Document Type : Research Paper
Authors
1 Vitreoretinal Fellowship, Professor of Birjand University of Medical Science, Birjand, Iran
2 Assistant Professor of Birjand University of Medical Science, Birjand, Iran
3 General Physician of Birjand University of Medical Science, Birjand, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
انسدادشاخه ای [1](BRVO)و یاوریدمرکزیشبکیه (CRVO)[2]یکی از شایعترینبیماریهایعروقیشبکیهاست کههردوگروه سنیسالمندانومیانسالانرادرگیرمیکندکهازاینمیان،نیمی ازآنهاکمتراز65سالسندارند(2،1). اینبیماریدومینعامل شایعآسیببهعروقشبکیهپسازرتینوپاتیدیابتیمیباشد(3) و انسیدانس آن، 14/2 در هر هزار نفر جمعیت بالای 40 سال می باشد(4). انسداد شاخه ای عمدتاًدرمحلتقاطعشریانیوریدیکهعروقشبکیهباغلافادونتیشیالاصلیدارند،ایجادمیشود(5-7). بیماریغالباًخودرابهصورتکاهشناگهانیبینایی نشانمیدهدکهناشیازکاهشخونرسانیوبهدنبالآن هیپوکسیشبکیهمیباشد. تظاهراتبالینیآنبسیارمتغیربوده وازخونریزیخفیفشبکیهتاخونریزیهایواضحرادر برمیگیرد(8).تخریبسدخونی - شبکیهکهازآسیبدیدن اتصالاتمحکمموجوددرسلولهایاپیتلیالکاپیلاریحاصل شدهوترشحعواملافزایشدهندهنفوذپذیریعروقبهدرون ویتره، عوامل اصلی در گسترش شدت ادم ماکولا دانسته شده است(9).
رایج ترین گزینه های درمانی عبارتند از: درمانبالیزر،تزریقداخلویترهاستروئیدها(تریامسینولون)،مداخلاتجراحیکهموفقیتآنهامحدودبودهوجدیدترینآنهاتزریقداخلویترهمهارکنندهفاکتوررشداندوتلیالعروقی(Anti.VGEF) است(10-12). چند مطالعه در مورد تاثیر تزریق داخل زجاجیه تریامسینولون و اکتینوئید در درمان ادم ماکولا ثانویه به انسداد شاخه های وریدی شبکیه انجام شده، اما بهبودی اندک یا متوسطی در حدت بینایی نشان داده شده است. اما محدودیت اصلی در استفاده از تزریق داخل زجاجیه تریامسینولون میزان بالای عوارض ان از قبیل کاتاراکت و افزایش فشار داخل چشم بود. مشخص شده است که VEGFباتحریکتخریبسدخونی - شبکیهوافزایشنفوذپذیریعروقی،نقشمهمیدرپاتوفیزیولوژیادمماکولابازیمیکندومقادیرداخلویترهایVEGF به طور معنی داری باشدتادمماکولاارتباطدارد(14،13).بواسیزوماب[3] آنتی بادی مونوکلونال ضد VEGFانسانی می باشد. تزریقات داخل ویتره ای مکرر بواسیزوماب بهخوبیقابلتحملبودهو عوارضجانبیبسیارکمیدارد(15). شواهد روز افزونی حاکی از آن است که تزریق داخل ویتره بواسیزوماب می تواند به طور واضحی منجربهکاهشادمماکولاشود(17،16). همچنین، اخیراًبهبوددرحدتبینایی (VA) دربیمارانمبتلابهادمماکولا(ME) ثانویه به انسداد شاخه ای و یا انسداد ورید مر کزی تحت درمان با بواسیزوماب گزارش شده است(18-26). با توجه به این که تزریق داخل ویتره ای بواسیزوماب درمان نوینی برای انسداد شاخه ای و یا انسداد ورید مر کزی است، دراین تحقیق تاثیر این دارو در درمان این بیماری بررسی می شود.
روش کار
این مطالعه نیمه تجربی قبل و بعد در کلینیک چشم پزشکی ولی عصر بیرجند در سال 1392-1393 انجام شده است کلیه مراجعه کنندکان که تشخیص انسداد شاخه ای یا ورید مر کزی شبکیه داشتند وارد این مطالعه شدند معاینه کامل چشم شامل: تعیین حدت بینایی ،معاینه با اسلیت لامپ و لنز 90، آنژیوگرافی و (OCT)[4]، اسنلن چارت، افتالموسکوپی و تونومتری انجام شده واز اطلاعات به دست آمده مربوطه به بیومیکروسکوپی، فوندوسکوپی، آنژیوگرافی و OCT ؛ فشارداخل چشم و حدت بینایی بیماران که قابل ارزیابی در مطالعه بودند در این بررسی با استفاده از جدول تبدیل کننده لگاریتم بینایی (log mar) ،تعیین شده و لگاریتم بینایی بیماران قبل از عمل با لگاریتم بینایی بعد از عمل در 1و3و6 ماه بعد از تزریق مقایسه شد.ضمنا هر گونه عارضه چشمی در معاینات بیومیکروسکوپی فوق اعم از التهاب ، عفونت،آب مروارید،خونریزی داخل چشمی وجدا شدگی شبکیه ثبت گردید.بیمارانی که حد اقل از بهبود بینایی داشتند وکاهش ادم ماکولا را داشتند تا خشک شدن ادم و رضایت به ادامه درمان تحت مداوا و پی گیری بوده و در صورتی که به درمان جواب نداده و یا حاضر به ادامه درمان نبودند و یا بروز عوارض از مطالعه خارج می شدند.
بیمارانی که سابقه بیماری ترومبوآمبولیک در شش ماه گذشته داشتند و یا تزریق داخل زجاجیه ای غیر از بواسیزوماب داشتند از مطالعه حذف شدند.
حجم نمونه با توجه به مقادیر لگاریتم بینایی قبل از تزریق (38/0±80/0) و شش ماه پس از تزریق (34/0±44/0) براساس مطالعه فیگیورا[5] و همکارانش و توان 90 % و خطای 5 % و براساس رابطه:
X1=0.80 X2=0.44 S1=0.38 S2=0.34
تعداد 22 نفر تعیین گردید که با توجه به انجام مقایسه ها در سه مرحله
N=√3×22=38
تعداد 38 نفر جهت جامعه آماری تعیین گردید.
همچنین اطلاعات دموگرافیک بیماران و عوارض احتمالی حاصل از تزریق داخل زجاجیه دارو مانند یووئیت،جداشدگی شبیه، اندوفتالمیت و کاتاراکت در فواصل 1و3و6 ماه گزارش شده توسط پزشک معالج بیماران در یک پرسشنامه ثبت گردیدند.
تزریق بواسیزوماب تحت شرایط استریل در اتاق عمل و با دوز 25/1 میلی گرم توسط متخصص چشم تنها پس از باز کردن ویال از 5-15 بیمار در مایع زجاجیه تزریق شده است وسپس ویال بیرون انداخته شده است.
کلیه معاینات و تزریقات و پیگیری ها توسط یک پزشک متخصص انجام شد. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS و به وسیله جداول ونمودارهای مناسب توصیف ودر بخش آمار استنباطی با توجه به غیر طبیعی بودن داده ها، از آزمون های ویلکاکسون و کروس کالوالیس و ضریب همبستگی فریدمن در سطح 05/0α< استفاده شد.
نتایج
این مطالعه بر 39 بیمار مبتلا به انسداد ورید شبکیه انجام شد. میانگین سن بیماران مورد مطالعه 9/10±7/60 سال و حداقل و حداکثر سن شرکت کنندگان درطرح به ترتیب 32 و 85 سال بود. همچنین میانگین مدت ابتلا به بیماری 72/2±29/2 ماه و حداقل وحداکثر مدت ابتلا صفر و 12 ماه تعیین گردید.
براساس داده های جدول 1 41% افراد مورد مطالعه مبتلا به انسداد شاخه ای و 59% مبتلا انسداد ورید مر کزی بودند. 59% بیماران مونث و 41% مذکر بودند.
بر اساس داده های جدول 2، 9/12 درصد از بیماران مورد مطالعه بعد از تزریق مبتلا به عارضه مهم چون گلوکوم نئووازکولار (شکل 1) وجداشدگی شبکیه شدند و اکثر بیماران (9/35 %) دو تزریق داشتند. تعداد تزریق بر اساس نیاز بیمار به تزریق دارو سنجیده شده و همچنین میزان پیگیری بیماران در تعداد تزریق موثر بوده است.
براساس داده های جدول 3 اختلاف معناداری در میانگین حدت بینایی در زمان های مختلف مورد بررسی مشاهده گردید(001/0p<) و آزمون ویلکاکسون نشان داد که این اختلاف بین زمان های ذیل از نظر آماری معنادار است.
بحث
مطالعه حاضرنشاندادکهدربیمارانمبتلابهانسدادحاد وریدهایشبکیهکهدچارادمماکولاوکاهشحدتبینایی به دنبالآنشده اند، تزریق 25/1 میلی گرمداروی آواستینبهعنواندرماناولیهدربهبودضایعهآنهاسودمنداست.
سودمندیدرمانباآواستینپیش ازایننیزدرمطالعاتیدیگرتأییدشدهبود، امادراینمطالعاتازاینداروبهعنواندرماناولیهو یا پسازبکارگیریسایرشیوههایدرمانیازقبیلدرمانبالیزروتزریقکورتیکواستروئیدهاودرصورت عدمدریافتپاسخمناسبدرمانبهسراغبواسیزوماب رفتهاند(18-19). همچنینپژوهشهاییازاینداروبهعنواندرمان اولیه ویا با استفاده از سایر روش هایدرمانی درانسدادهایوریدی شبکیهاستفادهوسودمندیآنراتأیید کردهبودند(20،21). علی علیشیری و همکاران در تهران مطالعه ایبهمنظوربررسیاثراتتزریقداخلویترهآواستینبهعنواندرماناولیهبررویادمماکولاوحدت بینایی دربیمارانمبتلابهانسدادشاخهایحادوریدمرکزیشبکیه که تحتهیچگونهدرمانقبلیقرارنگرفته بودندانجامدادند0 در آخرین ویزیت طی 6 تا 16 ماه پس از تزریق ادم شبکیه کاهش یافت که این سیر بهبود میانگین حدت بینایی با توجه به آزمون اندازه گیری های مکرر از لحاظ آماری معنی دار بود(001/0p<) (22).
همچنین در مطالعه یفیگیورا و همکاران در در اسپانیا که با هدف بررسی اثر درمانی داخل ویتره ای بواسیزوماب بر 28 بیمار مبتلا بهانسداد شاخه ای و 18 بیمار مبتلا بهانسداد ورید مر کزی انجام شد، بیمارانی که قبلا تحت درمان قرار گرفته بودند از مطالعه خارج شدند. در مدت 6 ماه پیگیری به طور متوسط برای بیماران انسداد شاخه ای ، 3/7 مرتبه و بیماران انسداد ورید مرکزی، 4/6 مرتبه تزریق داخل ویتره بواسیزوماب انجام پذیرفت. در این مطالعه به این نتیجه رسیدند که تزریق بواسیزوماب بر بهبود حدت بینایی و کاهش ضخامت ماکولا تاثیر به سزایی دارد، و تزریق مکرر این ماده برای بهبود مداوم ضروری است (23) . در مطالعه ی حاضر میانگین تعداد دفعات تزریق 8/1 مرتبه بوده است که بهبود میانگین log mar حدت بینایی از81/0±58/1 میکرومتر قبل از تزریق به 1±27/1میکرومتر پس از شش ماه تزریق (03/0=p) رسید.
همچنین در مطالعه ما عوارض ناشی از درمان به صورت گلوکوم نئووازکولار (4 نفر و 3/10 %) و جداشدگی شبکیه (1 نفر و 6/2%) بوده است. عارضه بسیار بدآندوفتالمیت در این مطالعه دیده نشد که احتمالا به دلیل تعداد کم نمونه ها و یا سایر پیش بینی های استریلیتی از جمله از یک ویال پس از باز نمودن ویال انجام شده است . در یک مطالعه که توسط شیما[6] و همکارانش در سال 2007 بر707 بیمارانجام شد،9 عارضه چشمی(27/1%) که شامل زخم قرنیه(2نفر)، صدمه به عدسی(1نفر)، التهاب چشمی(2نفر)، پارگی قسمت رنگدانه ای شبکیه(1نفر) و کاهش حاد بینایی(1نفر) بود. 8 عارضه سیستمیک شامل: آنفارکت مغزی(1نفر)، افزایش فشار سیستولیک(2نفر)، قرمزی پوست صورت(2نفر)، راش های پوستی(1نفر) و نامنظمی در قاعدگی (3نفر) بود(25).
در مطالعه هونگ[7] و همکارانکه بر 25 بیمار مبتلا به انسداد ورید های شبکیه انجام شده است با دو نوبت تزریق بواسیزوماب این بیماران درمان شده اند، هیچ عارضه چشمی ویا سیستمیک مشاهده نشد(25). اما در مطالعه ای دیگر دو مورد از گلوکوم نئووازکولار گزارش شد. (26).
نتیجه گیری
با توجه به نتایج این پژوهش می توان گفت که بواسیزوماب
نقش به سزایی در بهبود وضعیت بینایی و همچنین کیفیت زندگی بیماران مبتلا به انسداد عروقی شبکیه داشته است. ریسک ابتلا به عوارض ناخواسته چشمی پس از تزریق داخل چشمی اوستین به مراتب کمتر از روش های مشابه و دارو های دیگر است به همین جهت پیش بینی می شود که در آینده ای نه چندان دور پس از تکمیل مطالعات گسترده تر و همه جانبه تر یکی از درمان های مستقل جهت انسداد وریدهای شبکیه مورد استفاده قرار گیرد.
با توجه به حجم کم و تعداد اندک بیماران در این مطالعه، جهت تجربه نتایج بهتر و دقیق تر توصیه می شود در آینده مطالعات بیشتری به صورت چند مرکزی و با تعداد بیماران بیشتر در این زمینه انجام شود تا روش مناسب استفاده از این دارو بررسی شده و در صورتی که داررو به قدر کافی موثر بود، استفاده معمول از آن در بیماران میتلا به انسداد عروقی شبکیه در کنار سایر درمان ها یا به عنوان درمان مستقل پیشنهاد شود.
)