Early Or Late Renal Replacement Therapy In AKI Patients; The Most Challenging Decision”

Document Type : Research Paper

Authors

Abstract

Introduction:
 The optimal time of initiation of renal replacement therapy (RRT) in acute kidney injury (AKI) remains uncertain and one of the most challenging decisions. The purpose of this study was to find out the best time for initiation of RRT in AKI setting.
Materials and Methods:
It was designed as a pilot study in an academic medical center in Iran .The study started with 30 AKI patients at medical ward who were divided in to two groups through 1:1 randomization and received RRT (IHD) as “early group” or “late group”.
Results:
The SPSS statistical software was used for analysis. At the start of the RRT, eGFR was 10.62 ± 7.25 (ml/min/1.73 m2) in ED group versus 11.54 ± 6.52 in LD group. After 28 days follow-up, changing in eGFR was + 48.68± 39.43 in ED and +31.27 ± 23.28 in LD group, the difference was not significant in two groups (P= 0.15). Difference in duration of regaining renal function (duration that urine output recovered to 60 ml/h or eGFR rose 30% or more) in two groups was not significant (P=0.059; 8.7 in ED and 6.8 days in LD group).The mortality rate was the same in two groups.
Conclusions:
The earlier initiation of RRT versus late RRT didn’t have any significant impact on kidney or patient survival.

Keywords

Full Text

مقدمه

آسیب حاد کلیوی (AKI[1]1) [T1] یکی از عوارض شایع و جدی در  بستری های نیازمند مراقبت در بیمارستان می باشد  ; بروز گزارش شده طیف وسیعی داشته است :حدود 4-6% در برخی  و 30 تا 60% در سایر گزارشات (1-9). به علاوه میزان ناخوشی و مرگ و میر بالایی نیز گزارش شده است (10). سپسیس یکی از شایعترین علل اصلی AKI(30 % تا 50%( با مرگ و میر بالا می باشد (11-13). AKI ناشی از جراحی قلب نیز شایعترین علت در میان علل جراحی است (14، 15).

تا قبل از بهبودی کامل عملکرد کلیوی، درمان جایگزین کلیوی2(RRT ) بنیادی ترین روش درمان AKI ، برای بیش از 5 دهه بوده است (16). زمان بهینه برای شروع RRT در بیماران با حال بسیار وخیم، تا کنون نامشخص مانده است (3). این زمان­بندی می­تواند به صورت "زودرس" در مقابل "تأخیری"، بر مبنای طبقه­بندی 3 RIFLE (سیستم مرحله­بندی AKI) ، تعداد و شدت بیماری های همراه ،  نرخ تغییرات بیوشیمیایی و یا روند حال بالینی بیماران تبیین شود (1، 18، 19).

نظر به تمامی بحث­هایی که پیرامون انتخاب مناسب­ترین زمان برای شروع درمان RRT شکل می­گیرد، این مقاله در راستای درک بهتر نگرشی که شروع RRT را تخمین می­زند، انجام شده است. هم­چنین این مقاله نقش شروع زودهنگام RRT را در بهبود کارایی کلیوی در مقابل درمان دیرهنگام بررسی می­کند.

 

روش کار

این مطالعه به صورت یک بررسی آزمایشی در بیماران بخش مدیکال انجام شده است؛ این مطالعه بر مبنای زمان در دسترس برای انجام آن، بودجه­ی موجود، تعداد ماشین دیالیز و نیز کارمندان بخش درمانی انجام شده است. این مطالعه در طی چهار ماه (1392-1393) در یک بخش درمانی دانشگاهی (دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان لقمان حکیم، تهران، ایران) انجام شده است. روش درمان مطابق با استانداردها و موازین اخلاقی کمیته­ی آزمایشات بالینی بیمارستان انتخاب شده است.

زمانی شروع این مطالعه دقیقاً مصادف با اولین روز پذیرش بیماران (اولین روز تشخیص بیماری) انتخاب شد. بیمارانی که برای مطالعه انتخاب می­شدند، باید واجد این شرایط می­بودند: سن بین 18 - 85 سال، خروجی ادرار کمتر از cc/kg/h 5/0 در عرض 6 ساعت، افزایش کراتینین سرم بیشتر یا حداقل مساوی mg/dL 3/0 (یا به عبارتی بیشتر یا برابر µmole/L 4/26) یا افزایش کراتینین سرم تا بیشتر از 5/1 تا 2 برابر از مقدار پایه، علی­رغم احیاء با مایعات به میزان زیاد یا مصرف دیورتیک ( mg400 انفوزیون فورزماید) برای 6 ساعت.]مطابق با بخش "Risk" در طبقه بندی RIFLE مطالعه با 30 نفر از بیمارانی که به صورت تصادفی)یک به یک) به دو گروه تقسیم شدند، شروع شد: یک دسته "افراد تحت درمان زودهنگام" که درمان RRT را در 12 ساعت از زمان تحقق یافتن معیارهای ورود ( که معادل فاز " Failure" در طبقه بندی RIFLE می­باشد) آغاز کردند و "افراد تحت درمان تأخیری" که پس از بروز اندیکاسیون های معمول دیالیز ]اسیدوز متابولیک مقاوم (pH کمتر از 2/7 و H[2]CO3 کمتر از meq/lit 15)، هایپرکالمی مقاوم ( بیشتر از meq/lit 6)، اضافه حجم مقاوم، نشانه های اورمی(انسفالوپاتی، آستریکسی، مالش پریکاردیال یا افیوژن)[ تحت درمان قرار گرفتند.                                                                                                                                                                                                                                       

در صورتی که بیماران حداقل دارای یکی از معیارهای زیر بودند ، از مطالعه کنار گذاشته می شدند : 1) اندیکاسیون دیالیز به غیر ازAKI ؛ 2) AKI به دلیل انسداد بعد از کلیه و سیروز دارای کلاس Child Pugh C؛ 3) بیماران دچار  بیماری کلیوی مرحله نهایی1( ESRD )که به صورت دائم دیالیز می شوند؛4) سابقه پیوند کلیه.

بر اساس امکانات و تسهیلات ، روش همودیالیز  مرسوم یا متناوب 2(IHD) را به عنوان روش دیالیز انتخاب شد.کاتاتر دارای سوراخ بزرگ داخل وریدی جهت مسیر دسترسی عروقی استفاده شد. غشای مورد استفاده در دیالیز از نظر زیستی سازگار بود.سرعت جریان خون بین 150- 250 ml/min و سرعت جریان مایع دیالیز 300ml/min  تنظیم شد. طول مدت دیالیز در هر جلسه  جهت جلوگیری از هایپوتنشن بر اساس وضعیت همودینامیک بیمار 2 تا 6 ساعت در نظر گرفته شد.

نقطه پایان مطالعه ، بازیابی عملکرد کلیوی در انتهای هفته چهارم (روز بیست و هشتم) تعریف شد؛ در هر 2گروه ، IHD تا زمان حصول این معیارها ادامه یافت :  زمانی که دفع ادراری به حداقل ml/h 60  برسد ، میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی 1( eGFR ) ≥ 30% افزایش یافته یا به سطوح پایه قبلی برگردد.

بعد از اتمام این دوره ، برخی خصوصیات از قبیل میزان تغییر  در eGFR (که از طریق روش2 MDRD  ] تعدیل رژیم غذایی در بیماری های کلیوی[ محاسبه شد) ، مدت زمان سپری شده تا بازیابی عملکرد کلیوی ، تعداد دفعات دیالیز و مدت بستری در بیمارستان در هر 2 گروه محاسبه و مقایسه گردید.

برنامه نرم افزار آماری SPSS جهت تجزیه و تحلیل استفاده شد.به منظور کارآمد بودن نتایج بدست آمده ، از تی دانشجویی استفاده شد. حد معناداری  نتایج آماری به دست آمده 05/0 در نظر گرفته و همه مقادیر به صورت متوسط± SEM گزارش شد.

 

نتایج

در صورت دارا بودن شرایط ورود به مطالعه 30 بیمار، به صورت تصادفی (1به 1) به 2گروه ED و LD تقسیم شدند. داده های دموگرافیک در جدول شماره 1 نشان داده شده است.

مقدار نیتروژن اوره خون BUN و کراتینین سرم sCr  پایه  در هر2گروه در طیف یکسانی قرار داشت.( جدول شماره 1) در زمان شروع RRT ، eGFR در گروه ED  (ml/min/1.73m2) 25/7 ±62/10 در مقابل (ml/min/1.73m2) 52/6 ± 54/11 گروه LD بود و هیچ تفاوت معناداری بین 2گروه وجود نداشت. (72/0 =p) بعد از 28 روز پیگیری ،eGFR درED 33/38 ± 31/59 در مقابل[3] 33/38 ± 81/42 در گروه LD بدون تفاوت معنادار بدست آمد.(19/0=p)  تغییر  eGFR گروه ED 43/39 ± 68/48+ در برابر 28/ 23± 27/31+ در گروه LD بدون تفاوت معناداری از نظر آماری بدست آمد. (15/0=p)[4]

مدت زمان بازیابی عملکرد کلیه  در 2گروه (7/8 درED و 8/6 در LD ؛ 059/0=p) ونیز تعداد دفعات IHD بین 2 گروه(46/0=p) تفاوت معناداری از نظر آماری نشان ندادند. به علاوه ، مدت زمان بستری در 2گروه  نیز یکسان گزارش شد (جدول شماره 1).

درگروه LD 5 بیمار سابقه بیماری مزمن کلیوی (CKD مرحله 1-3) داشته و به دلیل اپیزود AKI در بیمارستان بستری شدند؛ عملکرد کلیه آنها  بعد از اتمام IHD به مقدار پایه قبل از اپیزود برگشت.

اختلال عملکرد کلیه در این بیماران به دلیل رابدومیولیز و هایپوولمی بود. (جدول 1)

 

بحث

معیارهایی که بر انتخاب زمان شروع RRT در شرایط AKI  تأثیر می گذارند ،به خوبی مشخص نشده است. این مطالعه آزمایشی جهت تبیین و مقایسه  اثر شروع زودرس و تأخیری RRT بر بهبود عملکرد کلیوی در جمعیتی از افراد ایرانی دچارAKI طراحی شد.

زمان شروع RRT تحت تأثیر بسیاری از عوامل بالینی و نیز علل زمینه ای AKI می باشد. افراد شدیداً بیمار  مقادیر بیشتر اوره و محصولات زائد تولید می کنند و نیازمند اصلاح شدیدتر وضعیت  حجمی ،متابولیک و الکترولیت  می باشند (2، 24، 25). یک مطالعه مروری سیستماتیک و متاآنالیز 15 مطالعه دیگر اخیراً بیان داشتند ، شواهد به نفع بهترین زمان شروع RRT کافی نمی باشد (1).  از سوی دیگر، باتوجه به این که بسیاری از بیماران مبتلا به  AKI بدون نیاز به RRT بهبود می یابند ، شاید شروع زودرس دیالیز در همه بیماران غیرضروری باشد (2).

در مطالعه ای گذشته نگر،  گتینگز1 و همکارانش ، تأثیر زمان شروع RRT بر پیامد بالینی نهایی بیماران دچار AKI ناشی از تروما را بررسی کردند و مشخص شد میزان بقا در LD 20% و در ED 39% بوده است (26). در مطالعات دیگری که توسط الهی وهمکارانش و دمیرکلیک2 و همکارانش انجام شد نیز پیامد بالینی بهتری در صورت شروع زودرس  درمان جایگزین در مقابل شروع تأخیری گزارش شد (15، 21).

طبق نتایج حاصل شده ، فواید دیالیز زودرس و تأخیری در هر2 گروه یکسان بوده و تفاوت معناداری از نظر آماری بین ویژگی های مورد مقایسه در 2گروه وجود نداشت : eGFR پایه و تغییر در مقدار آن بعد از اتمام دوره پیگیری ( گروه ED 43/39 ± 68/48+ در برابر 28/ 23± 27/31+ در گروه LD ؛15/0=p) ، تعداد دفعات دیالیز ( 37/3 ± 33/3 در ED و18/2 ± 53/2 در LD ؛ 46/0=p ) و مدت زمان بستری ( 58/7 ± 8/15 روز درED و34/7 ± 4/14 روز در LD ؛ 62/0=p) . در اینجا لازم است به چند نکته اشاره شود  که عدم دستیابی به نتایج معناداراز مقایسه 2 گروه را توجیه خواهد کرد.

همان طور که اشاره شد،معیارهای استاندارد شروع RRT در شرایط AKI به طور واضح مشخص نشده است.در مطالعات مختلف ، عوامل گوناگونی به عنوان آستانه شروع RRT در نظر گرفته شده است :از قبیل مارکرهای بیوشیمیایی ( سطح پتاسیم، اوره و کراتینین سرم)، زمان بروز الیگوری ، معیارهای RIFLE ، وضعیت حجمی و سیستم های امتیازدهی شدت بیماری زمینه ای 1(SOI) مثل2 APACHE  (ارزیابی  وضعیت سلامت مزمن و فیزیولوژی حاد ) یا3  SAPS(امتیازدهی تسهیل شده فیزیولوژی حاد) (6، 17، 18، 27).عوامل دیگری که این تصمیم گیری را تحت تأثیر قرار می دهند، شامل سن بیمار، بیماری های همراه ، میزان پاسخ دهی به تجویز دیورتیک و میزان تبحر پزشک مسئول می باشد (3).

در این مطالعه از معیارهای RIFLE ( در زمان تعریف مطابق با Failure) و اندیکاسیون های معمول دیالیز به منظور شروع RRT استفاده شد. به طور شگفت آوری میزان sCr پایه و eGFR در 2گروه تفاوت معناداری نداشتند. بر خلاف نتایجی که به دست آمد، انتظار داشتیم در گروهED ، sCr پایین تر و eGFR بالاتر باشد. توجیه احتمالی برای این اختلاف شاید در تفاوت علت زمینه ای بروز AKI  در این 2گروه نهفته باشد. رابدومیولیز و هایپوولمی ، شایع ترین علت AKI به ترتیب در گروه ED و LD بود. همان طور که می دانیم، رابدومیولیز یک وضعیت هایپرکاتابولیک بوده و sCr نسبت به سایر علل AKI بالاتر می باشد؛ بنابراین مقادیر eGFR ( ونه GFR حقیقی) در گروه ED در مقایسه با LD پایین تر گزارش شد. در پایان مطالعه ، این مقادیر در گروه ED نسبت به گروه LD کاهش بیشتری نشان داد .

دلیل محتمل دیگر ، روش دیالیز مورد استفاده است. بر اساس امکانات ، بودجه و نیروی انسانی در اختیار روش همودیالیز  مرسوم یا متناوب (IHD) انتخاب شد. در مورد بهترین روش دیالیز برای شروع RRT ، بحث بسیاری وجود دارد. عموماٌ ، تصمیم گیری جهت شروع RRT  و انتخاب مدالیته دیالیز، تحت تأثیر نظر پزشک مسئول و ویژگی های بیمار ( سن ، شدت بیماری زمینه ای، بیماری همراه )و تجهیزات و امکانات مؤسسه ( نیروی انسانی ،

تعداد ماشین های دیالیز موجود و بودجه) می باشد (17، 18). در برخی مطالعات غیر تصادفی، CRRTدر شرایط AKI منجر به مرگ و میر کمتر، [5]

کاهش بیشتر نیتروژن خون ( ازتمی) ، بقای بیشتر فرد یا عملکرد کلیه و پیامد بالینی نهایی شده است (28-32). از طرفی چند مطالعه دیگر نشان دادند ، [6]در شرایط AKI  پیامد بالینی نهایی بعد از انجام درمان مداوم جایگزین کلیوی  1(CRRT  ) (شامل همه مدالیته های آن) ارجحیتی بر پیامد حاصله از IHD ندارد (10، 33-37). [7]

در نهایت ،حجم نمونه کوچک در این مطالعه آزمایشی نیز تا  حدی  قادر به توجیه برخی نتایج حاصله می باشد . لازم به ذکر است که تعداد نمونه ها با توجه به امکانات ، بودجه ، پرسنل و نیروی انسانی در اختیار انتخاب شدند.

 

نتیجه گیری

بنابراین در حال حاضر امکان پاسخ دادن به این سؤال وجود ندارد : در صورت بروز AKI ، شروع زودرس یا تأخیری RRT سودمندتر می باشد. گرچه مطالعات زیادی مزایای شروع زودتر RRT در چنین شرایطی را به تصویر کشیدند، اما بحث بسیار و موارد ناقض فراوانی علیه این نظریه وجود دارد. این مطالعه از نوع آزمایشی در جمعیتی از افراد آسیایی انجام شد. از این رو کارآزمایی های تصادفی و کنترل شده قوی تر با حجم نمونه بیشتر توصیه می شود تا شاید بتوان بر تناقضات موجود فائق آمد.

 

  تشکر و قدردانی

از راهنمایی های خانم دکتر نزهت شاکری در بخش آنالیز آماری تشکر سپاسگذاری می شود.


 

 

 

 

References

  1. Karvellas C, Farhat m, Sajjad I, Mogensen SS, Leung AA, Wald R, et al. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2011;15(1):R72-R81.
  2. Zarbock A, Singbartl K, Kellum JA. Evidence-based renal replacement therapy for acute kidney injury. Minerva Anestesiol 2009;75(3):135-139.
  3. Clark E, Wald R, Levin A, Bagshaw SM; Canadian Acute Kidney Injury (CANAKI) Investigators. Timing of initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury: a survey of nephrologists and intensivists in Canada. Nephrol Dial Transplant  2012; 27(7):2761-2767.
  4. Chou Y, Huang T, Wu V, Wang CY, Shiao CC, Lai CF, et al. Impact of timing of renal replacement therapy initiation on outcome of septic acute kidney injury. Critical Care. 2011;15(3):R134.
  5. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria. Intensive Care Med 2007 Mar;33(3):409-413.
  6. De Corte W, Vanholder R, Dhondt AW, De Waele JJ, Decruyenaere J, Danneels C, et al. Serum urea concentration is probably not related to outcome in ICU patients with AKI and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2011;26(10):3211-3218.
  7. Korkeila M, Ruokonen E, Takala J. Costs of care, long-term prognosis and quality of life in patients requiring renal replacement therapy during intensive care. Intensive Care Med 2000;26(12):1824-31.
  8. Manns B, Doig CJ, Lee H, Dean S, Tonelli M, Johnson D, et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit Care Med 2003;31(2):449-455.
  9. Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Luft FC, Neumayer HH. Long-term outcomes in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002;40(2):275-279.
  10. Stefan J, Eckardt K. Renal Replacement Strategies in the ICU. Chest 2007;132(4):1379-1388.
  11. Thakar, C.V, Christianson A, Freyberg R, Almenoff P, Render ML. Incidence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units: a Veterans Administration study. Crit Care Med 2009;37(9):2552-2558.
  12. Uchino S, Kellum J, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294(7):813-818.
  13. Lopes J.A, Jorge S, Resina C, Santos C, Pereira A, Neves J, et al. Acute kidney injury in patients with sepsis: a contemporary analysis. Int J Infect Dis 2009;13(2):176-181.
  14. García-Fernández N, Pérez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Vives M, Lavilla J, Herreros J, et al. Timing of renal replacement therapy after cardiac surgery: a retrospective multicenter Spanish cohort study. Blood Purif 2011;32(2):104-111.
  15. Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, Cağlar K, Oz BS, Cingöz F, et al. Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg 2004;19(1):17-20.
  16. Palevsky P. Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(6):232-238.
  17. Noel Gibney RT,  Bagshaw SM,  Kutsogiannis DJ, Johnston C. When should renal replacement therapy for acute kidney injury be initiated and discontinued?. Blood Purif 2008;26(5):473-484.
  18. Gibney N, Hoste E, Burdmann E, Bunchman T, Kher V, Viswanathan R, et al. Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in aki: unanswered key questions. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):876-880.
  19. Carl, D.E, Grossman C, Behnke M, Sessler CN, Gehr TW.  Effect of timing of dialysis on mortality in critically ill, septic patients with acute renal failure. Hemodial Int 2010;14(1):11-17.
  20. Clark W.R, Letteri JJ, Uchino S, Bellomo R, Ronco C. Recent clinical advances in the management of critically ill patients with acute renal failure. Blood Purif 2006;24(5-6):487-498.
  21. Elahi M.M, Lim MY, Joseph RN, Dhannapuneni RR, Spyt TJ. Early hemofiltration improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(5):1027-1031.
  22. Bagshaw S, Wald R , Barton J, Burns KE, Friedrich JO, House AA, et al. Clinical factors associated with initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury—A prospective multicenter observational study. J Crit Care 2012;27(3):268-275.
  23. Rajapakse S,Rodrigo C,Rajapakse A, Kirthinada D, Wijeratne S. Renal replacement therapy in sepsis-induced acute renal failure. Saudi Kidney Dis Transplant 2009;20(4):553-559.
  24. Bellomo, R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):204-212.
  25. Bouman C, Straaten H, Tijssen J, Zandstra D, Kesecioglu J. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002;30(10):2205-2211.
  26. Gettings L.G, Reynolds H.N, Scalea T .Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous renal replacement therapy is applied early vs. late. Intensive Care Med 1999 ;25(8):805-813.
  27. Nascimento GV, Gabriel DP, Abrão JM, Balbi AL. When is dialysis indicated in acute kidney injury? Ren Fail 2010;32(3):396-400.
  28. Mehta R. Indications for Dialysis in the ICU:Renal Replacement vs. Renal Support. Blood Purif 2001;19(2):227–232.
  29. Bellomo R, Farmer M, Bhonagiri S, Porceddu S, Ariens M, M'Pisi D, et al. Changing acute renal failure treatment from intermittent hemodialysis to continuous hemofiltration: impact on azotemic control. Int J Artif Organs 1999;22(3):145-150.
  30. Swartz RD, Bustami RT, Daley JM, Gillespie BW, Port FK. Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure. Clin Nephrol 2005;63(5):335-345.
  31. Gangji AS, Rabbat CG, Margetts PJ. Benefit of continuous renal replacement therapy in subgroups of acutely ill patients: a retrospective analysis. Clin Nephrol 2005;63(4):267-275.
  32. Uchino S, Bellomo R, Kellum JA, Morimatsu H, Morgera S, Schetz MR, et al. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. Int J Artif Organs 2007;30(4):281-292.
  33. Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 2004;44(6):1000-1007.
  34. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;68(9533):379-385.
  35. Uehlinger D, Jakob S, Ferrari P, Eichelberger M, Huynh-Do U, Marti HP, et al. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2005;20(8):1630–1637.
  36. Jacka M, Ivancinova X, Gibney N. Continuous renal replacement therapy improves renal recovery from acute renal failure. Can J Anesth 2005;52(3):327–332.
  37. Cho K, Himmelfarb J, Paganini E, Ikizler TA, Soroko SH, Mehta RL, et al. Survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2006;17(11):3132–3138.
medical journal of mashhad university of medical sciences
Volume 57, Issue 9 - Serial Number 9
January and February 2015
Pages 949-955

Files

Share

How to cite

Statistics