The relation between sleep disorders and Hemoglobin A1c levels in patients with type II diabetes mellitus

مقدمه

دیابت شیرین شامل گروهی از اختلالات متابولیک شایع است که معمولا با درجات متفاوتی از مقاومت به انسولین، اختلال در ترشح انسولین و افزایش تولید گلوکز مشخص می شود. تقریبا 90-95% از افراد مبتلا به دیابت دارای دیابت نوع 2 می باشند(1) این بیماری، شایع ترین بیماری غدد درون ریز و یک بیماری مزمن با عوارض کشنده بسیار است که شیوع آن بنابرگزارش سازمان بهداشت جهانی تا سال 2025 د ر جهان به 380 میلیون نفر خواهد رسید(2،3) و سهم ایران در این آمار 000/512/5 نفر خواهد بود (2-4).گفته شده که تعداد کل جمعیت ایرانی مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 در سال 2030 از مرز 4/6 میلیون نفر خواهد گذشت (5). همانند هر بیماری مزمن و ناتوان کننده ی دیگری، فرد مبتلا به دیابت با مشکلاتی مواجه است که تمام جنبه های زندگی روزمره وی را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری فرد را با چالش های متعدد اجتماعی – خانوادگی مواجه می کند و منجر به کاهش کیفیت زندگی فرد مبتلا می شود و تاثیرات منفی بر سلامت عمومی و احساس خوب بودن بیماران دارد (1، 6-8). دیده شده که این افراد به میزان بیشتری نسبت به جمعیت عمومی در معرض خطر ابتلا به اختلالات روانپزشکی هستند، به گونه ای که افسردگی، اختلالات خوردن مانند پراشتهایی و بی اشتهایی عصبی و اختلالات خواب در این افراد شایع تر از جمعیت عمومی است(1)

خواب و استراحت یکی از اجزا مهم زندگی انسان بوده و بی خوابی رابطه دو طرفه ای با شیوع و بروز دیابت دارد، گاه بی خوابی می تواند ثانویه به دیابت ایجاد گردد و یا اینکه خود، عامل زمینه سازی برای ایجاد دیابت باشد. در سال های اخیر بررسی های اپیدمیولوژی متعددی در مورد ارتباط میزان و کیفیت خواب شبانه با شیوع و بروز دیابت انجام گرفته است. در این بررسی ها دیده شده که افزایش یا کاهش طول مدت خواب شبانه با افزایش شیوع و بروز دیابت ، و یا کنترل نامناسب قندخون افراد دیابتی ارتباط داشته است(9-12)

مطالعه اسپیگل^[1] و همکاران نشان داد که محرومیت کامل از خواب شبانه به مدت 24 ساعت، محرومیت نسبی چند روزه از خواب شبانه و خوابیدن به مدت 12 ساعت یا بیشتر در چند روز متوالی، همگی موجب افزایش مقاومت بافت های محیطی در برابر انسولین، اختلال در تحمل گلوکز ، افزایش احساس گرسنگی و مصرف مواد غذایی و در نتیجه ابتلا به دیابت می شوند(12). در پژوهشی دیگرمشخص شد وضعیت کلی خواب به طور معنی داری با اختلال در سوخت و ساز گلوکز همراه است (13) در ادامه همین مطالعه که بر 161 نفر از افراد پیش دیابتی در آمریکا انجام شد مشخص شد که افرادی که محرومیت بیشتر از خواب و یا کیفیت خواب پایینی داشتند کنترل قند خون آنها وضعیت مناسبی نداشت(14). در پژوهشی دیگر که در میان بزرگسالان کانادا انجام شد،مشخص شد مدت خواب بیشتر از 9 ساعت و یا کمتر از 6 ساعت سبب افزایش ریسک اختلال تحمل گلوکز و یا بروز دیابت شیرین نوع 2 می شود(15). مطالعه جنینگز^[2] و همکاران نیز نشان می دهد که هرچه کیفیت خواب پائین تر باشد با درجات بالاتری از مقاومت به انسولین همراه است(16).

تمام مطالعاتی که پیش از این ذکر شد اثر خواب را بر سطح قند خون مورد مطالعه قرار داده بودند این در حالی است که برعکس آن نیز می تواند صادق باشد. یعنی خود دیابت به دلیل ناکچوری، دردهای نوروپاتیک، افسردگی ناشی از آن و دیگر پاتولوژی هایی که بیماران مبتلا به آن معمولا تجربه می کنند، سبب مختل شدن کمیت و یا کیفیت خواب در این افراد شود(17).

با مطالعه بررسی های پیشین و توجه به سرعت بسیار بالای افزایش آمار مبتلایان به دیابت شیرین نوع 2 به خصوص در کشورهای در حال توسعه و همچنین اهمیت کنترل بهینه ی قند خون افراد دیابتی با تعدیل سبک زندگی، اهمیت توجه به بهداشت خواب و وضعیت روانشناختی در افراد مبتلا به دیابت به عنوان یک راهکار پیشگیری و درمان بهینه ی بیماران دیابتی مطرح می باشد. از آنجا که امروزه بیماران انتظار مشارکت بیشتری در تصمیم گیری های درمانی دارند سعی خواهد شد با اطلاع از کیفیت خواب این بیماران به عنوان شاخصی مهم از کیفیت زندگی آنها که یک متغیر قابل مداخله نیز می باشد، در کنار ویزیت های منظم پزشکان از نظر مسائل جسمانی و کنترل منظم قند خون، به مشکلات روانشناختی و بهبود کیفیت زندگی از جمله اختلالات خواب این بیماران نیز توجه شود و خدمات سلامت بهداشت روان و خواب این بیماران نیز در سایر خدمات دریافتی آنها ادغام گردد. در ایران چندین مطالعه در زمینه کیفیت زندگی بیماران دیابتی و همچنین شیوع اضطراب و افسردگی در آنها انجام شده ولی تاکنون مطالعه ای که به طور همزمان اثر سطح هموگلوبین A1c را بر اختلالات خواب در افراد مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 ارزیابی نماید انجام نشده است (18-22). لذا این مطالعه جهت بررسی این مورد و اینکه آیا این اختلالات با کنترل بهینه قند خون در ارتباط است یا خیر، انجام گرفت. شاید بتوان از این عامل به عنوان یک شاخص پیش بینی کننده اختلال خواب در این افراد استفاده کرد.

روش کار

مطالعه ی اخیر از نوع توصیفی مقطعی-تحلیلی بوده که بر 112 نفر از بیماران مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 در محدوده ی سنی 30 - 70 سال که به درمانگاه دیابت بیمارستان ولی عصر فسا ارجاع داده شدند انجام شد. نمونه گیری با استفاده از روش نمونه گیری در دسترس از بین بیماران مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 که به منظور پیگیری های پیشگیری-درمانی که به طور روزمره به این مراکز مراجعه می نمودند صورت گرفت. ابتلا به بیماری دیابت شیرین نوع 2 این افراد توسط پزشک متخصص داخلی یا فوق تخصص غدد و بر اساس گلوکز ناشتای پلاسمای بیشتر و مساوی 126 میلی گرم در دسی لیتر و یا وجود علایم دیابت به اضافه غلظت تصادفی گلوکز خون بیشتر و مساوی 200 میلی گرم در دسی لیتر که طی دو مرحله آزمایش به اثبات برسد تشخیص داده شد. در ابتدا یک فرم کتبی رضایت آگاهانه که شامل اهمیت و جزئیات روش انجام پژوهش است در اختیار کلیه افراد واجد شرایط شرکت در طرح قرار داده شد و افرادی که فرم را امضا و اعلام رضایت کتبی کردند در پژوهش شرکت داده شدند. بیمارانی که مشمول شرایط زیر بودند از پژوهش حذف شده و توسط نمونه های اضافی جایگزین شدند: داشتن نوزاد، مراقبت از فردی که مستلزم بیدار شدن های مکرر شبانه بود، نمونه هایی که مبتلا به بیماری های غدد تیروئید (هایپوتیروئیدیسم یا هایپرتیروئیدیسم) به طورهمزمان بودند، ابتلا به هرگونه بدخیمی، وجود نارسایی کبدی یا کلیوی (بر اساس آزمایشات انجام شده، پرونده و اظهارات بیمار)، بیمارانی که دچار بیماری های روانپزشکی ثابت شده قبلی از جمله سایکوز، اضطراب، افسردگی و اختلالات خواب بودند، نمونه های تحت درمان با داروهای ضد افسردگی و سایر داروهای روانپزشکی، افرادی که چرخه خواب طبیعی نداشتند یا به عللی ساعات خواب و بیداری آنها متفاوت از جمعیت عمومی بود مانند کسانی که شیفت کاری شبانه داشتند، سابقه ابتلا به سایر بیماری های تاثیرگذار بر کیفیت زندگی و چرخه خواب از جمله نارسایی احتقانی قلب، بیماری های مزمن ریوی (COPD) و عوارض دیابتی شدیدی مانند آمپوتاسیون، سکته مغزی یا قلبی قبلی داشتند و افرادی که به هر علتی مانند ابتلا به عقب ماندگی ذهنی و دمانس، همکاری نمی کردند. قابل ذکر است که معیار سنجش افراد از لحاظ ابتلا یا عدم ابتلا به اختلالات روان پزشکی، مصاحبه ی بالینی نیمه ساختار یافته بر اساس معیار های SCIDII بود، که افرادی که بر اساس این مطالعه دچار اختلالات مذکور بودند، از مطالعه خارج شدند.

بعد از آن پرسش نامه مشخصات دموگرافیک ( سن، جنس، وضعیت تاهل، وضعیت شغلی، سطح تحصیلات، مدت زمان ابتلا به دیابت شیرین نوع 2، نوع داروی مصرفی جهت کنترل قند(خوراکی یا تزریقی)، ابتلای همزمان به بیماری های تیروئید، مصرف همزمان داروهای ضد اضطراب، ضد افسردگی و داروهای ضد فشارخون) و پرسش نامه وضعیت خواب پیتزبورگ (Pittsburgh Sleep Quality Index) در اختیار افراد قرار داده شد و بر اساس این پرسش نامه وضعیت خواب آنها مورد ارزیابی قرارگرفت. این پرسش نامه یکی از مهم ترین پرسشنامه های به کار رفته در تحقیقات خارجی است که نگرش بیمار را پیرامون کیفیت خواب در طی 1 ماه اخیر بررسی می کند. پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ هفت نمره برای مقیاس های: 1- درک فرد از کیفیت خواب خود (Sleep Quality)، 2- تاخیر در شروع خواب (Sleep Latency)، 3- طول مدت خواب واقعی ( Sleep Duration)، 4- کفایت خواب (Sleep Efficacy)، 5- عوامل مختل کننده ی خواب (Sleep Disturbances)، 6- میزان داروی خواب آور مصرفی (Sleep Medication)، 7- اختلال عملکرد روزانه ی فرد (Day Time Dysfunction) و یک نمره ی کلی به دست می دهد. نمره ی هر یک از مقیاس های پرسشنامه در نظر گرفته شده است. نمرات 3،2،1،0، در هر مقیاس به ترتیب بیانگر وضعیت طبیعی، وجود مشکل خفیف، متوسط و شدید می باشد. کسب نمره کل بالاتر از 5 در پرسشنامه به معنی کیفیت خواب پایین است (23). روایی نسخه فارسی پرسشنامه در ایران برابر با 85% و ضریب آلفای کرونباخ جهت سنجش پایایی پرسشنامه برای همه ی ابعاد بالاتر از 77/0 بود (24).

جهت اندازه گیری میزان هموگلوبینA1c ، از افراد تحت مطالعه، 5 سی سی نمونه خون وریدی در حالت ناشتا گرفته شد. این اندازه گیری در آزمایشگاه بیمارستان ولی عصر، به روش کروماتوگرافی و به کمک اسپکتروفوتومتر بر روی خون کامل لخته شده انجام گرفت.

 شرکت کنندگان در این مطالعه بر اساس سطح هموگلوبین A1c به دو گروه، شامل افراد دارای هموگلوبین A1c کمتر از 7 به عنوان حد قابل قبول برای کنترل دیابت شیرین نوع 2 و گروه دوم، افراد دارای هموگلوبین A1c بیشتر از 7 که به عنوان گروه فاقد کنترل متابولیک مناسب بودند، تقسیم شدند.(1)

از نرم افزار SPSS جهت تجزیه و تحلیل داده ها استفاده شد. از آزمون کای دو جهت بررسی ارتباط بین سطح هموگلوبین A1c و سایر متغیرها استفاده شد. از آنالیز رگرسیون لوجستیک نیز جهت تحلیل چند متغیر به منظور حذف مخدوش کننده های احتمالی استفاده شد. همچنین سطح معنی داری، 05/0 > در نظر گرفته شد.

نتایج

112 نفر شامل 67 نفر(8/59%) مرد و 45 نفر(2/40%) زن وارد مطالعه شدند. میانگین سنی در مردان و زنان به ترتیب 87/8± 43/54 و 34/8± 60/50 بود. اطلاعات متغیرهای زمینه و دموگرافیک در جدول شماره 1 آمده است.

شیوع اختلالات خواب در افرادی که هموگلوبین A1c بالای 7 داشتند شایع تر بود. به عبارتی 6/52% از افرادی که هموگلوبین A1c بالای 7 داشتند مبتلا به کیفیت خواب پایین بودند

نتایج تحلیل تک متغیره، ارتباط بین هموگلوبین A1c و متغیرهای وضعیت تاهل، فشارخون و کیفیت خواب دیده شد(جدول شماره 2)، ولی در آنالیز رگرسیون لوجستیک، تنها، متغیر کیفیت خواب با هموگلوبین A1c رابطه نشان داد (جدول شماره 3).

بحث

براساس یک مطالعه مروری بیان شده است که شیوع اختلالات خواب با ظهور دیابت شیرین نوع 2 و کنترل ضعیف قند خون افزایش می یابد و اختلالات خواب نیز، شیوع بیماری های قلبی -عروقی، نورولوژیک و بیماری های متابولیک را افزایش می دهد. هم چنین محدودیت خواب شبانه سبب تاثیر منفی بر هموستاز گلوکز شده و باعث کاهش عملکرد سلول های بتا و کاهش حساسیت به انسولین می شود و ریسک ابتلا به دیابت را افزایش می دهد(25).

درمطالعه حاضرمیزان شیوع اختلالات خواب براساس پرسشنامه پیتزبورگ تقریبا 65 درصد گزارش شد. این نتیجه همسو با نتیجه ای بود که کسکین^[3] و همکاران گزارش کردند (27). هم چنین در مطالعه زو^[4] ، میزان شیوع اختلالات خواب در افراد مبتلا به دیابت با هموگلوبین A1c بیشتر از 7%، 1/47درصد بود (26). همچنین در مطالعه اخیر رابطه معنی داری بین افزایش هموگلوبین A1c و شیوع اختلالات خواب مشاهده شد. به طوری که اختلالات خواب سطح هموگلوبین A1c را افزایش می داد و ممکن است اختلالات خواب یک فاکتور خطر برای افزایش سطح هموگلوبین A1c خواب باشد. این یافته ها با مطالعات دیگر محققین همچون کسکین و همکاران منطبق بود (27).

مطالعه ناکاجیما^[5] و همکاران که در سال 2008 بر 1062 نفر از مردم یک جامعه روستایی در ژاپن انجام شد نشان داد سطح هموگلوبین A1c با طول مدت خواب رابطه ی U شکل دارد، به نحوی که افراد با خواب 7-8 ساعت شبانه، دارای کمترین سطح هموگلوبین A1c و افراد با خواب کمتر از 6 ساعت و بیشتر از 9 ساعت دارای بیشترین سطح هموگلوبین A1c بودند (10).

وجود رابطه معنی دار بین میزان هموگلوبین A1c با بروز اختلالات خواب، همچنان که در بسیاری مطالعات نشان داده شده است، نقش خواب ناکامل و غیر طبیعی را در کنترل متابولیک قند خون در بیماران دیابتی نشان می دهد (15،14،12). اما در مطالعه ای، تومیلیتو^[6] و همکاران گزارش کردند که در زنان میانسال مبتلا به اختلالات خواب، شیوع دیابت مشاهده نمی شود و در واقع رابطه معنی داری بین شیوع اختلالات خواب و بروز دیابت دیده نمی شود(28). به نظر می رسد تفاوت نتیجه این مطالعه و مطالعه مذکور، در بازه سنی افراد تحت مطالعه و همچنین اندازه گیری هموگلوبین A1c می باشد. شناخت مکانیسم هایی که باعث می شوند خواب غیر طبیعی سبب مختل شدن چرخه سوخت و ساز قند بشود، در تشخیص میزان تاثیر این اختلالات در افزایش قند خون کمک می کند. در بررسی های قبلی دلایلی ذکر شده است که با تایید نتایج مطالعه حاضر نشان می دهد کاهش تحمل گلوکز در طول شب وافزایش مقاومت بافت های محیطی نسبت به انسولین، موجب به وجود آمدن شرایط دیابتیک می شود. کاهش تحمل گلوکز در طول شب را میتوان تا حدودی به دلیل کاهش در حساسیت به انسولین همراه با کاهش پاسخ ترشح انسولین به افزایش گلوکز خون دانست.مکانیسم های مختلفی سبب اختلال در حفظ پایداری گلوکز در طول شبانه روز می شود.مصرف گلوکز، در زمان بیداری بیشترین میزان ، در مراحل 2و 3و 4 None REM خواب کمترین میزان و در مرحله REM خواب به میزان متوسط است. در نیمه اول شب متابولیسم گلوکز تا حدودی به دلیل کاهش غالب موج خواب کم است که با کاهش قابل توجه در دریافت گلوکز مغزی همراه است. همچنین ممکن است دلیل دیگر، کاهش در مصرف گلوکز محیطی باشد.این اثرات در نیمه دوم شب زمانی که خواب none REM سبک و خواب REM غالب است و بیداری به احتمال زیاد رخ می دهد ،معکوس می شود (29). در دنیای امروز، داشتن سبک زندگی امر چندان ساده ای هم نیست. در این مورد بررسی هایی انجام شده که نشان داده تاثیر خواب ناقص شبانه بر افزایش عملکرد هورمون های کورتیزول و رشد موثر است، که این هورمون ها نیز در چرخه متابولیک تاثیر گذاشته و بر کاهش تحمل گلوکز و در نتیجه القا دیابت نقش دارند(30).

از دیگر یافته های این مطالعه وجود رابطه معنی دار تاهل و فشارخون در آنالیز تک متغیره بود. که در آنالیز رگرسیون لوجستیک رابطه ای دیده نشد و احتمالا تحت تاثیر کیفیت خواب به عنوان یک فاکتور مخدوش کننده بوده است.

هم سو با مطالعه حاضر، در مطالعه لی^[7]، رابطه معنی داری بین مصرف داروهای خواب آور و کنترل دیابت یافت نشد(31). دلیل این امر عدم استفاده از داروها به دلیل عوارض جانبی آن ها عنوان شد. باید به این نکته ی مهم توجه داشت که شاید علت یکسان نبودن نتیجه این مطالعه با برخی مطالعات دیگر کمتر بودن حجم نمونه، تفاوت در موقعیت جغرافیایی و قومی و است. لذا به نظر می رسد که انجام مطالعاتی مشابه در حجم نمونه بیشتر، در مکان ها و در میان قومیت های مختلف و هم چنین استفاده از افرادی که به تازگی بیماری دیابت در آن ها تشخیص داده شده، در سنجش دقیق تر این ارتباط مفید باشد.

یکی از محدودیت های این مطالعه گزارش اختلالات خواب از سوی بیماران بود، که امکان بروز خطا داشت. پیشنهاد می شود در مطالعات آینده، با طرح مداخله های مشخص، تعیین شود که آیا اختلالات خواب می تواند به عنوان یکی از مکانیسم های اصلی منجر به دیابت شیرین نوع 2 شود؟

.

نتیجه گیری

درمطالعه حاضرمیزان شیوع اختلالات خواب براساس پرسشنامه پیتزبورگ تقریبا 65 درصد گزارش شد. همچنین رابطه معنی داری بین افزایش هموگلوبین A1c و شیوع اختلالات خواب مشاهده شد. به طوری که اختلالات خواب سطح هموگلوبین A1c را افزایش می داد. از دیگر یافته های این مطالعه وجود رابطه معنی دار تاهل و فشارخون در آنالیز تک متغیره بود. که در آنالیز رگرسیون لوجستیک رابطه ای دیده نشد. هم چنین قابل ذکر است که رابطه معنی داری بین مصرف داروهای خواب آور و کنترل دیابت یافت نشد.