Comparison of the effect of Chlorhexidine mouthwash with Green tea(Dine) mouthwash on probable ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit

مقدمه

پنومونی مرتبط با تهویه مکانیکی عامل اصلی عفونت در بخش مراقبت های ویژه  و دومین علت عفونت در بیمارستان است (1-2). VAP نگرانی حیاتی در بیماران بستری در ICU  است(3-4). VAP در طی 24 تا 28 ساعت از زمان استفاده از دستگاه تهویه مکانیکی که به عنوان سیستم تنفسی مصنوعی در بیماران استفاده می شود  رخ می دهد(4-5). VAP با شروع زودرس در بیماران قبل از 96 ساعت از دریافت تهویه مکانیکی توسعه یافته و حساس به درمان آنتی بیوتیک است، اما VAP با شروع دیررس پس از 96 ساعت بروز پیدا می کند و مقاوم به درمان آنتی بیوتیک است (3).

همانطور که حفره دهان با مسیرهای هوایی پایین تر در ارتباط است، ترشحات دهانی باعث انتقال کلونی های باکتریای از دهان به راه های هوایی پایین شده و به دنبال آن منجر به عفونت و پنومونی می شود(6-7). فقدان مراقبت کافی از دهان باعث خشک شدن مخاطی دهان، کاهش جریان بزاق، التهاب مورفولوژیکی و کلونیزاسیون باکتری های پاتوژن در دهان و و اوروفارنکس می شود (8-9). پیشگیری و مراقبت از دهان مهم ترین اقدامات برای کنترل از VAP، است و استفاده از دهان شوییه بخش مهمی از فرایند مراقبت از دهان است(10-11).

امروزه، مراقبت روتین روزانه دهان در بیماران بستری درICU در ایران و دیگر کشورها، با استفاده از کلرهگزیدین 0/2% توسط سواب چوب پنبه‎ای انجام می گیرد(12). بر اساس مطالعات مختلف، غلظت های مختلف این دهانشویه برای بیماران تحت تهویه مورد استفاده قرار می گیرد (13-14). با این حال، در برخی مطالعات انجام شده  کلر هگزدین 0/2% و 0/12% در پیشگیری از VAP موثر نبود (15). ولی بیشتر مطالعات به این نکته اشاره کرده‎اند که کلر هگزدین تاثیر زیادی در پیشگیری از  VAP در بیماران دارد (16).

دهان شویه گیاهی دینه به علت وجود چای سبز که منبع غنی فلوراید و پلی فنل هاست، مانع تشکیل پلاک دندانی و پوسیدگی آن شده و از بیماری پیوره جلوگیری کرده و باعث استحکام لثه می گردد. اسانس کالاندولای موجود در دهان شویه دینه  دارای خواص شناخته شده ضد التهاب دهان و گلو می باشد (17).

یکی دیگر از ویژگی های مهم دهانشویه های گیاهی حاوی چای سبز قابلیت استفاده بدون نگرانی در کودکان و زنان باردار می باشد.مطالعه ی صورت گرفته توسط مقبل و همکاران نشان داد که دهانشویه گیاهی چای سبز سبب کاهش میزان باکتری های هوازی دهان و مانع از تشکیل پلاک های دندانی می شود و استفاده از آن خصوصا در کودکان و زنان باردار ایمن و فاقد اثرات توکسیک می باشد (18).

لذا با توجه به تاکید بر اقتصاد مقاومتی،اقدام و عمل در سال جاری،حمایت از تولیدات داخلی و بومی سازی و همچنین اهمیت کنترل و جلوگیری از بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در بخش مراقبت های ویژه ،مطالعه حاضر با هدف بررسی مقایسه ای دهانشویه کلرهگزیدین با دهانشویه گیاهی چای سبز، که هیچکدام عارضه ی جانبی برای بیمار ندارد،  در پیشگیری از پنومونی مرتبط با ونتیلاتوردر بیماران بستری در Picuبیمارستان اما حسین (ع) اصفهان طراحی شده است.

روش کار

این مطالعه کار آزمایی بالینی تصادفی شده دوسوکور در سال 1395 بر روی 80 کودک بستری در بخش مراقبت های ویژه اطفال (PICU) بیمارستان امام حسین اصفهان انجام شد.  همچنین این مطالعه در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان تصویب شده و دارای کد اخلاق می باشد. معیار های ورود به مطالعه شامل بیماران با سن 2 ماه تا 14 سال، نیازمند تهویه مکانیکی به مدت حداقل 48 ساعت،  دارای دندان طبیعی، رضایت کتبی آزادانه و آگاهانه همراه یا قیم بیمار جهت شرکت در مطالعه بود. همچنین در صورت استفاده از لوله تراشه قبل از ورود به بخش مراقبت های ویژه ، ضایعه مشخص در دهان واطراف دهان، وجود نقص ایمنی،وجود علل بستری عفونی یا تنفسی،  مصرف آنتی بیوتیک قبل از بستری شدن و وجودسابقه حساسیت به ترکیبات گیاهی جزو معیار های عدم ورود در نظر گرفته شد. در صورت ایجادهرگونه آسیب مشخص توسط لوله گذاری داخل تراشه ، بروز حساسیت به دهانشویه های تحت مطالعه، خارج کردن لوله تراشه قبل از 5 روز و فوت بیمار در دوره 5 روزه پیگیری باعث خروج بیمار از مطالعه می شد. اطلاعات بیماران شامل سن، جنس ، نوع زایمان و علت بستری ثبت شد. بعد از ورود بیماران به مطالعه ، با استفاده از نرم افزار random allocation software بیماران به دو گروه 40 نفره به صورت تصادفی تقسیم شدند. گروه اول تحت درمان با دهانشویه کلرهگزیدین گلوکونات 0/2% و گروه دوم تحت درمان با دهانشویه دینه قرار گرفت. . دفعات،زمان وشیوه دهانشویه در هر دو گروه به یک صورت و به صورت سه بار در روز به مدت 5 روز،هر هشت ساعت انجام گرفت و به منظور یکسان سازی روش استفاده،شیوه مصرف دهانشویه و مراقبت از دهان به پرستاران بخش آموزش داده شد. بدینصورت که در ابتدا یک گاز استریل دور یک آبسلانگ پیچیده می شد و سپس با محلول دهانشویه آغشته شده و همانند مسواک تمام نواحی سطح دهان، لثه ها، زبان، گلو و دندان ها طی 6 دقیقه شست و شو داده می شد. مقدار کلرهگزیدن 0/2% در هر بار شستشو 10 سی سی و در مورد دینه در هر مرتبه مصرف ۲۵- ۲۰ قطره درنصف لیوان آب حل شد. لازم به ذکر است که در هنگام شست و شوی حفره دهان با دهانشویه از دستکش و وسایل استریل استفاده شد و در صورتی که در طی مداخله بیمار به مواد مصرفی حساسیت داشت یا هر یک از عوارض دهانشویه ها ایجاد می شد دارو قطع شده و بیمار از مطالعه خارج می شد. جهت رعایت کورسازی مطالعه بیماران و فردی که نتیجه ی نهایی مطالعه را تعیین می کرد (پزشک بیمار) از گروه های تحت مطالعه آگاهی نداشت.  به منظور بررسی بیماران در طی 5 روز از مصرف دارو ها ، تشخیص پنومونی با توجه به دستورالعمل های انجمن بیماریهای عفونی آمریکا و انجمن بیماریهای قفسه سینه آمریکا انجام شد و همچنین مدت زمان وینتلاسیون و  نتایج درمانی بیماران (بهبودی با عارضه و بدون عارضه و فوت) بعد از بستری از بیمارستان مورد بررسی شد.

 آنالیز آماری

داده ها سپس وارد نرم افزار SPSS ویرایش 23 شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. متغیرهای کمی بصورت میانگین ± انحراف و متغیرهای کیفی بصورت تعداد (درصد) ارائه شد. برای مقایسه متغیر ها کمی بین گروهها از آزمون Independent sample T-test استفاده شد و در مقایسه متغیرهای کیفی نیز از آزمون Chi-square  استفاده شد. سطح معنی دار نیز در تمامی موارد کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه 80 بیمار به دو گروه 40 نفره  دهانشویه کلر هگزیدین (27 پسر و 13 دختر) و  دینه (24 پسر و 16 دختر ) قرار گرفتند. بین دو گروه اختلاف معنی داری براساس سن و جنس وجود نداشت(0/05> p). نوع زایمان در 31/3% بیماران از نوع سزارین بود و بین دو گروه اختلاف معنی داری براساس نوع زایمان وجود نداشت (0/46=p).  علت بستری در بیشتر بیماران56/3% به خاطر بعد از عمل بود. همچنین اختلاف معنی داری بین دو گروه براساس علت بستری وجود نداشت (0/39=p). علاوه براین اختلاف معنی داری بین دو گروه براساس مدت زمان ونتیلاسیون وجود نداشت (0/5=p). یزان بروز پنومونی در گروه کلر هگزدین 10% و در گروه دینه 12/5%  بود بنابراین بین دو گروه مورد مطالعه اختلاف معنی داری براساس بروز پنومونی وجود نداشت (0/72=p).  نتایج درمانی در گروه کلر هگزیدین به این صورت بود که 65% بهبودی کامل، 22/5‏%بهبودی با عارضه و 12/5‏% مرگ و در گروه دینه 57/5‏% بهبودی کامل ، 35% بهبودی با عارضه و 5/7‏% مرگ بود و بین دو گروه اختلاف معنی داری براساس نتایج درمانی وجود نداشت (0/43=p)(جدول 1).

بحث و نتیجه گیری

براساس نتایج مطالعه حاضر، استفاده از دو روش دهانشویه کلر هگزیدین و دینه در کنترل ایجاد پنومونی موثر و مفید است ، همچنین بین دو روش فوق تفاوتی در بروز پنومونی و نتایج درمانی وجود نداشت. در یک مطالعه که بر روی جمعیتی با حجم نمونه ی بالا انجام شده بود به این نتیجه رسیدند که  میزان بروز پنومونی مرتبط با ونتیلارتور با دهانشویه  کلر هگزیدین (در صورت استفاده به صورت پروفیلاکسی) به طور معنی داری کاهش می بابد (19).  در یک مطالعه دیگر بیان شد استفاده از کلر هگزیدین 2% در بیماران بستری در ICU علاوه بر این که باعث کاهش VAP می‎شود میزان مورتالیتی را در این بیماران نیز کاهش می دهد(20).

همچنین در برخی مطالعات بر بیماران بستری در مراقبت های ویژه استفاده ازکلرهگزیدین، موجب کاهش بروز پنومونی مرتبط باونتیلاتورو نیز کوتاه ترشدن زمان نیاز به باقیماندن لوله تراشه شده است (21-23).

 از طرفی در مطالعات اندک صورت گرفته ی دیگر،مزیتی دراستفاده از کلرهگزیدین درکاهش بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور وکلونی های موجوددردهان،درگروه های تحت مطالعه مشاهده نشده و نیز نتایج مطالعات،  تفاوتی در بروز پنومونی،طول زمان بستری و مرگ و میر را در بیماران تحت درمان باکلرهگزیدین نشان نداده است (23-25).

مطالعه‎ای که توسط Veksler و همکارانش انجام شده بود نشان داده است که کلرهگزیدین می تواند تعداد کلونی های باکتریال را کاهش دهد و در این مطالعه از محلول کلرهگزیدین 12% استفاده شده بود (26). مطالعه ای که از کلرهگزیدین 2/0 % برای پیش گیری از VAP استفاده شده بود نشان داده است که این محلول با این غلظت اثرات مفیدی بر استاف آرئوس و استرپتوکوک پنومونی داشته است (27). یک مطالعه مروری با بررسی اثر مراقبت بهداشت دهان بر پنومونی مرتبط با ونتیلاتور نشان داده که دهانشویه کلرهگزیدین 40%خطر بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور را در بیماران بستری در این بخش ها کم تر کرده است. اما نتایج حاصل تفاوت معنی دار در مرگ و میر، زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه، و زمان نیاز به ونتیلاتور را در صورت استفاده از کلرهگزیدین نشان نداده است (28).

مطالعه بر روی بیماران در ICU جراحی نشان داد ه است که استفاده از کلرهگزیدین میزان عفونت های راه های تنفسی را 1/69% کاهش می دهد (29). بنابراین در اکثر مطالعات تاثیر کلرهگزیدین به تنهایی بر روی کاهش پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و حتی برخی شرایط مثل کاهش مورتالیتی بررسی شده و تاثیر موثری در کاهش بروز VAP و مرگ و میر داشته است.

در هیچ مطالعه ای تاثیر داروی دهانشویه دینه در بیماران بستری در ICU یا تاثیر آن بر روی بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور متاسفانه بررسی نشده است. بنابراین در این مطالعه به برخی مطالعات مرتبط با تاثیر دهانشویه دینه یا عصاره چای سبز در بروز عفونت دهان پرداختیم.

مطالعه‎ای که توسط حاجی احمدی و همکاران در خصوص مقایسه ی اثر دهانشویه‎ی سدیم فلوراید و چای سبز بر کلونی‎های بزاق کودکان صورت گرفت نشان داد که دهانشویه حاوی چای سبز می‎تواند باعث کاهش کلونی های باکتری در دهان شود. میزان اثرگذاری آن با دهانشویه ی سدیم فلوراید قابل مقایسه است و حتی می توان با نگرانی کمتری نسبت به دهانشویه های شیمیایی در کودکان مورد استفاده واقع شود چرا که در صورت بلع تصادفی نیز خطری برای بیمار ایجاد نمی کند(25).

یکی دیگر از ویژگی های مهم دهانشویه های گیاهی حاوی چای سبز قابلیت استفاده بدون نگرانی در کودکان و زنان باردار می باشد.مطالعه ی صورت گرفته توسط مقبل و همکاران نشان داد که دهانشویه گیاهی چای سبز سبب کاهش میزان باکتری های هوازی دهان و مانع از تشکیل پلاک های دندانی می شود و استفاده از آن خصوصا در کودکان و زنان باردار ایمن و فاقد اثرات توکسیک می باشد(26).

بنابراین با توجه به نیودن مطالعات مشابه در این زمینه مطالعه ما اولین مطالعه‎ای بود که به بررسی و مقایسه دهانشویه کلر هگزیدین با دهانشویه گیاهی دینه در پیشگیری از پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در بیماران بستری در PICU پرداخته است، با توجه به نتایج مطالعه ما هر دو دهانشویه کلرهگزیدین و دینه می توانند در کاهش بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و مرگ و میر در بیماران مخصوصا بیماران اطفال بستری در بخش مراقبت‎های ویژه موثر باشد. اما نکته‎ای که مورد توجه است دهانشویه دینه با اینکه یک دهانشویه گیاهی بود ولی تاثیر آن در کاهش پنومونی مرتبط با ونتیلاتور تقریبا مشابه کلرهگزیدین بود.  امیدواریم در آینده ای نه چندان نزدیک مطالعات بیشتری در این زمینه انجام شود تا نتایج مطالعه ما را تایید کند.

  منابع

1. Heck K. Decreasing ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a sustainable comprehensive quality improvement program. Am J Infect Control 2012; 40:877-9.
2. Johnson K, Domb A, Johnson R. One evidence based protocol doesn’t fit all: Brushing away ventilator associated pneumonia in trauma patients. Intensive Crit Care Nurs 2012; 28:280-7.
3. Barnes CM. Dental hygiene intervention to prevent nosocomial pneumonias. J Evid Based Dent Pract 2014; 14:103-14.
4. Cutler LR, Sluman P. Reducing ventilator associated pneumonia in adult patients through high standards of oral care: a historical control study. Intensive Crit Care Nurs 2014; 30:61-8.
5. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011; 11:845-54.
6. El-Rabbany M, Zaghlol N, Bhandari M, Azarpazhooh A. Prophylactic oral health procedures to prevent hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Int J Nurs Stud 2015; 52:452-64.
7. Kaneoka A, Pisegna JM, Miloro KV, Lo M, Saito H, Riquelme LF, et al. Prevention of healthcare-associated pneumonia with oral care in individuals without mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36:899-906.
8. Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini E. Oral care in ICU patients: a review of research evidence. J Feyz 2011; 15:280-93. (Persian)
9. Ames NJ, Sulima P, Yates JM, McCullagh L, Gollins SL, Soeken K, et al. Effects of systematic oral care in critically ill patients: a multicenter study. Am J Crit Care 2011; 20:e103-14.
10. Pear S, Stoessel CK, Shoemake S. Oral care is critical care: the role of oral care in the prevention of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Today 2007; 11:1-4.
11. Prendergast V, Kleiman C, King M. The bedside oral exam and the barrow oral care protocol: translating evidence-based oral care into practice. Intensive Crit Care Nurs 2013; 29:282-90.
12. Rello J, Koulenti D, Blot S, Sierra R, Diaz E, De Waele JJ, et al. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs. Intensive Care Med 2007; 33:1066-70.
13. Munro CL, Grap MJ, Elswick RK Jr, McKinney J, Sessler CN, Hummel RS 3rd. Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia: a descriptive study. Am J Crit Care 2006; 15:453-60.
14. Kim EK, Jang SH, Choi YH, Lee KS, Kim YJ, Kim SH, et al. Effect of an oral hygienic care program for stroke patients in the intensive care unit. Yonsei Med J 2014; 55:240-6.
15. Scannapieco FA, Binkley CJ. Modest reduction in risk for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine. J Evid Based Dent Pract 2012; 12:103-6.
16. Zhang TT, Tang SS, Fu LJ. The effectiveness of different concentrations of chlorhexidine for prevention of ventilator‐associated pneumonia: a meta‐analysis. J Clin Nurs 2014; 23:1461-75.
17. Verma S, Singh S. Current and future status of herbal medicines. Veterinary World 2008; 1:347.
18. Moghbel A, Farjzadeh A, Aghel N, Agheli H, Raisi N. The effect of green tea on prevention of mouth bacterial infection, halitosis, and plaque formation on teeth. Iran J Toxicol 2011; 5:502-15.
19. Enwere EN, Elofson KA, Forbes RC, Gerlach AT. Impact of chlorhexidine mouthwash prophylaxis on probable ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit. Int J Crit Illn Inj Sci 2016; 6:3-8.
20. Panchabhai TS, Dangayach NS. Role of chlorhexidine gluconate in ventilator-associated pneumonia prevention strategies in ICU patients: where are we headed? Crit Care 2009; 13:427.
21. Genuit T, Bochicchio G, Napolitano LM, McCarter RJ, Roghman MC. Prophylactic chlorhexidine oral rinse decreases ventilator-associated pneumonia in surgical ICU patients. Surg Infect 2001; 2:5-18.
22. Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care 2002; 11:567-70.
23. Grap MJ, Munro CL, Elswick RK Jr, Sessler CN, Ward KR. Duration of action of a single, early oral application of chlorhexidine on oral microbial flora in mechanically ventilated patients: a pilot study. Heart Lung 2004; 33:83-91.
24. Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Herbecq P, Leroy O, Desmettre T, et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med 2005; 33:1728-35.
25. Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:595-602.
26. Veksler AE, Kayrouz GA, Newman MG. Reduction of salivary bacteria by pre‐procedural rinses with chlorhexidine 0.12%. J Periodontol 1991; 62:649-51.
27. Zamora FZ. Effectiveness of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Enferm Clin 2011; 21:308-19.
28. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD008367.
29. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care 2009; 18:428-37.