معنادار وجود دارد، به این ترتیب  می‌توان نتیجه گرفت بین افراد مبتلا به دیابت 2 و افراد سالم از نظر عملکرد حافظه تفاوت معنادار وجود دارد. میزان تی 71/14 و میانگین انحراف استاندارد 5/6  می‌باشد.

جهت بررسی تفاوت میان زمان صرف شده در تست استروپ در بین بیماران دیابت نوع دو و افراد سالم از روش روش تی مستقل استفاده شده است که نتایج در جدول 2 آمده است.

نتایج حاصل از بررسی دو گروه سالم و دیابتی از لحاظ عملکرد در سه مرحله‌ی آزمون استروپ نشان می‌دهد که بین این دو گروه در هر سه مرحله‌ی آزمون استروپ تفاوت معناداری وجود دارد (0sig=) که نشان می­دهد بین افراد مبتلا به دیابت و افراد سالم از لحاظ توانایی در عملکرد در آزمون‌های مرتبط با توجه و تمرکز تفاوت وجود دارد.

جهت بررسی تفاوت میزان خطای درجاماندگی در تست استروپ در بین بیماران دیابت نوع دو وافراد سالم از روش روش تی مستقل استفاده شده است که نتایج3 در جدول آمده است.

نتایج حاصل از بررسی دو گروه سالم و دیابت از لحاظ تعداد خطا در تست استروپ در جدول 3  نشان می‌دهد که بین افراد مبتلا به دیابت و افراد سالم از لحاظ تعداد خطا در دو مرحله‌ی آزمون استروپ تفاوت معنادار‌ی وجود دارد (0sig=) که نشان می­دهد این فرضیه تایید می‌شود. یعنی بین افراد مبتلا به دیابت و افراد سالم از لحاظ توانایی در عملکرد در آزمون‌های مرتبط با توجه و تمرکز تفاوت وجود دارد. 

جهت بررسی رابطه میان حافظه­ی منطقی با هموگلوبین A1C و قندخون در آزمودنی­ها از آزمون ضریب همبستگی استفاده شده است که نتایج در جدول آمده است.

همان­طور که در جدول 4 مشاهده می‌شود میزان ضریب معناداری حافظه A1C 072/0 و ضریب معناداری حافظه و قندخون 320/0

می­باشد که نشان می­دهد عملکرد حافظه با میزان هموگلوبینA1C  و قندخون در دو گروه آزمودنی رابطه‌ی معناداری ندارد.

بحث

این پژوهش با هدف بررسی کارکردهای عصب روانشناختی (حافظه، تمرکز) در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو انجام شد. یافته­های حاصل از این پژوهش نشان داد افزایش قندخون می‌تواند عملکرد حافظه و توانایی تمرکز را مختل کند. نتایج حاصل از این پژوهش با پژوهش‌های پلاستینو^[10] و همکاران (2010) هم‌خوانی دارد، مبنی بر این که که درمان با انسولین می‌تواند در کند شدن زوال شناختی موثر باشد (15).  مقایسه­ی کارکرد حافظه­ی دو گروه سالم و دیابتی نشان داد بین این دو گروه از لحاظ حافظه­ی منطقی تفاوت معنادار وجود دارد. این یافته با پژوهش بروئل^[11] و همکاران(2009) هم­راستا می­باشد، مبنی بر این که دیابت نوع دو موجب کاهش حجم لوب پیشانی و هیپوکامپ شده، در نتیجه حافظه­ی کلامی- بیانی کاهشمی­یابد (16). براساس پژوهش هان^[12]  (2006) بیماری دیابت نوع دو می‌تواند یکی از عوامل خطرآفرین برای ابتلا به دمانس باشد، البته مکانیسم‌های بیماری­زایی مرتبط با آن هنوز به‌درستی شناخته نشده است (17). به‌نظر می‌رسد که بیماری دیابت در سیستم حافظه‌ی بیماران اختلال ایجاد کرده، حافظه‌ی این دسته از افراد در بلندمدت کاهش می‌یابد. بیماران مبتلا به آلزایمر در برابر بیماری دیابت نوع دو آسیب‌پذیرتر هستند و امکان وجود ارتباط میان پروسه‌ای که باعث کاهش سلول‌های مغزی و سلول‌های بتای پانکراس در این بیماری‌ها می­شود، وجود دارد (18).افراد مبتلا به دیابت در آزمون­های توجه و تمرکز نسبت به افراد گروه گواه عملکرد ضعیف­تری از خود نشان دادند. پژوهش بایلسز^[13] و همکاران (1994) مبنی براین که دیابت می­تواند با عملکرد شناختی رابطه داشته باشد، با این یافته هم­خوانی دارد (19). در انسان­ها سن به تنهایی با کاهش محصولات متابولیسمی، کاهش مصرف گلوکز در اثر کمبود انسولین یا در نتیجه­ی کم شدن حساسیت گیرنده­ی انسولین مرتبط است  بالا رفتن سطح انسولین سیستم عصبی مرکزی مقدار IDA کاهش یافته را کمتر و کمتر می‌کند (20). در نتیجه باعث افزایش ذخایر بتاآمیلوئید خارج سلولی می­شود بنابراین اختلال در سطح انسولین جایگاه­های عمل گوناگونی در مسیر زوال عملکرد شناختی ایجاد می‌کند (21). در بررسی رابطه میان قند خون و حافظه در دو گروه آزمودنی رابطه­ی معناداری بین قند خون و حافظه به­دست نیامد، یعنی با افزایش مقدار قند خون عملکرد حافظه کاهش نمی‌یابد. قندخون و حافظه رابطه­ی مستقیمی با هم ندارند، یعنی در دو گروه آزمودنی با افزایش میزان قند خون عملکرد حافظه ضعیف­تر نشد. چون عوامل مختلفی مانند تحصیلات، ژنتیک، هوش و حتی رشته­ی تحصیلی بر عملکرد حافظه اثر می­گذارند و قند خون تنها یکی از فاکتورهای موثر می­باشد. بنابراین با توجه به نتایج به دست آمده از این مطالعه  می­توان گفت افزایش قند خون می­تواند حافظه را تضعیف کند، ولی عوامل دیگری که مرتبط با سبک زندگی افراد هستند، وجود دارند که می‌توانند با تقویت حافظه اثرات مخرب افزایش قند خون را کاهش دهند. نتیجه­ی حاصل از این فرضیه با پژوهش لوشینگر^[14] و همکاران (2001) ارتباط خطر آلزایمر در بین افراد مبتلا به دیابت در مقایسه با غیر مبتلایان 1/3 می­باشد و ارتباط نسبتا کمی بین این دو بیماری وجود دارد هم‌خوانی دارد (22). همچنین با پژوهش رایان^[15] (2000) مبنی بر اینکه افراد دیابتی نسبت به هم‌سالان خود در عملکرد حافظه و یادگیری بیش‌تر دچار اشتباه شده، نه تنها کلمات کم‌تری را یاد می­گیرند، بلکه تعداد کمتری از آن­ها را می­توانند به یاد بیاورند ناهمسو است (23). بررسی رابطه میان حافظه و هموگلوبین A1C   نشان داد در دوگروه آزمودنی نشان داد که بین این دو رابطه­ی مستقیمی وجود ندارد، به‌ این‌صورت که با افزایش A1C عملکرد حافظه به همان نسبت ضعیف­تر نشد، بنابراین میان این دو رابطه­ی مستقیمی وجود ندارد. این یافته با پژوهش اسیپف^[16] و همکاران (2012) ناهمسو است.  اسیپف و همکاران رابطه­ی هموگلوبین A1C و حافظه را در کودکان مبتلا به دیابت نوع یک بررسی کردند، نتیجه­ی این بررسی وجود رابطه­ی معنادار بین حافظه و هموگلوبین A1C  بود (24). در این پژوهش محقق این رابطه را در افراد بالای 60 سال مبتلا به دیابت نوع دو بررسی کرد، نتایج حاصل از این بررسی نشان داد در این دو گروه با افزایش A1C کارکرد حافظه افت نمی‌کند، دلیل این تفاوت می­تواند نشان‌دهنده­ی تاثیر سایر عوامل بر عملکرد حافظه باشد.

 این پژوهش مانند سایر پژوهش­ها با محدودیت‌هایی روبرو بود، یکی از محدودیت­های پژوهش عدم مقایسه‌ی گروه‌ها از لحاظ تفاوت‌های فردی بود، همچنین عدم غربال‌گری سایر بیماری‌ها در بین گروه‌ها یافته‌های پژوهش را با محدودیت روبه‌رو می‌کرد. جهت انجام بررسی­های دقیق­تر پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی در این گروه از بیماران آزمون‌های دقیق­‌تری برای سنجش شاخص‌های روان‌شناختی توجه و تمرکز و حافظه، با هدف رسیدن به نیم رخ عصب- روان‌شناختی این افراد انجام گیرد، همچنین گروه‌های بیمار و سالم قبل از مقایسه، از لحاظ شاخص‌های سلامت کاملا غربال‌گری و همگن شوند، همچنین استفاده از آزمونهایی که اجرای آنها ساده­تر و نیازمند زمان کمتری است، همکاری آزمودنی­ها شده، روند انتخاب آزمودنی­ها و انجام پژوهش را تسهیل می­کند.

نتیجه گیری       

به­طور کل نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد میان دو گروه شرکت­کننده در این پژوهش از لحاظ عملکرد حافظه و تمرکز تفاوت وجود دارد. به این صورت که افرد مبتلا به دیابت نوع دو از نظر عملکرد شناختی حافظه و تمرکز نسبت به افراد سالم ضعیف­تر عمل می­کنند.کارکردهای بدن مثل فعالیت دستگاه عصبی با عوامل روان‌شناختی در بیماری­ها مرتبط است که در مراقبت از این دسته از بیماران علاوه بر متغیرهای فیزیولوژیک باید به شاخص‌های روان‌شناختی و عملکرد آن‌ها نیز توجه شود. روان­شناسان سلامت که رابطه­ی شرایط روانی و فرایندهای رفتاری را با بیماری و سلامت بررسی می­کنند، می‌توانند نقش مهمی در تعیین سبک زندگی سالم برای بیماران ایفا کنند.روان­شناسی سلامت که یکی از تخصص­های روان­شناسی بالینی است، نقش عوامل روان‌شناختی در سلامتی، بیماری و کنار آمدن با مشکلات بهداشتی را بررسی می­کند. روان­شناسان سلامت با پیروی از مدل زیستی­-‌ روانی-­ اجتماعی نقش عوامل زیست­شناختی، روان‌شناختی و اجتماعی در بیماری جسمی، چگونگی تعامل این عوامل و تاثیر آ­ن­ها بر بیماری و سلامتی را بررسی می­کنند(25). بنابراین با توجه به یافته­های حاصل از این پژوهش و همچنین پژوهش­های مشابه روان­شناسان سلامت می­توانند عوامل خطر بیماری و هم‌چنین عوامل محافظ سلامتی را شناسایی کرده، نقش مهمی در اشاعه­ی رفتارهای سالم و پیشگیری از رفتارهای ناسالم داشته باشند.