Evaluation of Nutritional Status of Patients with Malignancy in an Outpatient Radiation Oncology Clinic in Mashhad

Movahed, Sara; Neda Mousavi, Seyedeh; Mozaffari, Vahid; Makhdoumi, Yasha; Zeraati, Abbasali; Purafzali Firuzabadi, Seyed Javad; Norouzy, Abdolreza

doi:10.22038/mjms.2015.4266

Evaluation of Nutritional Status of Patients with Malignancy in an Outpatient Radiation Oncology Clinic in Mashhad

Document Type : Research Paper

Authors

¹ 1. Physician at Reza Radiation Oncology Center (RROC), Mashhad, Iran

² 2. PhD Student, Department of Nutrition and Biochemistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

³ 3. Physician at Reza Radiation Oncology Center (RROC), Mashhad, Iran

⁴ 4. Radiation Oncologist, Medical Director at RROC

⁵ 5. Assistant Professor, Department of Nephrology , Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

⁶ General Physician

⁷ 7. Assistant Professor, Department of Nutrition, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.

10.22038/mjms.2015.4266

Abstract

Introduction
Malnutrition caused by cancer and its treatments reduces quality of life in patients and worsens disease prognosis. However, nutritional care can improve complications. There are few studies about cancer malnutrition prevalence in Iran. The aim of this study was to assess the risk of malnutrition in patients with cancer in a referring oncology center.
Materials and Methods
A cross-sectional Audit study was conducted with the participation of all patients aged above 18 years old who referred for the first time to Reza Radiation Oncology Center (RROC) on May 2012. Overall166 patients completed the study. Nutritional status was evaluated based on MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
Results
According to MUST evaluation, 48.8% of patients were at low risk and 38.5% of them were at high risk of malnutrition. This study showed the significant correlation between malnutrition and cancer type. The majority of high risk malnourished patients were in lower GI, brain and upper GI cancer patients respectively. The most common type of cancer was breast cancer, which had the lowest risk of malnutrition.
Conclusion
This study showed a considerable risk of malnutrition in cancer patients in Mashhad, Iran. Thus, medical nutritional intervention based on malignancy type is of essential importance.

Keywords

Full Text

مقدمه

سوء تغذیه در بیماران مبتلا به سرطان رایج است (1). در خلال سرطان وضعیت تغذیه ای بیماران تغییر می کند که خطر عوارض در این بیماران را افزایش می دهد و می تواند پاسخ به درمان را نیز کاهش دهد. عوارض جانبی درمان، افزایش طول دوره بستری، کاهش توده عضلانی و عملکرد و اختلال عملکرد عضلانی و اختلال در روش های مراقبت تغذیه ای می تواند میزان بقا را تحت تاثیر قرار دهد (2، 3). به خوبی اثبات شده است که سوء تغذیه اثری منفی بر کیفیت زندگی بیماران سرطانی دارد (4 – 6). برای تعیین اثر سوء تغذیه، نیاز به انجام ارزیابی تغذیه ای گسترده می باشد. مطالعات در کشورهای مختلف، در بیماران مبتلا به سرطان، 30٪ تا 87٪ سوء تغذیه را نشان داده اند (7).

در ایران، در یک ارزیابی تغذیه ای از بیماران مبتلا به سرطان در تهران، تقریبا نیمی از بیماران (1/53٪) مبتلا به سرطان در برخی از مراحل درمان و دوره مراقبت، درجاتی از سوء تغذیه را داشته اند(8). در مطالعه دیگری در بیماران مبتلا به سرطان دستگاه گوارش، شیوع سوء تغذیه بیماران 6/70٪ در هنگام پذیرش در بیمارستان بوده است (9). در حال حاضر در ایران مطالعات محدودی درباره وضعیت تغذیه ای بیماران سرطانی به خصوص در بیماران سرپایی در دسترس می باشد. هدف از این مطالعه، ارزیابی سوء تغذیه در یک مرکز پرتودرمانی سرطان شناسی سرپایی در منطقه شرقی ایران بوده است.

روش کار

این مطالعه به روش مقطعی از نوع طرح ممیزی بالینی (Audit) از 11 اردیبهشت لغایت 7 خردادماه 1391 به مدت 4 هفته انجام شد. 166 بیمار واجد شرایط، به روش نمونه گیری آسان وارد مطالعه شدند. حجم نمونه بر مبنای فرمول برآورد یک نسبت با در نظر گرفتن53/0 p=از مطالعه خوشنویس وهمکاران و 05/0 α=، d=0.15p محاسبه شد (8). معیار ورود به مطالعه، تمامی بیماران حداقل 18 ساله که برای اولین بار به مرکز پرتودرمانی سرطان شناسی رضا (ع) (RROC) مشهد مراجعه کرده اند؛ بوده است. معیار خروج از مطالعه، عدم تمایل فرد برای شرکت در مطالعه و یا سن زیر 18 سال بوده است. تشخیص سرطان بیماران، با گزارش پاتولوژی تایید شده است. این مطالعه توسط کمیته اخلاق پژوهشی کلینیک مورد تایید قرار گرفت و رضایت آگاهانه از بیماران قبل از مطالعه گرفته شد. پس از ورود به مطالعه، اطلاعات فردی و بیماری و درمان بیماران از طریق مصاحبه در پرسشنامه توسط محقق جمع آوری و ثبت شد. وزن با استفاده از ترازوی با ظرفیت 150 کیلوگرم و دقت 500 گرم (Secca، آلمان) اندازه گیری شد.از بیمار خواسته شد تا در مرکز ترازو پابرهنه و با لباس های سبک بایستد. برای اندازه گیری قد، قدسنج متصل شده بر روی دیوار استفاده شده است. قد بیماران ایستاده و پا برهنه در حالیکه پاشنه های پا کنار هم، پشت بیمار راست و بازوها آویزان در امتداد بدن میباشد؛ اندازه گیری شد. شاخص توده بدنی(BMI)[1] براساس وزن (به کیلوگرم) تقسیم بر مجذور قد (به متر) در نظر گرفته شد. وضعیت تغذیه بر اساس ابزار غربالگری سوء تغذیه جهانی (MUST)[2] مورد بررسی قرار گرفت که یک ابزار غربالگری در پنج مرحله می باشد که توسط آکادمی تغذیه روده ای وریدی بریتانیا (BAPEN) [3]برای شناسایی و غربالگری افراد بزرگسال در معرض خطر سوء تغذیه طراحی شده است. در مرحله اول، قد و وزن برای بدست آوردن BMI با استفاده از نمودار راهنمای BAPEN اندازه گیری شد (10). شاخص توده بدنی بر اساس سه امتیاز تقسیم شده است؛ امتیاز 0 به معنی BMI> 20، نمره 1 به معنی BMI = 5/18-20 و5/18 BMI <به معنی نمره 2 می باشد. در مرحله دوم، به مقدار از دست دادن وزن بدون
برنامه ریزی قبلی در 3-6 ماه گذشته اشاره شده است. کمتر از 5٪ کاهش وزن به معنی نمره صفر، 5-10٪ کاهش وزن نمره 1 و> 10٪ کاهش وزن نمره 2 می باشد. پس از آن، وجود بیماری حاد و نمره مربوط به آن ثبت می شود. اگر بیمار به شدت بیمار است و برای بیش از 5 روز مواد غذایی مصرف نکرده است؛ نمره 2 در نظر گرفته می شود. سپس، تمام نمرات از مراحل قبلی برای به دست آوردن میزان خطر ابتلا به سوء تغذیه با یکدیگر جمع می شود. امتیاز 0 به معنی خطر کم؛ نمره 1، خطر متوسط و نمره 2 و یا بیشتر به معنی در معرض خطر زیاد سوء تغذیه بودن است. در نهایت، دستورالعمل های مدیریت و یا سیاست های محلی برای توسعه طرح مراقبت مورد استفاده قرار گرفت.

تمام اطلاعات جمع آوری شده توسط SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته شده است. میزان شیوع با استفاده از آمار توصیفی محاسبه شد و با استفاده از جداول و نمودارها توصیف شده است. تعیین نرمالیتی داده ها توسط آزمون کولموگروف اسمیرنوف تعیین شد. برای بررسی رابطه بین متغیرهای کیفی، از آزمون کای دوو فیشر استفاده شد. برای مقایسه متغیرهای کمی در بیش از 2 گروه در صورت توزیع نرمال از آزمون آنوا و در صورت عدم توزیع نرمال از آزمون کروسکال والیس استفاده شد. P value کمتر از 05/0، به عنوان معنی دار بودن همبستگی بین متغیرها در نظر گرفته شد.

نتایج

از مجموع 166 نفر، 81 نفر مرد (8/48٪) و 85 زن (2/51٪) با دامنه سنی 18 تا 90 سال با متوسط سن 16 ± 7/53 سال در این مطالعه شرکت کردند. رایج ترین نوع سرطان مربوط به سرطان پستان با 38 مورد (9/22٪) و پس از آن به ترتیب فراوانی: GI فوقانی با 30 مورد (1/18٪)، دستگاه ادراری و تناسلی با 27 مورد (3/16٪)، دستگاه گوارش تحتانی با 20 مورد (12 ٪)، مغز با 14 نفر (4/8٪)، بدخیمیهای خونی با 11 مورد (6/6٪) و انواع دیگر 26 مورد (7/15٪) بود. در ارتباط با شغل بیماران، بیشترین فراوانی شغلی خانه داری (8/39٪) بود. هیچ یک از بیماران باردار یا در حال شیردهی نبودند.3/16٪ از بیماران سیگاری بودند و 3/13٪ از آنها از مواد مخدر استفاده می کردند. فقط یک بیمار مصرف الکل داشت. 5/14% از بیماران دارای متاستاز بودند. میانگین مدت بیماری از زمان تشخیص 5.92±13 ماه بوده است. 3/63٪ از بیماران عمل جراحی داشته اند که بیش از همه از نوع ماستکتومی بود (2/35٪ از بیماران تحت عمل جراحی و 4/97٪ از مبتلایان به سرطان پستان). پرتو درمانی در 21 مورد (7/12٪ بیماران) انجام شده بود که عمدتا از سرطان سینه رنج می بردند (6/47٪ از بیماران با پرتودرمانی، به سرطان پستان مبتلا بودند و برای 3/26٪ از مبتلایان به سرطان پستان از پرتودرمانی انجام شده بود). از بین این موارد، پرتودرمانی خارجی در 17 نفر (2/10٪) و براکی تراپی (پرتودرمانی داخل حفره ای)در یک مورد (6/0٪) و هر دو نوع پرتو درمانی در 3 مورد (8/1٪) انجام شده بود. متوسط تعداد جلسات رادیوتراپی 11 جلسه بود. 59 مورد (5/35٪) شیمی درمانی انجام داده بودند که غالبا در سرطان پستان انجام شده است. متوسط تعداد جلسات شیمی درمانی 3.50 جلسه بود. مشخصات دموگرافیک بیماران در جدول 1 نشان داده شده است.

88 مورد (53٪) کمتر از 5٪ کاهش وزن بدون برنامه ریزی قبلی در 3 تا 6 ماه گذشته داشته اند؛ 19 مورد (4/11٪) 5 تا 10 درصد و59 مورد (5/35٪) بیش از 10٪ وزن از دست داده اند. 50٪ از بیماران دارای اضافه وزن و چاقی بوده اند(BMI>25). 39.7%از بیماران وزن طبیعی (BMI = 1/20- 25) داشته اند. در 12 مورد (2/7٪)، شاخص توده بدنی 5/18- 20 و در 5 مورد (3٪) زیر 5/18 بود.

در این مطالعه، بر اساس روش غربالگری MUST، 81 مورد(8/48٪) از بیماران در معرض خطر کم سوء تغذیه بودند (امتیاز 0) و21 مورد (65/12%) در معرض خطر متوسط سوء تغذیه بودند (امتیاز 1) و 64 مورد (55/38%) در معرض خطر زیاد سوء تغذیه بودند (امتیاز> 1) که 49 مورد (5/29٪) از آنها بود نمره 2/8 مورد (8/4٪) نمره 3، 6 مورد (6/3٪) نمره4 و تنها یک مورد (6/0٪) نمره 5 داشته اند و هیچ کس نمره 6 کسب نکرده است. امتیاز و خطر سوء تغذیه بیماران در جداول 2 و 3 نشان داده شده است.

در این مطالعه مقطعی ارزیابی وضعیت تغذیه ای در بیماران غیر بستری مبتلا به سرطان ارتباط معنی داری بین سوء تغذیه و نوع سرطان نشان داد (p <001/0) (نمودار 1). همچنین، ساکن شهر و یا روستا بودن میزان سوء تغذیه را تحت تاثیر قرار داده بود (048/0 p =) وسوء تغذیه در بیمارانی که با خانواده خود زندگی می کردند، در مقایسه با کسانی که به تنهایی زندگی می کردند کمتر بود(01/0 p=). همچنین ارتباط معنی داری بین تعداد جلسات شیمی درمانی و سوء تغذیه وجود داشت (03/0 p=). در این بیماران، ارتباط معنی داری بین سوء تغذیه با سن، جنس ،شغل، سطح تحصیلات، وضعیت تأهل، استعمال دخانیات ، مصرف الکل، وجود متاستاز ، طول مدت بیماری ، جراحی قبلی، شیمی درمانی یا پرتو درمانی قبلی و تعداد جلسات پرتو درمانی وجود نداشت (05/0 p> ).

بحث

مطالعات نشان می دهند که در 30٪ تا 87 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان، سوء تغذیه تشخیص داده شده است(7). در مطالعه حاضر بیش از 50% بیماران در خطر متوسط(13%) و یا زیاد سوء تغذیه (39%) بوده اند. در 30-60 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان سوء تغذیه پروتئین -کالری مشاهده شده است که در مبتلایان به سرطان مری تا میزان 90 ٪ گزارش شده است (11). در مطالعات دیگری مشاهده کرده اند که بیش از 64 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان، دچار سوء تغذیه شده بودند که در بیماران تحت مراقبتهای تسکینی به 81% رسیده است (4، 5). در مطالعات مشاهده بالینی، بیش از 95 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان، یک یا چند علامت مربوط به دستگاه گوارش نشان می دهند که وضعیت تغذیه ای را دچار اختلال می کند. بنابراین سوء تغذیه تظاهر مکرر سرطان و عامل مهمی در میزان ناخوشی و مرگ و میر می باشد. در یک مطالعه در اسپانیا، بیماران برای تعیین وضعیت تغذیه ای با استفاده از پرسشنامه PG-SGA [4]scored مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران با بیشترین کاهش وزن، به ترتیب مبتلایان به سرطان مری (57 %)، معده (50 %) و حنجره (47٪) بوده اند. ذر این مطالعه، 52٪ از بیماران دچار سوء تغذیه در حد متوسط یا شدید بودند و 6/97 ٪ به نوعی از مداخلات و توصیه های تغذیه ای نیاز داشته اند(12).

مطالعات انجام شده در ایران نیز میزان سوء تغیه قابل توجهی را در بیماران مبتلا به بدخیمی نشان می دهد. در یک ارزیابی وضعیت تغذیه ای از بیماران مبتلا به سرطان در تهران، از پرسشنامه استاندارد PG-SGA برای 416 بیمار مبتلا به سرطان استفاده شد. نتایج نشان داد که تقریبا نیمی (1/53٪) از بیماران مبتلا به سرطان در برخی از مراحل درمان و دوره مراقبت درجاتی از سوء تغذیه را تجربه کرده اند (8). در مطالعه دیگری که در بیماران مبتلا به سرطان دستگاه گوارش، وضعیت تغذیه ای پنجاه بیمار که تحت عمل جراحی بزرگ داخل شکمی قرار گرفته اند، مورد بررسی قرار گرفت. ارزیابی جامع فردی (SGA)، شاخص خطر تغذیه ای (NRI)[5] ، اندازه گیری های تن سنجی، آلبومین و پره آلبومین سرمی، تعداد لنفوسیتها و هماتوکریت برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران مورد استفاده قرار گرفت. در زمان پذیرش، بر اساس SGA و NRI، به ترتیب 6/70٪ و5/74٪ از بیماران دچار سوء تغذیه بودند. میزان سوء تغذیه به طور قابل توجهی تا 98٪ با هر دو روش SGA و NRI، هفت روز پس از عمل جراحی افزایش یافته بود (9). در مطالعه فرامرزی و همکاران در تبریز، بر اساس PG-SGA ، 48٪ از بیماران تغذیه خوبی داشته اند، 33٪ از بیماران در حد متوسط و 19٪به شدت دچار سوء تغذیه بودند. در همان مطالعه، نتایج NRI نشان داد که 35٪ از بیماران تغذیه خوبی داشته اند، و 35٪ از بیماران دچار سوء تغذیه در حد متوسط و 10٪در معرض خطر سوء تغذیه شدید بوده اند (13). در مطالعه دیگری توسط ملیحی و همکاران، در بیماران مبتلا به لوکمی تا 82% بیماران در طی درمان دچار درجاتی از سوء تغذیه شده اند (14).

در این مطالعه، شایع ترین نوع سرطان، سرطان پستان بودکه می تواند به این دلیل باشد که مطالعه حاضر در یک مرکز سرطان شناسی پرتو درمانی انجام شده است و پرتودرمانی در اغلب پروتکل های درمانی سرطان پستان استفاده می شود و این یافته لزوما به دلیل شایع تر بودن سرطان پستان در جامعه نیست. سرطان پستان کمترین خطر سوء تغذیه را دارا بود (6/34 ٪ از موارد با خطر کم سوء تغذیه مبتلا به سرطان پستان بودند).

در مطالعه حاضر، شایع ترین سرطان با خطر زیاد سوء تغذیه در سرطان گوارش فوقانی (1/28%) و سرطان گوارش تحتانی (3/20 ٪) بود. از سوی دیگر، 7/73٪ از بیماران مبتلا به سرطان پستان در معرض خطر کم سوء تغذیه بودند.

نکته قابل توجه این که به ترتیب 65٪ از بیماران سرطان گوارش تحتانی، 64.3 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان مغز و 60 ٪ از بیماران مبتلا به سرطان دستگاه گوارش فوقانی در معرض خطر سوء تغذیه بودند . مطالعات دیگر بیشترین خطر سوء تغذیه را در سرطان دستگاه گوارش فوقانی نشان می دهند (12 و15). مطالعه سیلورز و همکاران، میزان شیوع سوء تغذیه را بدون مداخله تغذیه ای تا 90% در مبتلایان به سرطان دستگاه گوارش فوقانی گزارش می کند (11). تفاوت یافته های این مطالعه با سایر مطالعات می تواند به این دلیل باشد که بیشتر بیماران مبتلا به سرطان دستگاه گوارش تحتانی و مغز تحت عمل جراحی اخیر قرار گرفته بودند. در این مطالعه، ارتباط معنی داری بین تعداد جلسات شیمی درمانی و سوء تغذیه وجود داشت (03/0 p=). در مطالعه ملیحی و همکاران، بر 63 بیمار مبتلا به لوکمی در 3 بیمارستان در شهر تهران، در مجموع 4/19٪ بیماران قبل از شیمی درمانی دچار سوء تغذیه بودند. پس از شیمی درمانی، 1/76٪ از بیماران دچار سوء تغذیه متوسط و 3/6٪ دچار سوء تغذیه شدید بودند؛ بنابراین مطالعه اخیر افزایش سوء تغذیه با انجام شیمی درمانی را در بیماران تایید می کند (14). در مطالعه حاضر ارتباط معنی داری بین پرتودرمانی و میزان خطر سوء تغذیه یافت نشد. در حالیکه در سایر مطالعات ارتباط بین کاهش وزن با پرتودرمانی دیده شده است (16).

از نقاط قوت، این مطالعه شرکت تمامی بیماران تازه مراجعه کننده به کلینیک می باشد که دقت آماری مطالعه را افزایش می دهد و استفاده از ابزار غربالگری MUST که روشی سریع و آسان برای غربالگری بیماران در خطر سوء تغذیه سرطانی برای پیگیری های بعدی می باشد.

از نقاط ضعف مطالعه، عدم امکان دسترسی به مرحله (stage) سرطان بیماران مورد بررسی می باشد و دیگر، عدم یکنواخت بودن جمعیت مورد مطالعه از این جنبه است که بعضی بیماران مراحلی از درمانهای ضد سرطان را انجام داده بودند و برخی بیماران در ابتدای درمان بودند. در عین حال همه بیماران در مرحله درمان بوده اند و هیچ یک از بیماران در مرحله پیگیری نبودند.

نتیجه گیری

با توجه به اینکه در این مطالعه و بسیاری از مطالعات دیگر، بین میزان خطر سوء تغذیه و نوع سرطان ارتباط زیادی وجود دارد، مداخله تغذیه ای زودرس بر اساس نوع سرطان برای بهبود وضعیت تغذیه ای و کنترل سرطان و درمان آن و به حداقل رساندن عوارض ناشی از آن، به خصوص عوارض مربوط به دریافت غذا که کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد، ضروری به نظر می رسد. این نکته که در این مطالعه بیماران مبتلا به سرطان دستگاه گوارش تحتانی و مغز بیشترین میزان خطر سوء تغذیه را داشته اند، باید مورد مطالعه بیشتری قرار گیرد.

تغذیه از مفهوم بالاتری نسبت به مصرف مواد غذایی برخوردار است. در واقع، تغذیه بخش مهمی از مراقبت های بالینی است که می تواند و باید بهبود یابد.

References

References:

1- Von Meyenfeldt M. Cancer-associated malnutrition: an introduction. Eur J Oncol Nurs 2005;9(Suppl 2):S35-38.

2- Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005;9(suppl 2):S64-S73.

3- LeandroMerhi VA, de Aquino JL, Sales Chagas JF. Nutrition status and risk factors associated with length of hospital stay for surgical patients. J Parenter Enteral Nutr 2011;35:241-248.

4- Isenring E, Bauer J, Capra S. The Scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. Eur J Clin Nutr 2003;57:305-309.

5- Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does Nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003 May;67(2):213-220.

6- Paillaud E, Bories PN, Aita SL, Scherman E, Jeanfaivre V, Lejonc JL, et al. Prognostic value of dietary intake and inflammation on survival in patients with advanced cancer: relationships with performance status, pain and digestive disorders. Nutr Cancer 2003;45(1):30-35.

7- Cancer Mortality and Morbidity. Available at: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/cancer/en/index.html. Accessed Oct 4, 2012.

8- Khoshnevis N, Ahmadizar F, Alizadeh M, Akbari ME.Nutritional Assessment of Cancer Patients in Tehran, Iran. Asian Pac J Cancer Prev 2012;13(4):1621-1626.

9- Gholami K, Harirchi I, Abdollahi Lakelayeh M, Nahvijou A, et al. Nutritional assessment of GI cancer patients at admission and seven days after major intra-abdominal surgery. DARU 2006;14(4):222-228.

10- Detecting Malnutrition and the Risk of Malnutrition. Available at: http://www.bapen.org.uk/tackling-malnutrition/nutritional-advice-and-information/detecting-malnutrition-and-the-risk-of-malnutrition. Accessed: Oct 4,2012.

11- Silvers MA, Savva J, Huggins CE, Truby H, Haines T. Potential benefits of early nutritional intervention in adults with upper gastrointestinal cancer: a pilot randomised trial. Support Care Cancer 2014 Nov;22(11):3035-3044.

12- Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de Las Peñas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr 2005 Oct ;24(5):801-814.

13- Faramarzi E, Mahdavi R, Mohammad-Zadeh M, NasirimotlaghB. Validation of nutritional risk index method against patient-generated subjective global assessment in screening malnutrition in colorectal cancer patients Chin J Cancer Res 2013 Oct; 25(5): 544-548.

14- Malihi Z, Kandiah M, Chan YM, Hosseinzadeh M, Sohanaki Azad M, Zarif Yeganeh M. Nutritional status and quality of life in patients with acute leukaemia prior to and after induction chemotherapy in three hospitals in Tehran, Iran: a prospective study. J Hum Nutr Diet 2013 July;26( Suppl 1):123-1231.

15- Pressoir M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centers. Br J Cancer 2010 Mar 16; 102(6):966-971.

16- Cacicedo J, Casquero F, Martinez-Indart L, Del Hoyo O, Iturriaga AG, et al. Detection of risk factors that influence weight loss in patients undergoing radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother 2012 Sept;17(5):269-275.