Document Type : Research Paper
Authors
1 Professor, Gastroenterology and Hepatology, Department of internal medicine, Mashhad University of medical sciences, Mashhad, Iran
2 Associate professor, Gastroenterology and Hepatology, Department of internal medicine, Mashhad University of medical sciences, Mashhad, Iran
3 General practitioner, Mashhad, Iran
4 Assistant professor, Nayshabour faculty of medical sciences, Nayshabour, Iran
5 Assistant professor, Gastroenterology and Hepatology, Department of internal medicine, Mashhad University of medical sciences, Mashhad, Iran
6 Associate professor, Nephrology, Department of internal medicine, Mashhad University of medical sciences, Mashhad, Iran
7 Assistant Professor of Community Medicine, Addiction Research Center, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
8 Gastroenterologist/ hepatologist, Hasheminezhad hospital, Mashhad, Iran
9 : Assistant professor, Gastroenterology and Hepatology, Department of internal medicine, Mashhad University of medical sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون[1] یکی از شایعترین درمان ها برای تمام بیماری های وابسته به اسید معده است (1). علت استفاده شایع از این داروها قدرت اثر بیشتر آنها نسبت به آنتاگونیست های رسپتور هیستامین در درمان بیماری های وابسته به اسید معده از جمله ریفلاکس معده ای مروی2 و اولسر پپتیک می باشد و به علت این اثربخشی زیاد، توسط دستورالعمل بین المللی به عنوان خط اول درمان اکثر بیماری های جدی مربوط به اسید معده از جمله ازوفاژیت اروزیو3 معرفی شده است. با توجه به استفاده روتین از این دسته دارویی عوارض جانبی آن مورد اهمیت قرار می گیرد (2، 3). هیپومنیزیمی ثانویه به مصرف PPI یک عارضه دارویی ژنریک و وابسته به دوز (type B)و زمان (Type D) می باشد که در مصرف همه انواع PPIs دیده می شود (4). نخستین بار این عارضه در سال 2006 مطرح گردید و سپس در سال 2011 FDA4 نیز اعلام کرد که استفاده از PPI می تواند منجر به هیپومنیزیمی گردد (5). تا کنون تعداد زیادی گزارش موارد هیپومنیزیمی ناشی از مصرف مهارکننده پمپ پروتون گزارش شده است که اکثرا علت آن را کاهش بازجذب گوارشی منیزیوم مطرح کردند. میزان شیوع هیپومنیزیمی به دنبال مصرف PPI هنوز نا مشخص است (8). گرچه هیپومنیزیمی خفیف میتواند بدون علامت باشد، هیپومنیزیمی شدید ناشی از مصرف PPI می تواند علایم زیادی ایجاد کند که از جمله آنها می توان از تشنج ، کرامپ عضلانی ، ضعف، تتانی، توهم و اضطراب، سرگیجه و تهوع، تغییرات الکتروکاردیوگرام ، QT طولانی و آریتمی یاد کرد (5). البته تتانی و درگیری های عصبی عضلانی در همراهی هیپومنیزیمی و هیپوکالمی دیده شده است (5-7، 9). در بیشتر موارد کاهش سطح منیزیم به دنبال مصرف دارو، بیشتر از یک سال از مصرف آن می گذشته است ولی بر اساس برخی گزارش هاى اعلام شده، علایم مذکور در بزرگسالانی که کمتر از سه ماه هم از دارو استفاده کرده اند مشاهده شده است. تقریباً در یک چهارم بیمارانی که هیپومنیزیمی داشته اند درمان با داروهای مهارکننده پمپ پروتون قطع شده و مکمل های منیزیم نیز تجویز گردیده است (10).
تمام مهار کننده های پمپ پروتون با هیپومنیزیمی در ارتباط هستند. در این بین امپرازول با کمترین میزان و پنتاپرازول با بیشترین میزان هیپومنیزیمی همراه بوده اند. همچنین پژوهش ها حاکی از آن است که خطر ایجاد هیپومنیزیمی در مصرف PPI در مردان و در سنین بالا بیشتر است(11). مواردی از اختلالات الکترولیتی گزارش شده حتی با علائم بالینی شدید همراه بودند که خوشبختانه با قطع مصرف و درمان وریدی اختلالات ایجاد شده برگشت نمودند(13-15). همچنین هیپوکلسمی و هیپوکالمی نیز ممکن است با هیپومنیزیمی ناشی از مصرف مهارکننده پمپ پروتون در ارتباط باشند (16-20).
با توجه به اهمیت عارضه هیپومنیزیمی به دنبال PPI و شیوع بالای مصرف این دسته دارویی در این طرح به بررسی فراوانی هیپومنیزیمی در مصرف کنندگان مهار کننده های پمپ پروتون می پردازد (21).
روش کار
این پژوهش همگروهی با هدف بررسی اثر مصرف مهارکننده های پمپ پروتون بر سطح سرمی منیزیم صورت گرفت. جامعه آماری تحقیق را بیماران مراجعه کننده به درمانگاه بیمارستان قائم مشهد طی سالهای 92-93 با مشکلات گوارشی اعم از ریفلاکس و غیره که نیاز به حداقل سه ماه درمان با PPI دارند تشکیل می دادند. معیارهای خروج از مطالعه شامل هیپوکالمی به هر دلیل، علائم سوء جذب، بیماریهای کلیوی، مصرف دیورتیکها و بیماریهای غدد درون ریز بودند.گروه های مورد مطالعه شامل 50 نفر مصرف کننده مهارکننده پمپ پروتون به مدت کمتر از 3 ماه و 50 نفر مصرف کننده مهارکننده پمپ پروتون بیشتر از 6ماه بودند. بیماران دو گروه تحت درمان با دوز درمانی امپرازول (40 میلی گرم روزانه) قرار گرفتند. یک نمونه خون قبل از شروع درمان و نمونه دیگر بعد از مدت زمان ذکر شده درمان در هر گروه از نظر سطح سرمی منیزیم ,کلسیم و پتاسیم و PTH چک شد. داده ها به وسیله نرم افزار SPSS و آزمون های آماری کلومگروف اسمیرنوف ، کای اسکوئر ، من ویتنی و ویل کاکسون تجزیه و تحلیل شد.
نتایج
توزیع بیماران از نظر جنس و سن در نمودار 1 و جدول 1 آمده است.
وضعیت منیزیم، کلسیم و PTH در بیماران شرکت کننده در تحقیق در جدول 2 خلاصه شده است.
با توجه به جدول شماره2 مشاهده می شود که در اثر مصرف مهارکننده پمپ پروتون در بیماران، سطح سرمی منیزیم هم در بیماران گروه سه ماهه و هم شش ماهه و سطح سرمی کلسیم و PTH فقط در گروه شش ماهه کاهش یافته است و سطح سرمی آنها در اثر مصرف داروی PPI سیر نزولی داشته است.
با توجه به جدول 3 می توان چنین نتیجه گرفت که توزیع هیچیک از متغیرها طبیعی نمی باشد. لذا جهت بررسی معنی داری فرضیات تحقیق از آزمون های ناپارامتری ویل کاکسون و من ویتنی استفاده شد.
یافته های حاصل از آزمون ویلکاکسون (جدول 4) حاکی از آن بود که میزان PTH و منیزیم پس از درمان بیماران در هر دو گروه سه ماهه و شش ماهه و کلسیم در گروه شش ماهه نسبت به قبل از درمان دارای تفاوت معنی دار نمی باشد. در سطح خطای (05/0= α) پس از درمان در میزان PTH ، منیزیم و کلسیم (گروه شش ماهه) بیماران نسبت به قبل از درمان تفاوت معنی داری وجود ندارد ولی در گروه سه ماهه میزان کلسیم نسبت به قبل از درمان کاهش معنی دارای داشته است.
جهت مقایسه گروه های سه ماهه و شش ماهه و بررسی معنی داری تفاوت سطح سرمی منیزیم، کلسیم و PTH از آزمون من ویتنی استفاده شد.
جدول 4 نشان می دهد که بین دو گروه سه ماهه و شش ماهه در متغیرهای منیزیم و PTH تفاوت معنی داری وجود ندارد. کلسیم در سطح خطای (05/0= α) دارای تفاوت معنی دار می باشد.
بحث
نتایج این مطالعه پس از سه و شش ماه مصرف PPI در مقایسه با قبل از درمان هیپومنیزیمی را نشان نداد. حتی بیمارانی که 6 ماه دارو مصرف کرده بودند نسبت به گروه سه ماه درمان تفاوت قابل توجهی در سطح منیزیم خونشان نداشتند. مطاله کیم[2] نیز گزارش کرد که در مصرف کمتر از یکسال PPI هیپومنیزیمی در بیماران پیدا نشد (17). این مطالعه کاهش منیزیم و کلسیم را با مصرف بیشتر از یکسال به دست آورد. همچنان که مطالعات فراوانی از جمله هورن[3] و بلادون[4] نیز افت سطح سرمی منیزیم را در بیمارانی که بیش از یکسال PPI استفاده کرده بودند گزارش کرده اند (4، 9). بلادون و کلی که مدت زمان زیادی بیماران را پیگیری کرده بودند ( 8± 5/3 سال) هیپومنیزیمی شدیدی گزارش کردند که بعضی علامتدار نیز بودند. به نظر می رسد که زمان فاکتور مهمی در بروز برخی از عوارض PPI از جمله هیپومنیزیمی باشد و در صورتی که بیماران به هر دلیلی تحت درمان کوتاه مدت با این داروها قرار می گیرند نباید زیاد نگران هیپومنیزیمی بود.
لوک[5] کاهش منیزیم را با تمام داروهای دسته PPI گزارش کرد (11). فلورنتین[6] نیز بین مصرف PPI و کاهش سطح سرمی منیزیم ارتباط پیدا کرد و پیشنهاد داد که از این داروها فقط در موارد لازم استفاده شود (22). از آنجایی که PPI ها برای طیف وسیعی از اختلالات گوارشی از بیماریهای عملکردی گرفته تا ساختمانی، کاربرد دارند باید به عوارض آنها و زمان ایجاد آن بیشتر توجه شود. بر خلاف نتایج حاصل از سطح سرمی منیزیم پس از درمان با PPI، در بیماران مورد بررسی این مطالعه سه ماه پس از درمان کاهش قابل توجهی در سطح سرمی کلسیم اتفاق افتاد. البته سنجش همزمان آلبومین سرم برای تخمین سطح حقیقی کلسیم سرم انجام نشد که این موضوع از محدودیتهای این مطالعه است. مشابه همین یافته مطالعه دیگری نیز در بررسی خودهیپوکلسمی و به دنبال آن تشنج با درمان PPI گزارش کرد که با قطع دارو برطرف شده بود (19).
نتیجه گیری
به نظر می رسد PPI در مصارف کوتاه مدت بتواند سبب هیپو کلسمی شود و بهتر است حتی در درمان کوتاه مدت هم به فکر کنترل ودر صورت لزوم جایگزینی کلسیم باشیم. چرا که حتی شکستگیهای پاتولوژیک نیز در زمینه هیپوکلسمی ناشی از مصرف PPI گزارش شده است. مکانیسم دقیق اختلالات کلسیم به خوبی شناخته نشده است، به نظر می رسد که کاهش جذب یون کلسیم به دلیل مهار ترشح اسید نقشی احتمالی داشته باشد(9).
)