Document Type : Research Paper
Authors
1 1- Associate Professor of Rheumatology, Rheumatic Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 2- Resident of Internal Medicine,, Rheumatic Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Associate Professor of Biostatistics, Center for Health Sciences Research, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Assistant Professor of Rheumatology, Rheumatic Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
بیماری بهجت یک بیماری خودایمن و مزمن است که می تواند چندین سیستم بدن را درگیر کند. علائم اصلی بیماری بهجت شامل زخم دهانی، زخم ژنیتال، ابتلای چشمی، ضایعات جلدی به صورت آکنه ، اریتم ندوزوم وفولیکولیت کاذب، بیماری عصبی و عروقی می باشد. زیانبارترین عارضه آن ضایعات چشمی است که می تواند منجر به کوری بیمارگردد (1).
علت این بیماری ناشناخته است و مانند سایر بیماری های خود ایمنی ممکن است در اثر تماس با عوامل محیطی مثل عفونت های ویروسی و باکتریایی در یک زمینه ژنتیکی مستعد ایجاد شود. شیوع این بیماری در کشورهایی که در طول جاده ابریشم هستند از جمله ایران بیشتر است. ترکیه بیشترین میزان شیوع این بیماری به میزان 80-370 نفر به ازای هر 100 هزار نفر را داراست. این بیماری در مناطقی که شیوع بیشتری دارد، از شدت بیشتری نیز برخوردار است. بیماری بهجت در مدیترانه شرقی در مردان و در کشورهای اروپای شمالی و آمریکا در زنان شایعتر است (2). سن متوسط ابتلا به آن 25 -30 سالگی است (3).
پروتئینهای شوک حرارتی به مجموع پروتئین هایی گفته می‌شوند که در شرایط استرسی در سلول بیان می‌گردند. نقش این پروتئینها جلوگیری از تغییر ساختار پروتئین ها تحت عوامل استرسی می‌باشند. این پروتئین ها در همه سلول های زنده در وضعیت متصل یا غیر متصل به پروتئین ها وجود دارند. پروتئین های شوک حرارتی در عملکرد سلول های سیستم ایمنی نقش دارند (4).
پروتئین های شوک گرمایی و آنتی بادیهای ضد آن از عواملی هستند که اخیرا در بیماری زایی بهجت شرح داده شده اند. پروتئین های شوک گرمایی در پاسخ به استرس ها ساخته می شوند و به دو شکل داخل و خارج سلولی بوده و بر اساس وزن مولکولی به چند گروه تقسیم می شوند. مطالعات زیادی نشان داده است سطح این پروتئین ها و آنتی بادی های ضد آن در بیماری بهجت افزایش می یابد (5، 6).
اولین شواهدی که از نقش [1](HSP27)ها در بیماری بهجت دیده شد، ارتباط آنتی بادیهای HSP65 با ضایعات دهانی بود. افزایش بروز HSP-60 در بیماری بهجت در اریتم ندوزوم وفولیکل های چرکی در مقایسه با سایر اختلالات پوستی التهابی، اثبات شده است (7).
Hsp ها به چند خانواده اصلی طبقه بندی می شوند. Hsp27 جزو خانواده HSPs های کوچک می باشد که دارای چندین عملکرد است و در چندین فرایند سلولی شرکت می کند. بیان فزاینده این پروتیین به طور مثبت بر رشد سلولهای جوان در نورون های عقده ریشه پشتی تاثیر می گذارد و طول شاخه های آن را افزایش می دهد در حالی که کاهش Hsp27 آن را کاهش می دهد (8). همچنین HS27 در مقابل آسیب حاد نقشی پیشگیرانه دارد و نورون های حرکتی جوان را ار مرگ سلول حفظ می کند (9).
همان طور که HSP65 باعث افزایش بیان انواعی از(MHC class i) HLA-I در سلولهای ملانوم می شود،HSP60 در بیماری بهجت با مولکولهای خاص(MHC class i) HLA-I از نوع B51 همراه است که این نوع HLA قادر است باعث تشدید پاسخهای ایمنی پاتولوژیک شود (10).
افزایش سطح سرمی HSP70 و آنتی بادیهای ضد آن در بیمارانی که بهجت دارند شناسایی شده است (5). در واقع HSP-70 ممکن است یک سایتوکاین پیش التهابی باشد که منجر به تخریب بافتی در این بیماری می شود (7).
در نتیجه شناخت دقیق نقش HSP در بیماری بهجت، می تواند راهگشای شناسایی درمانهای کم خطرتر با استفاده از اثر تنظیم کنندگی ایمنی HSP ها باشد (7).
تا کنون مطالعات کمی به بررسی تاثیر HSP27 در بیماری بهجت پرداخته اند. هدف اصلی در این مطالعه تعیین سطح سرمی HSP27 در بیماران بهجت و ارتباط آن با یووئیت در این بیماران است. از آنجایی که بعد از ترکیه ایران بیشترین شیوع بیماری بهجت را داراست و با توجه به شیوع بالای بیماری بهجت در ایران (67 نفر به ازای هر 100 هزار نفر) و عوارض جدی آن و همچنین با توجه به اینکه مطالعه در زمینه نقش HSP27 در بیماری بهجت هنوز به طور کامل انجام نشده است، شناخت دقیق اتیولوژی و پاتوژنز این بیماری و طرح ریزی درمان های جدید امری مهم تلقی می شود (11).
روش کار
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی- مقطعی است شامل 94 بیمار که از بیمارستان تخصصی چشم پزشکی خاتم الانبیا به مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی در سال 1390-1392 ارجاع داده شده بودند. نمونه مورد مطالعه به سه گروه تقسیم شدند. 37 نفر در گروه بهجت بدون یووئیت (BD-U) و 31 نفر در گروه بهجت با یووئیت BD+U)) و 26 نفر در گروه کنترل یووئیت ایدیوپاتیک(IU) قرار گرفتند. در گروه BD+U، افراد مبتلا به بهجت با یووئیت تازه تشخیص داده شده قرار گرفتند و در گروه( BD-U)بیماران مبتلا به بهجت و عدم ابتلا به یووئیت قرار گرفتند. در گروه IU (گروه کنترل) بیماران مبتلا به یووئیت با اتیولوژی نامشخص قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه عبارتند از، تمام بیماران مبتلا به بهجت که معیارهای بین المللی تشخیص بیماری را داشتند. عفونت هرپس سیمپلکس از طریق آزمایش سرولوژی در بیماران با زخم های راجعه دو قطبی (زخم دهان و زخم ناحیه تناسلی) رد شد. معیارهای خروج از مطالعه عبارتند از، افراد مبتلا به دیابت، بدخیمی فعال، گرمازدگی، افراد مبتلا به سایر بیماریهای خود ایمنی ، مبتلایان به بهجت و یووئیت که تحت درمان یووئیت قرار داشتند از این مطالعه کنار گذاشته شدند.
اطلاعات دموگرافیک هر بیمار شامل سن و جنس و اطلاعات مربوط به بیماری بر اساس فرم پرسشنامه ثبت گردید. جمع آوری اطلاعات با مشاهده، مصاحبه و معاینه صورت گرفت. معاینه چشمی بیماران توسط چشم پزشک انجام گردید .علل غیربهجت یووئیت شامل بیماری های عفونی،سارکوئیدوز،بیماری های سرونگاتیو،واسکولیت ها،بدخیمی هاوبیماری های التهابی روده با آزمایشات وروش های مرتبط رد شد.پیگیری یک ساله سایر علل یووئیت رادراین بیماران ردکرد.
بیماران در صورت ابتلا به یووئیت قبل از افزایش دوز کورتیکواستروئید نمونه گرفته شد. نمونه گیری در بیماران مبتلایان به بیماری بهجت بدون یووئیت تحت درمان با حداکثر دوز پردنیزولون(5/7 میلی گرم)در روز گرفته شد.
بعد از اخذ رضایت نامه آگاهانه ،5 سی سی خون از ورید براکیال بیماران اخذ گردید و فورا سانتریفوژ شده و سرم آن جدا و در در دمای 20- درجه سانتی گراد فریز گردید.
اندازه گیری میزان27 HSP- با استفاده از تکنیک الایزای ساندویچ خانگی1 صورت گرفت. میزان دقیق آنتی ژن
HSP-27 با استفاده از منحنی استاندارد بر حسب نانوگرام بر میلی لیتر ( ng/ml) محاسبه شد.
در مرحله تجزیه و تحلیل داده ها، آزمون کلوموگروف اسمیرنف[2] که برای داده های غیر طبیعی از تبدیل لگاریتمی استفاده می کند به کار رفت. جهت توصیف داده ها از آزمون تی دانشجویی وضریب همبستگی پیرسون، کروسکال والیس و جهت مقایسه های دوتایی از آزمون چند متغیره توکی[3] استفاده شد. همچنین آزمون خی دو[4] جهت تحلیل داده های متغیرهای مقیاس اسمی به کار رفت. آزمون فیشر[5]در مواقع لازم به کار رفت. معنی داری آزمونهای آماری با درجه اطمینان 95 % بررسی گردید. جهت تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS استفاده شد.
نتایج
در این مطالعه 4/39 % از بیماران در گروه BD-U، 33 % در گروه BD+U،6/27 % از آنها در گروه IU قرار داشتند. در کل 1/51 % نمونه مورد مطالعه مرد و 9/48 % از آنها زن بودند. نتایج به دست آمده از ارتباط میان جنسیت و وضعیت بیماری نشان داد که 6/39 % از مردان شرکت کننده در این مطالعه در گروه BD-U ، 4/35 % در گروه BD+U و 25 % در گروه ایدیوپاتیک قرار داشتند. در این مطالعه، از نظر جنسیت اختلاف معنی داری بین گروه های مطالعه وجود نداشته است. (4/0x2=، 8/0 p=).
به طور کلی میانگین و انحراف استاندارد شاخص سن 6/10±3/33 بود. نتایج نشان داد که شاخص سن افراد نمونه دارای توزیع طبیعی بود (7/0 =z، 69/0=p). همچنین میانگین و انحراف استاندارد شاخص سن در گروه U - BD 8/9±2/33 و در گروه BD+U 4/9±9/31 و در گروه ایدیوپاتیک برابر با 9/12±9/34 بود. تحلیل واریانس مقایسه سن گروههای مورد مطالعه نشان داد که گروه های مختلف بیماری از نظر سن همگن بودند(5/0 f = ، 5/0p=).
نتایج به دست آمده ازجدول شماره 1 نشان داد که بین دو گروه بیماری بهجت با و بدون یووئیت از نظر زخم دهانی، زخم تناسلی، آرتریت و ضایعات جلدی تفاوت معنی داری وجود نداشت. همچنین بر اساس نتایج حاصل از این جدول بررسی آنتی ژن HLAB5 نشان داد که بنا به آزمون احتمال دقیق فیشر، آنتی ژن HLAB5 در گروه های مختلف بیماری بهجت تفاوت معنی داری ندارد.( 080/0p=).
متوسط سطح سرمیHSP27 برابر با ng/ml 7/7±4/28 بود و سطح سرمیHSP27 دارای توزیع طبیعی بود (18/0=z ، 9/0=p). همچنین متوسط سطح سرمی HSP27 در گروه BD-U، BD+U و گروه IU به ترتیب برابربا
ng/ml 5/7±8/28، ng/ml 8/6±7/31 و ng/ml 09/7±07/24 بود. تحلیل واریانس مقایسه سطح سرمی HSP27 در گروههای مورد مطالعه نشان داد که . دو گروه BD+U،BD-U دارای تفاوت معنی دار نیستند اما در مقایسه هر دو گروه با گروه ایدیوپاتیک مشخص شد که سطح سرمی HSP27 بین این سه گروه دارای تفاوت معنی دار است (1/8=f، 001/0=p).
مقایسه میانگین سطح سرمی گروههای مورد مطالعه به صورت دو به دو توسط آزمون توکی در جدول شماره 2 نشان داده شده است. دو گروه BD+U،BD-U از نظر پروتئین های HSP27 همگن بودند. اما دو گروه BD-U و گروه IU از نظر پروتئین های HSP27همگن نبودند. هم]ین دو گروه BD+UوIU از نظر پروتئین های HSP27 همگن نبودند.
متوسط سطح سرمیHSP27 در دو گروه BD±Uو گروه IU به ترتیب برابر با ng/ml 3/7 ±1/30 و
ng/ml 095/7±07/24 بود و در مقایسه دو گروه BD±Uو گروه IU تفاوت معنی داری وجود داشت. به این معنی که این میزان در گروهBD±U بیشتر بود (622/2=t، 0001>p).
همچنین مقایسه گروه BD-U با گروه BD+Uو IU نشان داد که سطح سرمی HSP27 در دو گروه BD-Uو گروه BD+U و IUبه ترتیب برابر با ng/ml 5/7 ±8/28 و ng/ml 907/7±2/28 بود. در نتیجه میانگین گروه BD-Uدر مقایسه با گروه BD+U و IUتفاوتی نداشت (332/0=t،740/0=p).بحث
در این مطالعه 94 بیمار مبتلا به بهجت یووییت مورد بررسی قرار گرفتند، که از این تعداد 68نفر در گروه بهجت شامل 37 بهجت بدون یووئیت، 31 بهجت با یووئیت، و 26 نفر در گروه کنترل شامل افراد مبتلا به یووئیت ایدیوپاتیک بودند. بیماران از نظر متغیرهای سن و جنس همتا شده بودند.
در کل مقایسه دو گروه بیماران بهجت بدون و با یووئیت با گروه بیماران آیدیوپاتیک نشان داد که سطح سرمیHSP27 در بیماران بهجت با یووئیت نسبت به گروه بهجت بدون یووئیت بیشتر نبود اما میزان HSP27 در بیماران بهجت با یووئیت و در بیماران بهجت بدون یووئیت نسبت به گروه ایدیوپاتیک بیشتر بود.
دیرسینکلی1 و همکارانش در سال 2008 به بررسی سطح سرمی HSP70 و Anti HSP-70در بیماران مبتلا به بهجت پرداختند. نتایج حاصل از آن بود که سطح متوسط HSP-70 سرم در بیماران مبتلا به بهجت به میزان قابل توجهی بالاتر از گروه کنترل بود (5).
مطالعه ای دیگر که به بررسی میزان سطح سرمی Anti HSP-70 در بیماران یووئیت که تشخیص بیماری بهجت، پارس پلانیت2 ، سارکوئیدوز چشمی یا VKH3 داشتند پرداخته بود، نشان داد که در کل بالاترین سطح سرمی Anti HSP-70 در بین بیماران بهجت و سارکوئیدوز بود (6).
همچنین نتایج مطالعه بیرتاس آتسوگلو4 و همکارانش که در سال 2008 انجام شد نشان داد که سطح سرمیHSP70 وآنتی بادی ضد آن به طور مشخص در بیماران مبتلا به بهجت درمقایسه با افراد سالم افزایش می یابد (12).
مطالعه صاحباری و همکارانش نیز به بررسی سطح سرمیHSP70 وانتی بادی ضدآن به روش الیزا دربیماران بهجت با و بدون یووئیت پرداخت. نتایج آن مطالعه حاکی از آن بود که سطح سرمی HSP70 دربیماران بهجت با یوئیت ازبیماران بهجت بدون یوئیت و یوئیت ایدیوپاتیک بالاتر است ومی توان چنین نتیجه گرفت کهHSP70 یک شاخص حساس برای تشخیص یوئیت بهجت است (13). همانند مطالعه صاحباری در مطالعه حاضر بیماران در سه گروه بیماران مبتلا به بهجت بدون یووئیت، بیماران مبتلا به بهجت با یووئیت، و افراد مبتلا به یووئیت ایدیوپاتیک بودند. در این مطالعه که به بررسی سطح سرمی HSP27 پرداخت نتایج حاکی از آن بود که سطح سرمی HSP27در گروه بیماران بهجت با و بدون یووئیت نسبت به گروه ایدیوپاتیک بیشتر بود و این دو گروه با هم تفاوت معنی داری داشتند.
همچنین برخی مطالعات به بررسی نقش HSP-60 در بیماری بهجت پرداخته اند که نقش HSP-60 را در پاتوژنز بیماری بهجت بویژه ضایعات جلدی و مخاطی آن اثبات می کند (14-16).
علاوه بر این برخی مطالعات نیز به بررسی نقش HSP-65 در بیماران بهجت پرداختند که نتایج نشان دهنده ی ارتباط بیماری بهجت با علائم عصبی بود (17).
نتیجه گیری:
بر اساس نتایج به دست آمده از این مطالعه سطح سرمی HSP27 در گروه های BD±U بیشتر از گروه آیدیاتیک بود هرچند سطح سرمیHSP27 در بیمارانBD+U نسبت به گروه BD-U تفاوتی معنی دار نداشت. بنابراین با توجه به برآمد مطالعه حاضر هرچند می توان از HSP27 به عنوان تست افتراق دهنده یووئیت بهجت از یووئیت ایدیوپاتیک استفاده کرد نمی توان اعلام داشت که HSP27 در تمیز بهجت با یووییت از بهجت بدون یووییت موثر است.
در این مطالعه امکان انتخاب حجم نمونه بالاتر و همچنین پیگیری طولانی مدت بیماران برای بررسی سیر تغییرات فاکتورهای مورد اندازه گیری برحسب شدت و حملات بیماری میسر نشد. همچنین اندازه گیری فاکتورهای دیگر آزمایشگاهی همراه با موارد موجود امکان پذیر نشد تا بتوان مقایسه گسترده تری بین تغییرات و سیر مقدار متغیرهای آزمایشگاهی و بالینی انجام داد. که توصیه می شود در مطالعات بعدی مورد بررسی قرار گیرد.
)