HIV/AIDS in children Report of three cases

مقدمه:

ایدز کودکان در کشور ما یک بیماری ناشناخته است و غالب متخصصان اطفال و حتی رشته‌های فوق تخصصی مربوطه نیز در رابطه با این بیماری تجربه ناچیزی دارند.در جست و جوی ایران مدکس ،تنها یک مقاله در مورد  HIVکودکان یافت شد که در آن دکتر الماسی و همکاران 5 کودک مبتلا به ایدز (20 ماهه - 9 ساله)را گزارش کرده اند، (1).

در حال حاضر الگوی اصلی انتقال HIV در کشور ما از طریق اعتیاد تزریقی می باشد ، اما به نظر می‌رسد همانند سایر نقاط دنیا به سرعت درحال گذار به سمت الگوی انتقال جنسی می  باشیم که در نتیجه آن HIV پری ناتال نیز افزایش خواهد یافت  . به طوری که  در یکی  از شهرستان‌های جنوب شرقی کشور، 1/35% افراد  HIVمثبت را زنان تشکیل می‌دهند.(  خبر نامه اسیب  پنهان آذر  ماه 1385).

ازآنجا که HIV کودکان در اکثریت قریب به اتفاق موارد فقط یک راه انتقال دارد(مادر به کودک)،پیشگیری از آن عملا به طور کامل  و نزدیک به 100%  امکان پذیر است، به طوری که در کشورهای توسعه یافته  با  غربالگری تمام مادران باردار از نظر HIV ، پرو فیلاکسی آنتی رتروویرال ، سزارین برنامه ریزی شده و پرهیز از شیر مادر، انتقال HIV از مادر به فرزند از 25% در ابتدای اپیدمی به کمتر از  2%  در سال 2008 کاهش یافته است(2).

در ایالات متحده آزمایش غربال گری HIV به عنوان  بخشی از تست های معمول بارداری انجام می گردد ،مگر آنکه مادری عدم رضایت خود را ازانجام آن اعلام کند. استراتژی وزارت بهداشت ایران برای بررسی خانم های باردار از نظر HIV ،این است که کلیه مادرانی که به مراکز مراقبت های دوران بارداری مراجعه می نمایند، از نظر وجود عوامل خطر ابتلا به  HIV ، مورد سوال قرار گیرند وفقط درصورت وجود عوامل خطر و یا در خواست شخصی مادر  آزمایش سرولوژی  HIV انجام می گردد(3).

معرفی بیماران:

 اولین بیمار دختر 6 ساله ساکن یکی از روستاهای استان خراسان شمالی, پس از 14 روز بستری در بیمارستان شهرستان برای  تب  واسهال  طول  کشیده، به  دلیل عدم  پاسخ  به درمان به بیمارستان امام رضا ارجاع شد. بیمار از یکسال پیش سابقه سه نوبت بستری به علت اسهال و عفونت روده داشت. پدرخانواده، معتاد  تزریقی بوده و یکسال پیش به علت عفونت‌های مکرر و تب فوت کرده بود. مادرکودک تا آن زمان بی علامت بوده و سالم به نظر می رسید.

حال عمومی کودک  در بدو مراجعه رضایت بخش نبود، تب,  تاکی پنه و بی قراری  داشته و به شدت  کاشکتیک بود (وزن 11 کیلوگرم و قد 98 سانتی‌متر). در معاینه رنگ  پریده بود، کاندیدیاز  دهان داشت، کبد cm5 و طحال cm5/0 زیر لبه‌ی دنده‌ای لمس می شد و در  اندام‌ها کلابینگ داشت. در آزمایش ها، آنمی (1/8 (Hgb=، لنفوپنی شدید (800TLC:)، ترومبوسیتوپنی )40000 (PLT:و هایپر ایمونوگلوبینمی داشت . بررسی از نظر سلیاک و سیستیک فیبروزیس طبیعی بود. در نهایت  تست الیزا و وسترن بلات  مادر و  کودک از  نظر  HIV  مثبت  گزارش شد. شمارشCD4 مادر mm3/81 (11%)بود و مادر( با وجود ظاهر سالم)از نظر ایمونولوژیک در فاز ایدز قرار داشت .نتایج آزمایشات غربالگری  HIV برای خواهران و برادر مسن تر  بیمار  منفی  بود. درمان ضد رتروویروسی با زیدودین ، لامی ودین افاویرنز برای کودک آغاز گردید .اما  متاسفانه مدتی بعد از  شروع  دارو ها  بیمار، با رضایت شخصی خانواده، بیمارستان را ترک نمود و در فاصله‌ی کمتر از یک ماه در روستای محل سکونت خود درگذشت.

بیمار دوم شیرخوار 5/1 ساله ای بود که از 4 ماهگی در پرورشگاه نگهداری می شد (به دلیل اعتیاد مادر به کریستال و زندانی بودن پدر ) و از 5 ماهگی تا 18 ماهگی به دلیل  اسهال و اختلال رشد  چندین نوبت در یک بیمارستان دانشگاهی بستری شده و تحت بررسی های مختلف قرار گرفته بود. بررسی ها از نظر سیستیک فیبروزیس، سلیاک و انتروکولیت های آلرژیک طبیعی بود. در بررسی سیستم ایمنی هایپر ایمنوگلوبینمی مشاهده شده بود. نهایتا بعد از یک سال بررسی و عدم تشخیص با توجه به اینکه شمارشCD4  کودک 890  بود ، آزمون الایزا و  HIV PCR  درخواست شد که مثبت بود .در هنگام تشخیص، وزن کودک 5700 گرم بود و قادر به ایستادن و راه رفتن نبود و پس از شروع درمان آنتی رتروویرال رشد و وزن گیری وی رو به بهبود نهاد. این کودک هم اکنون 3 ساله و در حال دریافت داروهای آنتی رتروویرال است، هیچ شکایت بالینی ندارد ،وزن طبیعی ( 16 کیلوگرم) دارد ، میدود  و سخن میگوید، گرچه از نظر گویش عقب تر از هم سالان خود است، آخرین شمارش CD4  بیمار 891   می باشد  .

مورد سوم دختری است که در سن  13 سالگی ، پس از آن که بیماری ایدز در پدر ش تشخیص داده شد ،در جریان بررسی سرولوژیک اعضای  خانواده، آلودگی او و مادرش به HIV  مشخص شد (در حال حاضر پدر و مادر وی با تشخیص ایدز فوت نموده اند). او در هنگام تشخیص عفونت، هیچ علامت بالینی نداشت و  شمارش CD4 او  607  بود. آن نوجوان اکنون 19 سال دارد ، از نظر بالینی کاملا سالم است و تادو ماه پیش هیچ درمان ضدرتروویروسی دریافت نکرده بود. آخرین CD4 او (50 روز قبل) 312 بود که درمان ضد ویروسی برایش شروع شد (جدول شماره 1).

بحث:

امروزه، در کشور های پیشرفته صنعتی ، با تشخیص و درمان به موقع نوزادان و شیر خواران آلوده به HIV، تظاهرات بالینی   اچ آی وی-  ایدز در کودکان نادر است، و تقریبا تمامی آنها بدون نشانه های بالینی ناشی از نقص ایمنی به  نوجوانی و جوانی وبزرگسالی می رسند و مشکل عمده آنها، تداوم مصرف داروهای ضد ویروسی، مقاومت دارویی، عوارض دارویی، ناراحتی های روانی، مشکلات اجتماعی و مسائل جنسی و ازدواج می باشد(4). اما درکشورهای در حال توسعه که عفونت مادران باردار و نوزادان آنها ( به دلیل فقدان غربالگری ) تشخیص داه نمی شود، عفونت HIV پری ناتال ( بدون درمان آنتی رترو ویرال ) یکی از سه سناریوی بالینی زیر را نشان می دهد  .

گروه  نخست که 15%-25% نوزادانHIV مثبت درمان نشده را شامل می شوند، سیر سریعا پیشرونده داشته ، در  ماههای اول زندگی علامت دار می شوند و نیمه عمر متوسط 6-9 ماه دارند. این نوزادان به احتمال زیاد از طریق داخل رحمی آلوده شده اند و در 48 ساعت اول تولد HIV PCR مثبت دارند.   95% کودکان با سیر سریعا پیشرونده قبل از 5 سالگی فوت می شوند.  گروه دوم که غالب نوزادان HIV مثبت (درمان نشده ) هستند ، سیر تدریجا  پیش رونده داشته و در سال اول یا دوم زندگی علامت دار می شوند . به نظر می رسد این کودکان عفونت HIV را در مرحله پری ناتال  و یا بعد از تولد از طریق شیر دهی کسب کرده اند .90 % این کودکان در ماه اول تولد PCR مثبت دارند و90% آنها 5 سالگی را پشت سر می گذارند.  دسته سوم از بیماران با HIV پری ناتال، کسانی هستند که (بدون درمان) بیماری آنها سیر بسیار کند داشته و  تا پس از 10 سالگی از نظر بالینی بی علامت بوده و CD4 بالاتر از 25% دارند (5-7). جالب است بدانیم درایالات متحده در  یک گروه (2148 نفره ) از کودکان با HIV پری ناتال که در سالهای ابتدای شناخت HIV (1982-1993) به دنیا آمده بودند، میانگین زمان ورود به فاز ایدز 8/4 سال و میانگین  طول عمر 4/9 سال بود (8).

تا چندی پیش گمان براین بود که تعداد کمی از کودکان با HIV  پری ناتال ( درمان نشده)  بیشتر از 5  سال عمر  می کنند ولی بررسی های اخیر نشان دادند که 17 % این کودکان بدون درمان به 15 سالگی می رسند. به نظر می رسد کودکانی که پس از تولد و از طریق شیر مادر آلوده می شوند در مقایسه با  مواردی که از طریق داخل رحمی یا حین تولد ویروس را کسب می کنند ، استعداد بیشتری برای سیر آهستهHIV دارند. در این گروه حداکثر شمارش ویروس در سرم نوزاد کمتراز گروه ابتلاء داخل رحمی یا حین زایمان است. برخلاف انتظار درصد کودکان HIV مثبت با سیر کند در آفریقا بیشتر از کشورهای توسعه یافته است، دراین قاره 3/1 کودکانHIV  پری ناتال سیر کند داشته و بدون درمان میانگین  امید به زندگی آنها 16 سال است (9). به نظر می رسد که دلیل این اختلاف آن است که در کشورهای توسعه یافته انتقال HIV از طریق شیر مادر عملاً وجود ندارد و همه کودکان HIV مثبت حین زایمان و یا قبل از تولد آلوده شده اند، در حالیکه در کشورهای کمتر توسعه یافته تا نیمی از کودکان HIV مثبت از طریق شیر مادر آلوده می شوند (9). در یک گروه 69 نفره از جوانان و نوجوانان آمریکای لاتین باHIV  پری ناتال(محدوده سنی 12-21 سال)، در 28% آنها آلودگی به HIV  برای اولین بار پس از 10 سالگی شناخته شد (10).

یک نکته مهم در باره  دو بیمار اول ما این است که با وجود اینکه حداقل به مدت یکسال  قبل از تشخیص،  از  دیدگاه بالینی در فاز ایدز بوده و نشانه های شدید  بیماری را داشته و چندین بار( حتی در مراکز دانشگاهی ) بستری شده بودند ولی هیچکس به ایدز شک نکرده بود و بیماران از نظر  HIV مورد بررسی قرار نگرفته بودند. این  حالت نمایانگر عدم آگاهی متخصصین کودکان در کشور ما از HIV کودکان می باشد. نکته مهم دیگر  اثر بخشی شگفت انگیز داروهای  ضد رتروویروسی بر علایم بالینی و به خصوص رشد وتکامل کودکان مبتلا به  ایدز است که بیمار دوم ما نمونه مثال زدنی برای تاثیر این دارو هاست.

 همانطور که در مقدمه گفته شد تنها مقاله فارسی( تا این زمان) در باره ایدز کودکان مطالعه دکتر الماسی است. پنج کودک HIV مثبت گزارش شده توسط دکتر الماسی همگی  فقط به دلیل تشخیص  ایدز در والدین شان مورد بررسی قرار گرفته و شناسایی شدند. چهار نفر از این کودکان در هنگام تشخیص  کمتر از  دو سال داشتند ، یکی از آنها از نظر بالینی (آسپرژیلوس مهاجم و پس رفت تکاملی) و ایمونولوژیک و یک نفر نیز  فقط از لحاظ ایمونولوژیک (13% CD4:) در فاز ایدز بود. نفر سوم مبتلا به  LIP (lymphoid interstitial pneumonia)  بود و CD4 طبیعی داشت که این بیمار نیز از نظز بالینی در فاز ایدز  بوده است. کودک 9 ساله در این مجموعه علامت بالینی نداشته ولی از دیدگاه ایمونولوژیک در مرحله ایدز بوده است (12% CD4:) (1).