Document Type : Research Paper
Authors
1 Assistant professor of nephrology, shahid beheshti university of medical sciences, Tehran. Iran1
2 resident of internal medicine, shahid beheshti university of medical sciences, Tehran. Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
نرخ مرگ ومیر ناشی از اختلالات قلبی در بیماران CDK1 حدود 9 % تخمین زده شده است، که حدود 10 تا 20 برابر افراد عادی جامعه است (1). در سالهای اخیر وجود یک وضعیت التهابی خفیف در بیماران CKD نشان داده شده است و از سوی دیگر التهاب به عنوان یکی از عوامل ایجاد کننده CVD2 شناخته شده است (2،3). به نظر می رسد پژوهشگران باید در مورد روشهایی برای کاهش شرایط التهابی در این بیماران مطالعه کنند.
با این که روش های متعددی برای ارزیابی التهاب سیستماتیک بیماران در نظر گرفته شده است، همچنان نیاز به مارکرهای مکمل احساس می شود. اخیرا نسبت نوتروفیل به لنفوسیت به عنوان یک مارکر جدید برای التهاب مورد بررسی قرار گرفته است، بر اساس این مطالعات هم ارزش پیشگویی کننده و هم ارزش تشخیصی بالایی در موارد التهابات سیستمیک برای آن گزارش کرده اند ( 4-9 ).
مطالعات محدودی ارتباط بین نسبت نوترفیل به لنفوسیت(NLR) را با وضعیت التهابی در بیماران کلیوی مورد بررسی قرار داده اند و همچنان شواهد بیشتری برای بررسی این ارتباط ضرورت دارد (12، 13). در مطالعه ای که آن1 و همکاران به بررسی بیماران تحت دیالیز صفاقی پرداختند، سطح پایه نسبت نوترفیل به لنفوسیت در بیماران تحت دیالیز به صورت معنی داری نسبت به گروه کنترل بالاتر بوده است و نسبت نوتروفیل به لنفوسیت بالاتر با بقای پایین تر در بازه زمانی 1 سال و سه سال مرتبط بوده است (10). در مطالعه تورکمن2 و همکاران، بیماران ESRD تحت دیالیز سطح بالاتری از مارکرهای التهابی را نشان می دادند و در کل ارتباط معنی دار مثبتی بین سطح فاکتور های التهابی و نسبت نوتروفیل به لنفوسیت گزارش شد (13). اوکیی3 و همکاران به بررسی بیماران پره دیالیزی و دیالیزی پرداختند. بر اساس یافته های این محققان در هریک از این گروه ها نسبت به جامعه سالم نسبت نوتروفیل به لنفوسیت بالاتر بود. این محققان نسبت نوتروفیل به لنفوسیت را به عنوان یک فاکتور ارزان قیمت در ارزیابی وضعیت التهابی در بیماران کلیوی معرفی کردند (12).
در این مطالعه به بررسی نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و همچنین پلاکت به لنفوسیت و ارزش آنها در پیشگویی شرایط التهابی بیماران پرداخته شده است. بر اساس اطلاعات نوسندگان تاکنون مطالعه ای برای تعیین دقت تشخیصی، حساسیت و اختصاصیت این تست در تعیین شرایط التهابی بیماران انجام نشده است.
روش کار
در این مطالعه توصیفی120 بیمار مبتلا به ESRD در سالهای93-92 با توجه به شرط ورود و خروج بیماران از دو بیمارستان لقمان و اشرفی اصفهانی که تحت دیالیز قرار گرفته بودند به صورت گذشته نگر وارد مطالعه شدند. در این مطالعه تنها بیمارانی که بیش از 6ماه از تشخیص ESRD در آنها گذشته بود و همچنین در سه ماه اخیر عفونتی نداشتند وارد مطالعه شدند. بیمارانی که سابقه مشخصی از عفونت اخیر یا بیماری عفونی مزمن داشتند وارد مطالعه نشدند.همچنین بیمارانی که سابقه مصرف آنتی بیوتیک، بستری اخیر، استفاده از شالدون یا هر پروسه التهابی دیگر مانند سوختگی، جراحی داشتند وارد مطالعه نشدند. تمامی شرایط در دوگروه از لحاظ آماری یکسان است. سپس متغیر های مطالعه با توجه به پرونده بالینی بیماران و آزمایشات بیماران، شامل سابقه دیالیز، علت بیماری کلیوی و دیالیز صفاقی و دسترسی عروقی با توجه به پرونده بیماران و وضعیت CRP4 و آلبومین و همچنین سلول های خونی بیماران و نسبت آن ها با توجه به آزمایشات خونی بیماران تعیین شد. تمامی آنالیز ها با استفاده از نرم افزار SPSS و تست های اسمیرنوف کولموگروف، من ویتنی و رک کورو انجام شد. P value کمتر از 05/0 معنی دار در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه در مجموع 120 نفر وارد شدند که از این بین، 67 بیمار مرد و 53 بیمار زن حضور داشتند. میانگین سن بیماران مورد مطالعه 3/14±6/59 بود.
در ارزیابی بیماران بر اساس CRP میانگین درصد لنفوسیت در گروه طبیعی 3/26 و در گروه التهابی 2/30 بود، نسبت نوترفیل به لنفوسیت در گروه بیمارانی CRP مثبت 23/2 و در بیماران CRP منفی (طبیعی) 05/3 بود و این اختلاف از لحاظ آماری معنی دار بود (024/0=p). نسبت پلاکت به لنفوسیت درطبیعی 93/160 و در بیماران CRP مثبت 15/120 بود و این اختلاف از لحاظ آماری معنی دار نبود (522/0=p).
در ارزیابی بیماران بر اساس آلبومین، نسبت نوترفیل به لنفوسیت در بیمارانی با سطوح التهابی از آلبومین 02/3 و در بیمارانی با سطوح طبیعی از آلبومین 67/2 بود که این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود (238/0=p). نسبت پلاکت به لنفوسیت گروه طبیعی 9/146 و در بیماران التهابی 8/145 بود که از لحاظ آماری این اختلاف معنی دار نبوده است (326/0=p).
سطح زیر نمودار برای نسبت نوتروفیل به لنفوسیت با در نظر گرفتن CRP به عنوان تست التهابی حاکی از سطح نمودار 6/0 برای این نسبت بود که این عدد از نظر آماری معنی دار می باشد (024/0=p). البته سطح زیر نمودار برای نسبت پلاکت به لنفوسیت به مراتب کمتر بوده ( 53/0) که این یافته از لحاظ آماری معنی دار نبود (522/0=p) (جدول1) (نمودار1)
با در نظر گرفتن CRP به عنوان شاخص افتراق بین وضعیت التهابی و غیر التهابی عدد 05/2 به عنوان نقطه برش برای نسبت نوترفیل به لنفوسیت در نظر گرفته شد، حساسیت این نسبت 4/65 و اختصاصیت آن 40 و ارزش پیشگویی کننده مثبت آن 5/41 و ارزش پیشگویی کننده منفی آن 64 بوده است. با در نظرگرفتن عدد 8/80 به عنوان نقطه برش نسبت پلاکت به نسبت لنفوسیت حساسیت این تست 6/34 و ویژگی آن 84 و ارزش پیشگویی کننده مثبت آن 2/69 و ارزش پیشگویی کننده منفی آن 3/55 بوده است .
سطح زیر نمودار برای بررسی نسبت نوتروفیل به لنفوسیت با سطح التهابی اندازه گیری شده با توجه به آلبومین به عنوان تست التهابی، برابر با 597/0 بود (238/0=p) و نسبت پلاکت به لنفوسیت در همین ارتباط برابر با 581/0 بود (326/0=p). این ارتباط نیز از لحاظ آماری معنی دار نبوده است (جدول2) (نمودار2). با در نظر گرفتن آلبومین به عنوان شاخص افتراق بین وضعیت التهابی و غیر التهابی حساسیت نسبت نوتروفیل به لنفوسیت زمانی که نقطه برش75/2 برای آن در نظر گرفته می شود برابر با 50 و اختصاصیت آن برابر با 3/73 و ارزش پیشگویی کننده مثبت آن برابر با 20 و ارزش پیشگویی کننده منفی آن برابر با 7/91 بوده است. حساسیت نسبت پلاکت به لنفوسیت برابر با 7/85 و اختصاصیت آن برابر با 2/35 و ارزش پیشگویی کننده مثبت آن برابر با 15 و ارزش پیشگویی کننده منفی آن برابر با 9/94 بوده است .
در سالهای اخیر وجود یک وضعیت التهابی خفیف در بیماران CKD نشان داد، التهاب به عنوان یکی از عوامل ایجاد کننده 1CVD می باشد وارتباط آن با مرگ و میر بیماران مبتلابه بیماری های قلبی، سرطان ( سرطان های پانکراس، معده و کبد) در مطالعات گذشته نیز مطرح شده است (2،3). مطالعات محدودی ارتباط بین نسبت نوتروفیل به لنفوسیتNLR را با وضعیت التهابی در بیماران کلیوی مورد بررسی قرار داده اند و همچنان شواهد بیشتری برای بررسی این ارتباط ضرورت دارد (12،13). در این مطالعه ما به بررسی ارزش تشخیصی نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و پلاکت به لنفوسیت با توجه به دو مارکر ثابت شده وضعیت التهابی یعنی، CRP و آلبومین میپردازیم
. بر اساس یافته های مطالعه ما در ازیابی بیماران بر اساس CRP اختلاف نسبت نوترفیل به لنفوسیت بین2 گروه بیماران از لحاظ آماری معنی دار بود (024/0=p). در مقایسه با مطالعه توصیفی تورکمن و همکاران CRP، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در بیماران تحت دیالیز خونی بالاتر از بیماران تحت دیالیز صفاقی بود. همچنین در بیمارانی که نسبت نوتروفیل به لنفوسیت بالای 5/3 بود نسبت به پایین تر از این نسبت میزان ، 1TNFα به صورت معنی داری بالاتر بود (11). البته طی مطالعه دیگر تورکمن و همکاران نسبت پلاکت به لنفوسیت هم در بیمارانی با شرایط التهابی بالاتر از سایر بیماران بوده است. با این حال در این مطالعه چنین ارتباطی امکان بروز نداشت. محدودتر بودن حجم نمونه در مطالعه حاضر می تواند دلیل ای برای عدم مشاهده چنین ارتباطی باشد (14).
بر اساس یافته های این مطالعه در صورتی که CRP به عنوان معیار شرایط التهابی در بیماران در نظر گرفته شود، مساحت زیر نمودار برای تشخیص شرایط التهابی بر اساس نسبت نوتروفیل به لنفوسیت حدود 6/0 و برای نسبت پلاکت به لنفوسیت حدود 5/0 بوده است که بر این اساس نسبت نوتروفیل به لنفوسیت ارتباط بالاتری با شرایط التهابی نسبت به نسبت پلاکت به لنفوسیت دارد. در مقایسه با مطالعه تورکمن و همکاران نسبت پلاکت به لنفوسیت بالاتر از 130 را به عنوان مارکر قوی تری نسبت به نسبت نوتروفیل به لنفوسیت دانسته اند. البته با توجه به اینکه در این بررسی نقطه برش نسبت پلاکت به لنفوسیت 80 در نظر گرفته شده است ولی در مطالعه تورکمن 130 در نظر گرفته شده است و نیز از چند مارکر از جمله Interleukin 6 و TNF برای بررسی وضعیت سطح التهابی استفاده شده است.
بر اساس نتایج در صورتی که CRP به عنوان تعیین کننده وضعیت التهابی بیماران در نظر گرفته شود، و عدد 05/2 به عنوان نقطه برش در نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در نظر گرفته شود، حساسیت 4/65 و اختصاصیت 40 و ارزش پیشگویی کننده مثبت 5/41 و ارزش پیشگویی کننده منفی برابر با 64 % شد و همچنین در صورتی که 8/80 به عنوان نقطه برش برای نسبت پلاکت به لنفوسیت در نظر گرفته شود، حساسیت برابر با 6/34، اختصاصیت 84 ، ارزش پیشگویی کننده مثبت برابر با 2/69 و ارزش پیشگویی کننده منفی 3/55% محاسبه شد. بنابراین CRP و نسبت N/Lو P/L ارزش پیشگویی کننده بالایی در بروز شرایط التهابی در بیماران نداشته است که شاید این تفاوت در نتیجه گیری به این علت باشد که از اندیکس های دیگر ارزیابی کننده فاکتورهای التهابی مثل اینترلوکین و سیتوکین به علت محدودیت آزمایشگاهی استفاده نشد.
در صورتی که آلبومین به عنوان افتراق دهنده حالت التهابی از غیر التهابی در نظر گرفته شود، با در نظر گرفتن نقطه برش 75/2 برای نسبت نوتروفیل به لنفوسیت حساسیت 50و اختصاصیت3/73، ارزش پیشگویی کننده مثبت 20 و ارزش پیشگویی کننده منفی 7/91و با در نظر گرفتن 7/96 به عنوان نقطه برش برای نسبت پلاکت به لنفوسیت حساسیت 7/85، اختصاصیت 2/35،ارزش پیشگویی کننده مثبت 15 و ارزش پیشگویی کننده منفی 9/94 محاسبه شد. با توجه به آلبومین به عنوان واکنش دهنده منفی فاز حادNegative) phase reactant ) در مطالعات قبلی می تواند به عنوان یک فاکتور التهابی در نظر گرفته شود در مطالعات ما آلبومین به این دلیل که بیماران ما هایپوآلبومینیمی کمک کننده نبود.
بنابراین نه نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و نه نسبت پلاکت به لنفوسیت را نمیتوان به عنوان تستی اختصاصی یا حساس برای تعیین شرایظ التهابی برای بیماران در نظر گرفت، البته با توجه به اینکه در این مطالعه از CRP و آلبومین به تنهایی برای تعریف شرایط التهابی استفاده شد، در صورتی که عوامل دیگری چون IL_6 و TNF نیز در این تعریف دخالت داده می شد، امکان تفاوت در نتایج وجود داشت و انجام مطالعات وسیع تر با در نظر گرفتن این فاکتورها قابل توصیه است.
بر اساس یافته های این مطالعه هرچند که نسبت نوتروفیل به لنفوسیت با شرایط التهابی در بیماران مرتبط است و بیمارانی که شرایط التهابی دارند نسبت بالاتری از نوتروفیل به لنفوسیت را نشان می دهند. حساسیت، اختصاصیت این تست به عنوان یک مارکر برای شرایط التهابی پایین است.
)