Document Type : Research Paper
Authors
1 Professor of Pediatric Gastroenterology Department of Pediatric Gastroenterology, Children's Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
2 Assistant Professor of Forensic Medicine and Clinical Toxicology, Trauma Research Center, Department of Clinical Toxicology, Hazrat Ali Asghar (PBUH) Hospital, Shiraz University Of Medical Sciences, Shiraz, Iran
3 Resident of pediatrics. Children’s Medical Center Hospital, Pediatric Center of Excellence, Tehran University of Medical Sciences, Tehran
Abstract
Keywords
مقدمه
باطریهای دیسکی، معمولا در ساعت، ماشین حساب، سمعک و دستگاههای کوچک دیگر مورد استفاده قرار می‌گیرند (1). در تولید باطریهای دیسکی از جیوه، نقره، روی، منگنز، کادمیوم، لیتیوم، اکسید گوگرد، مس، برنج یا استیل به عنوان بخشهای آندی و کاتدی استفاده می‌شود (2، 3). در ساخت این باطری ها همچنین از هیدروکسید سدیم یا هیدروکسید پتاسیم برای تسهیل واکنش های الکتروشیمیایی استفاده می‌شود (4). شایعترین مواردی که توسط کودکان بلعیده می‌شود باطری های حاوی دی‌اکسید منیزیوم، اکسید نقره و اکسید جیوه هستند که همگی دارای الکترولیتهای قلیایی هیدروکسید سدیم یا هیدروکسید پتاسیم بوده، می تواند باعث نکروز حاد میعانی در بافت مخاطی دستگاه گوارش شوند (5-8).
در موارد بلع باطری، آسیب بر اساس 3 مکانیسم مختلف شامل اثر مستقیم سوزاننده، سوختگی ولتاژ پایین و نکروز بافت به دلیل اثر فشاری ایجاد می شود (9). نکروز میعانی و پرفوریشین حاد حتی طی 4 تا 6 ساعت تماس باطری در مری گزارش شده است (5، 10، 11). معمولا قطر این باطری ها از 9/7 تا 23 میلیمتر و وزن آنها از 1 تا 10 گرم متغیر است (12). در این میان بلع باطریهای دیسکی با قطر بیش از 20 میلیمتر بطور معمول باعث بروز مشکلات جدی در کودکان می‌شود (1). باطریهای سمعک و باطریهای از جنس اکسید جیوه در بررسیهای انجام شده بر اطفال از جمله شایعترین عوامل بوده و کودکان کمتر از 5 سال به عنوان بیشترین افراد در معرض خطر شناخته شده اند (3، 13). باطری های دیسکی که در مری می‌چسبند، به علت احتمال ایجاد عوارض کشنده ناشی از تاثیر سریع مواد قلیایی و نکروز فشاری مخاط باید سریعا خارج شوند (14). مطالعات نشان می دهد استفاده از داروهای مسهل و H2 بلوکر تاثیری در درمان مواردی که باتری وارد معده می شود نداشته (15)، و چنانچه بیمار علایم پرفوریشن یا انسداد روده پیدا کند لازمست مورد لاپاروتومی قرار گیرد (16-18).
در مطالعه ای که بر 125 مورد بلع باطری در کودکان انجام شد نشان داده شد کودکان در 7/48 % موارد باطریهای دور انداخته شده، 4/34 % از داخل ابزارها و در4/3% از بسته بندی باطری خارج کرده و بلعیده بودند. بلعیدن باطری سمعک (9/33 %) شایعترین مورد و بیشتر مربوط به کودکانی بود که مشکل شنوایی داشتند و آنرا از سمعک خودشان خارج کرده بودند. در این مطالعه نشان داده شد تلاش برای خروج اندوسکوپیک باتری در 7/66 % موارد ناموفق بود. با این حال بعد از عبور باتری از مری، مواردی که در سیستم گوارشی متوقف شده بودند با عارضه جدی همراه نبودند. این مطالعه نشان داد اغلب موارد بلع باطری خوش خیم بوده، می‌توان بدون اقدام اندوسکوپیک یا جراحی بیمار را پیگیری کرد (16).
در مطالعه دیگری نشان داده شد باطری های با قطر کمتر از 15 میلیمتر تقریبا هیچگاه در مری متوقف نمی شوند. هرجند تنها در 3 % موارد باطریهایی بزرگتر از 20 میلیمتر توسط کودک خورده شده بودند ولی اغلب عوارض مری در اثر بلع آنها ایجاد شده بود (19).
پژوهش دیگری که در زمبنه عوارض بلع باتریهای دیسکی در کودکان انجام شد نشان داد در مواردی که باطری با قطر بزرگ باعث آسیب مری شده نیاز به چند نوبت دیلاتاسیون به منظور رفع علایم تنگی وجود دارد. نتایج این بررسی نشان داد پیامد بیماران به خصوصیات شیمیایی باطری ارتباط داشته، باطریهای لیتیومی با قطر بیشتر و ولتاژ بالاتر با عوارض بیشتری همراه بودند. هرچند باطریهای حاوی اکسید جیوه بیشتر متلاشی می‌شدند با این حال علایم مسمومیت جیوه در هیچکدام از بیماران دیده نشد (12).
بررسی دیگری نشان داد طی 8، 16، 24 و 48 ساعت بعد از قرار دادن باطری در معده و آپاندیس موش حتی قبل از آزاد شدن مواد قلیایی از باطری صدمه مخاظی به دلیل اثر ولتاژ پایین اتفاق می‌افتاد. نوع باطری تعیین کننده میزان آسیب بافتی بوده، آسیب مخاطی هم در نواحی اسیدی و هم در نواحی غیر اسیدی لوله گوارشی دیده می‌شد (20).
واضح است به دلیل احتمال ایجاد عوارض جدی و ماندگار در تعداد کمی از کودکانی که اقدامات درمانی کافی و مناسب برای آنها انجام نشده، توانایی متخصص اطفال در انتخاب روش مناسب تشخیصی و درمانی نقش مهمی در پیشگیری این موارد خواهد داشت. بر این اساس تا در این مطالعه مقطعی به بررسی روشهای درمانی انجام شده و عوارض و پیامدهای بیماری در این کودکان در بررسی بالینی و آندوسکوپیک و عوارض طولانی مدت حاصله پرداخته شد.
روش کار:
مطالعه حاضر پس از تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است.
این مطالعه توصیفی به روش بررسی بیماران (Case Series) طی سالهای 1386 تا 1391 در کودکانی که با شرح حال بلع جسم خارجی توسط والدین به بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران ارجاع شده، یا به علت ایجاد علایم حاد تنفسی یا گوارشی نظیر سرفه، سیانوز، دیس پنه، استفراغ و چوکینگ با شک به بلع جسم خارجی مورد بررسی قرار گرفته بودند انجام شد. در کلیه موارد پس از ارایه توضیحات لازم و کسب رضایت نامه از والدین جهت شرکت در این پژوهش مورد رادیوگرافی و در صورت لزوم آندوسکوپی قرار می گرفتند. مواردی که بر اساس بررسیهای انجام شده بلع باطری دیسکی در کودک محرز بود وارد مطالعه شده، طی یکسال مورد پیگیری منظم از نظر بروز عوارض بیماری قرار گرفتند. مواردی که والدین که جهت شرکت فرزندشان در مطالعه رضایت نداشتند از مطالعه حذف شدند. همچنین کودکانی که سابقه قبلی اختلالات آناتومیک دستگاه گوارش فوقانی یا سوختگی گوارشی با اسید یا قلیا داشتند از مطالعه خارج شدند.
اطلاعات مربوط به هر یک از بیماران در فرم پرسشنامه ای شامل متغیرهای سن کودک، جنسیت، ، علایم اولیه بیمار، علایم رادیوگرافیک، یافته های آندوسکوپی ک، سایز باطری دیسکی، محل پیدا کردن آن، نوع درمان انجام شده، مدت زمان بستری به منظور پیگیری و درمان و عوارض بلع باتری دیسکی جمع آوری شد. داده های آماری توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ضمن آنالیز توصیفی نتایج ازآزمون مجذور کای برای ارزیابی یافته های کیفی استفاده شد. داده های کمی به صورت انحراف معیار ± میانگین و داده های کیفی به صورت فراوانی گزارش شدند.. سطح معنی داری در تمام موارد 05/0>p در نظر گرفته شد.
نتایج:
در این مطالعه جمعا در 89 کودک (9/62% مذکر) بلع باتری دیسکی توسط بررسیهای رادیوگرافیک و آندوسکوپی به اثبات رسید. سن متوسط در دختر ها 97/1±91/2 (بین 1 تا 11 سال) و در پسرها08/2±94/2 (بین 9 ماه تا 11 سال) و به طور کلی 5/2±93/2 سالگی بود. بیشترین سن بلع باتری در در هر دو جنس به ترتیب بین 2 تا 4 سال (6/41%) و زیر 2 سال (36 %) بود با این حال از نظر آماری تفاوت معنی داری وجود نداشت (840/0=p).
در جدول شماره 1 توزیع سنی و جنسی بیماران نشان داده شده است.
در این بررسی اغلب بیماران (60 مورد؛ 4/67%) در بدو پذیرش فاقد علایم بالینی بودند. . شایعترین علامت بیماران در هنگام پذیرش استفراغ (8/25 % ) ، اختلال بلع (1/10%)،و درد شکم (9/7%) بود. در 4 بیمار نیز آبریزش از دهان و در 2 مورد سرفه و دیسترس تنفسی در هنگام مراجعه وجود داشت.
این مطالعه نشان داد شایعترین وسایلی که باتری دیسکی از آنها خارج شده، بود بترتیب شامل ساعت (31 مورد؛ 8/34%) و اسباب بازی های کودک(21 مورد؛ 6/23%) بوده؛ باتری کنترل وسایل الکترونیکی تنها در 2 مورد، و باتری ماشین حساب و سمعک هر کدام تنها در 1 مورد توسط کودک خارج و بلعیده شده بود. با این حال در 1/37% موارد محل خارج کردن باتری توسط کودک مشخص نگردید.
در اغلب موراد (8/70% %) در بررسی رادیوگرافیک اولیه باتری دیسکی در معده و در 7/24 % در مری مشاهده شد. تنها در 4 بیمار (5/4%) در هنگام بررسی اولیه باتری از معده عبور کرده بود.
آندوسکوپی در 7/69 % موارد بمنظور بررسی صدمات مخاطی یا تلاش جهت خارج کردن جسم خارجی انجام شد که در 6/41 % هیچگونه صدمه مخاطی ملاحظه نشد، شایعترین یافته های آندوسکوپی در این بیماران به ترتیب اولسر (10 مورد؛ 2/11%) و نکروز (9 مورد؛ 1/10%) در محل قرارگیری باتری بوده است. بروز پرفوراسیون نیز در 3 بیمار (4/3%) دیده شد. هر چند اولسر در 8 مورد از بیمارانی که باتری در معده قرار داشت ملاحظه شده، عوارض جدی متعاقب چسبیدن باتری به جدار مری ایجاد شده بود.
تمامی بیمارانی که در بررسی اولیه باتری دیسکی از معده عبور کرده و همچنین 51 مورد (81 %) از بیمارانی که باتری در معده آنها قرار داشته تنها با پیگیری بیمار و بدون مداخلات درمانی به صورت خودبخودی از دستگاه گوارش دفع شد. با این حال در 12 مورد (19 %) از بیمارانی که باتری در معده و تمامی مواردی که باتری در مری دیده شده بود تلاش برای خروج آن با آندوسکوپی صورت گرفت که در 2 بیمار (1/9%) به دلیل چسبیدن باتری به جدار مری و عدم امکان خارج سازی توسط آندوسکوپی و 2 بیمار نیز بدلیل مشاهده پرفوراسیون جدار مری از ابتدا جهت انجام جراحی معرفی شدند.
این مطالعه نشان داد عوارض طولانی مدت تنها در بیمارانی ایجاد می شود که در بررسی رادیوگرافیک اولیه باتری در بخشی از مری دیده شده است به طوری که مجموعا در 13 مورد (6/14% از کل بیماران؛ 1/59% از بیماران با درگیری مری) منجر به تنگی مری شده ؛ 3 مورد (4/3 % از کل بیماران؛ 6/13% از بیماران با درگیری مری) مبتلا به فیسچول تراشه به مری شده بودند.
بحث:
در این مطالعه در مجموع در 89 بیمار، بلع باتری دیسکی توسط بررسیهای رادیوگرافیک و آندوسکوپی به اثبات رسید که بیش از 60 % موارد پسر بودند. این درحالی است که نسبت جنسی بلع باتریهای دیسکی از 50 % در مطالعه میرشمیرانی تا حدود 80 % در مطالعه چان1 در پسر بچه ها گزارش شده است (21، 22). سن متوسط بیمارانی که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته بودند اندکی کمتر از 3 سالگی بود. این در حالی است که در مطالعه چانگ(23)2 میانگین سنی بیماران 8/1 سال و در مطالعه میرشمیرانی 3/4 سال گزارش شد (21، 23). البته باید در نظر داشت در مطالعه حاضر بیش از 90 % بیماران زیر 6 سال سن داشتند. در حالی که بر اساس آمار مرکز کنترل مسمومیتهای امریکا (AAPCC) تنها 53% بیمارانی که به علت بلع باتریهای دیسکی مورد ارزیابی قرار گرفته بودند کودکان زیر 6 سال هستند که بسیار کمتر از آمار بیماران مورد بررسی در مطالعه حاضر می باشد (24). به نظر می رسد میزان مراقبت از کودک و دسترسی وی به ابزارهای دارای باتری دیسکی در جوامع آماری مختلف نقش عمده ای در میانگین سنی کودکان با شکایت بلع باتری دیسکی داشته است.
حدود دو سوم بیماران در مطالعه حاضر در بدو پذیرش فاقد علایم بالینی بودند. مک کونل1 نیز نشان داد 80-93% کودکان متعاقب بلع باتریهای دیسکی بی علامت باقی خواهند ماند(25). شایعترین علامت بیماران در هنگام پذیرش استفراغ ، درد شکم اختلال بلع، آبریزش دهان، سرفه و دیسترس تنفسی بود. براساس مطالعه یاردنی2 نیز استفراغ، درد شکم، تغییر رنگ مدفوع، تب، اسهال، دیسترس تنفسی، تحریک پذیری، بی اشتهایی و دیسفاژی علایم شایع بیمارانی بود که به دلیل بلع باتری دیسکی مورد ارزیابی قرار گرفته بودند (19). این در حالی است که بر اساس مطالعه آندرسن3 شایعترین علایم هنگام پذیرش این بیماران سرفه، عق زدن، آبریزش دهان، کاهش اشتها، استفراغ و تحریک پذیری بود. لیتوویتز4 نیز نشان داد ممکن است متعاقب آسیب مخاطی دستگاه گوارش مدفوع تیره رنگ در بیمار ایجاد گردد.
مطالعه حاضر نشان داد در بیش از یک سوم موارد محل پیدا کردن باتری توسط کودک مشخص نبوده است بااین حال شایعترین وسایلی که باتری دیسکی از آنها خارج شده، بترتیب ساعت و اسباب بازی های کودک بوده است. همچنین باتری کنترل وسایل الکترونیکی، ماشین حساب و سمعک نیز از جمله مواردی بوده توسط کودک خارج و بلعیده شده بود.
لیتوویتز در مطالعه دیگر نشان داد باتری دیسکی کنترل وسایل الکترونیکی، اسباب بازی ها، ماشین حساب، و سرسوئیچی از جمله وسایلی هستند که بیش از همه با احتمال بلعیده شدن توسط کودک همراهند (28). همچنین کودکانی که به دلیل نقایص شنوایی از سمعک استفاده می کنند اندکی بیش از سایر کودکان در معرض خطر بلعیدن باتری این وسیله هستند.
در این مطالعه نشان داده شد در حدود 25 % موراد در بررسی اولیه رادیوگرافیک باتری دیسکی در مری در حدود 70 % در معده دیده می شود. همچنین تنها در کمتر از 5 % موارد در بررسی اولیه باتری از معده خارج شده بود. این یافته با نتایج بررسی چانگ که نشان می دهد دو سوم موارد باتری در معده و مابقی در مری باقی مانده بود همخوانی دارد (23). این در حالی است که در مطالعه میرشمیرانی بیش از 80% موارد باتری در مری گزارش شده بود (21). به نظر می رسد سایز باتری در عبور از اسفنگتر تحتانی مری و ورود به معده نقش اساسی داشته باشد به طوری که مطالعه چانگ نشان داد بیش از 75% مواردی که باتری در مری باقی مانده و تنها 25% از مواردی که باتری وارد معده شده بیش از 20 میلیمتر قطر داشته است (23). از سوی دیگر باتوجه به اینکه مری عضوی است که در کنار قطر اتدک نسبت به بقیه قسمتهای دستگاه گوارش، از حرکات پریستالتیسم قوی نیز برخوردار نیست احتمال گیر کردن اجسام خارجی بلعیده شده در آن بالاست (29).
در مطالعه حاضر حدود 30 % از موارد بر اساس ارزیابی اولیه انجام شده نیازی به بررسی آندوسکوپی نداشتند. در 40 % بیمارانی هم که مورد آندوسکوپی قرار گرفتند نیز نتایج بررسی نرمال گزارش شد. باید در نظر داشت انجام آندوسکوپی با هدف خارج سازی زودهنگام در مواردی که باطری دیسکی در مری قرار گرفته، بیمار علامتدار باشد یا بیش از یک باتری یا آهنربا مورد بلع قرار گرفته باشد ضروری است (25، 27). شایعترین یافته های آندوسکوپی در این بیماران به ترتیب اولسر و نکروز بود. بروز پرفوراسیون نیز مجموعا در 3 بیماردیده شد. به نظر می رسد تماس با قطب منفی باتری در کنار اثر فشاری به دلیل ایجاد آسیب الکتریکی با خطر بیشتری برای بروز آسیب بافتی همراه باشد (27). از سوی دیگر تماس با مواد قلیایی موجود در ساختمان باتری نیز در ایجاد نکروز و پرفوراسیون بافتی دخالت دارد (30). در مطالعه ویجی سادن نشان داده شد حدود 10% تا 20% موارد اجسام خارجی بلعیده شده به طور خود بخودی دفع نشده و به دلیل اثرات فشاری با عوارضی چون ایجاد انسداد، پرفوراسیون، خونریزی یا ایجاد فیسچول همراه خواهند شد (29). از این رو به دلیل احتمال بروز عوارض تهدید کننده حیات لازمست تمامی مواردی که باتری دیسکی در مری قرار دارد به صورت اورژانسی با آندوسکوپی خارج گردد (31). در مطالعه حاضرآندوسکوپی در تمام بیمارانی که بر اساس نتایج رادیوگرافی محل باتری در مری مشخص شده بود انجام شد که تنها در حدود یک چهارم موارد موید عدم وجود پاتولژی عمده در مری بوده است. این در حالی است که در مطالعه چانگ و میرشمیرانی تمامی بیمارانی که باتری با انجام آندوسکوپی از مری آنها خارج شده بود اروژن و نکروز مخاطی داشته اند (21، 23). مطالعات مختلف نشان می دهد آسیب مخاطی حدودا یکساعت پس از تماس باتریهای دیسکی با مخاط شروع شده، پس از 4 ساعت اروژن مخاط به لایه عضلانی می رسد و حدود 6 ساعت بعد پرفوراسیون مری رخ می دهد (32، 33). به نظر می رسد در مطالعه حاضر اقدام درمانی مناسب و خارج سازی به موقع باتری دیسکی به وسیله آندوسکوپی در کاهش آسیب مری در حدود یک چهارم موارد نقش موثری داشته است. با این حال سایر عوارض نظیر نکروز، اولسر مخاطی و پرفوراسیون، که در حدود 75% بیماران ما دیده شد نشانگر لزوم توجه سریع و انجام اقدامات مناسب درمانی در اسرع وقت برای این بیماران می باشد (31). در این مطالعه یک مورد به علت نکروز وسیع مری و یک مورد نیز به دلیل پرفوراسیون پس از اقدام به خروج باتری به وسیله آندوسکوپی مورد جراحی نیز قرار گرفتند. در 2 مورد هم که در بررسی آندوسکوپی پرفوراسیون و نکروز دیده شد، از ابتدا جهت انجام درمان جراحی معرفی شدند. حدود 80% از بیمارانی که در بررسی اولیه رادیوگرافیک باتری در معده آنها قرار داشته و همچنین تمامی بیمارانی که در بررسی اولیه عبور باتری دیسکی از معده آنها محرز شده بود، باتری دیسکی بدون هیچ گونه اقدام درمانی به صورت خودبخودی از دستگاه گوارش دفع شد. در سایر بیمارانی که باتری در معده آنها دیده شد به دلیل دسترسی توسط آندوسکوپ خارج گردید. لیتوویز نشان داد در صورت عبور باتری دیسکی از اسفنگتر تحتانی مری، معمولا عارضه جدی و کشنده ای برای بیمار ایجاد نخواهد شد (28). کی1 نیز نشان داد در 80% موارد، باتری دیسکی 48 ساعت پس از بلع درصورت ورود به معده به صورت خودبخودی و بدون نیاز به مداخله درمانی دفع خواهد گردید (34). با این حال در مواردی که باتری پس از 96 ساعت به طور خودبخود دفع نشد لازم است بیمار به طور منظم از نظر عوارض احتمالی تحت نظر و در صورت بروز علایم انسداد یا پرفوراسیون تحت درمان جراحی قرار گیرد (23، 27).
این مطالعه نشان داد فیسچول تراشه به مری تنها در % اندکی از بیماران دیده شد که با سایر مطالعات همخوانی دارد (33، 35). از سوی دیگر تنگی مری بعنوان شایعترین عارضه دراز مدت در نیمی از بیمارانی که به دلیل گیر کردن باطری دیسکی در مری مراجعه کرده بودند دیده شد. با توجه به اینکه تنگی مری غالبا متعاقب تاثیر مواد قلیایی موجود در باتری، یا نکروز فشاری ایجاد می شود به نظر می رسد خارج سازی سریعتر باتریهای دیسکی در کاهش میزان بروز این عارضه نقش موثری داشته باشد (22).
این مطالعه نشان داد اقدام مناسب و سریع درمانی در صورت بلع باتری دیسکی می تواند مانع از ایجاد آسیب مخاطی در مری باشد از این رو لازمست والدین در خصوص خطرات بلع اجسام خارجی بخصوص باتریهای دیسکی توسط کودکان خردسال آگاهی کافی پیدا کنند، و سایر پزشکان نیز در خصوص لزوم توجه وارجاع سریع بیمار، حتی در صورت عدم وجود علایم اولیه نظیر سرفه و سیانوز حساسیت لازم را داشته باشند. از سوی دیگر با توجه به احتمال بروز عوارض بسیار مهمی نظیر پرفوراسیون مری طی چند ساعت لازمست تمامی پرسنل مراقبتهای بهداشتی نسبت به خطر بالقوه ای که تماس با باتریهای دیسکی ایجاد می کند آگاهی داشته، تا بتوانند ضمن ارزیابی اولیه صحیح در صورت لزوم بیمار را به سرعت جهت امکان بهره مندی از خدمات فوق تخصصی به مراکز سطح 3 درمانی ارجاع دهند.
)