Case presentation: Sleep Apnea Syndrome in an adolescent with psychiatric presentation

Document Type : Case report

Authors

1 1- Assistant professor of neurology, Department of Neurology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

2 2- Associate professor of psychology, Department of psychology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

3 Psychologist, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

Abstract

 Acknowledgement: The authors had no conflict of interest.
 
Introduction:
Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is characterized by nocturnal episodes of upper airway obstruction and may be complicated by psychiatric disorder.
Case presentation:
 An 18 year old female was admitted at Ebn-e-Sina psychiatry hospital with depression and suicidal attempts. Because of poor response antidepressants, she underwent electroconvulsive therapy for 3 sessions which was not effective and each session was followed by severe vomiting, vertigo and dyspnea.
As the patient was severely obese and had hypertrophied adenoids, she underwent polysomnography study which revealed severe sleep apnea with an apnea-hypopnea index of 58.5. Treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) subsided the depressive symptoms.
Conclusion:
 As OSAS patients are not often aware of their nightly apnea, the diagnosis may be delayed.Mood disturbances accompanied by obesity and history of snoring should suspect for having this condition.

Keywords

Full Text

مقدمه

سندرم وقفه تنفسی خواب (OSAS)[1] یک اختلال نسبتا شایع وابسته به خواب  با شیوع  2- 4 % است که با دوره های مکرر انسداد نسبی یا کامل راه هوایی فوقانی در طی خواب مشخص می شود. به دنبال افت اکسیژن خون شریانی، برانگیختگی مغزی تلاش تنفسی برای ختم وقفه تنفس اتفاق می افتد. یافته های بالینی اصلی شامل خواب آلودگی  روزانه و خروپف بلند شبانه است (1). هر چند ممکن است بیمار با شکایات دیگری مثل سردرد های صبحگاهی، بی خوابی و یا کابوس شبانه مراجعه کند (2-7). در کودکان و نوجوانان مبتلا، شکایات اصلی، کاهش تمرکز، تحریک پذیری، اختلال رفتاری و افت عملکرد تحصیلی هستند(8). تشخیص با آزمون پلی سومنوگرافی شبانه است و درمان انتخابی در بزرگسالان با فشار مثبت مداوم راههای هوایی [2](CPAP) است(1، 7، 9). عدم تشخیص به موقع می تواند منجر به طیفی از عوارض جدی شامل افزایش فشار خون ریوی و سیستمیک، بیماری های قلبی-عروقی، نقصان شناختی و نشانه های روان پزشکی مثل افسردگی، تحریک پذیری و اضطراب  شود (10-14). به دلیل ماهیت بیماری که وقایع تنفسی در طول خواب اتفاق می افتد، معمولا تشخیص با تاخیر گذاشته می شود (10، 11).

در این مقاله یک مورد مبتلا به سندرم وقفه تنفسی با علائم افسردگی ، اقدام به خودکشی و دریافت چند جلسه شوک درمانی معرفی می شود.

 

معرفی بیمار

بیمار دختر 18 ساله اهل و ساکن یکی از شهرستانهای خراسان شمالی، به علت افسردگی شدید، توسط روان پزشک به بیمارستان ابن سینای مشهد معرفی شد. وی در یک سال اخیر احساس کاهش پیشرونده انرژی، غمگینی شدید، بی انگیزگی، ناامیدی، عدم لذت و سردردهای صبحگاهی داشته است. همچنین از مشکل در خوابیدن از دو سال پیش شکایت داشته است، به طوری که به گفته خودش در شبانه روز فقط ده دقیقه خواب داشته است. در 6 ماه گذشته، تحت درمان با لیتیوم؛ ترانکوپین، لاموتریژین و سیتالوپرام با دوز مناسب بوده است. ولی پاسخ به درما ن  نا مطلوب بوده است به طوری که در دو ماه اخیر دو نوبت اقدام به خودکشی به روش خشن داشته است

بیمار از 10 سالگی بزرگی لوزه ها و خروپف شبانه داشته است. مشکلات فوق همراه باافت تحصیلی بوده است.

در معاینه، نکته برجسته چاقی مفرط با شاخص توده بدنی(BMI)  41 بود. خلق بیمار افسرده بود و افکار خودکشی داشت. در مصاحبه روان شناختی، آشفتگی هیجانی گسترده ای گزارش شد. بر مبنای پرشسنامه خود پاسخ دهنده چند گزینه ای  Beck، نمره افسردگی 21 به دست آمد که در محدوده متوسط بود. آزمایشات مربوط به عملکرد کلیه، کبد، تیروئید و خون طبیعی بود. با توجه به مشکلات فوق و عدم بهبودی با درمانهای دارویی کاندید شوک درمانی شد. پس از سه جلسه درمان که همراه با شکایت از تنگی نفس و تهوع شدید پس از شوک بود بهبودی ملموسی در علائم گزارش نشد. بیمار به دلیل سردردهای صبحگاهی مورد مشاوره نورولوژی و به دلیل احساس تنگی نفس که در خواب تشدید می شد، مورد مشاوره داخلی قرار گرفت. بر این اساس و با توجه به سابقه خروپف شدید شبانه، چاقی شدید و بزرگی آدنویید (که در مشاوره گوش و حلق وبینی گزارش شد)، بیمار کاندید پلی سومنوگرافی شد. در این آزمون یافته های زیر به دست آمد(تصویر 1و2 )، کاهش خواب عمیق و خواب حرکات سریع چشم (REM)، افت مکرر اکسیژن شریانی با اندکس 3/67 (تعداد افت در دقیقه) و اندکس آپنه-هیپوپنه 5/58  ، لذا  بر اساس معیارهای تقسیم بندی بین المللی بیماری های خواب (ICSD-II)[3]منتشر شده 

توسط انجمن بین المللی خواب آمریکا (AASM) [4] تشخیص سندرم آپنه انسدادی خواب در حد شدید برای وی گذاشته شد (15). با توجه به یافته های فوق، درمان با دستگاه کمک تنفسی (CPAP)[5] با فشار 10cmH2O برای بیمار شروع شد. پس از دو هفته بهبودی واضح در سردردهای صبحگاهی و علائم خلقی وی دیده شد و نمره آزمون Beck افسردگی به 9 (محدوده خفیف) رسید.

 

بحث

ارتباط نزدیک بین OSAS و افسردگی در مطالعات متعددی گزارش شده است (1، 16). به عبارتی، هم پوشانی علائمی همچون کاهش تمرکز،احساس خستگی و کمبود انرژی در طی روز می تواند در این سندرم و نیز افسردگی وجود داشته باشد(17). شکایات فوق ممکن است تابلوی اصلی بیمار مبتلا به آپنه خواب را تشکیل دهد، همچنین سردردهای صبحگاهی می تواند علت اصلی مراجعه بیماران باشد (2، 3، 18، 19). در مورد بیماری که معرفی شد نیز شکایت از سردرد به همراه چاقی مفرط ظن بالینی وجود این اختلال را ایجاد کرد. برمبنای  تقسیم بندی انجمن بین المللی سردرد، معیارهایی جهت تشخیص سردرد ناشی از OSA،  به عنوان یکی از موارد زیر مجموعه سردردهای ناشی از اختلالات طبی بیان شده است (20). مطابق این معیارها، چنین سردردی، علاوه بر همراهی با AHI>5، عدم وجود فوتوفوبی و بروز سردرد صبحگاهی بیش از 15روز در ماه،  باید پس از گذشت 72 ساعت از درمان موثر، بهبود یابد، که این یافته ها در مورد بیمار ما نیز دیده شد (18). در مورد این بیمار سابقه خروپف شدید شبانه ناشی از 10 سال قبل از مراجعه وجود داشت، یافته ای که یکی از شکایات اصلی مبتلایان به OSAS است (1). در طول این مدت کاهش عملکرد تحصیلی وجود داشته است. این یافته در کودکان و نوجوانان مبتلا به OSAS که معمولا نمی توانند پرخوابی روزانه را بیان کنند، یکی از شکایات اصلی است، به گونه ای که به همراه اختلالات رفتاری، ممکن است تابلوی بالینی اختلال پیش فعالی وعدم توجه (ADHD)  [6]را تقلید کند (8). در ضمن، چاقی مفرط این بیمار، که یکی از ریسک فاکتورها و نشانه های بالینی OSAS است، توسط خانواده به تنبلی و بی انگیزگی نسبت داده شده بود (1). این بیمار از خواب آلودگی طی روز شکایتی نداشت، بلکه از خستگی و کاهش تمرکز و تحریک پذیری طی روز شاکی بود، یافته هایی که به افسردگی وی نسبت داده شده بود.  نکته مهم در مورد این بیمار، اقدام به خودکشی علی رغم احساس کمبود انرژی و درمانهای ضد افسردگی بود. یافته فوق توسط خود بیمار به احساس درماندگی و ناامیدی از بهبودی نسبت داده شد. گزارش هایی از مواردی از افسردگی شدید سایکوتیک در زمینه OSAS وجود دارد که با درمان موثر بهبودی داشته اند(18، 19). در نهایت مجموعه علائم بیمارشامل اختلالات رفتاری، سردرد صبحگاهی، اختلالات خواب، احساس تنگی نفس در خواب و خروپف شبانه بود. علائم افسردگی وی با تشخیص سندرم وقفه تنفسی شدید خواب قابل توجیه وبا درمان موثر آن تا حد قابل توجهی برطرف شد.

 

نتیجه گیری

سندرم وقفه تنفسی خواب ممکن است با نشانه های افسردگی و در کودکان و نوجوانان با اختلالات رفتاری بروز کند. ظن بالینی فوق در بروز همزمان اضافه وزن و اخذ شرح حال خروپف شبانه و بویژه هنگامی که پاسخ درمانی مناسبی به درمانهای ضد افسردگی وجود ندارد باید تقویت شود.

 

تشکر و قدردانی

نویسندگان از پرسنل محترم کلینیک خواب بیمارستان ابن سینا وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد و بویژه آقای دکتر هادی اسدپور، رییس محترم این کلینیک کمال سپاسگزاری را دارند.


 

References

1-Azagra-Calero E, Espinar-Escalona E, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Solano-Reina E. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 Nov 1; 17(6):e925-929.
2- Kristiansen HA, Kvǽrner KJ, Akre H, Øvrland B, Sandvik L, Russell MB. Sleep apnea headache in general population. Cephalalgia 2012; 32(6):451-458.
3- Ho ML, Brass SD. Obstructive sleep apnea. Neurol Int 2011; 3(3):e15.
4-Rezaeitalab F, Foroughipour M , Sasannejad P,  Moharrari F, Farzadfard MT, Mousavi Mirzaei S M.  The association of headaches with obstructive sleep apnea syndrome diagnose at the Sleep laboratory of Ebn-e-Sina hospital in Mashhad. MJMS 2014;56(6):323-329.
5- Nguên XL, Rakotonanahary D, Chaskalovic J, Fleury B. Insomnia related to sleep apnea: effect of long-term auto-adjusting positive airway pressure treatment. Eur Respir J 2013 Mar;41(3):593-600.
6- Arroll B, Fernando A, Goodyear-Smith F, Samaranayake C, Warman G. Prevalence of causes of insomnia in primary care: a cross-sectional study. Br J Gen Pract 2012;62(595):e99-103.
7- Baharmmam AS, Al-Shimemeri SA, Salama RI, Sharif MM. Clinical and polysomnographic charactristics and response to continous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea patients.  Sleep Med 2013 Feb;14(2):149-154.
8- Blesch L, Breese McCoy SJ. Obstructive Sleep Apnea Mimics Attention Deficit Disorder. J Atten Disord. 2013 Mar 25.
9- Meir H. Principle and Practice of SLEEP MEDICINE. In: Cao MT, Guilemenault C, Kushida CA. Clinical Features and Evaluation of Obstructive Sleep Apnea.5th ed. Elsevier: Canada; 2011:1207-1212.
10- McnNicholas WT, Bonsignore MR, and the Management Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnea as independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29(1):156-178.
11- Lurie A. Cardiovascular disorders associated with obstructive sleep apnea. Adv Cardiol 2011; 46:197-266.
12- Kielb SA, Ankoli-Israel S, Rebok GW, Spira AP. Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAS): Current clinical knowledge and the impact of treatment. Neuromolecular Med 2012 Sep;14(3):180-193.
13- Galecki P, Florkowski A, Zboralski K, Pietras T, Szemraj J, Talarowska M. Psychiatric and psychological complications in obstructive sleep apnea syndrome. Pneumonol Alergol Pol 2011;79(1): 26-31.
14- Rezaeitalab F, Moharrari F, Saberi S, Asadpour H, Rezaeetalab F. The correlation of anxiety and depression with obstructive sleep apnea syndrome. J Res Med Sci 2014; 19(3):205-210.

15- International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine: Darien IL; 2014.

16- Akashiba T, Kavahara S, Akahoshi T, Omori C, Saito O, Majima T, et al. Relationship between quality of life and mood or depression in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002;122(3):861-865.
17- Asghari A, Mohammadi F, Kamrava SK, Tavakoli S, Farhadi M. Severity of depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome. Eur arch Otorhinolaryngol 2012 Dec; 269(12):2549-2553.
18- Velasco-Rey MC, Sánchez-Muñoz M, Gutiérrez-López MI, Trujillo-Borrego A, Sánchez-Bonome L. Psychotic depression induced by Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS): a case reported. Actas Esp Psiquiatr 2012; 40(1):43-45.
19- Sharafkhaneh A, Giray N, Richardson P, Young T, Hirshkowitz M. Association of Psychiatric disorders  and sleep apnea in a large cohort. Sleep 2005;28(11):1405-1411.
20- Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. 2th ed. The international classification of headache disorders: Cephalalgia 2004; 24(suppl 1):1-151.
medical journal of mashhad university of medical sciences
Volume 57, Issue 9 - Serial Number 9
January and February 2015
Pages 1016-1019

Files

Share

How to cite

Statistics