Document Type : Research Paper
Authors
1 Assistant professor of psychiatry, Psychiatry and Behavioral Sciences Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
2 Associate professor of psychiatry, Psychiatry and Behavioral Sciences Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
3 Associate professor of gynecology and obstetrics, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
4 Gynecologist, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
5 Assistant professor of psychiatry, Family medicine department, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
6 Assistant professor of clinical psychology, Psychiatry and Behavioral Sciences Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
7 MSc. In Mathematical Statistics, Deputy of Research, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Iran .
Abstract
Keywords
مقدمه
طبق آمار ارائه شده تعداد زایمان هایی که از طریق سزارین انجام می شود در سراسر جهان در حال افزایش است(1;2). در کشور ما هم مطالعاتی در این زمینه انجام شده است و به اذعان بسیاری از متخصصین و مسئولان امور بهداشت و سلامت، این افزایش میزان سزارین در کشور ما می تواند بالاتر از سایر نقاط دیگر دنیا باشد و شاهد این امر هم آن است که بسیاری از اعمال سزارین بدون اندیکاسیون علمی و با انتخاب خود مادر انجام می شود. به طوری که در مطالعه ای که گلمحمدی و همکاران انجام دادند، نزدیک به 66% زایمان ها در شهرستان تهران به صورت سزارین بوده است که از این میان 22% موارد تنها به درخواست مادر انجام گرفته است(3). در مطالعه محمدی تبار هم دیده شده است که 44 % مادران باردار تمایل به سزارین بدون در نظر گرفتن علل علمی هستند(4).
تا به حال در مورد مقایسه عوارض جسمانی عمل سزارین در مادر و نوزاد با زایمان طبیعی تحقیقات زیادی صورت گرفته است. اما در زمینه عوارض روان شناختی توجه بالایی معطوف نشده است. علاوه بر این در مطالعات انجام شده نیز تناقضات زیادی در مورد عوارض روان شناختی سزارین وجود دارد و اغلب آنها رویکرد جامعی به این عوارض نداشته و اکثرا تنها چند گروه محدود از نمونه ها را مورد بررسی قرار داده اند.
به عنوان مثال در یکی از مطالعات که در ایران بر بر420 زن مراجعهکننده به مراکز بهداشتیدرمانی شهرستان آمل انجام شده است، شیوع افسردگی در آزمودنیها در دو هفته بعد از زایمان 3/10% و در هشت هفته بعد از زایمان 13 % بوده است و بین دو گروه زایمان طبیعی و سزارین از نظر شیوع و میانگین نمرهی افسردگی در دو و هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنیداری وجود نداشته است (5). از طرفی در مطالعه دیگری که با هدف تعیین رابطه نوع زایمان با افسردگی پس از زایمان در زنان باردار مراجعه کننده به مراکز بهداشتی- درمانی منتخب دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در سال 1384 انجام شده است میزان شیوع افسردگی در گروه زایمان طبیعی 6/13% و در گروه سزارین 6/27% (دارای نمره بیشتر از 12 در پرسشنامه افسردگی پس از زایمان ادینبرگ) گزارش شده است. بین نحوه زایمان و افسردگی پس از زایمان رابطه معنی داری وجود داشته (05/0p<) و برآورد خطر نسبی افسردگی OR=2 به دست آمده است(6). این تنها دو نمونه از مطالعات متناقض است که بیان گردید. این نتایج در متاآنالیزی که دکتر کارتر[1] در سال 2006 انجام داده و به بررسی رابطه افسردگی بعد از زایمان و سزارین پرداخته تکرار شده است. در این متاآنالیز تمام پایگاههای اطلاعاتی مورد جستجو قرار گرفتند و مقالاتی که به بررسی و ارزیابی خلق بعد از زایمان طی 10 روز و یک سال پس از زایمان پرداخته بودند وارد متاآنالیز گردیدند. در مجموع 24 مقاله مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آنها به شرح زیر بود . 5 مطالعه به طور قطع رابطه معناداری بین افسردگی بعد از زایمان و سزارین یافتند، 15 مطالعه این رابطه را پیدا نکردند و در 4 مطالعه باقی مانده هم نتایج مختلط بود(7).
با توجه به این تناقضات و کمبود اطلاعات در این زمینه بخصوص، در این مطالعه عوارض حاد روانشناختی زایمان شامل افسردگی، اضطراب، سلامت عمومی، اعتماد به نفس و دلبستگی مادری طی دو هفته پس از زایمان در سه گروه از زنان با زایمان طبیعی، سزارین اورژانس و سزارین انتخابی بررسی می شود.
روش کار
این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بود که بر زنان باردار مراجعه کننده به بخش زنان و زایمان بیمارستانهای قائم(عج) و امام رضا(ع) انجام شد. حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه باقیانی و همکاران و با سطح اطمینان 95% و قدرت 80% حدود 21 نمونه محاسبه شد که برای افزایش اعتبار پژوهش به 25 نفر در هر گروه افزایش یافت. ابتدا هدف از مطالعه و روش انجام آن برای نمونه های مورد پژوهش شرح داده شده، و اختیاری بودن شرکت در مطالعه به آن ها یادآوری شد. تمامی شرکت کنندگان فرم رضایت آگاهانه را پر کردند. بارداری اخیر همگی خواسته بود و از لحاظ سن ، سن بارداری و سایر خصوصیات دموگرافیک همسان سازی شده و نهایتا بر اساس نوع زایمان در 3 گروه 25 نفره مشتمل بر زنان با زایمان طبیعی، زنان با زایمان سزارین اورژانس و زنان با زایمان سزارین انتخابی تقسیم و مورد مطالعه قرار گرفتند. سپس طی هفته دوم پس از زایمان، پرسشنامه های مربوطه شامل اطلاعات دموگرافیک و افسردگی ادینبرگ، پرسشنامه سلامت عمومی GHQ، پرسشنامه اعتماد به نفس آیزنک، پرسشنامة دلبستگی مادری، به افراد مورد پژوهش ارائه شد و مقیاس اضطراب همیلتون توسط آزمونگر آموزش دیده تکمیل گردید. برای اطمینان از صحت اطلاعات به دست آمده از پرسشنامه ها، مصاحبه مبتنی بر هدف توسط پژوهشگری که جهت این کار آموزش روانپزشکی دیده بود، صورت گرفت.
پرسشنامه سلامت عمومی-28 سوالی (GHQ[2]):پرسشنامه سلامت عمومی 28 سوالی توسط گلدبرگ و هیلر[3] (1979) ارائه شده است. این آزمون دارای 28 سؤال است که شامل یک مقیاس کلی و چهار خرده مقیاس است که هر کدام 7 پرسش را شامل می شود. این چهار خرده مقیاس عبلرتند از : مقیاس علائم جسمانی، مقیاس علائم اضطرابی و اختلال خواب، مقیاس کارکرد اجتماعی، مقیاس علائم افسردگی. هر پرسش از آزمون، بر اساس مقیاس لیکرت به صورت 3 و 2 و1 و0 نمره گذاری می شود که نمره ی صفر، بیانگر عدم وجود اختلال و نمرات یک تا سه، نشانگر شدت گرایش فرد به اختلال در آن آیتم میباشد. چنانچه مجموع نمرات به دست آمده از 22 به بالا باشد بیانگر علائم مرضی است. در خصوص روایی و پایایی آزمون در جامعه ایرانی تقوی (1380) در پژوهشی بر روی 167 دانشجو، پرسشنامه سلامت عمومی28 سؤالی را اجرا کرد. اعتبار پرسشنامه مزبور از سه روش دوباره سنجی، تنصیفی و آلفای کرونباخ بررسی گردید که به ترتیب ضرائب اعتبار 70/0، 93/0، 90/0 حاصل گردید(8).
پرسشنامه افسردگی بعد از زایمان ادینبرگ[4]: این پرسشنامه احساسات مادر را در 7 روز گذشته بررسی میکند و دارای 10 سوال 4 گزینهای میباشد. در بعضی سوالات گزینهها از کم تا زیاد و در برخی از زیاد به کم مرتب شدهاند. گزینههای هر سوال از صفر تا سه را براساس شدت علامت به خود اختصاص میدهند. مجموع نمرات از صفر تا 30 متغیر است. نمرات 0 تا 9 بدون علامت و نمرات 10 تا12 احتمال افسردگی و نمرات بالای 12 افسردگی را مطرح میکند. پایایی و روایی این پرسشنامه در جمعیت ایرانی در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است(9).
آزمون عزت نفس آیزنک[5] : این آزمون دارای 30 گزینه است. هر ماده دارای 3 گزینه"بلی"، " خیر" و " نمی دانم" می باشد. گزینه" نمی دانم" نمره 5/0 و در برخی از گزینهها به پاسخ "بلی" و برخی دیگر به پاسخ "خیر" نمره یک تعلق می گیرد. نمره بالا در این آزمون نشان دهنده عزت نفس بالا، استواری هیجانی و سازگاری بالا می باشد. نمره پایین در این آزمون نشان دهنده احساس حقارت و نا استواری هیجانی است. نمره 21، متوسط در نظر گرفته میشود. پایایی این آزمون در جمعیت ایرانی و با استفاده از آلفای کرونباخ71 /0 و اعتبار آن با استفاده از اعتبار یابی سازه برای دختران دانشجو 74/0و برای پسران 79/0گزارش شده است (10).
مقیاس ردهبندی همیلتون برای اضطراب[6] : مقیاس درجه بندی اضطراب هامیلتون از جمله اولین مقیاسهایی است که برای ارزیابی شدت علائم اضطراب توسط ماکس هامیلتون در سال 1959 ساخته شد. از زمان ساخت، این مقیاس به طور شایعی برای ارزیابی نتیجه درمان اضطراب در کارآزمایی های بالینی استفاده می شود(11). این آزمون نیمه ساختار یافته است. چندین مطالعه اعتباریابی، ارزش روان سنجی آن را ثابت کرده اند. این آزمون 14 جزء دارد که هر کدام شامل یکسری علائم است. هر کدام از این اجزاءاز صفر(فقدان علامت) تا 4(خیلی شدید یا ناتوان کننده) نمره گذاری می شوند. نمره کلی صفر تا 56 است. نمره 18 معادل اضطراب خفیف، نمره 25 معادل اضطراب متوسط و 30 معادل اضطراب شدید است. همبستگی این پرسشنامه با پرسشنامه بک ۰/۶ ، با SCL -90 برابر با ۰/۷۳ ،و با ارزیابی بالینی ۰/۷۷ گزارش شده است .پایایی این آزمون توسط حق شناس از طریق بازآزمایی ۰/۸۱ گزارش شده است(12).
مقیاس دلبستگی مادری، این مقیاس 25 آیتم دارد که هر آیتم به صورت گزارة خبری بیان شده و آزمودنی نظر خود را درباره هر آیتم از بین چهار گزینة تقریبا همیشه، معمولا، گاهی اوقات و هیچ وقت انتخاب میکند. هر آیتم جنبهای از رابطة مادر و نوزاد را بیان میکند. مجموع نمرات کسب شده 75 است که نمرات کمتر بیانگر دلبستگی کمتر مادر و نوزاد است.
ابتدا دادههای حاصله از پرسشنامهها وارد نرمافزار SPSS گردید. برای توصیف داده ها از نمودار ها و جداول آماری و برای تجزیه و تحلیل از آزمون آنوا و در صورت لزوم از مدل های خطی عمومی استفاده شد.
نتایج
تمامی داده ها بر اساس آزمون کولموگروف-اسمیرنوف مورد ارزیابی قرار گرفتند که از توزیع طبیعی برخوردار بودند. در هر
گروه 25 آزمودنی قرار داشتند که اطلاعات دموگرافیک آنها به تفکیک نوع زایمان به ترتیب در جدول 1 به نمایش گذاشته شده است. سه گروه از لحاظ سنی و تعداد فرزندان با استفاده از آزمون آنوا مورد مقایسه قرار گرفتند که سه گروه با یکدیگر تفاوت معناداری نداشتند(168/.p=).
سه گروه از لحاظ میزان تحصیلات نیز با یکدیگر مقایسه شدند. جدول شماره 2 شاخص‌های توصیفی مربوط به متغیر تحصیلات را نشان می‌دهد. از آزمون کروسکالوالیس، جهت بررسی اختلاف بین سه گروه استفاده شد که 255/.p= بوده و تفاوت معناداری بین سطح تحصیلات در سه گروه وجود نداشت.
کلیة متغیرهای مورد مطالعه در سه گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند. با توجه به جدول 3 و بر اساس آزمون One-Way ANOVA ، تنها در دو متغیر مقیاس اضطراب همیلتون و مقیاس دلبستگی مادر و نوزاد، تفاوت معناداری بین گروههای
مورد مطالعه دیده شد ( 05/0> p ).
کلیة متغیرهای مورد مطالعه در سه گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند. با توجه به جدول 3 و بر اساس آزمون One-Way ANOVA ، تنها در دو متغیر مقیاس اضطراب همیلتون و مقیاس دلبستگی مادر و نوزاد، تفاوت معناداری بین گروههای مورد مطالعه دیده شد ( 05/0> p ).
برای مقایسه دو به دوی گروهها در مورد متغییرهایی که در آزمون آنوا تفاوت معناداری را نشان داده بودند از آزمون توکی استفاده گردید گه نتایج آن را جدول 4 مشاهده میکنید. متغیرهای مذکور تنها بین دو گروه زایمان طبیعی و زایمان سزارین انتخابی تفاوت معناداری داشتند به طوری که سطح اضطراب بر اساس مقیاس همیلتون در گروه زایمان طبیعی نسبت به گروه زایمان سزارین انتخابی پایینتر و میزان دلبستگی مادر و نوزاد در گروه زایمان طبیعی نسبت به گروه زایمان سزارین انتخابی بالاتر بود (05/0>p).
بحث
همانطور که در قسمت نتایج ذکر شد، میزان اضطراب در دوران بعد از زایمان، در گروه سزارین انتخابی بالاتر از زایمان طبیعی بوده و برعکس کیفیت روابط مادر و نوزاد بر اساس مقیاس دلبستگی مادر و نوزاد، در گروه سزارین انتخابی پایینتر از
گروه زایمان طبیعی بود. سایر متغیرها شامل میزان سلامت عمومی جسمی و روانی بر اساس پرسشنامه سلامت عمومی، افسردگی بعد از زایمان بر اساس مقیاس افسردگی ادینبرگ، و میزان اعتماد به نفس بر اساس پرسشنامه عزت نفس آیزنک در بین گروه های مورد مطالعه تفاوت معناداری نداشتند.
نتایج پژوهش حاضر در زمینه افسردگی پس از زایمان با مطالعة نیک پور و همکاران که در سالهای 1385-1386 انجام دادند مشابه است. در مطالعة مذکور 300 زن مراجعهکننده به مراکز بهداشتیدرمانی شهرستان آمل انتخاب شدند و در دو و هشت هفته بعد از زایمان پیگیری و مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ (EPDS) و فرمهای مصاحبه مربوط به اطلاعات جمعیتشناسی، زایمان، بعد از زایمان و نوزاد را تکمیل نمودند. دو گروه از نظر شیوع و میانگین نمرهی افسردگی در دو و هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنیداری وجود نداشت (5). در مطالعه حاضر نیز، آزمودنیها طی دو هفته پس از زایمان با استفاده از مصاحبة روانپزشکی و پرسشنامه افسردگی ادینبرگ از لحاظ افسردگی پس از زایمان مورد بررسی قرار گرفتند که بین سه گروه تفاوت معنا داری وجود نداشت.
همچنین در مطالعة دیگری که در سال 1389 بر 310 زن مراجعه کننده به بیمارستان رسول اکرم (ص) شهرستان رشت انجام گردید، فراوانی افسردگی پس از زایمان در گروه زایمان طبیعی
2/5% و در گروه زایمان سزارین 7/7% به دست آمد که این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود (37/0=p)(13). کلیات این نتایج در مطالعة شریفی و همکاران نیز تکرار شده است(14).
از طرفی دیگر، در سایر مطالعاتی که در داخل کشور انجام شده است نتایجی بر خلاف نتیجة پژوهش حاضر و سایر مطالعاتی که در ابتدا ذکر شد به دست آمده است. به عنوان مثال در مطالعة دولتیان و همکاران که در سال 1384 انجام شد، نمونههای مطالعه بر اساس نوع زایمان به دو گروه زایمان طبیعی (73 نفر) و سزارین (75 نفر) تقسیم شدند و در هفته های 2 تا 6 پس از زایمان پرسشنامههای رضایت از ازدواج، حمایت اجتماعی و افسردگی پس از زایمان را تکمیل کردند. تحلیل داده ها نشان داد که میزان شیوع افسردگی پس از زایمان6/13% در گروه زایمان طبیعی و 6/27% در گروه سزارین بود. بین نحوه زایمان و افسردگی پس از زایمان رابطه معنی داری وجود داشت (05/0p<) و برآورد خطر نسبی افسردگی OR=2 بود (6).
در پژوهش دیگری که در بیمارستان 22بهمن شهرستان گناباد در سال 1382 انجام شد نیز نتایجی مشابه مطالعة دولتیان به دست آمد به طوری که میانگین نمره افسردگی پس از زایمان، در گروه زنانی که بر اثر بروز عارضه ای تحت سزارین اورژانسی قرار گرفته بودند نسبت به زایمان طبیعی افزایش داشت (84/10 در مقابل 84/7) و دو گروه از این نظر اختلاف معنا داری داشتند (039/0=p)(15).
در مطالعهای که در سال 2000 توسط دکتر دوریک[7] انجام شد، عوارض روانشناختی عمل سزارین اورژانس و انتخابی و زایمان طبیعی بررسی گردید. در این پژوهش تعداد 74 زایمان طبیعی و 37 زایمان سزارین انتخابی و 56 سزارین اورژانس وجود داشت و هدف اصلی آن بررسی روابط مادر و نوزاد در ماه 4 و 12 پس از زایمان بود. بررسی ها نشان دادند که تفاوت بارزی بین گروه های شرکت کننده در این زمینه وجود ندارد و محققان در نهایت پیشنهاد داده بودند که به نظر نباید نگرانی ها در مورد عوارض روانشناختی سزارین در سطح بالایی باشد(16). نتایج مطالعة مذکور از جهاتی مشابه مطالعة حاضر بود. به طوری که در پژوهش حاضر نیز 3 گروه مورد مطالعه قرار گرفته بودند و تحلیل نهایی نشان داد که 3 گروه از لحاظ افسردگی، میزان اعتماد به نفس و سلامت عمومی تفاوت معناداری با هم ندارند ولی بر خلاف مطالعة دوریک و همکاران سطح اضطراب در گروه مادران با زایمان انتخابی بالاتر و کیفیت روابط مادر و نوزاد پایینتر از گروه مادران زایمان طبیعی است. این نتایج با نتایج مطالعة دکتر گارل[8] نیز مشابه بود که در آن عوارض روان شناخی و جسمی زایمان در طی 4 سال پیگیری، در 2 گروه از مادران سزارینی و زایمان طبیعی بررسی شد(17).
و در نهایت اینکه در متاآنالیزی که دکتر کارتر در سال 2006 انجام داده و به بررسی رابطه افسردگی بعد از زایمان و سزارین پرداخته شد. در این متاآنالیز تمام پایگاههای اطلاعاتی مورد جستجو قرار گرفتند و مقالاتی که به بررسی و ارزیابی خلق بعد از زایمان طی 10 روز و یک سال پس از زایمان پرداخته بودند وارد متاآنالیز گردیدند. در مجموع 24 مقاله مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آنها به شرح زیر بود. 5 مطالعه به طور قطع رابطه معناداری بین افسردگی بعد از زایمان و سزارین یافتند، 15 مطالعه این رابطه را پیدا نکردند و در 4 مطالعه باقی مانده هم نتایج مختلط بود. پژوهشگران معیارهای ورود به متاآنایز را سخت گیرانه تر وضع کردند به طوری که تنها مطالعات معتبرتر و واجد معیارهای لازم برای متاآنالیز انتخاب گردیدند. این مطالعات هم از لحاظ ساختار مطالعه و هم از لحاظ تعداد آزمودنی ها قابل قبول بودند. با این شرایط، 9 مطالعه انتخاب شد که متاآنالیز آنها هیچگونه رابطهای را بین سزارین و افسردگی بعد از زایمان پیدا نکرد. که این نتایج نیز مشابه مطالعة حاضر بود (7).
در رابطه با سطح اعتماد به نفس و کیفیت روابط مادر و نوزاد، در مطالعه ای که در نیجریه در سال 2010 انجام شد 115 زنی که تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفته بودند با گروه کنترلی شامل 97 زن با زایمان طبیعی که از لحاظ مشخصات دموگرافیک یکسانسازی شده بودند مورد مقایسه قرار گرفتند. آزمودنیها درست قبل از ترخیص و با استفاده از مقیاس اعتماد به نفس روزنبرگ[9]، اعتماد به نفسشان بررسی شد. همچنین 6 هفته پس از زایمان، مجددا مقیاس روزنبرگ و روابط والد-فرزند بررسی گردید. نتایج حاکی از آن بود که در مادران سزارینی به طور معنا داری سطح اعتماد به نفس و کیفیت روابط والد-فرزند نسبت به مادران زایمان طبیعی، در هر 2 مقطع زمانی مورد بررسی پایین تر است(18).
این نتایج در مطالعه مشابه دیگری نیز که توسط همین گروه محقق در سال 2009 انجام شده بود به دست آمده بود(19). نتایج این دو مطالعه در زمینه میزان اعتماد به نفس با مطالعة حاضر مغایر بود به طوری که دراین مطالعه میزان اعتماد به نفس در سه گروه با یکدیگر تفاوت معناداری نداشت. ولی از طرفی دیگر، کیفیت روابط مادر و نوزاد در مطالعه حاضر و در گروه مادران سزارین انتخابی نیز مشابه دو مطالعة مذکور، پایین بود که شاید این امر به علت بالا بودن سطح اضطراب در این گروه از مادران باشد هر چند این رابطه ثابت نشد.
از محدودیت های این پژوهش می توان به تعداد نسیتا کم آزمودنی ها(علی رغم محاسبه حجم نمونه بر اساس مطالعات قبلی)، عدم امکان ارزیابی روانشناختی قبل از زایمان به علت عدم امکان پیش بینی نوع زایمان سزارین اورژانس، و عدم پیگیری طولانی تر وضعیت روانشناختی (به عنوان مثال در بازه های زمانی شش ماهه و یک ساله) اشاره کرد. از نقاط قوت پژوهش حاضر این است که 3 گروه از مادران (شامل زایمان طبیعی و سزارین اورژانس و انتخابی) وجود دارند و جنبه های متعدد روانشناختی مورد تحقیق و پژوهش قرار گرفته است به طوری که در زمینه سلامت عمومی و اضطراب جستجوی مقالات نتیجهای را در بر نداشت. از دیگر نقاط قوت مطالعة حاضر این است که تنها مواردی از سزارین ها وارد مطالعه شدند که تحت بیحسی نخاعی قرار گرفته بودند و بدین طریق اثرات مداخلهای داروهای بیهوشی عمومی حذف گردید. این موارد به ندرت در پژوهشهای قبلی مورد توجه و تاکید قرار گرفتهاند.
نتیجه گیری
شاید بتوان گفت که بر اساس مطالعه حاضر زنان بارداری که سزارین انتخابی انجام می دهند دارای ویژگی های روانشناختی متفاوتی با سایر زنان باردار هستند به طوری که در دوران بعد از زایمان، مشکلات اضطراب بیشتری را تجربه می کنند و کیفیت روابط پایینتری با نوزاد خود دارند و لذا نیازمند پیگیریهای روانپزشکی بیشتری در دوران بارداری و بعد از زایمان هستند. هرچند اثبات این امر منوط به انجام پژوهش های بیشتری است.
)