Document Type : Research Paper
Authors
1 Master Degree Student of Biostatistics, Biostatistics and Epidemiology Department, School of Health, Mashhad University of Medical Science, Iran
2 Assistant-Professor of Social-Medical Sciences, Biostatistics and Epidemiology Department, School of Health, Mashhad University of Medical Science
3 Professor of Biostatistics, Health Sciences Research Center, Biostatistics and Epidemiology Department, School of Health, Mashhad University of Medical Science
4 Tuberculosis Coordinator at Health Department of Mashhad University of Medical Sciences, MD-MPH
5 PhD Student of Biostatistics, Biostatistics and Epidemiology Department, School of Health, ShirazUniversity of Medical Science
6 Asistant Professor of Lung Disease, Mashhad University of Medical Sciences
Abstract
Keywords
مقدمه
سل یک بیماری عفونی قابل انتقال می باشد. باسیل سل در 80 % از موارد ریه را درگیر می کند اما می تواند باعث آسیب قسمت های دیگر بدن نیز شود بر اساس برآورد سازمان بهداشت جهانی تقریبا یک سوم جمعیت جهان به میکروب سل آلوده و در خطرابتلا به این بیماری هستند . سالانه حدود 9 میلیون نفر به سل فعال مبتلا و حدود 5/1 تا 2 میلیون نفر در اثر ابتلا به این بیماری از بین می روند.(1, 2) کارآمدترین روش در درمان سل پیشگیری از کاهش گسترش عفونت سل است (3). بیماران سل ریوی اسمیر مثبت با عطسه و سرفه خود عامل انتقال میکروب سل در جامعه هستند (4). عدم درمان بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت سالانه 10 تا 15فرد سالم را مبتلا می سازد (5،4). علی رغم اقدامات لازم جهت پیشگیری و درمان مبارزه با سل، با تغییر الگوی زندگی و افزایش بیماری های مزمن مانند دیابت غیر وابسته به انسولین در کشور های در حال توسعه با افزایش بار باسیل این بیماری مواجه بوده ایم(6). مطالعه مروری از کشور های در حال توسعه نشان داد افراد دیابتی 3 برابر بیشتر از افراد غیر دیابتی در معرض ابتلا به سل فعال هستند به طوری که افزایش شیوع دیابت منجر به همزمانی اپیدمی سل و دیابت شده است(7) درمان تحت نظارت DOTS یکی از شیوه های قابل قبول در درمان سل می باشد. بر اساس پروتکل درمانی DOTS مهمترین شاخص پاسخ درمان، منفی شدن اسمیر خلط دو ماه پس از درمان اولیه می باشد. انتظار می رود 80 - 90 % بیماران به این روش درمانی پاسخ دهند.(8) مطالعات مختلف عواملی مانند سن بالا، سطح باسیل درآغاز درمان، مقاومت چند دارویی، دخانیات، شواهد رادیوگرافی قفسه سینه را بر پاسخ درمانی دخیل دانسته اند (9-16)در زمینه تاثیر دیابت و سن بر پاسخ درمانی در بیماران سلی نتایج مطالعات متفاوت است، به طوری که تعدادی از مطالعات این دو عامل را سبب تاخیر در منفی شدن اسمیر خلط معرفی کرده اند. اما در تعدادی از مطالعات تاثیری نداشته است(17-19) با توجه به بروز رو به رشد دیابت در ایران و همجواری این کشور با کشور های افغانستان و پاکستان که دارای بروز بالای سل می باشند، هدف از این مطالعه بررسی عوامل موثر بر منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان (مرحله حمله ای) در بیماران سلی تحت درمان واحد های تابعه دانشگاه علوم پزشکی مشهد است.
روش کار
این پژوهش به صورت توصیفی مقطعی بر کلیه بیماران سل ریوی اسمیر مثبت شامل 1141 بیمار، طی فاصله زمانی آغاز مهر1391 تا پایان شهریور1393 که برای درمان به مراکز بهداشتی شهرستان های تحت پوشش دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان خراسان رضوی مراجعه کرده بودند انجام شد. داده های پژوهش با استفاده از چک لیستی که با توجه به مقالات و کتب مربوطه تهیه و توسط سه نفر از متخصصین اصلاح و مورد تایید قرار گرفت جمع آوری شد که بر اساس آن داده ها از پرونده بیماران استخراج گردید. معیار ورود به مطالعه مبتلا بودن بیمار ابتلا به سل ریوی اسمیر مثبت بود که بر اساس پروتکل استاندارد کشوری بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیر مثبت از نظر باسیل اسید فاست داشته یا بیماری که یک نمونه اسمیر خلط مثبت و تغییرات رادیوگرافیک موید بیماری را داشته و یا یک نمونه اسمیر خلط و یک مورد کشت خلط او مثبت باشد، بیمار سل ریوی اسمیر مثبت است. بر اساس پروتکل استاندارد کشوری بیماران سل ریوی به مدت 6 ماه تحت درمان بودند در رژیم درمانی 6 ماهه (برای موارد جدید بیماری) دو ماه اول درمان،که مرحله حمله ای نام دارد چهار داروی ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول و پیرازنیامد و در ادامه به مدت 4 ماه با دو داروی ایزونیازید و ریفامپین درمان ادامه پیدا می کند. متغیر های پژوهش شامل سن، ملیت، جنسیت، سابقه بستری مرتبط با سل، سابقه تماس با فرد مبتلا به سل، دیابت ، سطح باسیل در آغاز درمان با توجه به تعداد میکروب سل در میدانهای میکروسکوپی تعیین شد، براین اساس چنانچه 1-9 باسیل در هر 100 میدان میکروسکوپی باشد 1-9 باسیل، 10-99 باسیل در هر 100 میدان میکروسکوپی 1+، 10-1 باسیل در هر میدان میکروسکوپی 2+ و بیش از 10 باسیل در هر میدان میکروسکوپی 3+ درنظر گرفته شد. از آزمون رگرسیون لجستیک برای ارزیابی عوامل موثر بر منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان استفاده شد.
p
نتایج
از بین 1141 نفر تعداد 625 نفر ( 8/54%) زن،516 نفر (2/45 %) مرد و189 نفر (6/16%) غیر ایرانی و667 نفر(5/58 %) ایرانی بودند. در پایان ماه دوم درمان 800 نفر (2/76 %) اسمیر خلط منفی داشتند که 330 نفر (3/30%) مرد و 470 نفر (7/42 %) زن بودند. از بین 159 نفر(26 %) افراد دیابتی بودند که از این تعداد 101 نفر(9/46%) در پایان ماه دوم درمان اسمیر خلط منفی داشتند و 42 نفر (3/4%) اسمیر خلط مثبت باقی مانده بودند (جدول1).
با توجه به تعدد تعداد عوامل موثر بر نتیجه درمان سل در ماه دوم درمان، در ابتدا آنالیز لجستیک تک متغیره صورت گرفت و متغیرهای با سطح معناداری بیش از 2/0 (متغیر ملیت با
927/0=p-value، سابقه تماس با فرد مبتلا به سل با 951/0=p-value ) از آنالیز حذف گردید. تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره نشان داد با کنترل عوامل سن، سابقه بستری مرتبط با سل متغیرهای جنسیت، ابتلا به دیابت و سطح باسیل در آغاز درمان بر نتیجه درمان موثر می باشند. نتایج این مطالعه نشان داد شانس پاسخ به درمان در زنان 014/2برابر مردان و برای افراد غیر دیابتی 57/1 بیماران دیابتی بود. بیمارانی که سطح باسیل آنان هنگام تشخیص 1+ و 2+ بود نسبت به بیمارانی که سطح باسیل آنان هنگام تشخیص 3+ بود به ترتیب6/6 و 52/2 برابر شانس پاسخ به درمان داشتند. اطلاعات جزئی تر در مورد نتایج حاصل از برازش رگرسیون لجستیک در جدول 2 آمده است.
بحث
در این مطالعه به بررسی عوامل موثر بر منفی شدن اسمیر خلط بیماران سل ریوی اسمیر مثبت در پایان ماه دوم درمان(مرحله حمله ای) پرداخته شد. جنسیت، دیابت و سطح باسیل در آغاز
درمان بر منفی شدن اسمیر در پایان ماه دوم معنادار شناخته شد.
شاخص های مختلف سرولوژیکی و درجه اسمیر در پایان ماه دوم درمان را می توان به عنوان نشانگر های پاسخ به درمان در بیماران سل ریوی دانست.(20, 21) به طوریکه تاخیر در منفی شدن اسمیر خلط بعد از دو تا سه ماه از شروع درمان نشانه ای از شکست درمان می باشد.(22) در این مطالعه در پایان ماه دوم درمان 2/76 % به درمان پاسخ دادند. در مطالعات پیشین که در کشورهای عمان، ماراکو، ترکیه انجام شد میزان پاسخ به درمان در پایان ماه دوم به ترتیب 6/78%، 95%، 1/88 % گزارش شد. (19, 23, 24) بر اساس مطالعات انجام شده شیوع دیابت از 4/2 % در سال 2000 به 4/4 درصد در سال 2030 افزایش خواهد یافت.(25) دیابت یک عامل خطر برای بیماری سل محسوب می شود (26) به طوری که 15 % از بیماران سلی در کشور هایی با بار سل بالا مبتلا به دیابت هستند(27) در مطالعات مشابه که در کشور های ترکیه، پرتقال و تایوان انجام شد شانس منفی شدن اسمیر خلط برای بیماران غیر دیابتی بیشتر از دیابتی گزارش شد. (28-30) اما در مطالعاتی که در عمان و هند انجام شد این متغیر معنادار شناخته نشد شاید به دلیل تعداد کم دیابتی ها در این مطالعات باشد. (18، 19) در این مطالعه شانس منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان برای افراد غیر دیابتی با کنترل عوامل دیگر57/1 برابر افراد دیابتی بود. جنسیت در این مطالعه از نظر آماری معنادار شناخته شد. شانس منفی شدن اسمیر خلط در زنان در پایان ماه دوم درمان با کنترل عوامل دیگر014/2 برابر مردان بود. به طوری که زنان پیش آگهی بهتری نسبت به مردان برای درمان داشتند که این یافته با مطالعات مشابه در کشور های ترکیه و هند همخوانی دارد ( 9،29). بنظر می رسد کنترل و پایبندی به درمان در زنان و عدم مصرف دقیق دارو و مراجعه به هنگام ، برای درمان در مردان در این مورد تاثیر گذار باشد. بعضی مطالعات سطح باسیل اسمیر خلط در آغاز درمان را به عنوان یک پیشگویی کننده موثر بر پاسخ درمان دانسته اند (12، 31) به طوری که هر چه سطح باسیل در آغاز درمان بالاتر باشد شاخص موفقیت درمان کاهش می یابد در مطالعه حاضر بیماران سلی با سطح باسیل پایین تر در مقایسه با بیماران با سطح باسیل بالاتر شانس بهبودی بیشتری داشتند که این یافته با نتایج مطالعاتی که در هند، ترکیه و افریقای شمالی انجام شد همخوانی دارد (17، 29، 32) مطالعاتی که در کشورهای پرتقال ، امریکا و هند انجام شد نشان داد سابقه بستری مرتبط با سل شانس بهبودی را کاهش می دهد گرچه ممکن است در افراد مقاوم به درمان بی تاثیر باشد (33). در مطالعه حاضر شانس منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان برای افرادی که سابقه بستری مرتبط با سل را نداشتند 69/1 برابر افرادی است که سابقه بستری شدن را دارند. این متغیر تنها در رگرسیون لوجستیک تک متغیره معنادار شناخته شد. مطالعات مختلف عامل سن را نیز در مدت زمان بهبودی موثر دانسته اند بیماران با سنین بالا به دلایلی مانند نقص سیستم ایمنی، وجود بیماری های همراه مانند دیابت، بیماری های کلیوی و ... در مقایسه با گروه های سنی جوان در پاسخ به درمان مقاوم ترند. مطالعاتی که در ترکیه و برزیل انجام شد نشان داد که شانس منفی شدن اسمیر در گروه سنی بالاتر کمتر از گره های سنی پایین تر است. (29, 34) اما در مطالعه ای در عمان و ماراکو و هند متغیر سن به عنوان یک عامل تعیین کننده در منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان معنادار شناخته نشد (17, 19, 35) در مطالعه حاضر شانس بهبودی در افراد با گروه سنی 1-15 نسبت به افراد بالای 60 سال 8/6 برابر بود در این پژوهش این متغیر تنها در آنالیز تک متغیره معنادار شناخته شد. با توجه به این که در این پژوهش 8/55% از بیماران سن بیشتر از 30 سال را داشتند و در این گروه سنی اثر مخدوش گر دیابت بر درمان که باعث ضعف سیستم ایمنی بدن و بروز مقاومت دارویی است می تواند مورد توجه قرار گیرد. از محدودیت های این مطالعه عدم دسترسی به متغیر هایی مانند شواهد رادیو گرافی قفسه سینه، دخانیات، HIV ، هپاتیت می باشد لذا پیشنهاد می شود مطالعات تحلیلی گسترده تری در این زمینه انجام شود.
نتیجه گیری
بر اساس نتایج این مطالعه دیابت، جنسیت،سطح باسیل در آغاز درمان می توانند به عنوان عوامل پیشگویی کننده بر منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان باشند. پیشنهاد می شود در بیماران سلی مبتلا به دیابت از ابتدا ی درمان با کنترل قند خون این بیماران از عوارض منفی ناشی از این بیماری که باعث ضعف سیستم ایمنی بدن و در نتیجه افزایش مدت زمان منفی شدن اسمیر خلط بیماران سل ریوی اسمیر مثبت می شود جلوگیری شود، همچنین تعیین مقاومت اولیه دارویی با توجه به درجه اسمیر خلط بیماران می تواند جزء راهکار های درمان سل قرار گیرد.
)