Document Type : Research Paper
Authors
1 Assistant Professor of Anesthesiology, Department of Anesthesiology and Critical Care, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran
2 Resident of Anesthesiology, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran
3 Assitant professor of Ortopedics, Department of Ortopedics, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
بی حسی داخل وریدی منطقه ای به عنوان تکنیکی ایمن و قابل اعتماد برای ایجاد بی حسی و عدم خونریزی طی جراحی های اندام شناخته شده است. مزیت این روش شامل بازگشت سریع حس طبیعی و قدرت حرکت به دنبال پایان جراحی می باشد و این اجازه را می دهد که عملکرد عضو به سرعت به حالت طبیعی بازگردد و همچنین با استفاده از این روش میتوان علایم نورولوژیک را پس از رفع شکستگی مورد بررسی قرار داد(1, 2). از معایب این روش می توان به عدم تداوم بی حسی، نگرانی در مورد سمیت داروهای بی حس کننده موضعی، شروع اثر آهسته دارو، شلی کمترعضله، درد ناشی از تورنیکه و همچنین بی دردی کمتر پس از جراحی اشاره کرد(3). در این بین نقش فیبر های عصبی A و فیبر های بدون میلین C را در ایجاد درد ناشی از تورنیکه موثر دانسته اند زیرا ایسکمی ناشی از بسته شدن تورنیکه باعث افزایش فشردگی اعصاب محیطی می گردد و سروتونین آزاد شده از پلاکت های بافت های ایسکمیک و آسیب دیده می تواند در انتقال حس درد از طریق گیرنده های محیطی درد از جمله 5-HT3 نقش داشته باشد(5،4).
آنتاگونیست های گیرنده 5-HT3 مانند اندانسترون نیز می توانند به گیرنده های اپیوئیدی µ متصل شوند و به عنوان یک آگونیست ایفای نقش نمایند(6). همچنین اثبات شده است که تزریق زیر پوستی آن می تواند سبب ایجاد بی حسی موضعی گردد(7). مطالعات مختلف نشان داده اند که این دارو به همراه لیدوکائین سبب کاهش درد حین و پس از جراحی و درد ناشی از تورنیکه در بی حسی داخل وریدی منطقه ای شده است(8, 9).
از دیگر آنتاگونیست های اختصاصی گیرنده 5-HT3، گرانیسترون می باشد که طولانی اثر تر بوده و عملکرد بهتری نسبت به اندانسترون دارد و اغلب برای جلوگیری از تهوع و استفراغ بعد از کموتراپی استفاده می گردد(11،10). اما مطالعات مختلفی وجود دارد که از این دارو به طور موفق برای جلوگیری از درد ناشی از تزریق پروپوفول استفاده شده است(10, 12). از آنجایی که گرانیسترون گیرنده 5-HT3 را به صورت محیطی و مرکزی بلوک می کند و همچنین آنتاگونیست های دیگر این گیرنده در کاهش درد در بی حسی داخل وریدی منطقه ای نقش داشته اند لذا هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر دوز های مختلف گرانیسترون همراه با لیدوکائین در بی حسی داخل وریدی منطقه ای می باشد (13).
روش کار
در این مطالعه کارآزمایی بالینی دو سو کور از اردیبهشت ماه 1393 تا تیر ماه 1394 تعداد 90 نفر از بیمارانی که جهت انجام جراحی های ارتوپدیک ساعد (شکستگی های اولنار یا رادیوس) به بیمارستان ولی عصر (عج) اراک مراجعه نموده اند، پس از اخذ رضایت نامه شخصی و با توجه به معیار های ورود و خروج وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل سن بین 20-50 سال، کلاس ASA I-II و رضایت برای شرکت در مطالعه بود. بیماران در صورت حساسیت به داروهای مطالعه، حاملگی، کنتراندیکاسیون بی حسی داخل وریدی منطقه ای مانند آنمی داسی شکل، سابقه مصرف داروهای مخدر و داروهای دیگر آنالژزیک، سابقه مصرف اخیر آپومورفین (آگونیست دوپامین) و زمان عمل کمتر از 40 و بیش از 90 دقیقه وارد مطالعه نشده یا از مطالعه خارج می شدند.
پس از اخذ اطلاعات دموگرافیک و ثبت علایم حیاتی و درصد اشباع اکسیژن شریانی برای بیماران 2 راه وریدی، یکی در ورید دورسال دستی که جراحی می شود و دیگر در دست مخالف جهت دریافت مایعات کریستالوئید تعبیه گردید. در ابتدا 2 میلی گرم میدازولام به عنوان پره مدیکیشن تزریق شده و تورنیکه دوتایی 3-4 سانتی متر بالاتر از آرنج دست مورد نظر بسته شده سپس به مدت 2 دقیقه دست بیمار بالاتر قرار گرفته تا خون دست تخلیه شده و با بانداژ اسمارچ بسته گردد. سپس کاف پروگزیمال تورنیکه دوتایی تا فشار 250 میلی متر جیوه از هوا پر شده و بانداژ اسمارچ خارج میشد(14). پس از حصول اطمینان از عدم وجود نبض به وسیله پالس اکسیمتری، بیماران به صورت تصادفی و بر اساس جدول اعداد تصادفی به 3 گروه تقسیم می شدند. گروه اول یا گروه کنترل شامل بیمارانی بودند که 3 میلیگرم بر کیلوگرم لیدوکائین 5.0 درصد که با سالین 9/0% تا 40 سی سی رقیق شده است وغلظت آن به 5/0% رسیده را در عرض 90 ثانیه دریافت کردند. در گروه 2 بیماران 3 میلیگرم بر کیلوگرم لیدوکائین (با غلظت 5.0 درصد) و 1 میلی گرم گرانیسترون که با سالین9/0% تا 40 سی سی رقیق شده است را در عرض 90 ثانیه دریافت نمودند. بیماران گروه 3 نیز 3 میلیگرم بر کیلوگرم لیدوکائین (با غلظت 5.0 درصد) را به همراه 2 میلی گرم گرانیسترون محلول در سالین 9/0درصد و با حجم کلی 40 سی سی در مدت 90 ثانیه دریافت کردند. لازم به توضیح است که آماده نمودن داروها توسط پرسنل (کارشناس) بیهوشی که در جمع آوری اطلاعات دخالتی نداشتند انجام شده و داروها پس ازکد گذاری، توسط دستیار بیهوشی که از کد گذاری ها اطلاعی ندارد تزریق گردیده و اطلاعات جمع آوری میگردید.
پس از حصول اطمینان از بلوک حسی و حرکتی، کاف دیستال تا 250 میلی متر جیوه از هوا پر شده و تورنیکه پروگزیمال باز می گردید. همچنین زمان شروع بی دردی پس از تزریق اولیه ثبت می شد. از معیار VAS (خط کش دیداری درد) که شامل یک خط کش 10 سانتی متری که به صورت طولی بین عدد صفر و 10 گسترده شده است، برای اندازه گیری درد تورنیکه استفاده گردید. در این خط کش عدد صفر بیانگر بدون درد و عدد 10 بیانگر درد غیرقابل تحمل می باشد. از بیماران خواسته شد که میزان درد خود را در این خط کش علامت بزنند، فاصله علامت گذاری مریض از نقطه صفر، میزان درد بیمار را بیان می کند.
میزان VAS بیماران درست پس از پر شدن تورنیکه و زمان های 15، 30 و 45 دقیقه توسط دستیار تخصصی بیهوشی که نسبت به گروه بندی ها طلاعی نداشت، اندازه گیری و ثبت گردیده و در صورت وجود VAS بیش از 3، برای بیمار یک میکروگرم بر کیلوگرم فنتانیل تزریق شده و زمان تجویز اولین دوز فنتانیل ثبت میگردید. همچنین زمان شروع درد تورنیکه نیز ثبت می شد.
پس از پایان جراحی، تورنیکه با تکنیک متناوب تخلیه شد. لازم به ذکر است که تورنیکه حداقل 40 دقیقه و حداکثر90 دقیقه پس از تزریق دارو بسته می ماند. علایم حیاتی بیمار و درصد اشباع اکسیژن شریانی در حین عمل وپس از خالی کردن تورنیکه سنجیده می شد. میزان بی دردی بیمار پس از خالی کردن تورنیکه هر 30 دقیقه تا 2 ساعت (دردقایق 30، 60، 90، 120) بر اساس معیار VAS سنجیده شده که بالاترین VAS اندازه گیری شده به عنوان میزان درد بیمار پس از جراحی بیان می گردد.
در دوره بعد از عمل تا 2 ساعت (دردقایق 30،60، 90، 120) در صورت VAS بالاتر از 3، شیاف دیکلوفناک 75 میلی گرمی تجویز شد و زمان و مقدار داروی دیکلوفناک تجویز شده ثبت می گردید. زمان برگشت حس بعد از عمل که با برگشت درد در تمام درماتومهای اندام مورد نظر بعد از خالی نمودن تورنیکه تعریف میشود، به وسیله تست تحریک با نوک سوزن (Pinprick) ارزیابی شده و زمان آن ثبت میشد. همچنین زمان برگشت حرکت بعد از عمل که با مدت زمان سپری شده تا برگشت توانایی حرکت دادن انگشتان دست مورد نظر بعد از خالی نمودن تورنیکه، تعریف میشود نیز مورد ارزیابی قرار میگرفت. سپس داده ها توسط نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. برای تجزیه و تحلیل داده های کیفی از آزمون مجذور کای، برای داده های کمی از آزمون آنووا و پس آزمون توکی و برای ارزیابی داده های کیفی در مدت مطالعه از آزمون آنالیز واریانس با مشاهدات تکراری و پس آزمون ویلکز لامبدا استفاده گردید. مقادیر P کمتر از 05.0 معنی دار تلقی خواهد شد.
این مطالعه با کد IRCT2014091214056N4 در سایت ثبت کارآزمایی های بالینی ایران به ثبت رسیده است.
نتایج
در این مطالعه 90 بیمار در سه گروه 30 نفره مورد ارزیابی قرار گرفتند. در گروه 1 تعداد 19 مرد (3/63%)، در گروه دوم 15 مرد (50%) و در گروه سوم نیز 16 مرد (3/53%) وجود داشتند و
مابقی بیماران زن بودند (557/0p=). میانگین سن بیماران در گروه اول 3/8±96/35 سال، در گروه دوم 3/9±20/38 سال و در گروه سوم 5/8±07/37 سال بود (613/0p=).
میانگین زمان لازم برای شروع بی حسی در گروه 1 برابر با9/0±77/3 دقیقه، در گروه 2 برابر با6/0±47/2 دقیقه و در گروه 3 برابر با 7/0±63/1 دقیقه بود که اختلاف بین گروه 3 با هر دو گروه دیگر معنی دار است (0001.0p=) و از سوی دیگر این اختلاف بین گروه 2 و گروه 1 نیز معنی دار میباشد (0001.0p=).
میانگین درد بیماران با استفاده از خط کش دیداری درد،
بلافاصله پس از بسته شدن تورنیکه و در دقایق 15، 30 و 45 پس از آن اندازه گیری گردید. همانطور که در جدول شماره 1 مشاهده میگردد، به غیر از دقیقه 15، در مابقی زمانها اختلاف بین گروه 3 با دو گروه دیگر و گروه 2 با گروه 1 معنی دار می باشد.
آنالیز داده ها با استفاده از آزمون آماری واریانس با مشاهدات تکراری و تست ویلکز لامبدا نیز نشان داد که میانگین درد در تمام زمانها در گروه 3 به طور معنی داری پایین تر از دو گروه دیگر بوده است (59.11F=، 0001.0p=) (نمودار 1).
میانگین شروع زمان درد تورنیکه در گروه کنترل(گروه1) برابر
با 56.7±50.33 دقیقه، در گروه 2 برابر با 96.4±33.41 دقیقه و در گروه 3 برابر با 39/4±70/44 دقیقه بود که این زمان در هر دو گروه گرانیسترون (گروه 2 و3 ) به طور معنی داری پایین تر از گروه کنترل(گروه 1) بود (0001/0p=) اما اختلاف بین دو گروه 2 و 3 معنی دار نبود (069/0p=).
بر اساس جدول شماره 2، پس از باز شدن تورنیکه نیز اختلاف بین گروه 3 و دو گروه دیگر از نظر میزان درد معنی دار میباشد.
این در حالی است که در دقایق 90 و 120، اختلاف بین دو گروه 2 و کنترل(گروه 1) معنی دار نبود.
میانگین مقادیر درد در تمام مقاطع زمانی پس از باز شدن تورنیکه در گروه 3 به طور معنی داری پایین تر از دو گروه دیگر بوده است (126/4F=، 001/0p=) (نمودار 2).
قبل از شروع مطالعه پارامترهای همودینامیکی نظیر فشار خون، تعداد ضربان قلب و میزان اشباع اکسیژن شریانی اندازه گیری شد که از این نظر اختلاف معنی داری بین گروهها وجود نداشت. پس از باز شدن تورنیکه نیز فشار خون سیستولی (025/0p=) و دیاستولی (010/0p=) در گروه 3 به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل(1) بود و در موارد دیگر اختلاف بین گروهها معنی دار نبود.
بحث
نتایج حاصل از مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از گرانیسترون تزریقی همراه با لیدوکائین 5/0% توانست به طور وابسته به دوز میزان درد پس از عمل بیماران کاندید جراحی های ارتوپدیک ساعد را کاهش دهد. این دارو اثرات بلند مدت داشته و پس از باز کردن تورنیکه نیز توانست به طور قابل توجهی نسبت به گروه کنترل موجب کاهش درد بیماران گردد.
گرانیسترون به طور روتین در هنگام القای بیهوشی برای جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از عمل مورد استفاده قرار میگیرد. اما مطالعاتی انجام شده اند که نشان دهنده اثر تسکینی آنتاگونیست های 5HT3 در کاهش درد پس از جراحی اندام می باشند(9). مطالعات نشان داده اند که این دسته دارویی میتواند همانند بیحس کننده های موضعی، کانال های سدیم را بلوک کنند و دارای اثر ضد درد می باشد(7). ثابت شده است که گیرنده های محیطی 5HT3 در مسیر تسکین درد شرکت دارند. این گیرنده های محیطی میتوانند به گیرنده اپیوئید متصل شده و به صورت آگونیست آنها عمل نمایند(15). ما[1] و همکارانش نشان دادند که استفاده از ترکیب گرانیسترون/لیدوکائین میتواند به طور قابل توجهی درد ناشی از تزریق پروپوفول را کاهش دهد(16). امبش[2] و همکارانش نیز دریافتند که درد حین تزریق پروپوفول میتواند به طور موفقیت آمیزی با تجویز 4 میلیگرم اندانسترون مهار شود(17).
در مطالعه فاروک[3] و همکارانش تایید گردید که اضافه نمودن یک آنتاگونیست 5HT3 به لیدوکائین برای ایجاد بیحسی داخل وریدی منطقه ای به طور معنی داری موجب بهبود کیفیت بیحسی، کوتاه شدن زمان شروع و طولانی شدن مدت بلوک حسی و حرکتی، کاهش درد تورنیکه و کاهش درد حین و پس از جراحی خواهد شد(8). در مطالعه هنرمند و همکارانش نیز افزودن 8 میلیگرم اندانسترون به لیدوکائین موجب کاهش معنی دار درد حین و پس از عمل به مدت 24 ساعت گردید(9). نتایج دو مطالعه فوق همسو با نتایج مطالعه حاضر میباشد. البته در دو مطالعه یاد شده تنها از یک دوز دارو استفاده گردیده است، حال آنکه در مطالعه ما، 2 دوز مختلف از گرانیسترون مورد استفاده قرار گرفت که با توجه به نتایج به دست آمده، تاثیر وابسته به دوز یک آنتاگونیست 5HT3 مورد تائید قرار گرفت.
به نظر میرسد که تاثیرات بی حسی موضعی گرانیسترون و داروهای هم دسته اش مرتبط با اثرات ضد تهوع آنها باشد(7). مشخص شده است که گیرنده هایی مشابه گیرنده های روده ای 5HT3 در فیبرهای آوران اولیه و نه تنها در اعصاب محیطی که بلکه در اعصاب مرکزی نیز وجود دارند(18). این گیرنده ها در نورونهای لامینای سطحی شاخ خلفی نخاع نیز وجود دارند.
آرکونیک[4] و همکارانش عنوان نمودند که انفوزیون مداوم اندانسترون برای پیشگیری از تهوع و استفراغ پس از جراحی، می تواند اثرات ضد درد ترامادول را کاهش دهد که این احتمالا به دلیل بلوک گیرنده های نخاعی 5HT3 می باشد(19). نتایج مطالعه استراتز[5] و همکارانش نیز نشان داد که آنتاگونیست های گیرنده 5HT3 دارای اثرات ضد التهابی بوده و به دلیل این ویژگی آنها میتوانند در کاهش درد پس از جراحی نقش داشته باشند(20). آنها همچنین دریافتند که آنتاگونیست های گیرنده 5HT3 میتوانند به عنوان مکمل یا جایگزینی برای استفاده موضعی از کورتیکو استروئیدها
استفاده شوند.
این اثرات ضد درد و ضد التهاب آنتاگونیست های گیرنده 5HT3 در مطالعات مختلف مورد ارزیابی قرار گرفته است. فاربر[6] و همکارانش نشان دادند که تروپیسترون در بیماران دچار درد فیبرو میالژیا اثر آنالژزیک دارد(21). همچنین اثر ضد درد آلوسترون در زنان دچار سندرم روده تحریک پذیر اثبات شده است(22). مولر[7] و همکارانش نیز نشان دادند که تجویز موضعی آنتاگونیست های 5HT3 دارای اثر آنالژزیک سریع در بیماریهای مختلف روماتیسمی میباشند(23).
از جمله محدودیت های این مطالعه حجم نمونه محدود آن است که با توجه به امکانات موجود برآورد شده بود. بهتر است مطالعات آینده در این زمینه به بررسی دوزهای مختلف و تعداد بیشتری از داروهای آنتاگونیست گیرنده 5HT3 بپردازند تا دارویی با اثربخشی بالاتر و عوارض کمتر معرفی گردد.
نتیجه گیری
به نظر میرسد استفاده از گرانیسترون می تواند به طور معنی داری موجب کاهش درد حین و پس از عمل بیماران کاندید جراحی ساعد گردد. با توجه به عوارض محدود و قیمت مناسب این دارو می توان به صورت معمول از گرانیسترون برای کاهش درد بیماران و نیز جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از عمل استفاده کرد.
)