Comparison of efficacy of cognitive-behavioral therapy and neurofeedback on symptoms of adolescence obsessive-compulsive disorder

مقدمه

اختلال وسواسی-جبری از اختلالات شایع روان­پزشکی در میان نوجوانان است که با عملکرد تحصیلی ضعیف­تر در این نوجوانان نسبت به سایرین و ناراحتی­های روان­شناختی همراه است (1،2).

در مطالعه مروری صورت گرفته در خصوص شیوع اختلالات اضطرابی در میان کودکان و نوجوانان ایرانی، نتایج برگرفته از 25 مطالعه، نشان داد که اختلال وسواسی-جبری دومین اختلال شایع از این گروه در میان کودکان و نوجوانان ایرانی است (3). بدیهی است که این مطلب اهمیت بررسی روش­های مناسب تشخیصی و درمانی را روشن می­سازد.

خصیصه اصلی اختلال وسواسی- جبری (OCD) وسواس­های فکری و یا عملی مکرر و در حدی شدید است که رنج قابل ملاحظه­ای را برای فرد به بار می­آورد. این وسواس­ها سبب اتلاف وقت شده و اختلال قابل ملاحظه­ای در روند معمولی و طبیعی زندگی، کارکرد شغلی، فعالیت­های معمول اجتماعی و یا روابط فرد ایجاد می­کنند. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی-جبری ممکن است وسواس فکری، وسواس عملی و یا هر دوی آن­ها را با هم داشته باشد. اختلال وسواسی- جبری می­تواند در نوجوانی، کودکی و حتی در برخی موارد از سن دو سالگی هم شروع شود.در میان بزرگسالان احتمال ابتلای مرد و زن به این اختلال یکسان است، ولی در میان نوجوانان، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال وسواسی - جبری می­شوند (4).

وسواس­های فکری و عملی قریب به 3 % کودکان و نوجوانان را مبتلا ساخته و در حدود 40 % از این کودکان و نوجوانان پایدار می­ماند و تاثیرات منفی بر عملکرد و تحصیلات و زندگی اجتماعی/خانوادگی این افراد بر جای می­گذارد (5).

بر این اساس، توجه به راهکارهای تشخیصی و درمانی مناسب، ضروری به نظر می­رسد. روش­های درمانی پیشنهادی برای این اختلال علاوه بر درمان دارویی نظیر مهارکننده­های اختصاصی بازجذب سروتونین شامل درمان­های روان­شناختی مانند درمان شناختی-رفتاری نیز می­گردد (6).

تاثیر روش درمان شناختی-رفتاری در اختلال وسواسی، جبری دوره­ی کودکی و نوجوانی در طی پانزده سال گذشته با استفاده از روش­هایی مانند مقایسه با اثر دارونما، داروهای روان­پزشکی، مقایسه با حالت ترکیبی و ... مورد بررسی قرار گرفته است. بر اساس یک مطالعه مروری در همین زمینه از اثر این روش درمانی در هر چهارده مطالعه مورد بحث، حمایت شده است (7).  

در یک مطالعه بیان شده است که درمان شناختی-رفتاری منجر به تغییرات عصبی-شیمیایی در هیپوکامپ بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری گردیده است (8).

البته باید این نکته را در نظر داشت که درمان­های متداول روان­شناختی به خصوص درمان شناختی-رفتاری و درمان­های دارویی همیشه موجب بهبودی نگشته و درصد قابل توجهی از بیماران نسبت به درمان­های فوق مقاوم هستند لذا روش­های جدید درمانی با نگرش عصبی-زیستی و امکان تنظیمات عصبی در سال­های اخیر مورد توجه محققین قرار گرفته است (9).

یکی از این روش­های درمانی، نوروفیدبک است که درمانی بدون عارضه می باشد  و پایه­ی کاربردی آن توجه به این امر است که مغز هیجان­ها، علایم جسمی و افکار و رفتارهایی را تنظیم می­کند که موجب بسیاری از مشکلات روان­شناختی هستند(10). نوروفیدبک یک سیستم آموزش جامع بوده و امکان تغییر را در سطح سلول­های مغزی ارتقا می­دهد و در درمان بسیاری اختلالات روان­پزشکی نظیر اختلال بیش فعالی و نقص توجه، اختلالات خواب، افسردگی، اضطراب، استرس بعد سانحه، اختلالات شخصیتی، وابستگی به مواد و اختلال وسواسی-جبری مورد استفاده قرار گرفته است (11-17).

نتایج یک مطالعه در مورد تاثیر روش نوروفیدبک بر علایم اختلال وسواسی-جبری نشان داد که این روش بهبودی معنی­داری در علایم، بنا بر پرسش­نامه­های یل-براون و پادوا و پرسش­نامه­ی چندوجهی مینه­سوتا داشته است (18).

بر اساس مطالب فوق و اهمیت درمان مناسب برای اختلال وسواسی-جبری در دوره­ی کودکی و نوجوانی و نبود مطالعه­ای در ایران که اثر دو روش درمان شناختی-رفتاری و نوروفیدبک را در درمان این اختلال مقایسه نماید، مطالعه­ی حاضر با هدف بررسی و مقایسه­ی اثربخشی درمان شناختی رفتاری (CBT)[1] با نوروفیدبک در بیماران نوجوان مبتلا به اختلال وسواسی-جبری انجام گردید.

روش کار

این مطالعه­ی مداخله­ای با تایید دانشگاه آزاد اسلامی در سال 1391-1392 با روش پیش­آزمون و پس­آزمون با دو گروه انجام شده و جامعه­ی آماری آن شامل نوجوانان مبتلا به اختلال  وسواسی-جبری است که  به کلینیک خصوصی در مشهد مراجعه کرده­اند. در این مطالعه 24 نوجوان در گروه سنی 12 تا 18 سال با توجه به مصاحبه­ی روان­پزشکی فوق تخصصی کودکان و بر اساس مقیاس تشخیصی DSM IV با نمونه­گیری در دسترس وارد مطالعه گردیدند. حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه و فرمول حجم نمونه، 24 نفر (در هر گروه 12 نفر) محاسبه گردید (13،10). انتخاب آزمودنی­ها به طور داوطلبانه و جایگزینی آن­ها در دو گروه تحت درمان با نوروفیدبک و درمان شناختی-رفتاری به طور تصادفی بر مبنای جدول اعداد تصادفی انجام شد.

معیار ورود به مطالعه عبارتند از: ابتلا به اختلال وسواسی-جبری بر مبنای تشخیص روانپزشک، سن 18-12 سال، نمره هوش وکسلر حداقل 70، رضایت بیمار و والدین وی جهت شرکت در مطالعه.

معیار خروج شامل: عدم رضایت برای شرکت در مطالعه، ابتلا به اختلال جسمی عمده یا اختلال روانپزشکی دیگر به غیر از اختلال وسواسی-جبری، هر دو گروه از نظر متغیرهای جنس، سن و تحصیلات بررسی شدند.

الف- مقیاس یل-براون ابزار پژوهش بود که در سال 1989 توسط گودمن و همکاران تدوین شده است. این مقیاس شامل دو بخش سیاهه­ی نشانه و مقیاس شدت است. 16 گویه­ی سیاهه­ی نشانه، در مقیاس لیکرت پنج درجه­ای نمره داده می­شود. در مقیاس شدت، هر یک از وسواس­ها و اجبارها در پنج بعد آشفتگی، فراوانی، تداخل، مقاومت و کنترل نشانه­ها نمره داده می­شود. نمره­ی کل از صفر تا 40 به دست می­آید. نمره 25-30 نشانگر وسواس متوسط و نمره­ی 30-35 نشانگر وسواس شدید و نمره 35-40 نشان­دهنده­ی وسواس بسیار شدید می­باشد (19،20).

این مقیاس نسبت به تغییرات درمانی حساسیت بالایی دارد و به گونه­ای معیار طلایی در بررسی اثر درمانی محسوب می­شود (21).

در ایران راجزی و همکاران، ثبات  درونی آن را برای سیاهه نشانه  97/0 و برای مقیاس شدت 95/0 به دست آوردند. اعتبار بازآزمایی آن، 99/0 گزارش گردید (22).

ب- تست هوش وکسلر: این آزمون از سال 1949  به طور گسترده­ای به کار رفته و اعتبار آن در مطالعات مختلفی سنجیده شده است (23).

مقیاس هوش کودکان وکسلر چهار نسبت به مقیاس­های قبلی خود، تغییرات زیادی در سئوالات و به روز نمودن آن­ها، تعداد زیرمقیاس­ها و مفاهیم اصلی داشته است و تعداد زیرمقیاس­ها را از 13 به 15 افزایش داده است. در این مقیاس، چهار نمره درک مطلب کلامی، شاخص استدلال ادراکی، شاخص حافظه­ی فعال و شاخص سرعت پردازش و هوش­بهر کل به دست می­آید (24،25).

بر اساس مطالعات صورت گرفته در مورد این مقیاس، نمرات به دست آمده از آن در چهار زیرمقیاس و نمره­ی کل، در تحلیل­های بالینی از اهمیت و کارایی لازم برخوردارند (26).

این مقیاس در ایران در سال 1386 توسط عابدی و همکاران در استان چهار محال و بختیاری ترجمه، انطباق و هنجاریابی شده و ضرایب پایایی خرده­مقیاس­ها بین 65/0  تا 94/0  و با روش دونیمه سازی بین 76/0   تا 91/0   گزارش گردیده است (27).

نمونه­های پژوهش پس از مراجعه به کلینیک، انتخاب شده و به والدین فرم رضایت آگاهانه داده شد و پس از اجرای مصاحبه­ی DSM-IV  و تشخیص نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی-جبری، تست وکسلر و یل-براون اجرا گردید. نوجوانان به دو گروه 12 نفره تقسیم و مورد درمان قرار گرفتند. گروه اول با درمان شناختی –رفتاری به مدت ده جلسه و گروه دوم با درمان نوروفیدبک در ده جلسه (30 دقیقه) هفتگی درمان شدند. در جلسه اول و دهم (قبل و بعد از درمان) تست یل-براون مجددا انجام گردید.

برنامه­ی درمان نوروفیدبک بر اساس برنامه­ی سیستم ثبت PROCOMP 2 منطبق است. یک لید به لاله گوش راست و لید دیگر به صورت مونوپلار در ناحیه  فرونتال نیمکره مغز مایل به چپ مغز  قرار می­گیرد. انجام این روش توسط پزشک متخصص صورت پذیرفت و درمان شناختی-رفتاری را روانشناس آموزش دیده در این زمینه اجرا نمود.

داده­های به دست آمده از مطالعه با استفاده از آمار توصیفی، تحلیل واریانس و آزمون تی با نرم­افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج

نمونه مورد مطالعه شامل 24 نوجوان دختر و پسر می­باشد که به طور مساوی و تصادفی در گروه درمان نوروفیدبک و درمان شناختی-رفتاری قرار گرفتند.

در گروه نوروفیدبک 4 آزمودنی دختر و 8 پسر و در گروه درمان شناختی-رفتاری، 5 آزمودنی دختر و 7 آزمودنی پسر حضور داشتند  و تفاوت معنی­داری از نظر توزیع جنسی بین دو گروه وجود نداشت (05/0p>). میانگین سنی گروه نوروفیدبک 16 سال و گروه درمان شناختی-رفتاری 13 سال بود که تفاوت آماری معنی­داری نشان داد (001/0p=) و دو گروه از این نظر با هم همسان نشدند. همچنین، میانگین میزان تحصیلات (بر حسب سال­های تحصیل) یک سال با یکدیگر
تفاوت دارد (گروه نوروفیدبک 5/8 سال و گروه درمان شناختی-رفتاری 5/7 سال). با این حال، آزمون t مستقل، تفاوت معنی­داری بین میانگین میزان تحصیلات دو گروه نشان نداد (055/0p=).

در پیش آزمون نمرات وسواس دو گروه، 13 نمره اختلاف وجود دارد. با این حال، پس از مداخله­ی درمانی، میانگین وسواس گروه درمان نوروفیدبک 37 نمره کاهش (بهبودی) داشته است که این کاهش (بهبودی) برای گروه تحت درمان شناختی-رفتاری 20 نمره می­باشد.

برای بررسی همتا بودن دو گروه در خط پایه از آزمون تی مستقل و برای بررسی فرض همگنی واریانس­ها از آزمون F لوین استفاده شده است.

با توجه به نتایج ، تی مستقل معنادار نمی­باشد (078/0)، بنابراین، به لحاظ میانگین وسواس، دو گروه در خط پایه، همتا می­باشند.

با توجه به نتایج جدول فوق، t محاسبه شده (18/8) معنی­دار است. بنابراین، درمان نوروفیدبک بر کاهش علایم وسواس نوجوانان اثربخش می­باشد همچنین، d کوهن به عنوان شاخص اندازه­اثر نشان می دهد، اثربخشی درمان نوروفیدبک بر علایم وسواس نوجوانان، زیاد است.

با توجه به نتایج جدول فوق، t محاسبه شده (42/4) معنادار است. بنابراین، درمان شناختی-رفتاری بر کاهش علایم وسواس نوجوانان اثربخش می­باشد اما d کوهن به عنوان شاخص اندازه­اثر نشان می­دهد، اثربخشی درمان شناختی­-رفتاری بر علایم وسواس نوجوانان در حد کم است (اندازه اثر زیر 2/0 در حد کم، تا 4/0 در حد متوسط و بالای 4/0 نشاندهنده اثر بالا می­باشد).

بنابراین بین اثربخشی درمان نوروفیدبک و درمان شناختی-رفتاری بر علایم اختلال وسواسی-جبری نوجوانان تفاوت معنی­داری وجود دارد (014/0=p). مقایسه میانگین­ها نشان می­دهد، اثربخشی درمان نوروفیدبک بر کاهش علایم این اختلال بیش از درمان شناختی-رفتاری  و این تفاوت معنیدار می­باشد.

بحث

نتایج مطالعه­ی حاضر حاکی از این بود که هر دو روش درمان شناختی رفتاری و درمان با نوروفیدبک منجر به کاهش معنی­داری در نمرات وسواس بر اساس پرسش­نامه­ی یل-براون در نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی-جبری گردیدند اما از نظر مقایسه­ی دو روش، اثر روش درمانی نوروفیدبک بیشتر از درمان شناختی رفتاری گزارش گردید.

مطالعاتی که در گذشته انجام شده­اند از هر دوی این روش­های درمانی، حمایت کرده اند اگر چه با توجه به سابقه­ی درمان­های شناختی و به خصوص درمان شناختی-رفتاری شواهد بیشتری از این روش درمانی وجود داشته و استفاده از نوروفیدبک نسبت به آن، روش جدیدتری در درمان اختلال وسواسی-جبری محسوب می­شود و طبعا شواهد کمتری در حمایت از کاربرد آن به خصوص در دامنه­ی سنی کودکان و نوجوانان وجود دارد. در جستجوی انجام شده در پایگاه­های اطلاعاتی مختلف، مقاله­ای که به بررسی مقایسه­ای دو روش فوق در درمان اختلال وسواسی-جبری نوجوانان پرداخته باشد یافت نشد.

مطالعات دیگری که در این زمینه انجام شده است با نتایج مطالعه­ی حاضر در خصوص اثربخشی هر کدام از دو روش فوق همسو است.

بنابر نتایج مطالعات صورت گرفته، نوروفیدبک در درمان اختلالات روان­پزشکی نظیر اختلال بیش­فعالی، اضطراب منتشر، اختلال وسواسی-جبری، اختلال استرس پس از سانحه، افسردگی، اختلال تجزیه­ای، مشکلات یادگیری، اسکیزوفرنی و وابستگی به مواد موثر بوده و حتی درمان ترکیبی آن با درمان شناختی رفتاری در اختلالات فوق، مورد بحث قرار گرفته است (28).

در مطالعه انجام شده توسط شاهمرادی و همکاران، 12 بیمار مبتلا به اختلال وسواسی-جبری در سه گروه تحت درمان با نوروفیدبک، نوروبیوفیدبک (درمان ترکیبی) و درمان دارویی به تنهایی، قرار گرفتند. پرسش­نامه­ی مادزلی در پیش­آزمون و پس­آزمون از همه نمونه­ها گرفته شد. روش­های درمانی نوروفیدبک منجر به کاهش معنی­دار علایم گردید که نشان از کارایی این روش در درمان اختلال وسواسی-جبری است (11).

در کل، نتایج مطالعات حاکی از این است که نوروفیدبک راهبرد درمانی جدید، بدون عارضه و غیر تهاجمی است که در درمان در درمان اختلال وسواسی-جبری کاربرد دارد (11).

در مطالعه­ی هودسن[2] و همکاران که به بررسی تاثیر درمان شناختی رفتاری گروهی خانواده­محور در درمان اختلالات اضطرابی کودکان (اختلال اضطراب اجتماعی، اختلال اضطراب جدایی، اختلال اضطراب منتشر، فوبیای خاص و اختلال وسواسی-جبری) بر 842 کودک و نوجوان در دامنه­ی سنی 6-18 سال با استفاده از مصاحبه­ی بالینی، گزارش والدین و گزارش بیمار، پرداختند مشخص گردید که نتایج درمانی در گروه مبتلا به اختلال وسواسی جبری در یک سنجش، بهتر از سایر اختلالات بوده است (29).

هم­چنین نتایج مطالعه­ی بنت[3] و همکاران، در مورد کاربرد روش درمانی شناختی-رفتاری در درمان اختلال وسواسی-جبری کودکی بر 29 کودک مبتلا به اختلال وسواسی-جبی و تیک و 29 کودک با اختلال وسواسی-جبری همراه با پیگیری 3-6 ماهه نشان داد که درمان شناختی-رفتاری در هر دو دسته، موجب کاهش علایم بر اساس پرسش­نامه­ی یل-براون در حد 72 % گردید. در پیگیری بعدی این کاهش در گروه اختلال وسواسی-جبری 82 % و در گروه اختلال وسواسی-جبری و تیک 81 درصد بود (30).

اگر چه نتایج مطالعات از اثر درمان شناختی-رفتاری در درمان اختلال وسواسی-جبری حمایت می­کند اما باید توجه داشت که وجود تعارضات خانوادگی و والدین موجب نتایج ضعیف­تر درمان شناختی-رفتاری در بیماران جوان مبتلا به این اختلال می­گردد (31).

با توجه به شیوع اختلال وسواسی-جبری در تمام سنین و اثر آن در دوره­ی کودکی و نوجوانی، هم­چنین عدم پاسخدهی مناسب به درمان­های متداول دارویی در درصد قابل توجهی از بیماران ، بررسی و ارزیابی روش­های جدید درمانی با عوارض کم و تاثیر مناسب درمانی کاملا ضروری به نظر می­رسد(32). گزارش گردیده که درمان­های بر مبنای سیستم تحریک مغزی نظیر انواع نوروفیدبک و تحریک مکرر ترانس کرانیال  جمله روش­هایی هستند که با عوارض ناچیز، اثرات مناسبی بر کاهش علایم بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری داشته­اند(33). لذا بررسی این روش­ها به صورت جدا یا ترکیبی با سایر روش­های درمانی نظیر درمان­های شناختی می­تواند تاثیر مثبتی در روند بهبودی بیماران مبتلا به این اختلال داشته باشد.

از محدودیت­های پژوهش حاضر می­توان به عدم کنترل برخی متغیرهای دموگرافیک نظیر وضعیت اقتصادی-اجتماعی بیماران و هم­چنین عدم وجود گروه سوم شاهد (درمان­های متداول دارویی) اشاره نمود. انتخاب حجم نمونه­ی بیشتر و  از جوامع گوناگون امکان تعمیم نتایج را بهتر فراهم خواهد نمود.

نتیجه گیری

بنا بر نتایج مطالعه، درمان نوروفیدبک و درمان شناختی-رفتاری بر کاهش علایم اختلال وسواسی-جبری نوجوانان تاثیر معنی­داری داشتهاند اما بین اثربخشی درمان نوروفیدبک و درمان شناختی-رفتاری، تفاوت معنی­داری وجود دارد و اثربخشی درمان نوروفیدبک بر کاهش علایم این اختلال بیش از درمان شناختی-رفتاری  می­باشد.