Document Type : Research Paper
Authors
1 Antimicrobial Resistance Research Centre, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Department of Microbiology and virology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
عفونت‌های بیمارستانی، از مشکلات جدی مراکز درمانی است و شیوع آن حدود 10% برآورد می‌شود (1،2). عمده‌ترین راه انتقال میکروارگانیسم‌ها از طریق دست‌ها است، البته به طور معمول میکروارگانیسم‌های فلور طبیعی که بر سطح دست کلونیزه هستند، تهدیدی برای انتقال بیماری از افراد سالم به بیماران نیستند. درعوض میکروارگانیسم‌های پاتوژن گذرا[1] که بر سطح دست قرار می‌گیرند تهدیدی برای سلامتی محسوب می‌شوند (3). عمده ترین باکتری‌های گذرا شامل: استافیلوکوکوس اورئوس حساس و مقاوم به آنتی بیوتیک، انتروکوک فاسیوم، انتروکوک فکالیس، اشریشیا کلی و گونه‌های سودوموناس، استرپتوکوک، کلستریدیوم و پروتئوس هستند (3). با وجود افزایش مراقبت در کنترل آلودگی‌های بیمارستانی، عفونت‌های بیمارستانی همچنان در حال افزایش هستند و از این میان، استافیلوکوکوساورئوس، انتروکوک و پسودوموناسآئروژینوزا به عنوان مهم‌ترین ارگانیسم‌های آلوده کننده بسیاری از بخشهای بیمارستان‌ها معرفی شده اند (4،5). بر این اساس برای پیشگیری از عفونت‌های بیمارستانی راهکارهای گوناگونی یشنهاد شده اند ، که رعایت بهداشت دست ساده ترین و کم هزینه ترین راه برای پیشگیری از عفونت‌های بیمارستانی است (7،6،2،1). روش‌های متعدی برای بهداشت دست پیشنهاد شده است که عبارتند از: الف) شستشوی دست[2] (از بین بردن آلودگی فیزیکی پوست با استفاده از صابون‌های مورد مصرف خانگی) ب) ضدعفونی دست[3] (از بین بردن فلورگذرای پوست و مهار فلور مقیم با استفاده از مواد آنتی میکروبیال موضعی) ج) ژل ضدعفونی کننده دست[4] (کاهش تعداد میکروب‌های دست بدون از بین بردن آلودگی ظاهری پوست با استفاده از مواد آنتی میکروبیال موضعی) و د) شستشوی دست برای جراحی[5] (از بین بردن فلور گذرا وکاهش فلور مقیم با کمک مواد آنتی میکروبیال وسیع الطیف سریع الاثر غیر محرک و با تاثیر طولانی مدت).
بهترترین ماده برای بهداشت دست ماده ای است که در کمترین زمان، با کمترین تحریک پوستی، باکتری‌های آلوده کننده را از بین ببرد (8). فاکتور‌هایی که باید برای انتخاب یک ماده ضدعفونی کننده در نظر گرفت شامل: اثر بخشی ماده ضدعفونی کننده، تحمل پوستی آن ماده، از نظر هزینه مقرون به صرفه باشد، همچنین از نظر ظاهری مناسب باشد و عطر و بوی خوبی نیز داشته باشد و استفاده از آن هم راحت باشد، علاوه بر آن، این ماده باید در دسترس بوده و تهیه آن آسان باشد، زمان خشک شدن آن با مدت زمان لازم برای از بین بردن باکتری متناسب باشد (10). به تازگی استفاده از ژل‌های دست بر پایه الکل،که اثر آنتی میکروبیال خوبی دارند و بدون نیاز به آب خیلی زود فلور مقیم و گذرا را از بین می‌برند، مورد استفاده گرفته است. ژل ضدعفونی کننده دست معمولا برای از بین بردن سریع باکتری‌ها و ویروس‌های موجود بر روی پوست دست به‌کار می‌رود. این ژل‌ها ترکیب صابونی ندارند و معمولاً حاوی درصد بالای الکل هستند که به جای شستشو با صابون مورد استفاده قرار گرفته و اثر سریع تری بر روی باکتری‌ها دارند (3). ژل‌های الکلی که به شستشو دست با آب نیاز ندارند اثر ضد میکروبی سریع و بسیار خوبی دارند (3). قبل از ارزیابی هر پاک کننده دست، طراحی یک آزمایش معتبر اهمیت دارد که بر پایه تست‌های مناسب و روش‌های نمونه گیری توسعه یافته است (3). بر این اساس در این مطالعه سعی شد تا تاثیر ژل بهداشت دست بر تعداد باکتری و همچنین تاثیر زمان بر آن را بررسی کنیم.
روش‌کار
در این پژوهش علوم پایه، ژل بهداشت دست با مارک کارتا (که حاوی اتیل الکل- آب دیونیزه- گلیسیرین- پروپیلن گلیکول- کاربوپل 940- تری اتانول آمین- پلی سوربات 20 و اسانس است.) مورد استفاده قرار گرفت و از باکتری استافیلوکوکوس اورئوس، به دلیل رایج بودن و حضور آن بر روی پوست دست استفاده شد. در این مطالعه سوسپانسیونی با تعداد 108×3 باکتری در میلی‌لیتر معادل با کدورت استاندارد 1 مک فارلند از باکتری Staphylococcus aureus تهیه شد. کدورت 1 مک فارلند دارای جذب نوری 0.256 در طول موج 620 نانومتر می‌باشد. سپس 8 لوله انتخاب نموده و در لوله ی اول 200 میکرولیتر از شیرابه باکتری 1 مک فارلند با 1800 میکرولیتر نرمال سالین مخلوط گردید، در سایر لوله‌ها 1800 میکرولیتر نرمال سالین ریخته شد و به صورت زیر رقت سازی سریال انجام شد (حجم نهایی 2 میلی‌لیتر)(لوله‌های سری اول).(شکل1)
[1] transient
[2] Hand Washing
[3] Hand Antisepsis
[4] Antiseptic hand rubbing
[5] Surgical hand scrubbing
برای تعیین تعداد دقیق باکتری در هر لوله ابتدا 100 میکرولیتر از هر لوله برداشته و بر روی محیط کشت آگار خوندار کشت داده شد. سپس 8 لوله استریل برداشته و در هر کدام 0.5 میلی‌لیتر ژل بهداشت دست اضافه شد (لوله‌های سری دوم) و از لوله اول (که حاوی غلظت‌های مختلف باکتری است) 0.5 میلی‌لیتر برداشته و داخل لوله حاوی ژل بهداشت دست ریخته شد و در زمان‌های 0 ، 20، 40 و 60 ثانیه بعد از تکان دادن، بر روی محیط کشت آگار خوندار کشت داده شد، سپس محیط‌های کشت در دمای 37 درجه سانتیگراد و به مدت 24 ساعت انکوبه شدند، و به همین ترتیب این مراحل برای تمام رقت‌های لوله‌های سری اول انجام شد.(شکل2) برای آنالیز نتایج از آزمون های آماری مناسب نظیر من- ویتنی استفاده گردید.
نتایج
در بالاترین رقت، یعنی رقت 108×3 باکتری در میلی‌لیتر در هر 4 زمان آزمایش شده (0، 20، 40 و60)، به علت بالا بودن غلظت باکتری، ژل دست اثر نداشته، و باکتری در تمام سطح پلیت به طور غیر قابل شمارش رشد کرده است. در رقت 107×3 باکتری در میلی‌لیتر، فقط در زمان‌های 0 و 20 ثانیه باکتری به طور غیر قابل شمارش رشد کرده و در زمان 40 و 60 ثانیه تعداد باکتری کمتر شده که نشان می‌دهد محلول ژل الکلی غلظت‌های کمتر باکتری را در زمان‌های طولانی تر از 20 ثانیه به حد معنی داری کم می‌کند. در سایر پلیت‌ها با توجه به رقت شیرابه باکتری و زمان برخورد با ژل دست تعداد باکتری‌ها کمتر می‌شود، و در پلیت شماره 5 (رقت104×3 باکتری در میلی‌لیتر) در زمان 40 ثانیه باکتری به طور کامل از بین می‌رود.(جدول1)
بحث
در سال 1938، پرایس[1] نشان داد که، باکتری‌های موجود در دست، می‌توانند در دو دسته طبقه بندی شوند، که این دو دسته شامل باکتری‌های مقیم و گذرا هستند (11). به طور کلی فلور مقیم کمتر با ایجاد عفونت در ارتباط است، با این حال ممکن است گاهی باعث ایجاد عفونت به خصوص در پوست آسیب دیده شود (12). در مقابل، فلور گذرا، بیشتر در لایه‌های سطحی پوست کلونیزه شده و باید با روش‌هایی نظیر ترکیبات معمول بهداشت دست برداشته شود. فلور گذرا اغلب بر روی پوست دست تکثیر نمی‌شود، اما می‌تواند زنده بماند و به طور پراکنده حضور داشته باشند (13). این باکتری‌ها اغلب از طریق تماس مستقیم با بیماران یا تماس با سطوح اطراف به بیماران منتقل می‌شوند. در مطالعات نشان داده شده است که تعداد کلی باکتری‌ها در دست کارکنان مراکز درمانی، در محدوده 104×9/3 تا 106 ×6/4 است (15،14،11). در مطالعاتی که نمونه‌گیری از طریق تماس با آگار صورت گرفته است، نشان داده شده که نوک انگشتان دارای حدود 300-0 باکتری است (16). پژوهش حاضرکه به منظور بررسی میزان اثر بخشی ژل بهداشت دست صورت گرفت، نشان داد، این ژل در رقت 104×3 باکتری در میلی‌لیتر و در زمان 40 ثانیه باکتری را از بین می‌برد. بنابراین 0.5 میلی‌لیتر از ژل بهداشت دست می‌تواند آلودگی‌های معمول و نه شدید باکتریایی دست را از بین ببرد، که این میزان فقط برای پاک سازی دست کارکنان مراکز درمانی در شرایط نسبتا تمیز کافی است. بنابراین توصیه می‌شود در صورت آلودگی زیاد دست کارکنان ابتدا با صابون، دست‌ها شسته شوند، سپس از این ژل استفاده شود، به این دلیل که وقتی غلظت باکتری بالا است (همان طور که در رقت 108×3 باکتری در میلی‌لیتر دیدیم) این ژل نمی‌تواند باکتری را به‌طور کامل از بین ببرد. همچنین مقدار و مدت حضور ژل بر روی دست اهمیت زیادی دارد، همان‌طور که مشاهده کردیم هرچه ژل بیشتر بر روی دست بماند اثر بخشی آن بیشتر است. در مطالعه که توسط لارسون و همکارانش انجام شد، نشان داده شد که استفاده از 1 میلی‌لیتر از مایع صابون و یا ترکیبات الکلی (مانند ژل بهداشت دست بر پایه الکل) می‌تواند اغلب باکتری‌های موجود در دست را از بین ببرد (17). در آزمایشی دیگری قدرت اثر بخشی ضدعفونی کننده‌ها و آنتی‌سپتیک‌های مورد مصرف در بیمارستان‌های آموزشی بر روی استافیلوکوک اورئوس و اشریشیاکلی به روش انتشار در آگار ارزیابی شد، نتایج این مطالعه نشان داد که میانگین میزان آلودگی قبل از ضدعفونی و بعد از ضدعفونی در دو بیمارستان اختلاف معنی داری داشت که بیانگر کاهش نسبی میکروارگانیسم‌های بیمارستانی پس از ضدعفونی کردن است (18). در این مطالعه علاوه بر تاثیر ضدعفونی کننده‌های مختلف بر از بین بردن باکتری‌ها و مقایسه آن‌ها با یکدیگر تاثیر این ضدعفونی کننده‌ها را بر باکتری گرم مثبت و گرم منفی ارزیابی کردند، ولی در مطالعه حاضر فقط تاثیر ژل بهداشت دست بر یک باکتری بررسی شد. مطالعه ای دیگر در سال 1385 تاثیر ژل آنتی باکتریال بهداشت دست و صابون در افراد نظامی بررسی شدند، که نتایج بیانگر این است که، ژل دست آنتی باکتریال در بهداشت دست بیشتر از آب و صابون تاثیر گذار است (19). مطالعه ای دیگر در استرالیا در سال 2005 انجام شد که تاثیر ترکیبات ضدعفونی کننده با پایه الکل، کلرهگزیدین و هایژین به مدت 6 ماه بر روی عفونت‌های باکتریال بررسی شد، نتایج نشان دهنده کاهش 40% در باکتری استافیلوکوکوساورئوس مقاوم به متی‌سیلین جدا شده از بیمارستان و کاهش 90% در گونه‌های اشریشیاکلی و کلبسیلا بود (20). در مطالعه ای دیگر اثر صابون، ژل بهداشت دست و بتادین در ضدعفونی دست کارکنان بخشهای نوزادان و مقایسه شد. نتایج به دست آمده در این مطالعه بیانگر این است که بهترین ماده برای ضدعفونی دست کارکنان بخشهای نوزادان و بتادین است، و ژل بهداشت دست، شستشو با آب و صابون معمولی گاهی راهکارهای مناسبی برای ضدعفونی دست کارکنان این بخش‌ها نیستند (8). در سال 2005 مطالعه ای در بخش بزرگسالان برای بررسی ارتباط بین افزایش رعایت ضدعفونی کننده‌های دست و میزان کاهش عفونت انجام شد، که نتیجه آن کاهش چشمگیری در عفونت‌های بیمارستانی مرتبط با روتا ویروس بود (21). در همین سال مطالعه ای مشابه انجام شد، که کاهش 57% در باکتری‌های بیمارستانی مشاهده شد (22).
نتیجه گیری
به طور کلی در تمام این مطالعات تاثیر مواد ضدعفونی کننده بر میکروارگانیسم‌ها برای کاهش عفونت‌های بیمارستانی بررسی شد. و در پژوهش حاضر نیز همین هدف دنبال شد. در این پژوهش میزان اثر بخشی ژل بهداشت دست بر اساس تعداد باکتری بررسی شد، و مشاهده شد ژل بهداشت دست در رقت (104×3 ) باکتری در میلی‌لیتر و در زمان 40 ثانیه باکتری را از بین می‌برد. این مطلب به این معناست که؛ این ژل نمی‌تواند باکتری‌ها را کاملا از بین ببرد، بنابراین برای آلودگی‌های زیاد باکتریایی توصیه نمی‌شود. بر همین اساس برای تعداد باکتری‌های دست که به طور متوسط کمتر از این مقدار است، استفاده روزمره از ژل بهداشت دست توصیه می‌شود، و در صورت آلودگی زیاد، دست‌ها، ابتدا باید با صابون، شسته شوند. همچنین پیشنهاد می‌گردد در صورت آلودگی مقدار ژل استفاده شده به حدی باشد که قبل از خشک شدن حداقل 40 ثانیه بر روی دست باقی بماند.
تقدیر و تشکر: از همکار ارجمند جناب آقای کوهی و دیگر همکاران آزمایشگاه میکروب شناسی بیمارستان امام رضا (ع) مشهد که نویسندگان را در انجام این پژوهش یاری نمودند سپاسگزاری می شود.
)