Authors
1 Associate professor of Endocrinology, Endocrinology and Metabolism Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate professor of Neurology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه:
بیماری دیابت شیرین شامل اختلالات متابولیسم کربوهیدرات ولیپید است که نشا نه بارز آن هیپرگلیسمی است افزایش قند خون با گذشت زمان منجر به عوارض حاد ومزمن می شود . از عوارض مزمن مهم دیابت گرفتاری سیستم عصبی است که می تواند اعصاب حسی حرکتی واعصاب اتونوم را مبتلا کند.
نوروپاتی پریفرال یک عارضه ناتوان کننده دردیابت تیپ 1 و2 است که تا50٪بیماران دیابتیک به آن مبتلا می شوند. در تیپ 1 آتروفی آکسونال پیشرونده وازبین رفتن آکسون[1]خیلی جدی تر است.در تیپ 1و2 دیابت اکثر بیماران در ابتدا نوروپاتی دردناک[2] دارندکه بعداتخفیف می یابد وباکاهش احساس درد[3] جایگزین می شود.سیر مشابهی در موشهای دیابتیک نیز مشاهده می شود (موش دیابتیک از انواع مدلهای حیوانی است که برای مطالعات نوروپاتی پریفریک تیپ 2 دیابت به کار می رود (1).
گرفتاری اعصاب محیطی، به صورت دردهای سوزشی اندام تحتانی، پارستزی، بی حسی قسمت دیستال اندامها بخصوص در پاها بروز می کند . علائم نوروپاتی درشب تشدید می شود ومنجر به بیخوابی و سلب آسایش بیمار می شود . با گذشت زمان نوروپاتی پیشرفت کرده و نهایتا منجر به بی حسی پاها می شود. در این حالت فرد دیابتیک از صدمات وارده به پا بی خبر مانده و زخم و عفونت ایجاد شده در پا سبب عدم کنترل دیابت می شود . در اکثر موارد عفونت منجر به بستری شدن طولانی فرد در بیمارستان واز کار افتادگی وی می شود.
در مان نوروپاتی دیابتیک شامل تسکین درد بیمار و اقداماتی جهت جلوگیری از پیشرفت وتشدید نوروپاتی می باشد.
اقدامات اولیه شامل کنترل قند خون وحذف ریسک فاکتورهاست.تنظیم دقیق قند خون پیشرفت نوروپاتی را کندتر می کند، ولی الزاما شکایات مربوط به نوروپاتی کاهش نمی یابد (1). افزایش فشارخون وافزایش تری گلیسرید ریسک فاکتور تشدید نوروپاتی هستند وباید درمان شوند.مصرف الکل وسیگار باید قطع شود . درصورت وجود کمبود ویتامینB12وفولات جایگزین کردن آنها سبب تسکین درد خواهدشد.
به دلیل اختلال حسی، پاهای این بیماران در معرض آسیب ناشی از تروما می باشد وباید روشهای پیشگیری رابه بیماران آموزش داد. بایدهرروز به پاهایشان نگاه کنند ودر صورت وجود تاول یا زخم با پزشک معالج مشورت کنند.
به منظور کاهش سمپتوم های بیمار از داروهای ضد درد و داروهای آنتی دپرسانت تری سیکلیک مثل آمیی تریپتیلین ,ایمیپرامین ,نورتریپتیلین یا دولوکسیتین یا بعضی از داروهای ضد تشنج مثل گاماپنتین وکاربامازپین استفاده می شود ولی در همه موارد موثر نیست.
تسکین درد بیمار و کاهش عوارض ناشی از نوروپاتی یکی از مشکلات پزشک درمانگر است.یکی از درمانهای جدید استفاده ازداروی CoQ10 Plus Antiaging است.
کواآنزیمCoQ10 یک ماده طبیعی است که در میتوکندری سلولها وجود دارد وتصور می شودکه سلول را در برابر آسیب ورشد غیر طبیعی محافظت میکند وکاندید مهمی برای پیشگیری از نوروپاتی دیابتیک در تیپ 1و2 میباشد.
کواآنزیمQ10 به طور طبیعی در ماهی وغلات کامل وگوشت احشا ( ( organ meatsوجود دارد وآنتی اکسیدان قوی است که برای درمان بسیاری از بیماری ها به کار می رود و عوارض کمی دارد. در چند مطالعه این دارو در درمان هیپرتانسیون وهیپرکلسترولمی و سرطان پستان موثر بوده است (1،2).
آنزیم CoQ10 یک آنتی اکسیدان شناخته شده است وخواص انرژِی زایی وآنتی انفلاماتواری دارد ونورونها را در برابر Apoptosis محافظت می کند وباید در درمان نوروپاتی دیابتیک در نظر گرفته شود (3،7).
دو مطالعه در سال 2013 گزارش کردند که استفاده طولانی مدت از CoQ10اثر محافظتی بر اعصاب دارد ومانع کاهش پیشرونده فونکسیون عصبی درجریان نوروپاتی دیابتیک در موشها ی دیابتیک نوع 1و2 می شود (1،2).
در ایجادعوارض مزمن دیابت ایجاد رادیکال های آزاد نقش مهمی دارند وتجویز آنتی اکسیدانهامثل آلفالیپوییک اسید[4] و آلفا توکوفرول[5] سبب کاهش سمپتوم های نوروپاتی در بیماران دیابتیک می شود، این دو ماده موثر در ترکیب داروی CoQ10 Plus Antiaging وجود دارند.
بدین منظور بعداز شناخت داروی CoQ10 Plus Antiaging وکسب موافقت شرکت سازنده در تامین رایگان دارو تصمیم گرفته شد تا تاثیر داروی فوق را در درمان نوروپاتی دیابتیک نیز بررسی شود. لازم به تذکر است که این دارو مراحل تجربی ابتدایی را گذرانده ودر بازار عرضه شده است.
روش کار
این مطالعه به صورت پایلوت و آینده نگر در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که در سال 1391-1392 به مرکز تحقیقات یا درمانگاه غدد بیمارستان قائم مراجعه می کردند و از علائم نوروپاتی شکایت داشتند انجام شد. بیمارانی که تمایل به شرکت در مطالعه داشتند به طور راندوم انتخاب شدند.
در این بررسی 32 نفر داوطلبانه شرکت کردند. ازبیماران ابتدا فرم رضایت آگاهانه گرفته شدو سپس بیماران پرسشنامه ای شامل مشخصات فردی وشکایت مربوط به کیفیت نوروپاتی (درد، سوزش، بی حسی واحساس سردی یا داغ شدن پاها)راتکمیل و شدت علایم بالینی را به صورت ذکر اعداد از یک تا صد بیان میکردند. سپس توسط همکارنورو لوژیست معاینه عصبی شده و سرعت هدایت عصبی توسط دستگاه Nihon Kohden در آنها بررسی شد. شدت درگیری عصبی بیماران براساس یافته های بررسی سرعت هدایت عصبی[6] توسط نورولوژیست تفسیم بندی شد وپس از انجام NCV تحت درمان با داروی Antiaging coQ10 plus روزانه 2 کپسول به مدت 3 ماه قرار گرفتند (هر کپسول حاوی mg 30, coQ10 و mg50 alpha –lipoic acid و mg 100 vitamin E می باشد) داروی فوق به درخواست مجری توسط شرکت سازنده به طور رایگان در اختیار بیماران قرار گرفت) . بیماران هرماه برای دریافت دارو وگزارش نتایج درمان مراجعه می کردند. لازم به تذکراست که درمان دیابت بیماران به روش قبل از مطالعه ادامه یافت وتغییری در میزان ونوع داروی پایین آورنده قند خون مصرفی داده نشد. پس از اتمام دوره فوق پرسشنامه مجددا تکمیل وبیماران شدت علایم باقیمانده را به صورت درصد بیان میکردند. سپس معاینات عصبی توسط همان نورولوژیست قبلی تکرار و اندازه گیری سرعت هدایت عصبی دو باره در آنها بررسی و نتایج قبل وبعد از تجویز دارو باهم مقایسه شد.
از تعداد فوق فقط 15 نفر برای انجام نوبت دوم NCV مراجعه کردند و فقط اطلاعات مربوط به آنها بررسی شد و بقیه افراد به دلیل تسکین نسبی درد راضی به تکرار NCV نشدند و از مطالعه خارج شدند . نتایج با آزمون تی بررسی شد.
نتایج:
در این مطالعه 15 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد14 نفر زن و 1 نفر مرد بودندمحدوده سنی آنها45 تا 71 سال ومیانگین
سنی 7/8±2/56 سال بود. 12 نفرازاحساس سوزن سوزن شدن کف وساق پا شکایت داشتند، 8 نفر از احساس سردی درکف وساق پا شاکی بودند. 4 بیمار ازاحساس داغی شدید در کف پا شکایت داشتند. این موارد بیش از همه در ناحیه انگشتان پا بود که دربعضی موارد تا ساق پا ادامه داشت . در4 مورد علایم NCV به صورت نوروپاتی حسی حرکتی قرینه آکسونال خفیف بود. ودر 8 نفرشواهد درگیری عصبی متوسط و 3 بیمار شواهد نوروپاتی شدید را داشتند. 3 ماه پس از درمان باداروی COQ10اغلب بیماران از نحوه درمان راضی وبهبود کلینیکی به صورت کاهش درد و کاهش سوزش پاها را به میزان 40 - 50 % ذکر میکردند. نتایج NCV قبل و بعد از درمان در جدول شماره یک نشان داده شده است که موید کاهش موارد نوروپاتی شدید بعد از درمان می باشد که این تفاوت از نظر آماری معنی دار بوده است (006/0=p).
جهت بررسی اثرات درمان این دارو بر سایر پارامتر های آزمایشگاهی از آزمون تی استفاده شد که نتایج موید این مسئله بود که سطح HbA1C و قندخون ناشتا بعد از درمان با این دارو به میزان معنی داری کاهش پیدا کردند . اثر این دارو بر سایر متغیر های آزمایشگاهی( میزان لیپید های سرم و کراتینین) معنی دار نبود ( جدول شماره 2) .
بحث:
مطالعات تجربی موید اثرات مفید CoQ10 در بهبود نوروپاتی دیابتیک می باشد. مطالعه ای بر موشهای دیابتیک که علایم نوروپاتی به صورت کاهش سرعت هدایت عصبی واختلال حسی به صورت کاهش احساس درد داشتند، انجام شد. این موشهاآسیب نورونی[7] در ناحیه ریشه گانگلیونهای دورسال نیز داشتند که باتجویز Co Q10 ابن تغییرات 6 ماه بعداز درمان با این دارو کاملا از بین رفت (1).
مطالعات بر موشها نشان داد که اثر CoQ10 در پیشگیری از پلی نوروپاتی دیابتیک مفید است ومانع اختلال هدایتی عصب می شود و همینطور مانع آسیب نورونی نیز می شود. این مطالعات نشان می دهد کهCoQ10 می تواند در درمان پلی نوروپاتی افراد دیابتیک تیپ 2 موثر باشد (1).
بعضی از مطالعات تجربی نشان می دهد که درمان باCoQ10 به مدت پنج هفته سبب توقف در کاهش velocity conduction می شود (15).
بیماری عروقی یکی از مهمترین عوارض دیابت است این عارضه ناشی از اختلال عملکرد آندوتلیال است که به علت دیس لیپیدمی و استرس اکسیداتیو به وجود می آید. فنوفیبرات و CoQ ممکن است از طریق تنظیم دیس لیپیدمی وکاهش استرس اکسیداتیو سبب بهبود فونکسیون اندوتلیال شوند. به همین دلیل اثر فنوفیبرات و coenzyme Qبر فونکسیون اندوتلیال هر کدام به تنهایی و توام در میکروسیر کولاسیون ناحیه ساعد در بیماران دیابتیک تیپ 2 بررسی شد. 80 بیمار دیابتی به طور راندوم فنوفیبرات یا CoQ یا فنوفیبرات و CoQ تواماً یا پلاسیبو به مدت 12 هفته دریافت کردند. گروهی که فقط CoQ دریافت کردند فشارخون سیستولیک و HbA1c به طور قابل توجهی کاهش یافت (05.0=p). درگروهی که فنوفیبرات و CoQ توام تجویز شد فونکسیون آندوتلیال به صورت وازودیلاتاسیون بهبود یافت (8).
مطالعه ای در سال1999 در دوگروه بیمار مبتلا به هیپرتانسیون اسانسیل وبیماری عروق کرونر که تحت درمان با داروهای آنتی هیپرتانسیو بودند انجام شد .در گروه یک کوآنزیم Q10 روزانه 120 mg و در گروه دوم ویتامین ب کمپلکس اضافه شد بعد از 8 هفته در گروهی که کوآنزیم Q10 دریافت می کردند میزان فشارخون سیستولیک ودیاستولیک وقند خون ناشتاو میزان انسولین پلاسما وتری گلیسرید و پراکسیداز لیپیدی[8] نسبت به گروه کنترل کاهش یافت. این یافته ها نشان می دهند که درمان با کوآنزیم Q10 در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون احتمالا از طریق کاهش استرسهای اکسیداتیووکاهش مقاومت به انسولین می تواند منجر به کاهش فشار خون شود. (9)
در مطالعه حاضر نیز سطح HbA1C و قندخون ناشتا بعد از درمان با این دارو به میزان معنی داری (بترتیب(001.0>p) و (024.0=p)) کاهش پیدا کردند. اثر این دارو بر سایر متغیر های آزمایشگاهی )میزان لیپیدهای سرم و کراتینین ) معنی دار نبود ( جدول شماره 2). این نتایج مشابه مطالعات قبلی بود (8،9).
در مطالعه دیگری که در سال 1996 گزارش شده 39 بیمار دیابتیک تحت درمان با CoQ7 به مدت 2- 18 هفته قرار گرفتند.در31 نفر قند خون ناشتا به میزان 30% ودر59% بیماران اجسام ستونی به میزان30% کاهش یافت و در یک بیمار که علی رغم دریافت 60 واحد انسولین کنترل نشده بود بعد از دریافت CoQ7 به طور قابل توجه قند ناشتا واجسام ستونی کاهش یافت (10).
درمطالعه هاگسون3 داروی CoQ10 سبب کاهش فشارخون سیستولیک به میزان mmHg 6.2±1.6 (021.0=p) (وفشارخون دیاستولیک mmHg 4.1±9.2 (048.0=p) وکاهشHbA1c 17.0%±37.0 (032.0=p) شده است (11). در مطالعه حاضر تغییرات فشارخون بررسی نشد.
در مطالعه ای که در اسلواکی انجام شده است تجویز ترکیبی از CoQ10, ALA و ویتامین E دربیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی دیابتیک سبب بهبود فونکسیون میوکاردو علایم اکوکاردیوگرافیک و کاهش قابل توجه HbA1c شده است (12).
اثرات آنتی اکسیدان آلفا لیپوییک اسید (ماده موثره CoQ10) در 328 بیمار دیابتیک به مدت 3 هفته مطالعه شد این بیماران تحت درمان با سه دوز متفاوت 100و600 و1200 mg به صورت تزریق وریدی قرار گرفتند. سمپتوم های بیماران در هر سه گروه در مقایسه با گروه دارونما کاهش یافت ولی بهترین نتیجه در گروه آلفا لیپوییک اسید با دوز 600 mg بود (13).
درمان با CoQ10 سبب بهبود فونکسیون آندوتلیال وجربان خون می شود. بنابراین درمان ممکن است از طریق بهبود اکسیژناسیون اعصاب محیطی مفید باشد (14).
این مطالعه از نظر تاثیر کلینیکی مشابه مطالعات قبلی بود وتجویز داروی Antiaging coQ10 plus درکاهش درد ، سوزش وبی حسی پای بیماران موثر بود( به میزان 40 - 50 %) ودر بررسی مجدد NCV در مواردی که نوروپاتی شدید بوده از شدت آن کاسته شد (جدول 1).
نتیجه گیری:
داروی Antiaging coQ10 plus در کاهش علائم نوروپاتی می تواند موثرباشد و به طور قابل ملاحظه ای سبب تسکین دردهای بیماران می شود. عدم بهبود کامل یافته های NCV دور از انتظار نیست چون عوارض مزمن عصبی دیابت در طی سالها به وجود می آیند ودر اکثر موارد غیر قابل برگشت است.
)