Document Type : Research Paper
Authors
Associate Professor, Management & Social Determinants of Health Research Center, Department of Health Education and Health Promotion School of Health, Mashhad University of Medical Science
Abstract
Keywords
مقدمه
فعالیت بدنی منظم یک رفتار پیشگیری کننده در ارتقای سلامت می باشد؛ مرگ و میر و بیماری های مزمن را به تأخیر می اندازد؛ اضطراب و افسردگی را کاهش می دهد و باعث بهبود سلامت روانی و افزایش کیفیت زندگی می گردد(1). سازمان جهانی بهداشت حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی در هفته را توصیه می کند(2). نتایج 27 مطالعه آینده نگر نشان می دهد که فعالیت بدنی منظم می تواند خطر حملات قلبی را 35 تا 50% کاهش دهد. همچنین این مطالعات نشان می دهد که تأثیر نداشتن فعالیت بدنی منظم بر بیماری های قلبی، بیشتر از عوامل دیگر(سیگار، فشارخون و چربی خون) است(3). علی رغم فواید فراوان فعالیت بدنی، مطالعات در ایران نشان می دهد که بیش از 70 % افراد به اندازه کافی ورزش نمی کنند و این درصد در زنان پس از زایمان بیشتر است(4).
زنان بعد از زایمان نسبت به قبل از آن و مادران دارای فرزند نسبت به زنان بدون فرزند فعالیت جسمانی کمتری انجام می دهند. در این دوره از زندگی مادران در معرض خطر بالای زندگی کم تحرک و در نتیجه ابتلا به چاقی و دیابت هستند(5).
براساس مطالعه روزبهانی و همکاران در سال 2011 ، میانگین میزان فعالیت جسمانی با شدت متوسط 45 دقیقه در هفته بود که این مقدار بسیار کمتر از حداقل میزان توصیه شده فعالیت جسمانی (150 دقیقه در هفته) برای بالغین می باشد که این نیاز به مداخلات ارتقادهنده فعالیت جسمانی در دوره پس از زایمان در زنان ایرانی را نشان می دهد(6).
متخصصین آموزش بهداشت باید به منظور کامل نمودن استراتژی های آموزشی، تئوری های مختلف را به کار گیرند. به آنها توصیه می شود مرتبط ترین تئوری ها را با توجه به شرایط مکانی و زمانی خویش به کار برند. در این تحقیق مطالعه مداخله مبتنی بر تئوری خودکارآمدی بوده است، زیرا "تئوری ها" پایه ای برای مداخلات تلقی شده و به واسطه آنها می توان در تحقیق، تاثیرات مداخله را اندازه گیری نمود (7).
خودکارآمدیبهعنوانپیشگوییکنندهمهمرفتارشمرده میشودچراکهبهعنوانبخشمستقلیازمهارتهایاساسی فردعمل می کند. البتهبایداشارهکردکهنقشخودکارآمدی درشروعوحفظرفتارهایبهداشتیتوسطچندینمطالعهدر موضوعاتدیگرنشاندادهشدهاست(8). خودکارآمدی به عنوان باورهای افراد دربارة قابلیت های خود برای ارایه سطوحی از عملکرد که رویدادهای زندگی آنها را تحت تأثیر قرار می دهد، تعریف می شود. باورهای خودکارآمدی تعیین می کند که چگونه افراد احساس می کنند، فکر می کنند، خود را بر می انگیزند و رفتار می کنند . افرادی که دارای خودکارآمدی بیشتری باشند، اهداف بالاتری را در نظر گرفته و متعهدتر گشته و در نتیجه رفتار آنها مطلوب تر می شود. در حالی که افرادی که خودکارآمدی پایینی دارند، نتیجه رفتار آنها مناسب نیست. خودکارآمدی مشخص می کند، افراد چگونه موانع را بررسی می کنند. افرادی که خودکارآمدی پایینی دارند، به آسانی در رو به روشدن با مشکلات متقاعد می شوند که رفتار آنها بی فایده است و سریع دست از تلاش بر می دارند. در حالی که افرادی که خودکارآمدی بالایی دارند، موانع را به وسیله بهبود مهارت های خودمدیریتی و پشتکار برداشته و در برابر مشکلات ایستادگی می کنند(9).
محققین در بعضی زیر گروه های جمعیت سالم و حتی بیمار نشان داده اند که افرادی که خودکارآمدی بالاتری دارند، بیشتر به فعالیت جسمانی می پردازند و مداخلاتی که بر ارتقای خودکارآمدی تکیه کرده اند نیز در افزایش فعالیت جسمانی افراد موفق تر بوده اند (10).
بندورا[1] منابع خودکارآمدی را چهار مورد بیان می کند که عبارتند از: موفقیت در عملکرد، تجارب جانشینی، ترغیب کلامی، برانگیختگی فیزیولوژیکی/هیجانی. استراتژی های افزایش خودکارآمدی در مادران بعد از زایمان می تواند شامل هر چهار مورد این منابع باشد(15).
دوره پس از زایمان، زمان ایده الی برای کارکنان بهداشتی جهت ترویج اهمیت آمادگی جسمانی، تغییر در شیوه زندگی با گنجاندن ورزش در برنامه روزانه و تشویق مادران در غلبه بر موانع بازدارنده از ورزش است چون ممکن است با وجود مسئولیت های جدید، تغییرات فیزیکی و مشغله زمانی ورزش کردن دشوار به نظر رسد. اطلاعات به دست آمده به محققان و بهداشت کاران کمک خواهد کرد که مداخلات رفتاری موثرتری به منظور کمک به مادران پس از زایمان در بهبود فعالیت جسمی ودر نتیجه آن کاهش اضافه وزن ناشی از بارداری و خطرات سلامتی چاقی داشته باشند(10). لذا در این مطالعه به بررسی اثرآموزش بر اساس استراتژی های خودکارامدی بر فعالیت بدنی پس از زایمان پرداخته شد.
روش کار
این مطالعه نیمه تجربی از سال 1394-1395 بر روی نمونه های پژوهش انتخاب شده از بین مادران مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر مشهد در سال 95 انجام شد. حجم نمونه با توجه به مطالعه اولیه، با اطمینان 95% ؛ برای هر گروه 45 نفر و در مجموع تعداد 90 نفر محاسبه گردید که در طول مطالعه 10 نفر از مطالعه خارج شدند و در نهایت 80 نفر (40 نفر در گروه آزمون و 40 نفر در گروه کنترل) به پرسشنامه ها پاسخ دادند(10).
افراد به روش نمونه گیری تصادفی خوشه ای- چند مرحله ای انتخاب شدند. از کل شهرستان مشهد(مراکز بهداشت شماره3،2،1، 5 و ثامن)، با قرعه کشی دو مرکز بهداشت شهرستان انتخاب شدند و سپس از هر خوشه به روش تصادفی ساده دو مرکز بهداشتی درمانی انتخاب شد (جمعاً 4 مرکز بهداشتی درمانی). برای تعیین نمونه های گروه های آزمون و کنترل ، از چهار مرکز بهداشتی درمانی انتخاب شده از مراکز بهداشت شهرستان منتخب در مرحله اول، دو مرکز بهداشتی درمانی به تصادف به عنوان گروه آزمون، و دو مرکز بهداشتی درمانی به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. این مراکز فاصله قابل قبولی از نظر جغرافیایی با یکدیگر داشتند و امکان تماس شرکت کنندگان با یکدیگر وجود نداشت. در نهایت با مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی و بررسی پرونده های خانوار، مادران دارای کودک زیر سه ماه که شرایط شرکت در مطالعه را داشتند، به صورت تصادفی انتخاب و تلفنی از آن ها درخواست شد تا در صورت تمایل در زمان معین برای تکمیل پرسشنامه مراجعه کنند.
جهت رعایت نکات اخلاقی، از یادداشت کردن اسامی شرکت کنندگان خودداری شد و به جای آن از کد استفاده گردید. علاوه بر محرمانه بودن اطلاعات، مادران بر اساس تمایل خود وارد مطالعه می شدند و هیچ گونه اجباری در مشارکت آن ها نبود.
معیارهای ورود به مطالعه مادران سنین 20 تا 35 سال، دارای نوزاد کوچکتر از شش ماه و تک قلو و زندگی در کنار همسر بودند و معیارهای خروج شامل عدم توانایی انجام فعالیت جسمی و غیبت بیش از یک جلسه در کلاس آموزشی بودند. برای جمع آوری داده ها از پرسش نامه اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه خودکارآمدی فعالیت بدنی[2] و پرسشنامه بین المللی فعالیت بدنی[3] استفاده شد.
در این پژوهش مشخصات دموگرافیک شامل سن مادر، سطح تحصیلات مادر، میزان درآمد ماهیانه خانوار، وضعیت اشتغال مادر، وضعیت شیردهی، نوع زایمان و تعداد بارداری بود.
خودکارآمدی به وسیله پرسشنامه SEE 18 سؤالی اندازه گیری شده که روایی و پایایی این پرسشنامه در ایران توسط نوروزی و همکارانش محاسبه شده است که ضریب آلفای کرونباخ برای ثبات درونی آن، 92/0 و نسبت روایی پرسشنامه را 88/0 گزارش کرده اند(11). پایایی آن نیز در مطالعه روزبهانی و همکارانش در مورد خودکارآمدی فعالیت جسمانی زنان بعد از زایمان، 91/0 به دست آمد (6).
به منظور تعیین میزان فعالیت بدنی از پرسشنامه IPAQ استفاده شد. این پرسشنامه دارای 7 سوال می باشد که میزان فعالیت جسمی را بر حسب شدت فعالیت بدنی (شدید- متوسط- سبک) و مدت زمان انجام فعالیت جسمی را بر حسب ساعت و دقیقه در طول روز، طی یک هفته گذشته مورد سنجش قرار می دهد. با استفاده از شاخص MET[4] ، میزان انرژی مصرفی بر حسب شدت فعالیت تعیین می گردد. MET، واحدی است که برای تخمین انرژی مصرفی در فعالیت بدنی به کار می رود. روایی و پایایی این پرسشنامه در مطالعات داخلی و خارجی تعیین شده است. ضریب همبستگی این پرسشنامه با آزمون مجدد در مطالعات مختلف انجام شده در خارج کشور بین 43/0تا 68/0 و در مطالعات داخلی در سنجش فعالیت بدنی رابطان زن تهرانی 74/0 تعیین گردید(13).
قبل از مداخله، شرکت کنندگان به پرسشنامه ها به صورت کتبی و در حضور پژوهشگر (برای رفع ابهامات احتمالی نمونه ها) پاسخ دادند. سپس مداخله برای گروه آزمون طی مدت یک ماه به صورت دو جلسه تئوری و یک جلسه عملی با استفاده از بسته آموزشی بر اساس استراتژیهای افزایش خودکارآمدی انجام شد.
بسته آموزشی شامل؛ پمفلت، پوستر، برگه های حاوی حقایق و همچنین چک لیست خود پایشی فعالیت جسمی بودند.
همچنین شبکه اجتماعی مادران پرتحرک در تلگرام به آدرس Active mothers و سایت زیباتن به آدرس www.zibatan.com و بسته آموزشی تناسب اندام در منزل معرفی گردیدکه با توجه به رایگان بودن عضویت در آنها، امکان دسترسی تمامی مادران در هر دو گروه امکان پذیر بود و این موضوع در هنگام پر کردن مجدد پرسشنامه ها بررسی شد.
در یک مطالعه جامع مروری در سال 2011 بر روی بالغ بر 36 مطالعه در زمینه آموزش مبتنی بر تئوری خودکارآمدی، موثرترین تکنیک های موثر در افزایش خودکارامدی فعالیت جسمی بدین ترتیب به دست آمده بود:
تکنیک اول: برنامه ریزی عملکرد منظم (14).
پرداختن به جزییات بیشتر در مورد این که چگونه هدف ها دست یافتنی می شوند؛ یعنی چه وقت، کجا و چگونه انجام می شوند، می تواند با روشن ساختن آنچه که افراد برای انجام رفتار مورد نظر نیاز دارند، خودکارآمدی و رفتار فعالیت جسمانی را افزایش دهد (15).
در جلسات آموزشی با استفاده از بحث گروهی و انجام مشاوره فردی تلاش شد تا هر فرد بتواند با توجه به روال روزمره زندگی خود، برنامه فعالیت جسمی خود را طرح ریزی کند و در مورد زمان، مکان و نحوه فعالیت جسمی مادران توضیح داده شد. به عنوان نمونه روش های مدیریت زمان جهت فعالیت جسمی ضمن نگهداری از کودکشان شرح داده شد؛ تمریناتی که همراه با کودکشان می توانند انجام دهند بیان شد و مکان های محلی که افراد می توانند جهت ورزش دسترسی داشته باشند و باشگاههای ورزشی که در آنها از کودکشان نیز نگهداری می کنند معرفی گردید.
تکنیک دوم: تنظیم شرح وظایف گام به گام و درجه بندی شده (14).
روش کار، آغاز کردن با کارهای ساده و سپس پیش رفتن با گام های کوچک به سوی کارهای دشوارتر است تا اینکه شخص احساس تسلط بر تمامی پیچیدگی مسایل را تجربه کند(16). بدین منظور از مادران خواسته شد برنامه ورزشی را کمی بیشتر از وضعیت کنونی فعالیت جسمی خود آغاز کرده و قدم به قدم به طور تدریجی در طول برنامه بر شدت و مدت فعالیت جسمی خود بیفزایند. برای موفقیت در عملکرد از فراگیران خواسته شد تجارب موفقیت آمیز خود را در انجام فعالیت جسمی و چگونگی دستیابی به آن ها را برای سایر شرکت کنندگان بیان نمایند و بحث و بارش افکار به سوی چگونگی تنظیم و انجام برنامه فعالیت جسمی در قالب مراحل کوچک و دست یافتنی جهت افزایش حس خودکارآمدی هدایت شد.
تکنیک سوم: خود پاداش دهی تلاش یا پیشرفت در برنامه ورزشی(14).
انجام مسلط و موفقیت آمیز یک رفتار به عنوان نتیجه یک برنامه ویژه باعث افزایش خودکارآمدی خواهد شد. افراد با خودکارآمدی بالاتر بیشتر به تعیین اهداف بعدی می پردازند و بهتر از راهکارها برای رسیدن به اهدافشان نسبت به افراد با خودکارآمدی پایین استفاده می کنند (17). بدین منظور مادرانی که در طول برنامه پیشرفت داشتند در گروه "مادران پرتحرک" مورد تشویق و ترغیب کلامی قرار گرفتند. همچنین به مادران یاد داده شد که با مرحله بندی کردن هدف نهایی شان، پس از کسب موفقیت در هر مرحله به خود پاداش دهند. اهداف خود را با دیگر افراد خانواده (همسر، مادر و ...) و دوستان مطرح کنند و از حمایت و تشویق آنها در رسیدن به هربخش از هدف بهره ببرند.
تکنیک چهارم : تهیه راهنمای آموزشی (14).
در کاربرد این تکنیک اصول صحیح ورزش پیاده روی به عنوان پرکاربردترین و رایج ترین ورزش در دوره پس از زایمان آموزش داده شد (18). نحوه انجام مراحل یک برنامه فعالیت جسمی کامل به طور عملی نشان داده شد.DVD تمرینات ورزشی و بسته آموزشی فعالیت جسمی در منزل معرفی گردید و نیز مادران قادر بودند با عضویت در سایت زیباتن از منابع آموزشی آنلاین و تجارب دیگران در زمینه برنامه فعالیت جسمی و کاهش وزن استفاده کرده و روند اجرای برنامه خود را با دیگران مقایسه کنند.
تکنیک پنجم: جلوگیری از پسرفت (14).
شامل برنامه ریزی در مورد نحوه ادامه رفتار با تغییر شرایط از طریق شناسایی موانع بالقوه ناشی از تغییر موقعیت فرد یا توسعه راهکارهایی برای اجتناب یا غلبه بر موقعیت پیش آمده می باشد (19). در این زمینه موانع احتمالی در انجام فعالیت جسمی لیست و در بحث گروهی روش های غلبه بر آنها مطرح گردید. همچنین در طی دوره پیگیری با استفاده از مشاوره تلفنی، مشکلات پیش آمده در اجرای برنامه فعالیت جسمی رفع شد.
مادران در هر دو گروه آزمون و کنترل، بلافاصله بعد از مداخله و دو ماه بعد از آن به پرسشنامه ها، پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها به کمک نرم افزار SPSS و در سطح معناداری 05/0 انجام شد. در بررسی مقایسه میانگین ها از آزمون تی مستقل، تی زوجی و تحلیل واریانس یک طرفه استفاده شد.
نتایج
در این مطالعه در مجموع 80 زن پس از زایمان شرکت کردند، میانگین سن افراد شرکت کننده در مطالعه 03/4±91/27سال بود. 34% دارای تحصیلات دانشگاهی، 45 % دیپلم و بقیه زیر دیپلم بودند. 80 % از شرکت کنندگان شاغل نبودند و 8/38% بالای یک میلیون در ماه درآمد داشتند. 60 % مادران به روش سزارین زایمان کرده بودند و5/92% به فرزند خود شیر می دادند. هیچ کدام از عوامل دموگرافیک با خودکارآمدی ارتباط معنادار آماری نداشتند (جدول 1).
میانگین و انحراف معیار نمره خودکارآمدی فعالیت جسمی مادران شرکت کننده در مطالعه 40.26±78.54 بود. 12 نفر (15%) از مادران دارای خودکارآمدی بالا و 34 نفر (42.5 %) دارای خودکارآمدی متوسط و 34 نفر (42.5 %) آنها دارای خودکارآمدی کم بودند. همچنین قبل از مداخله تنها 35 نفر (43.8 %) از مادران حداقل فعالیت بدنی توصیه شده در هفته را انجام می دادند که بعد از مداخله به تعداد 45 نفر (56.2 %) افزایش یافت.
نتایج حاصل از آزمون های آماری تی مستقل و کای اسکویر حاکی از آن است هیچکدام از متغیرهای دموگرافیک در دو گروه، تفاوت آماری معناداری نداشته است و از نظر این متغیرها دو گروه آزمون و کنترل همگن بودند، اما سه ماه بعد میزان خودکارآمدی و فعالیت بدنی در گروه آزمون بیشتر از گروه کنترل بود(جدول 2).
بحث
این مطالعه به منظور ارزیابی و بررسی اثر خودکارآمدی بر فعالیت جسمی زنان پس از زایمان انجام گرفت. در مطالعه حاضر تنها 15% از افراد داری خودکارآمدی فعالیت جسمی بالا بودند. در مطالعه ای در سال 2013، در سنجش خودکارآمدی و فعالیت بدنی228 زن پس از زایمان نیجریه ای ، 8/43% از افراد خودکارآمدی بالا داشتند(20). همچنین در این مطالعه بین نمره خودکارآمدی با سن و درآمد رابطه معنی دار وجود داشت که با مطالعه حاضر همخوانی ندارد. این تفاوت احتمالا به دلیل دامنه سنی بیشتر شرکت کنندگان و انحراف معیار بالای درآمد شرکت کنندگان در آن مطالعه بوده است.
در مطالعه زو[1] و همکارانش نیز بر روی 249 زن جوان در سال 2015 بین خودکارآمدی فعالیت جسمی و سطح فعالیت جسمی ارتباط مستقیمی وجود داشت(18/0r=) و (01/0P<) (21). در مطالعه ای دیگر که جهت بررسی ارتباط فعالیت فیزیکی و خودکارآمدی برای مدیریت وزن بعد از زایمان، در آمریکا انجام شد، ارتباط معناداری بین خودکارآمدی و سطح فعالیت فیزیکی (090/8F=) و (008/0=P) وجود داشت(22). سایر تحقیقات انجام شده بر تعیین کننده های فعالیت جسمی نیز مشخص کردند که خودکارآمدی قوی ترین همبستگی را نسبت به سازه های دیگر با میزان فعالیت جسمی دارد (23-26).
مطالعه سلیمانیان و همکارانش مطالعه ای بر روی 240 زن بالای 30 سال شاغل در سال 2014 نشان داد که سازه خود کارآمدی، اثر مستقیم بر فعالیت بدنی داشته و به ازای یک واحد افزایش در خودکارآمدی، ۲۵ % فعالیت بدنی افزایش یافته است (25/0β=) (27). در متاآنالیز انجام شده بر روی 36 مطالعه مداخله ای، تاثیر معنی دار مداخلات بر خودکارآمدی (16/0d=) و فعالیت بدنی(21/0d=) مشاهده شد و همچنین بین متغیر خودکارآمدی و فعالیت بدنی رابطه قوی معنادار وجود داشت(690/0rs=) (14).
نتایج این مطالعه حاکی از اثربخشی مداخله آموزشی بر اساس استراتژی های خودکارآمدی بر فعالیت جسمی پس از زایمان دارد. در مطالعه ای که توسط روزبهانی و همکارانش در سال 2013 بر روی 300 ﻣﺎدر ﺑﻌﺪ از زاﯾﻤﺎن از ﺗﻤﺎم ﻣﺮاﮐﺰ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ درﻣﺎﻧﯽ ﺷﻬﺮ اراک انجام پذیرفت، نتایج نشان داد که ﺧﻮدﮐﺎرآﻣﺪی ﻧﻘﺶ ﻣﻬﻤﯽ در رﻓﺘﺎر ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﺟﺴﻤﺎﻧﯽ ﺑﺎزی ﻣﯽ ﮐﻨﺪ و ﻻزم اﺳﺖ در ﻃﺮاﺣﯽ ﻣﺪاﺧﻼت ارﺗﻘﺎ دﻫﻨﺪه ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﺟﺴﻤﺎﻧﯽ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد(6).
از محدودیت های مطالعه، خودگزارشی بودن ابزار مطالعه بود که با به کارگیری پرسشگر این محدودیت مرتفع گردید. همچنین این مطالعه بسیارى از گروه هاى سنى را در بر نگرفته بود ؛ زیرا نمونه ها از بین زنان مراجعه کننده به مرکز بهداشتی درمانی انتخاب شده بودند. به دلیل اینکه مطالعه حاضر در یک دوره زمانی سه ماهه انجام شد، پیشنهاد می شود مطالعات آتی به صورت پژوهشی طولی به منظور " تعیین اثر بخشی آموزش های مبتنی براستراتژی های خودکارآمدی در ترکیب با سایر روش ها و با طول مدت پیگیری 6 ماه و یک سال بعد از مداخله آموزشی" انجام شود.
نتیجه گیری
جوامع امروز، به یک برنامه مناسب جهت ارتقای فعالیت بدنی در بانوان به ویژه زنان پس از زایماننیازدارند. باتوجهبهنقش مراقب سلامت در ارتقا سطح سلامت افراد جامعه و با دررنظر گرفتن تحولات عمیقی که در ابعاد مختلف ارائه خدمات بهداشتی صورت پذیرفته است، ضرورت شناخت عمیق و دقیق عوامل تعیین کننده فعالیت بدنی و ورزش در زنان اهمیت زیادی پیدا کرده است. این امر موجب می شود تامسئولین در جهت ارتقای سطح فعالیت بدنی و ورزش برنامه ریزی های صحیح بنمایند و با ایجاد یک محیط سالم و غنی از امکانات لازم و سازنده، به تأمینسلامت فردی و اجتماعی زنان جامعه و همچنین به کاهش هزینههایمربوط به درمان بیماری های قابل پیشگیری کمک کنند. بر اساس این اطلاعات سیاست مداران باید در جهت توسعه و رشد فعالیت بدنی بانوان گام بردارند(28).
)