Document Type : Research Paper
Authors
1 Assistant Professor, Department of Occupational Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Occupational Medicine Specialist, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
با تغییر الگوی زندگی و کار در جوامع امروزی، "جامعه شبانه روزی" شکل گرفته است. از ضروریات چنین مدلی، کار در ساعات غیر معمول_ نوبت کاری_ برای برخی مشاغل است. تعاریف متفاوتی برای نوبت کاری ارائه شده است.بر همین اساس شیوع نوبت کاری در کشورهای مختلف، متفاوت است. بطور میانگین در سراسر جهان از هر 5 شاغل ، یک نفر نوبت کار است. (1)
نوبت کاری اثرات نامطلوبی بر سلامت شاغلین دارد. از جمله این بیماری ها می توان به اختلالات خواب،خستگی، مشکلات روانی ، اختلالات تولیدمثل ، مشکلات گوارشی و بیماری های قلبی-عروقی اشاره کرد.(2)
ازاواخر قرن گذشته مطالعات مختلفی درباره ارتباط نوبت کاری با بیماریهای قلبی عروقی انجام شده است.نتایج متفاوتی نیز از این مطالعات به دست آمده است. در مطالعه مروری بزرگی که در سال 1999منتشر شد، ریسک بروز بیماری قلبی عروقی در شیفت کاران 40% بیشتر از روزکاران گزارش شد. (3) در سالهای بعد نقدهای جدی به این مقاله وارد شد و مطالعات مختلف دیگری در این زمینه انجام شد. در حال حاضر مرور های سیستماتیک و مقالات انتقادی ارتباط مثبت میان بیماری های قلبی عروقی را مطرح میکنند ولی نتایج قطعی نیست. در مقاله مروری که درسال 2011 منتشر شد، شواهد اپیدمیولوژیک برای ارتباط شیفت کاری با بیماری قلبی عروقی متوسط گزارش شده است.(4) این مطالعه به منظور بررسی ارتباط نوبت کاری با عوامل خطر بیماری قلبی عروقی در پرسنل سلامت که شیفت کاری جزئی از ماهیت کارشان است، انجام شده است.
روش کار
مطالعه به روش توصیفی مقطعی در سال 1393-1394 در دانشگاه علوم پزشکی مشهدانجام گردید و شیوع عوامل خطر بیماری قلبی –عروقی در میان دو گروه نوبت کار و روز کار بررسی گردید. معیار ورود به مطالعه سابقه حداقل یک سال اشتغال در شغل فعلی و رضایت به شرکت در مطالعه بود. معیار خروج، سابقه مشخص بیماری قلبی مادرزادی ، نارسایی قلبی، بیماری کلیوی، پرفشاری خون از نوع ثانویه، سندرم های متابولیک و مصرف داروهای تداخل کننده با میزان متغیرهای مورد بررسی بود. خانم های باردار نیز از مطالعه حذف شدند. گروه نوبت کار به صورت تصادفی از روی پرونده های شغلی پرسنل شاغل در چهار بیمارستان آموزشی بزرگ دانشگاه علوم پزشکی مشهد انتخاب شدند . نوبت کاری به عنوان کار خارج از ساعت 7 صبح تا 3 بعد از ظهر تعریف شد. گروه غیر نوبت کار به صورت تصادفی از میان پرسنل اداری مراجعه کننده به یک مرکز طب کار دانشگاه انتخاب شدند.این افراد با مشاغل مختلف برای معاینات شغلی به مرکز فوق مراجعه کرده و همگی روزکار بودند. اطلاعات دموگرافیک ازقبیل سن، جنس، سابقه کار، نوبت کاری ، عادت به مصرف سیگار و ورزش منظم همچنین سابقه هر نوع بیماریهای قلبی- عروقی ازطریق پرسشنامه وهمچنین ازپرونده سلامت شغلی پرسنل استخراج شد. کلیه افرادی که در هفته حداقل سه نوبت به مدت 30 دقیقه ورزش میکردند به عنوان افراد دارای ورزش منظم ثبت شدند. مصرف سیگار نیز بطور کیفی بررسی شده و افرادی که در پرسشنامه مصرف روزانه یک نخ سیگار یا بیشتر را ذکرکرده بودند سیگاری درنظر گرفته شدند. سابقه بیماری قلبی عروقی افراد در صورت تشخیص توسط پزشک مثبت تلقی شد. فشارخون با دستگاه جیوه ای کالیبره شده اندازه گیری شد.به این ترتیب که ابتدا از نظر فعالیت فیزیکی شدید و مصرف چای وقهوه وسیگار طی نیم ساعت قبل از مراجعه از فرد سوال شد. در صورت پاسخ منفی، فرد 5 دقیقه استراحت کرده وفشارخون او در محیط آرام اندازه گیری شد. وزن با لباس سبک و بدون کفش توسط ترازوی استاندارد (تراز شده) و قد بدون کفش وبا قراردادن پاشنه پا، ناحیه باسن و پس سر در یک راستای عمودی اندازه گیری شد. محاسبه شد .قند خون ناشتا (FBS) وکلسترول توتال (Chol) و تری گلیسیرید(TG) باگرفتن نمونه خون درحالی که فرد 12-14 ساعت قبل ناشتا بوده با روشهای آزمایشگاهی استاندارد سنجش شده است. شیفت کاران از نظر عوامل بیماریهای قلبی-عروقی ازجمله سن وجنس، فشارخون سیستولیک (SBP)و دیاستولیک(DBP) ،کلسترول توتال ، تری گلیسیرید و همچنین سابقه مصرف سیگار ، شاخص توده بدنی وداشتن ورزش منظم با غیر شیفت کارها مقایسه شدند. فشارخون سیستولیک ودیاستولیک به ترتیب 140≤SBP و 90≤DBP غیرطبیعی لحاظ گردید. کلسترول خون ≥ 200 ،تری گلیسیرید ≥ 150 ، شاخص توده بدنی ≥ 25 و قند خون ناشتا ≥ 126 نیز به عنوان عامل خطر قلبی عروقی درنظر گرفته شده است.(5و6)
داده ها وارد نرم افزار آماری SPSS شد. ابتدا متغیرها به لحاظ نحوه توزیع و فراوانی بررسی شدند و سپس برای بررسی ارتباط متغیرهای کمی با شیفت کاری از آزمون تی و برای متغیرهای کیفی از تست آماریکای اسکوئر استفاده گردید.سطح معنی داری 05/0در نظر گرفته شد.در مرحله بعد برای حذف اثر مخدوش کننده ها از آزمون رگرسیون استفاده شد و اثر مستقل متغیرهای مرتبط در آزمونهای اولیه با متغیرهای پیامد بررسی شد.
نتایج
دراین مطالعه 439 نفر شامل218 خانم (7/49%) و 221 آقا (3/50%) در مطالعه شرکت کردند. 210 نفر (8/47%) نوبت کار و 229 نفر (2/52%) روزکار ثابت بودند. جدول شماره1 اطلاعات دموگرافیک را در دو گروه نوبت کار و روزکار نشان میدهد. مقایسه یافته ها نشان میدهد که از نظر میانگین سنی بین گروه شیفت کار(8/8±36) وگروه غیرشیفت کار(1/8±33 ) اختلاف آماری معنی دار وجود دارد. همچنین سابقه کار (6/7± 8/9 در گروه نوبت کاردر برابر6/6±4/8 سال در گروه روزکار) و ورزش منظم( شیوع 30% در گروه نوبت کار در برابر 8% در گروه روزکار) میان دو گروه بطور معناداری متفاوت است.سایر متغیرها مانند عادت به مصرف سیگار، اندکس توده بدنی وسابقه بیماریهای قلبی-عروقی بین دو گروه مورد بررسی تفاوت معنی داری ندارد.
جدول شماره 2 درصد فراوانی عوامل خطر بیماری های قلبی- عروقی مورد مطالعه را در دوگروه نوبت کار و روز کار نشان میدهد. مقایسه این مقادیر نشان میدهد که سطوح غیرطبیعی قندخون ناشتا، کلسترول تام و تری گلیسیرید خون، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک درگروه مورد بالاتر ازگروه شاهد است؛ گرچه این تفاوت در مورد قند خون ناشتا و فشارخون سیستولیک به لحاظ آماری معنی دار نیست.
در مرحله بعد برای حذف اثر سن ، طول مدت اشتغال و فعالیت ورزشی که میان دو گروه مورد بررسی تفاوت معنی دار داشت، آزمون رگرسیون انجام گردید که نتایج آن در جدول شماره 3 آمده است. چنانکه جدول نشان میدهد تمام عوامل خطر قلبی عروقی با سن شرکت کنندگان مرتبط
هستند اما پس از حذف اثر متغیرهای همراه ، سطح غیرطبیعی فشارخون دیاستولیک و تری گلیسیرید خون همچنان میان دو گروه تفاوت معنی دار آماری نشان داد.
بحث
یافته های مطالعه نشان داد که افزایش فشارخون دیاستولیک و تری گلیسیرید خون با نوبت کاری ارتباط معنی دار دارد.سایر عوامل خطر قلبی عروقی مانند میزان غیر طبیعی قند خون ناشتا، کلسترول خون، اندکس توده بدنی و افزایش فشارخون سیستولیک پس از حذف اثر مخدوش کننده ها ارتباط معنی داری با نوع برنامه کاری نداشتند.
پژوهش ها نشان داده است که فشارخون بالا؛ چه سیستولیک و چه دیاستولیک می تواند برای حوادث قلبی عروقی پیشگویی کننده باشد. (7) بررسی ارتباط میان نوبت کاری و فشار خون بالا در مطالعات مختلف نتایج متفاوتی داشته است. در یک مطالعه مروری که تا سال 2011 ، 34 مطالعه مورد شاهدی را تحلیل کرده است، در نهایت پژوهشگران به این نتیجه رسیدند که نوبت کاری با انواع حوادث قلبی عروقی (سکته قلبی، حوادث عروق کرونری و...)ارتباط معنی داری دارد(4). چند مطالعه کوهورت بزرگ نیز در این زمینه انجام شده است(9،8). یک مطالعه کوهورت 14 ساله در ژاپن نشان داد که نوبت کاری بر هردو فشارخون سیستولیک و دیاستولیک اثر دارد. بطوریکه این تاثیر از اثر سن و اندکس توده بدنی نیز بیشتر بوده است(10).
در مطالعه کوهورت بزرگی که 10173 نفر با برنامه های کاری مختلف به مدت 5/27 سال (از سال 1981 تا 2009) مورد ارزیابی قرار گرفتند، خطر بروز پر فشاری خون (بعنوان فشارخون 90/140 ) با مدل رگرسیون چندفاکتوری محاسبه گردید.شرکت کنندگان مردان شاغل در صنایع مختلف ژاپن بودند که بیماری خاصی نداشتند و سن آنها هنگام شروع مطالعه کمتر از 30 سال بود. همه این افراد طی مدت مطالعه برنامه کاری ثابت داشتند. مقایسه نوبت کاران با روزکار ها نشان داد که نسبت خطر بروز پرفشاری خون (سیستولیک و دیاستولیک) برای نوبت کاری چرخشی 85/1 (با دامنه اطمینان 95% : 03/2-68/1) است(8).
در یک مطالعه مقطعی اخیر، ارتباط میانگین فشار خون با برنامه کاری پرسنل بیمارستان عمومی در برزیل بررسی شد و در نهایت پس از حذف اثر مخدوش کننده ها ارتباطی میان زمان شیفت پرسنل و میانگین 4 نوبت اندازه گیری فشار خون دیده نشد.مساله قابل ملاحظه در این مطالعه غالب بودن جنس زن در میان شرکت کنندگان بوده است (88%) یک مطالعه مقطعی در کارگران صنایع خودروسازی آلمان همراهی میان فشار خون بالا و شیفت کاری را نشان داد اما این همراهی را منتسب به رفتارهای شاغلین شیفت کار گزارش کردند(11).
در کشور ما نیز چند مطالعه کوهورت در این زمینه انجام شده است ولی نتایج کاملا متفاوتی داشته است. وزیر نژاد که 50 پرستار و 50 کارمند روزکار را به مدت 5 سال پیگیری کرده است ، ارتباطی میان فشارخون (سیستولیک و دیاستولیک) و نوبت کاری مشاهده نکرد.)12) بررسی پرونده های شغلی کارکنان دو صنعت بزرگ در اصفهان نیز نشان داد پس از 8 سال پیگیری سالیانه تفاوت معنی داری میان دو گروه نوبت کار و روزکار نشان نداد.(فشارکی) در مطالعه یاد شده تفاوت سطوح فشار خون میان دو گروه مربوط به سن، سابقه کار، اندکس توده بدنی و سطح تحصیلات بود.(13)
در مجموع به نظر می رسد چند عامل در نتایج متفاوت همراهی فشارخون بالا و نوبت کاری در مطالعات مختلف تاثیر دارد:
مشخصات دموگرافیک و طول مدت پیگیری شرکت کنندگان- میانگین سنی شرکت کنندگان در مطالعات مختلف متفاوت بوده است. در مطالعه حاضر نیز سن با تمام عوامل خطر قلبی عروقی ارتباط آماری معنی دار نشان داد. جنس از متغیرهای موثر بر اثرات شیفت کاری است. به طوری که مشخص شده پاسخ رفتاری و فیزیولوژیک شاغلین زن و مرد به نوبت کاری متفاوت است (15،14) .مطالعات مقطعی بر روی شاغلین زن همراهی کمتری میان فشارخون بالا و نوبت کاری گزارش کردند(11). نژاد نیز از متغیرهایی است که در پژوهش های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. لیوا گزارش کرد که نوبت کاری در نژاد آفریقایی آمریکایی عامل خطری برای بروز پرفشاری خون محسوب می شود ولی برای نژاد سفید اینگونه نیست(16).
عامل دیگر تفاوت رفتار ها و عادات شاغلین در جوامع مختلف است که به نوعی از نوع زندگی و فرهنگ و اقتصاد و رفاه ناشی میشود. چند مطالعه تاثیر رفتارها و عادات را بر فراوانی فشار خون بالا در نوبت کاران نشان دادند (17،18). در مطالعه حاضر از میان متغیرهای مورد بررسی مصرف سیگار در میان شیفت کاران بیشتر بوده است. اگرچه که تفاوت معنی داری مشاهده نشد. نکته قابل توجه تفاوت معنی دار عادت به ورزش منظم میان دو گروه است. بطوریکه حدود 30% نوبت کاران در برابر 8% پرسنل روزکار عادت به ورزش منظم دارند.ولی با این وجود میزان چاقی (تعریف شده بعنوان اندکس توده بدنی ≥ 25) در دو گروه تفاوت زیادی نداشت.این مساله می تواند به دلیل الگوهای متفاوت تغذیه ای، اثر اختلال ریتم سیرکادین بر واسطه های خونی و هورمون لپتین و گرلین و یا کم دقتی در پر کردن پرسشنامه مطالعه توسط پرسنل باشد(19-21).
در مطالعه حاضر پس از حذف اثر مخدوش کننده ها فراوانی میزان غیر طبیعی قند خون ناشتا، کلسترول، اندکس توده بدنی در گروه نوبت کار نسبت به روز کار بیشتر بود ولی تفاوت معنی داری نشان نداد. (جدول شماره3) این نتیجه مشابه نتایج یک مطالعه کوهورت در کشور است که در آن ارتباطی میان نوبت کاری و سطح کلسترول خون در پرستاران مشاهده نشد(12). مطالعه دیگری در ایران نتایج معکوس این مطالعه را گزارش کرد. سطح غیر طبیعی کلسترول با نوبت کاری ارتباط معنی دار داشت و سطح غیر طبیعی تری گلیسیرید خیر.(22) این تفاوت نتایج را شاید بتوان به جنسیت شرکت کنندگان که همگی آقا بودند، میانگین بالاتر سن و سابقه کاری نسبت به مطالعه حاضر ، تعریف متفاوت نوبت کاری و سطح غیر طبیعی تری گلیسیرید نسبت داد. (در مطالعه اشاره شده سطح 200 به بالا برای تری گلیسیرید غیر طبیعی محسوب شده است.) . بعضی مطالعات افزایش تری گلیسیرید را به عادتهای غذایی وعوامل ژنتیک نسبت داده اند.(23،24،25)اما برخی پژوهش ها میان نوبت کاری و سطح تری گلیسیرید خون ارتباط واضحی مشاهده کردند بطوریکه با تعدیل شیفت کاری شاید بتوان از میزان تری گلیسیرید خون کاست. مثلا دریک مطالعه با تغییر جهت چرخش شیفت مطابق عقربه های ساعت تری گلیسیرید 4%کاهش یافت و چرخش شیفت ها مخالف عقربه های ساعت باعث افزایش 15% در سطح تری گلیسیرید خون شد (26،27).
اختلال قندخون ناشتا و دیابت بعنوان یک عامل خطر بیماریهای قلبی محسوب می شود.از نظر فیزیولوژیک نوبت کاری با اختلال در ریتم سیرکادین و عادات خواب و بیداری موجب تغییر تنظیم قند خون میشود (28). اما مطالعات مختلف نتایج متفاوتی در زمینه اثرات طولانی مدت نوبت کاری گزارش کرده اند. یک مطالعه اینده نگر 10 ساله دوگروه روزکار و شیفت کار چرخشی را در یک صنعت ژاپن پیگیری کرد و با لحاظ معیار 6HbA1C≥ بعنوان دیابت، نسبت خطر (75/1–05/1)35/1 برای نوبت کاری به دست آمد (8). مطالعه کوهورت 8 ساله دیگری در ژاپن نتایج مشابهی داشت (29). پژوهشگران در سوئد در مطالعه ای به مدت 20 سال حدود 177 هزار پرستار خانم را پیگیری کردند . نسبت خطر بروز دیابت در گروه های مختلف ( سابقه کاری زیر 1 سال، 1 تا 10 سال و بالای 10 سال) متفاوت بود. بطوریکه نسبت قابل ملاحظه با سابقه نوبت کاری بیش از 10 سال مشاهده شد. به علاوه این افزایش تا حد زیادی منتسب به اندکس بالای توده بدنی بود (30). در مطالعه ای مقطعی در ارومیه، مقایسه رانندگان شب کار در ایران با شاغلین روزکار افزایش معنی دار شیوع اختلال در قندخون ناشتا ( mg/dl110 و بالاتر) را نشان داد. (9/1;OR=001/0 p <)در این پژوهش با توجه به برنامه کاری رانندگان ، نوبت کاری به حداقل 15 ساعت کار هفتگی در فاصله زمانی 9 شب تا 7 صبح اطلاق شده است که با تعریف نوبت کاری در کارکنان بیمارستانی و در مطالعه حاضر متفاوت است (31.) در مطالعه حاضر قند خون ناشتا mg/dl 126 و بالاتر در گروه نوبت کار شایع تر بود اما اختلاف با گروه روزکار معنی دار نبود. تفاوت میان یافته های مطالعات مختلف با هم و با مطالعه ما احتمالا به تعاریف متفاوت از هیپرگلیسمی و یا دیابت، تفاوت در نوع مطالعات، طول زمان پیگیری شرکت کنندگان، نژاد و سن شاغلین مورد بررسی، تعاریف مختلف شب کاری و نوبت کاری و ... برمیگردد. میانگین سابقه کاری در این مطالعه نسبت به مطالعات با نتیجه متضاد، حدود 5 الی 10 سال پایین تر بود. از سوی دیگر در مطالعه ما گروه نوبت کار، طی سالهای کاری برنامه متفاوت داشته اند و برخی در دوره هایی روزکار بوده اند. این تغییر برنامه کاری در نیروی کار بیمارستانها امر غیر معمولی نیست و احتمالا بخشی از تفاوت نتایج مطالعات مقطعی با آینده نگر به این موضوع برمیگردد.
ازجمله محدودیت های این مطالعه موارد زیر قابل ذکر است: نوبت کاری با تعریف کلی آن لحاظ گردیده است و شب کاری از شیفت چرخشی متمایز نشده است. دلیل این مساله تعداد بسیار کم پرسنل شب کار ثابت بوده است. نوع مطالعه رابطه علیتی را تایید نمیکند. لذا طراحی سیستم های ثبت داده ها و انجام مطالعات آینده نگر و پیگیری طولانی مدت شاغلین جهت تعیین دقیق رابطه علیتی توصیه میگردد.همچنین امکان جابجایی یا بازنشستگی پیش از موعد کارکنان نوبت کار مبتلا به بیماریهای قلبی عروقی در این مطالعه وجود دارد لذا ممکن است شیوع عوامل خطر قلبی عروقی در بین نوبت کاران بیش از تعداد ذکر شده در این مطالعه باشد. (Healthy worker effect) بدلیل محدودیت منابع، سایر فاکتورهای موثر در بروز بیماریهای قلبی عروقی همچون استرس و امنیت شغلی، الگوهای تغذیه ای، جزئیات برنامه کاری مانند تعداد روزهای تعطیل در ماه، ساعات کار طولانی و سطح درآمد در این مطالعه بررسی نشد که میتواند در مطالعات آینده مد نظر قرار گیرد.
نتیجه گیری
باتوجه به نتایج به دست آمده و مقایسه آنها با مطالعات دیگر می توان گفت نوبت کاری می تواند بعنوان یکی از عوامل خطر بیماریهای قلبی-عروقی مطرح شود . از سوی دیگر از آنجاییکه نمونه گیری از 4 بیمارستان آموزشی در مناطق مختلف شهر مشهد بوده است، نتایج این مطالعه تا حد زیادی قابل تعمیم به کارکنان بخش سلامت دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد. بنابر این بررسی سلامت شغلی کارکنان نوبت کار واجرای برنامه های حمایتی شامل تعدیل تنشهای شغلی توسط تیم تخصصی، توازن میان زندگی کاری و شخصی ، اصلاح شیوه زندگی فردی و الگوی تغذیه ای، برنامه ریزی برای انجام ورزش منظم و برنامه های تفریحی و سرگرم کننده توصیه میگردد. همچنین شناسایی افراد پرخطر از نظر بیماری های قلبی عروقی و تعیین تناسب کارکنان با کار در قالب برنامه های سلامت شغلی ضروری بنظر میرسد. مسلما سود حاصل از چنین مداخلاتی هم متوجه خود فرد است و هم در راستای دستیابی به اهداف نهایی سازمان اجرا کننده ؛ از جمله افزایش بهره وری، خلاقیت، کاهش غیبت از کار، هزینه های درمان و از کارافتادگی کارکنان و در نهایت افزایش سلامت عمومی جامعه.
)