Document Type : Research Paper
Authors
1 PhD student of health psychology, Department of Psychology, Karaj Branch, Islamic Azad university, Karaj, Iran
2 Associate professor of anesthesia, Mashhad university of medical sciences, Iranian scientific society of clinical hypnosis
3 PhD. Professor of Psychology, Department of Psychology, Karaj Branch, Islamic Azad university, Karaj, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
سوختگی خطری است که همه روزه به اشکال مختلف اشخاص را تهدید می کند. بیش از ٩٥ % سوختگی ها در کشورهای در حال توسعه و توسعه نیافته اتفاق میافتد. طبق آمار جهانی میزان سالانه وقوع سوختگی در سال ١٣٨٣ نسبت به کل جمعیت، در ایران از ٦٧٥٠٣٢٠٥ نفر جمعیت ٨٩٤٦٨ مورد سوختگی، در آمریکا از ٢٩٣٦٥٥٤٠٥ نفر جمعیت حدود ٣٨٩٢٠٨ مورد سوختگی و در تایلند نیز از ٦٤٨٦٥٥٢٣ نفر جمعیت سالانه حدود ٨٥٩٧٢ نفر دچارسوختگی شده اند. از مهرماه ١٣٨٤ تا شهریور ١٣٨٥ تعداد ١٣٢٦ بیمار به بیمارستان سوانح و سوختگی شهید مطهری تهران مراجعه کرده اند، که میانگین سنی 6/ ٢٧ سال و میزان مرگ و میر آنان نیز ٨/28% بیماران بوده است. سوختگی ششمین علت مرگ در کشور است و آمار رسمی نیز حاکی از آن است که درسال ١٣٨٥ تعداد ٤٨٠٠٠ مورد سوختگی منجر به بستری در کشور گزارش شده است (1). بیماران مبتلا به سوختگی که باید اقدامات درمانی دردناک را تحمل کنند، اغلب درجه بالایی از اضطراب را تجربه میکنند (2)، از جمله پانسمان و دبریدمان روزانه که یکی از مراقبت های روزانه بیماران مبتلا به سوختگی می باشد، این مراقبت به علت آسیب دیدگی پوست بیمار می تواند با اضطراب و درد شدیدی همراه باشد. علاوه بر اضطراب بیمار به علت قرار گرفتن در یک موقعیت دردناک، تجربه درد نیز میتواند با بروز یا تشدید اضطراب همراه باشد. مجموعه این شرایط میتواند عملکرد جسمی و روانی این بیماران را تحت تاثیر قرار دهد (3). مشکلات روانشناختی بخصوص اضطراب در بیماران سوختگی با سطوح کنار آمدن، کیفیت زندگی و مشارکت این بیماران در فعالیتهای بازتوانی ارتباط دارد. اضطراب پاسخ شایع افراد پس از تروما است که به میزان زیادی در بیماران سوختگی گزارش شده است (4). مدیریت مناسب اضطراب نقش مهمی در ایجاد یک رابطۀ درمانی اطمینان بخش بین بیمار سوختگی و تیم بین رشته ای دارد و بعلاوه این میتواند عاملی کلیدی در پیشگیری از سندرم استرس پس سانحه و سایر اختلالات روانی باشد (5). روش درمانی معمول در بیماران سوخته شامل استفاده از ضد دردهای مخدر به همراه داروهای ضد اضطراب است. اگر چه مخدرها و آرام بخشها باعث کاهش اضطراب و درد ناشی از پانسمان سوختگی می‌شوند ولی معمولاً کافی نیستند (6). در مطالعات متعددی نشان داده شده که اضطراب در این افراد منجر به افت عملکرد جسمی و روانی و نیز افزایش شدت درد در آنها میشود. به عبارتی، ارتباط دو طرفه ای بین اضطراب و درد بیماران مبتلا به سوختگی وجود دارد. بدین معنی که اضطراب شدید باعث افزایش درد در بیماران سوختگی زمان انجام اقدامات درمانی و مراقبتی میشود. اضطراب نه تنها از طریق افزایش شدت درد باعث تخریب عملکرد جسمانی بیمار مبتلا به سوختگی میشود، بلکه عامل تهدید کننده مهمی در فرایند ترمیم زخمهای سوختگی است، چرا که به لحاظ روانشناختی و فیزیولوژیکی به صورت یک عامل بالقوه در پدیده ترمیم زخم تاثیر دارد (7). عمده ترین شکل اضطراب در بیماران سوختگی، اضطراب ناشی از درد است که با احساسی از ترس و پیش بینی درد حاصل از اقدامات دردناک، آغاز و سریعا منتشر میشود و غالبا قبل، حین و بعد از اقدامات دردناک مانند تعویض پانسمان نمایان می شود (5). چنانچه این اضطراب درمان نشود، به شکل ترس، محرومیت از خواب، افسردگی و ناتوانی، آشکار شده و مقابله غیر مؤثر روانی و عدم همکاری بیمار با درمان را به دنبال خواهد داشت (8). بر این اساس مدیریت قاطعانه اضطراب ناشی از درد قبل، حین و بعد از مداخلات درمانی مانند پانسمان اهمیت ویژه ای می‌یابد(9). علی رغم پیشرفتهای مهم اخیر دربارۀ درمان قربانیان سوختگی، مدیریت اضطراب نامناسب همچنان دیده میشود (10). این هم به دلیل ماهیت پیچیدۀ درد ابراز شده توسط این بیماران است و هم آموزش نامناسب متخصصین درگیر در مسأله (11). با توجه به اهمیت اضطراب و رسیدگی به آن در این بیماران پرسنل بیمارستان اقدامی در این خصوص انجام نمیدهند. کنترل نامناسب اضطراب میتواند موجب سلب اعتماد به تیم پزشکی شود که خود اثراتی منفی بر پیامد درمانی خواهد داشت (12). بنابراین ضروری است که برای کاهش ناراحتی و اضطراب بیماران، علاوه بر اقدامات دارویی، روشهای غیر دارویی هم مورد استفاده قرار گیرند.
روشهای گوناگون مانند موسیقی درمانی، مطالعه، ماساژ، تنفس عمیق، آهسته و منظم، تصویرسازی ذهنی، تماشای ویدیو، بازخورد زیستی، تن آرامی، حواسپرتی، درمان شناختی رفتاری و مشارکت والدین در مورد کودکان از این گونه روشها است (13). هیپنوتیزم یکی از قدیمیترین این روشهاست که شواهد فزاینده ای از کارائی این روش در مدیریت اضطراب موجود است. هیپنوتیزم یک حالت تغییر یافتۀ هشیاری است که با پذیرندگی افزایش یافتۀ تلقین، توانایی تغییر ادراک و احساس و ظرفیت افزایش یافتۀ انفکاک مشخص میشود که در بیماران سوختگی از آن به منظور کنترل اضطراب و نیز مدیریت درد استفاده میشود (14). شواهد منتشر شدۀ اخیر نیز نشان می‌دهد که هیپنوتیزم عامل مؤثری در کنترل اضطراب است. مطالعۀ مت[1] و همکاران با عنوان اثربخشی پروتوکل درد مبتنی بر هیپنوتیزم بر سوختگی عمده بر 46 بیمار، نشان داد که هیپنوتیزم شدت درد و میزان اضطراب را کاهش داده، اثربخشی اپیوئید را افزایش داده، التیام زخم را بهبود بخشیده و از هزینه ها کاسته است (15). بررسی هولدویسی[2] با عنوان هیپنوتیزم در درمان بیماران دچار اختلالات اضطرابی بر 42 بیمار، بیانگر دستیابی به سطوح کاهش یافتۀ نشانه های اضطراب در این بیماران میباشد(16). پلاسکوتا[3] و همکارانش در پژوهشی با عنوان مداخلۀ هیپنوتراپی برای درمان اضطراب بیماران سرطانی در 32 بیمار، اثربخش بودن این شیوه را بر روی کاهش اضطراب این بیماران نشان دادند(17). یونتاس[4] و همکارانش در بررسی خود تحت عنوان اثر هیپنوتیزم بر اضطراب، افسردگی، خستگی مزمن و بیخوابی در بیماران دیابتی دیالیزی بر روی 29 بیمار، اثربخشی هیپنوتیزم را بر کاهش اضطراب نشان دادند(18). گلاسمر[5] و همکارانش در یک کوشش کنترل شده اثر هیپنوتیزم را بر کاهش اضطراب دندانپزشکی و کشیدن دندان در 102 کیس مورد بررسی قرار دادند که داده ها حاکی از آن بود که هیپنوتیزم نه تنها در این خصوص سودمند است بلکه با توجه ماهیت غیر تهاجمی اش به میزان زیادی مورد قبول و پذیرش بیماران قرار میگیرد(19). نتایج پژوهش تال[6] نشان داد هر چه میزان اضطراب بیماران مبتلا به سوختگی بالاتر باشد، به همان میزان درد بیماران بالاتر است این مطالعه، کنترل اضطراب بیماران سوختگی به عنوان راهکاری در کنترل درد در نظر گرفته شد (5). با توجه به اهمیت موضوع، هدف ما از این تحقیق بررسی اثربخشی هیپنوتیزم بر کاهش اضطراب تعویض پانسمان سوختگی بوده است.
روش کار
پژوهش حاضر از نوع توصیفی نیمه آزمایشی است. جامعۀ آماری شامل کلیۀ بیماران دارای سوختگی درجۀ 2 بستری در بیمارستان امام رضا مشهد در بازۀ زمانی مهر ماه تا اردیبهشت ماه 95 بودند. از بین بیماران تعداد 30 بیمار مرد به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شد که به طور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. برای سنجش میزان هیپنوتیزم پذیری بیماران نیز از روش چرخش چشم اشپیگل استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه سن بین 20 تا 50 سال، داشتن سوختگی درجۀ 2، داشتن تعویض پانسمان روزانه و دارای توانایی کلامی مناسب و معیارهای خروج بیماریهای سایکوتیک و خلقی، افراد خودکشی گرا، معتاد و افرادیکه با درمانگر تفاوت زبان و لهجه داشتند را شامل میشد که برای این کار از روش مصاحبه که توسط دانشجوی دکترای روانشناسی سلامت انجام گرفت، استفاده شد. همتاسازی نمونه های دو گروه بر اساس متغیرهای سن، تحصیلات، شغل، وضعیت تأهل و درصد سوختگی انجام گرفت. برای جمع آوری داده ها در این پژوهش از یک پرسشنامۀ ویژگیهای دموگرافیک (سن، تحصیلات، شغل، وضعیت تأهل و درصد سوختگی) و برای سنجش اضطراب، از پرسشنامۀ اضطراب درد مخصوص سوختگی (BSPAS) استفاده شد. این پرسشنامه شامل 9 گویه می باشد که بیماران پاسخ خود به هر سؤال را بر مقیاسی از 0 (نبود اضطراب) تا 10 (اضطراب غیر قابل تحمل) مشخص میکنند و درمانگر نمرات آنها را ثبت می کند. به این ترتیب نمرۀ نهایی که حاصل جمع نمرات بیمار است، عددی بین 0 تا 90 خواهد بود که نشاندهندۀ میزان اضطراب درد سوختگی بیمار است. این مقیاس که نخستین بار توسط تال و فابر طراحی شده و نجفی و همکارانش روایی و پایایی نسخۀ فارسی آن را مورد ارزیابی و تأیید قرار داده اند، در پژوهشهای دیگر نیز به کار رفته از جمله دهقانی و همکاران (20،5،3). هر دو گروه طبق پروتکل درمانی بیمارستان، درمان داروئی یکسانی را دریافت می کردند. جهت جمع آوری اطلاعات، ابتدا پرسشنامۀ مشخصات دموگرافیک برای هر بیمار تکمیل می شد. در گروه آزمایش پیش از تعویض پانسمان، نمرات اضطراب بیماران با استفاده از پرسشنامۀ BSPAS اندازه گیری میشد، سپس بیماران جهت کاهش اضطراب در هنگام تعویض پانسمان و در زمان بستری شدن توسط درمانگر متخصص بیهوشی با 25 سال سابقۀ هیپنوتراپی تحت القای هیپنوتیزم به روش ریلکسیشن پیشرونده عضلانی متصل به رویکرد طبیعت گرا قرار گرفتند و بعد از عمیق سازی خلسه تا عمق متوسط القائات کاهش اضطراب به روش دیسوسیاسیون و پیشروی سنی ارایه شد و سپس کاهش اضطراب کلی بیمار در زمان بستری شرطی سازی شد. آنگاه، نمرات اضطراب آنها با مقیاس BSPAS بار دیگر ثبت میشد. بعد از اتمام القای هیپنوز در جلسۀ اول، نوار صوتی خود هیپنوتیزمی با صدای درمانگر در اختیار بیمار گذاشته میشد تا در طول مدت بستری هر زمان نیاز به کاهش اضطراب داشت تحت نظر پرستار مربوطه از آن بهره مند گردد. در گروه کنترل نیز به طور روزانه نمرات اضطراب پیش و پس از تعویض پانسمان ثبت میشد. انجام مداخله و ثبت داده ها به مدت یک هفته برای هر دو گروه ادامه یافت و در پایان مقایسۀ میانگین نمرات اضطراب دو گروه با تحلیلهای آماری انجام گرفت.
نتایج
برای بررسی همگن بودن دو گروه پژوهشی (آزمایشی/ کنترل) از نظر متغیرهای جمعیت شناختی؛ سن، درصد سوختگی، وضعیت تاهل، شغل، و میزان تحصیلات؛ از آزمون میانگین دو گروه مستقل و آزمون مجذور خی دو متغیری استفاده شده است. نتایج آزمون های فوق در جدول های 1- و 2- گزارش شده است.
با توجه به اینکه قدرمطلق شاخص t محاسبه شده [سن:(206/0)
و درصد سوختگی (254/0)] کوچکتر از قدرمطلق شاخص 05/0tبحرانی در آزمون های دو دامنه [برای درجه آزادی 25/19 (093/2)، و برای درجه آزادی 28 (048/2)] است بنابراین با اطمینان 95 % فرض صفر مبنی بر برابری میانگین سن و درصد سوختگی آزمودنی های دو گروه آزمایشی و کنترل تائید می شود.
با توجه به اینکه شاخص های مجذور خی مشاهده شده [وضعیت تاهل (144/0)، شغل (367/1) و میزان تحصیلات (234/0)] کوچکتر از شاخص های مجذور کای بحرانی با در نظر گرفتن 5 % خطا و برای درجه آزادی 1 (841/3) و برای درجه آزادی 2 (991/5)، است بنابراین با اطمینان 95 % فرض صفر مبنی بر عدم تفاوت فراوانی های مشاهده شده و مورد انتظار تائید می شود. به این ترتیب با توجه به داده های جداول فوق نتیجه می شود دو گروه آزمایشی و کنترل از لحاظ سن، درصد سوختگی، وضعیت تاهل، شغل و میزان تحصیلات همگن هستند.
برای بررسی همگن بودن دو گروه پژوهشی (آزمایشی/ گواه) در نمره های پیش آزمون، از آزمون میانگین دو گروه مستقل استفاده شده است. نتایج در جدول 1 شمارۀ گزارش شده است.
با توجه به اینکه شاخص های تی مشاهده شده (برای متغیر پژوهش) کوچکتر از شاخص 05/0tبحرانی با درجه آزادی 28 در آزمون های دو دامنه (048/2) است بنابراین با اطمینان 95 % فرض صفر مبنی بر عدم تفاوت میانگین نمره های پیش آزمون در دو گروه آزمایشی و کنترل تائید می شود. بنابراین، دو گروه آزمایشی و گواه از لحاظ متغیرهای مورد بررسی، در پیش آزمون، همگن هستند.
به منظور آزمون فرضیۀ پژوهش مبنی بر اینکه هیپنوتیزم در کاهش اضطراب تعویض پانسمان سوختگی مؤثر است، از تحلیل کوواریانس یک راهه تک متغیری استفاده شد که نتایج آن در جدول شمارۀ 2 ملاحظه می شود.
همانطور که در جدول دیده میشود، با توجه به اینکه شاخص Fمحاسبه شده (257/269) بزرگتر از B01/0RBF با درجات آزادی 1و 27 (68/7) است بنابراین فرض صفر مبنی بر برابری میانگین نمرههای پس آزمون در دو گروه آزمایشی و کنترل، پس از حذف اثر نمره های پیش آزمون، با اطمینان 99 % رد می شود. بنابراین میتوان نتیجه گرفت که فرض پژوهش مورد تأیید قرار گرفته و هیپنوتیزم در کاهش اضطراب تعویض
پانسمان سوختگی مؤثر است. در جدول شمارۀ 3 میانگین نمره های تعدیل شده پس آزمون (پیش و پس از حذف اثر پیش آزمون) ارائه شده است.
به عبارت دیگر، میانگین اضطراب، پس از هیپنوتیزم در گروه آزمایشی (پس از حذف اثر پیش آزمون: 33/50) با میانگین آن در گروه کنترل (پس از حذف اثر پیش آزمون: 87/71) که هیپنوتیزم در مورد آنها اعمال نشده است، تفاوت معناداری دارد. 909/0=2η، به این معنا که حدود 9/90 % از تغییرات متغیر اضطراب تعویض پانسمان سوختگی توسط هیپنوتیزم تبیین شده و تحت تاثیر قرار می گیرد و کاهش می یابد.
بحث
این پژوهش با هدف بررسی اثربخشی هیپنوتیزم بر کاهش اضطراب تعویض پانسمان سوختگی صورت گرفت. تحقیق از نوع نیمه آزمایشی و طرح تحقیق پیش آزمون پس آزمون با گروه گواه بود که بر 30 آزمودنی در دو گروه آزمایش و گواه انجام شد. بررسی داده ها با تحلیل آماری نشان داد که هیپنوتیزم بر کاهش اضطراب تعویض پانسمان سوختگی مؤثر بوده است که این نتیجه با نتایج مطالعات پیشین از جمله مت و همکاران ، پلاسکوتا ، یونیتاس و گلاسمر مبنی بر تأثیر هیپنوتیزم بر کاهش اضطراب مطابقت دارد (15، 17-19). در مشکلاتی چون سوختگی به سبب ناراحتی و اشتغال ذهنی مداوم با درد و نیز به واسطۀ اقدامات درمانی بویژه تعویض پانسمان سوختگی، اضطرابی زیادی در شخص پدید می آید که خود سبب افزایش درد میگردد. درد افزایش یافته مجددا اضطراب را افزایش می دهد که این خود به یک چرخۀ معیوب انجامیده و تقویت شده و ادامه می یابد. معمولا با ایجاد درد فعالیت سیستم سمپاتیک نیز افزایش می یابد. به عبارتی شاخصهای فیزیولوژیکی همچون ضربان قلب و فشار خون با افزایش شدت درد، افزایش می یابد. این در حالی است که در حین هیپنوتیزم، با دریافت تلقینات آرمیدگی، این شاخصها به حالت تعادل باز می گردند و سیستم پاراسمپاتیک فعال می شود. فعالیت این سیستم و کاهش علایمی نظیر ضربان قلب کمک کرده که موجب کاهش میزان اضطراب فرد بیمار می شود (15). از آنجایی که هیپنوتیزم با حالتی ریلکس و جدای از الزامات و تنشهای محیط مادی همراه است، به لحاظ روانی فرد را در شرایطی امن و آرمیده قرار می دهد که منجر به کاهش اضطراب و نگرانی خواهد شد (شکیبایی و همکاران، 2008) (21). از سوی دیگر، کاهش درد ایجاد شده به واسطۀ هیپنوتیزم که با انفکاک از احساسات بدنی حاضر صورت می گیرد، خود به کاهش اضطراب کمک خواهد کرد.
نتیجه گیری
همانطور که گفته شد، بیشترین میزان اضطراب در بیماران سوختگی به واسطۀ اقدامات درمانی نظیر شستشوی زخمها و تعویض پانسمان است. یکی از مسائلی که می تواند به شرطی کردن این اضطراب بیانجامد، وجود وان های مخصوص شستشو در اتاق و محل بستری این بیماران است، به طوری که میتوان دریافت که بیمار با هر بار نگاه کردن به آن صحنۀ اضطرابزای متعاقب در ذهن وی تداعی خواهد شد. لذا پیشنهاد می شود که محل ابزار و انجام اقدامات درمانی در اتاقی مجزا و جدای از بخش بستری بیماران قرار گیرد، که این تغییر ساده فی نفسه میتواند نقشی مؤثری در کاهش اضطراب و آلام این بیماران در پی داشته باشد. از جمله محدودیتهای این تحقیق میتوان به مشکلات اجرایی اشاره کرد، برای نمونه تعویض پانسمان همزمان در بیماران که عملا انجام کار بر بیش از یک بیمار را با مشکل مواجه می کرد که البته تنها موجب طولانی تر شدن روند مداخله گردید، و نیز مشکلات موجود در اجرای کار در بخش زنان و عدم همکاری برخی از پرسنل قابل ذکر است. یکی دیگر از محدودیتهای این پژوهش وجود سایر اختلالات روانی در بیماران بود که از شایعترین آنها می توان به اختلال استرس پس سانحه و افسردگی اشاره نمود که مورد اخیر میتواند تا حدودی موجب مقاومت در هیپنوتیزم پذیری بیماران شود.
)