Document Type : Research Paper
Authors
1 , associate professor of radiology, Mashhad Medical Faculty
2 associate professor of radiology, Mashhad Medical Faculty
3 assistant professor of Infectious Disease , Mashhad Medical Faculty
4 Radiologist
5 Resident of Radiology, Mashhad Medical Faculty.
Abstract
Keywords
مقدمه
بیماری کرون[1] یک التهاب مزمن ایدیو پاتیک و عود کننده تمام ضخامت روده است که می تواند هر قسمتی از لوله گوارشی، از دهان تا مقعد[2] را مبتلا نماید. در گروه سنی بالا بر خلاف بیماران جوان، بیماری در زنان شایعتر است. بیشترین محل درگیری شامل دیستال روده باریک[3] و پروگزیمال کولون[4] است. علایم بالینی[5] بیماری کرون شامل درد شکم و اسهال ممکن است با فیستول و یا انسداد روده ای[6] تظاهر نماید. دوره های عود و بهبودی غیر قابل پیش بینی از علایم طولانی مدت این بیماری است [1, 2].
برخی مطالعات حاکی از افزایش بیماری کرون در ایران است [1, 3]. سی تی اسکن [7] نقش مهمی را در ارزیابی بیماری کرون بازی می کند و می تواند اطلاعات دقیقی در مورد شدت ابتلای سگمان های ملتهب روده ارایه و کمپلیکاسیون های بالقوه را تشخیص دهد. شایعترین یافته سی تی در بیماری کرون افزایش ضخامت دیواره روده است که معمولا دیستال روده باریک و کولون را درگیر می کند [4-6]. علایم شایع فعال بودن کرون در سی تی عبارتند از استراتیفیکاسیون مورال، افزایش جذب مخاطی و جداری، ادم چربی در مزانتر، ضخیم شدن و تورتز شدن وازارکتا (علامت شانه سر1) می باشد. فیستول و سینوس تراکت مشخصه بیماری کرون است که در یک سوم بیماران رخ می دهد [6].
توبرکلوز2 (TB) دستگاه گوارش یکی از دغدغه های بزرگ کشورهای در حال توسعه است که سالانه 3 میلیون نفر در اثر این بیماری می میرند [7]. توبرکلوز روده ای3 در هر سنی ممکن است رخ دهد و نسبت ابتلا زن به مرد در آن مساوی است. به طور کلی یک سوم مردم به باسیل توبرکلوز مبتلا هستند با این وجود دچار تظاهرات بالینی نمی شوند. باکتری ها زمانی منجر به تظاهر بیماری می شوند که سیستم ایمنی فرد ضعیف شود [8]. مانند آنچه در مورد بیماران مبتلا به HIV یا افراد مسن رخ می دهد. بالاترین شیوع TB شکم در مسیر معده و روده، پریتونئوم، و بعد از آن لنف نودهای مزانتر می باشد.
تظاهرات رادیولوژیک توبرکلوز روده ای؛ ضخیم شدگی جدار روده، ندولاریتی و ضخامت چین های مخاطی همراه با دست رفتن تقارن الگوی مخاطی می باشد [9, 10]. با این وجود رادیوگرافی سینه در 15 - 20 % موارد درگیری را نشان می دهد. در مسیر تشخیص صحیح، توانایی سی تی اسکن در نشان دادن درگیری روده ای و خارج لومینال مثل آبسه بسیار مفید و کمک کننده است [1]. همچنین سی تی اسکن در مشخص کردن وسعت بیماری و یافتن کمپلیکاسیون ها و افتراق آن از بیماری کرون کمک کننده است. شایعترین نمای سی تی در توبرکلوز روده ای، ضخیم شدگی جدار روده است که می تواند ضخامتی معادل cm2-1 ایجاد نماید [11].
با توجه به آنچه گفته شد، اهمیت به کار گرفتن سی تی در تشخیص هر دو بیماری کرون و توبرکلوز روده امری مبرهن است. نکته مهم آن که در بیماری کرون رویکرد درمانی به سمت درمانهای بالینی تمایل دارد چرا که معمولا درمان جراحی با شکست مواجه می شود. اما در مورد سل روده ای بیشتر تمایل به درمان جراحی است تا درمان بالینی. به همین دلیل تشخیص افتراقی این دو بیماری اهمیت بسیار زیادی دارد. افتراق بین کرون و توبرکلوز روده ای یک مشکل چالش برانگیز خصوصا در کشورهایی که این بیماری ها شایع هستند می باشد.
در این مطالعه به بررسی نقش تشخیصی سی تی در افتراق بیماری کرون از توبرکلوز روده ای پرداخته شد. ده متغیر رادیوگرافیک قابل مشاهده در دو بیماری توبرکلوز روده ای و کرون مورد بررسی قرار گرفتند و فراوانی نسبی آن ها در دو بیماری جهت مشخص شدن ارزش تشخیصی هر کدام در افتراق این دو بیماری مورد بررسی قرار گرفت.
روش کار
مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر4 تحلیلی مقطعی1 بود. تمام بیمارانی که در فاصله سالهای 1380 تا 1390 با بیماری سل روده ای و پریتونال و بیماری کرون به بیمارستان های قائم و امام رضا و دو کلنیک خصوصی مراجعه کرده بودند وارد مطالعه شدند. روش نمونه گیری در این مطالعه مبتنی بر هدف و ابزار گرآوری داده ها شامل مشاهده و چک لیست بود.
ابتلا به بیماریسل روده ای و پریتونال و بیماری کرون و انجام حداقل یکی از روشهای تصویر برداری سی تی اسکن شکم و لگن با کنتراست خوراکی و تزریقی، سی تی انتروگرافی2، ترانزیت روده باریک3 و یا باریوم انما4 معیارهای ورود به این مطالعه بود. بیمارانی که تعداد بیشتری از متدهای تصویر برداری را متحمل شده بودند اولویت بیشتری داشتند. تمام بیمارانی که کلیشه های در دسترس نداشتند از این مطالعه کنار گذاشته شدند.
داده های حاصل از این مطالعه پس از مراجعه به بایگانی بخش پاتولوژی بیمارستان های قائم و امام رضا و همچنین استفاده از پرونده های موجود در دو کلنیک خصوصی، از حدود 57 پرونده بیمارانی که دارای تشخیص قطعی سل روده ای و پریتونال و 68 پرونده از بیمارانی که دارای تشخیص قطعی بیماری کرون بودند جمع آوری شد. با مراجعه به پرونده پزشکی این بیماران کلیشه های مربوط به روش های مختلف تصویر برداری روده و مزانتر شامل سی تی اسکن شکم و لگن با کنتراست خوراکی و تزریقی، سی تی انتروگرافی و ترانزیت روده باریک استخراج شد. در مواردی که کلیشه ای موجود نبود از گزارشات ثبت شده در پرونده بیماران استفاده شد. در پایان 26 مورد با بیماری کرون و 22 مورد با بیماری سل روده ای که گزارشات کاملتر و تصاویر با کیفیت تری داشتند به عنوان نمونه انتخاب شدند. تفسیر کلیشه ها توسط متخصصین امر صورت گرفت و در مرحله بعد چک لیست های طراحی شده که شامل اطلاعاتی در مورد نوع بیماری، سن، جنسیت، افزایش دانسیته های مزانتر5، افزایش ضخامت ناحیه ی ایلئوسکال6، افزایش ضخامت جدار و تنگی متعدد در روده باریک و بزرگ، کلسیفیکاسیون اینترامورال جدار روده و مزانتر، آسیت، افزایش واسکولاریته مزانتر7 ، فیستول، سینوس تراکت و استرتیفیکیشن مورال[8] بود توسط متخصص تکمیل گردید. با توجه به این نکته که همه روش های تصویر برداری روده و مزانتر در همه بیماران انجام نشده بود سعی شد در انتخاب اولیه بیمارانی انتخاب شوند که تعداد بیشتری از این روش ها در مورد آن ها انجام شده بود. لازم به ذکر است که کلیه اصول محرمانگی در مورد پرونده بیماران صورت گرفت. در پایان داده های گرد آوری شده وارد نرم افزار SPSS گردید و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. سطح معنی داری در تمام آزمون ها 05/0 در نظر گرفته شد.
نتایج
از میان 48 بیماری که وارد مطالعه شدند 2/54% مبتلا به بیماری کرون و 8/45% مبتلا به توبورکلوز روده ای بودند. همچنین 8/45 % از افراد مذکر و 2/54 % آن ها مونث بودند. بررسی وضعیت جنسیت بیماران در دو گروه نشان داد که 5/54% از بیماران مبتلا به توبورکلوز روده ای و 5/38% از بیماران مبتلا به کرون، مرد بودند. همچنین5/45% از بیماران مبتلا به توبورکلوز روده ای و 5/61% از بیماران مبتلا به بیماری کرون، زن بودند که با توجه به نتایج به دست آمده از آزمون کای دو تفاوت میان این دو معنی دار نبود (265/0=p).
در کل حداقل و حداکثر سن بیماران 18 و 67 سال با میانگین 89/11±88/39 بود. در بررسی میانگین سنی بیماران حاضر در این مطالعه به تفکیک نوع بیماری مشخص شد که میانگین سنی بیماران با توبورکلوز روده 45/13±45/44 و بیماران مبتلا به کرون 93/8±36 سال است که نتایج به دست آمده نشان داد که تفاوت معنی داری میان دو گروه مورد مطالعه وجود داشت (626/3=F) (013/0=p).
وجود یا عدم وجود برخی یافته های تصویر برداری در بیماران با توبورکلوز روده ای و کرون در جدول A به تفصیل آمده است. نتایج به دست آمده از جدول A نشان داد که بین افزایش ضخامت در دیواره روده یا طبیعی بودن آن در بیماران مبتلا به توبورکلوز رودهای و کرون ارتباط معنی داری وجود ندارد (0.454=p). بررسی مقایسه ای بیماران از لحاظ داشتن ضخیم شدگی و تنگی های متعدد نشان داد (شکل 1و 2) که ارتباط معنی داری میان بیماران با و بدون ضخیم شدگی و تنگی های متعدد وجود داشت (01/0=p). مقایسه بیماران از لحاظ وجود یا عدم وجود استریفیکاسیون مورال نشان داد که ارتباط معنی داری میان بیماران با و بدون استریفیکاسیون مورال وجود داشت (015/0=p). همچنین مطالعه بیماران از لحاظ داشتن کلسیفیکاسیون اینترامورال نشان داد که میان بیماران از نظر این متغیر ارتباط معنی داری وجود دارد (038/0=p). دیگر نتایج به دست آمده از این مطالعه بیانگر آن بود که میان بیماران مبتلا به توبورکلوز روده ای و کرون از لحاظ هایپر وسکولاریتی مزانتر و طبیعی بودن مزانتر (001/0>p)، وجود یا عدم وجود آسیت (001/0>p)، وجود یا عدم وجود انفادنوپاتی (001/0>p)، وجود یا عدم وجود پرولیفراسیون فیبروفتی (015/0=p)، و وجود یا عدم وجود نکروز (001/0=p) ارتباط معنی داری وجود داشت.
همچنین، از لحاظ وجود و یا عدم وجود مجرای سینوسی (493/0=p) و فیستول (054/0=p) ارتباط معنی داری میان بیماران وجود نداشت.
بررسی همراهی میان استریفیکاسیون مورال و هایپروسکولاریتی مزانتر در بیماران با توبورکلوز رودهای و کرون در جدول B نمایش داده شده است. بر اساس داده های جدول B، بین وجود و یا عدم وجود هایپر وسکولاریتی مزانتر و استریفیکاسیون مورال در بیماران مبتلا به توبرکلوز روده ای (038/0=p)، کرون (036=p) و بیماران مبتلا به توبرکلوز روده ای و کرون (001/0>p) ارتباط معنی داری وجود داشت.
بحث
با توجه به نتایج به دست آمده از مطالعه حاضر جنسیت، فاکتور تعیین کننده ای در افتراق دو بیماری TB و کرون نبود. متوسط سن بیماران مبتلا به سل روده ای بیشتر از بیماران مبتلا به کرون بود که بیانگر آن است که سن افراد می تواند یک فاکتور تمایز دهنده ی این دو بیماری باشد. دیگر یافته های مطالعه حاضر نشان داد که ضخیم شدگی و تنگی متعدد روده باریک در بیمارن مبتلا به کرون و توبرکلوز شایعتر از درگیری منفرد آن بود. هایپروسکولاریتی مزانتر، افزایش ضخامت متوسط دیواره، آسیمتریک تغییرات مورال، تغییرات مزانتر مجاور (نشانه کومب) و پرولیفراسیون فیبروفتی و فیستول در بیماران کرون بیشتر از بیماران با توبرکلوز روده بود (شکل3 ،4). اما فراوانی لنفادنوپاتی، آسیت و نکروز مرکزی در بیماران توبرکلوز روده بیشتر از بیماران کرون بود.
یافته های این مطالعه توسط سایر مطالعات مشابه تایید شده است [12-14]. در مطالعه Tariq Sinan,1 Mehraj Sheikh و همکارانش، نقش تشخیصی 2CTE در افتراق بیماری کرون از توبرکلوز روده ای مورد بررسی قرار گرفت. مشابه با مطالعه حاضر در مطالعه یون میانگین سنی بیماران مبتلا به کرون کمتر از بیماران با توبرکلوز روده ای بود. با این وجود نسبت مردان مبتلا به بیماری کرون بیشتر از زن ها و نسبت زنان مبتلا به توبرکلوز روده ای بیشتر از مردها بود که با یافته های این مطالعه متفاوت بود. دیگر نتایج آن مطالعه حاکی از وجود ضایعات روده باریک در اکثر بیماران کرون و توبرکلوز روده ای بود. مشابه با مطالعه حاضر درگیری متعدد روده باریک در بیمارن مبتلا به کرون و توبرکلوز شایعتر از درگیری منفرد آن بود. تقریبا نیمی از بیماران کرون درگیری فوکال روده باریک و درگیری سگمنتال نشان دادند. در حالی که همه بیماران مبتلا به توبرکلوز روده ای درگیری فوکال روده باریک داشتند که معنی دار بود. آسیب منتشر روده باریک در هیچکدام از این دو گروه مشاهده نشد. افزایش جذب جدار روده3 در همه بیماران دو گروه و استریفیکاسیون4 در نیمی از بیماران کرون و 38% از بیماران توبرکلوز روده ای مشاهده شد. در مطالعه حاضر استریفیکاسیون مورال در بیماران مبتلا به کرون بیشتر از بیماران با توبرکلوز روده ای بود. مشابه با مطالعه حاضر در مطالعه یون و همکارانش هایپروسکولاریتی مزانتر در بیماران کرون بیشتر از توبرکلوز بود. همچنین بر خلاف مطالعه مذکور در این مطالعه فراوانی لنفادنوپاتی در بیماران توبرکلوز روده بیشتر از بیماران کرون بود. افزایش ضخامت متوسط جداری در بیماران کرون شایعتر از توبرکلوز روده ای بود. همچنین توزیع نامتقارن تغییرات مورال، تغییرات مزانتر مجاور (علامت شانه سر) و پرولیفراسیون فیبروفتی در بیماران کرون بیشتر از توبرکلوز روده ای بود که مشابه با نتایج مطالعه حاضر است. همچنین مشابه با مطالعه حاضر در مطالعه یون و همکارانش فیستول در بیماران کرون بیشتر از بیماران توبرکلوز روده ای بود اما این تفاوت معنی دار نبود. آبسه و لنفادنوپاتی در دو گروه مشابه بود. در مورد تغییرات پریتونئال هیچگونه افزایش ضخامت پریتونئال در هیچ یک از دو گروه مشاهده نشد. فراوانی آسیت نیز در هر دو گروه تقریبا مشابه بود اما در مطالعه حاضر فراوانی آسیت در بیماران با توبرکلوز روده ای بیشتر بود.
بر اساس نتایج به دست آمده از مطالعه مذکور وجود علامت شانه سر همراه با دیگر یافته های CTE شامل درگیری سگمنتال، افزایش ضخامت متوسط دیواره، توزیع نامتقارن و تغییرات فیبروفتی حساسیت افزایش یافته و اختصاصیت کاهش می یابد. بنابراین ترکیب مثبت با هر یک از یافته های سی تی انتروگرافی دیگر بیشتر از یک نشانه مثبت، به تنهایی جهت افتراق بیماری کرون از توبرکلوز روده ای سودمند نیست[15]. مطالعه دیگری نیز افزایش هایپروسکولاریته مزانتی و استراتیفیکاسیون مورال را در فاز فعال و حاد بیماری کرون نشان داده است [16].
در مطالعه مکانجولا5 و همکارانش که با هدف افتراق میان بیماری کرون و توبرکلوز روده ای انجام شد، افزایش ضخامت آسیمتریک تنها در بیماران توبکلوز روده ای و افزایش ضخامت کانسنتریک و ترجیحا سیمتریک دیواره بالاتر از 6 میلی متر تنها در بیماران کرون مشاهده شد (17). همچنین مشابه با مطالعه حاضر مورال استریفیکاسیون تنها در بیماران کرون مشاهده شد هر چند که این تفاوت در مطالعه حاضر معنی دار نبود. هیچکدام از بیماران مبتلا به کرون که لنفادنوپاتی در آن ها مشاهده شده بود دچار نکروز نبودند که این نتایج با نتایج به دست آمده از این مطالعه همسو بود. تغییرات فیبروفتی مزانتر نیز تنها در بیماران کرون مشاهده شد که همانند مطالعه حاضر به نفع تشخیص کرون بود. وجود علامت شانه سر نیز تنها در بیماران کرون و آسیت تنها در توبرکلوز روده ای مشاهده شد [17].
یلماز1 و همکارانش شایعترین یافته سی تی در بیماران مبتلا به توبرکلوز روده را لنفادنوپاتی های بزرگی در نواحی مزانتر، اومنتوم، رتروپریتنئوم، ناحیه پری ایلئوسکال و کشاله ران گزارش کردند [18].
مطالعه سینان2 و همکارانش، سی تی 49 بیمار با تشخیص توبورکلز روده ای را گزارش کردند که 5/77% از بیماران درگیری پریتونئال3 داشتند و بررسی الگوی درگیری مزانتر و اومنتال نشان داد که استرندینگ4 در چربی مزانتر تقریبا در نیمی از بیماران و ضخیم شدن اومنتوم در 6/23% از آن ها بیش از توده مزانتر و اومنتال شایع بوده است. در مطالعه حاضر درصد بیماران با توبرکلوز روده که افزایش ضخامت ایلئوسکال داشتند 9/90 بود. افزایش ضخامت و تنگی روده مشابه با نتایج به دست آمده از مطالعه سینان بود [19].
بر اساس داده های به دست آمده ار مطالعه حاضر شایعترین نمای سی تی از توبرکلوز روده افزایش cm1-2 ضخامت جدار روده بود. روده ضخیم شده ممکن است کاهش5 هموژنی را در سی تی نشان دهد اما لایه لایه شدن مورال به ندرت مشاهده می شود. در TB روده معمولا روده ضخیم شده زیر mm6 ضخیم می شود که فاقد لایه لایه شدن مورال است. پرخونی عروق مزانتر در TB برخلاف کرون فعال شایع نیست. همچنین حضور پریتونیت در سی تی امکان تشخیص TB را نسبت کرون بیشتر می کند.
کلسیفیکاسیون اینترامورال در هیچ کدام از بیماران کرون دیده نشد اما در حدود یک پنجم از بیماران با توبرکلوز روده ای این علامت را از خود نشان دادند که از نظر آماری معنی دار بود (شکل 3). بنابراین کلسیفیکاسیون اینترامورال می تواند به عنوان یک یافته افتراقی میان بیماری کرون و توبرکلوز روده ای در نظر گرفته شود.
نتیجه گیری
مطالعه حاضر نشانگر آن بود که سی تی در مشخص کردن وسعت بیماری توبرکلوز روده ای و یافتن کلسیفیکاسیون جداری آن در افتراق از بیماری کرون کمک کننده است. در این مطالعه کلسیفیکاسیون جدار روده به عنوان عامل افتراقی کرون از سل روده ای مورد بررسی قرار گرفت که این یافته قبلا در مطالعات مشابه گزارش نگردیده است. همچنین لنفادنوپاتی همراه با نکروز در CT شکم و لگن می تواند به عنوان یک یافته با مناسبی برای تشخیص افتراقی بیماری کرون از توبرکلوز روده ای محسوب شود. سایر علائم رادیولوژیک در افتراق ان دو بیماری از یکدیگر نیز به تفضیل در متن بیان شده است.
)