Document Type : Research Paper
Authors
1 Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad,Iran
2 Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
بیماری لیشمانیوز(سالک) یکی از شش بیماری مهم مناطق گرمسیری است که سازمان بهداشت جهانی، مطالعه و انجام تحقیقات در مورد جنبه های مختلف آن را توصیه نموده و مورد حمایت قرار داده است. لیشمانیوز جلدی از جمله بیماری های انگلی بومی ایران که در زمره بیماری های مشترک انسان و حیوان محسوب می شود و توسط تک یاخته ای از گروه تاژکداران، خانواده تریپانوزوماتیده و جنس لیشمانیا به وسیله نیش پشه های ناقل از خانواده پسیکودیده، زیر خانواده فلوتومینه منتقل می گردد (1-4)
سالیانه در جهان 5/1 - ١ میلیون نفر به نوع جلدی و پانصد هزار نفر به نوع احشایی مبتلا می شوند و جمعیتی در حدود سیصدوپنجاه میلیون در جهان در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارند. نود درصد از موارد لیشمانیازیس جلدی جهان از کشورهای افغانستان، الجزایر، برزیل، پرو، سودان، عربستان و ایران گزارش می شود. در این بین عربستان و ایران بیشترین میزان شیوع بیماری را دارند. (5-6) این بیماری یکی از مهمترین و شایع ترین بیماری های بومی ایران و دومین بیماری انگلی قابل سرایت به وسیله ی بند پایان پس از مالاریاست، که به دو صورت شهری و روستایی دیده می شود(7). شیوع بیماری لیشمانیازیس جلدی در ایران رو به افزایش بوده، به گونه ای که در سال ١3٨٤ نسبت به سال ، ١3٨٠ حدود ١٠۵ درصد افزایش داشته است. شیوع این بیماری در استان های خراسان (8-9) ، فارس (10)، اصفهان(11)، خوزستان (12) و کرمان (13) بالاست و با متوسط بروز ١٩٩ مورد در صد هزار نفر، بالاترین میزان بروز بیماری در کشور را دارند . بر خلاف یافته های اپیدمیولوژیک قبلی در شهرستان مشهد که همواره از این شهر به عنوان کانون لیشمانیوز خشک نام برده می شد اخیراً کانونهایی از لیشمانیا ماژور نیز شناسایی شده است (14-15). هدف از مطالعه حاضر بررسی شیوع بیماری سالک در شهر مشهد، طی بیست و دو سال (1392-1371) و تاثیر عوامل اقلیمی آب و هوایی بر آن است.
روش کار
مطالعه حاضر به بررسی اپیدمیولوژیک بیماری سالک در کلان شهر مشهد، طی بیست و دو سال (1392-1371) پرداخته است. جمعیت مورد مطالعه تمامی بیماران مراجعه کننده به مراکز بهداشت مشهد طی دوره آماری 1371تا1393 بودند. کلان شهر مشهد از مجموعه مراکز جمعیتی است که در استان خراسان، و شرق کشور ایران واقع شده است و در حاشیه ی جنوبی کشف رود با مختصات جغرافیایی ۵٩ درجه و ٣٩ دقیقه طول شرقی و ٣6 درجه و ١٧ دقیقه عرض شمالی و متوسط ارتفاع حدود ٩٧٠ متر از سطح دریا و با مرکزیت حرم مطهر حضرت رضا(ع) می باشد.
اطلاعات مربوط به بیماری طی بیست و دو سال (1392-1371) از منابع کتابخانه ای دانشگاه علوم پزشکی مشهد شامل پایان نامه ها و گزارشات پایان طرح ها، مراکز بهداشتی پنجگانه، شهرداری مشهد، سازمان مدیریت برنامه ریزی و نظارت بر امورخدمات شهری مشهد و مرکز کنترل و درمان سالک دریافت گردید و در چک لیست مربوطه ثبت گردید. بر این اساس سعی شد تا تمامی مراکز بهداشتی پوشش داده شود. تقسیمات اداری مراکز بهداشت شهر مشهد دارای پنج مرکز ستادی، مراکز ستادی بهداشت و درمانی 1،2،3، 4(ثامن) و 5 است. تا سال ١3٨٢ در شهر مشهد دو مرکز بهداشت ستادی وجود داشت و مراکز بهدااشت و درمان شماره سه و ثامن و 5 به ترتیب در سال ١3٨٢ و ١3٨۵ و 1391تاسیس شدند. این پنج مرکز ستادی بهداشتی درمانی، خود دارای مراکز بهداشتی و درمانی شهری اند، به گونه ای که مراکز بهداشت و درمان شماره ٢،3 ،١ و ثامن به ترتیب تا سال ١3٨٧ دارای ، ١٩،١۵ ، ١١ و ٢ مرکز بهداشت و درمان شهری هستند و روی هم رفته شهر مشهد دارای ٤٧ مرکز بهداشتی و درمان شهری است که میزان پراکندگی مبتلایان به بیماری در هر یک از این مناطق بررسی گردید. روش تشخیصی این بیماران اکثرا بصورت انجام آزمایشات مستقیم پارازیتولوژیک بوده است که روش معمول شناسایی انگل می باشد (جهت تشخیص نمونه های مثبت از رنگ آمیزی گیمسا استفاده شده و مورد بررسی دقیق میکروسکوپی قرار گرفته اند). اطلاعات مربوط به هر سال به طور جداگانه ثبت گردید. در مرحله نهایی با بکارگیری چک لیستی که از قبل تهیه شده بود، داده های مرتبط با سوالات پژوهشی که از این مطالعات و گزارشات استخراج گردید طبقه بندی و توسط تجزیه تحلیلهای آماری و ضریب همبستگی پیرسون و برنامه2013 Excel آنالیز شدند.
نتایج
از ابتدای سال 1372 تا انتهای سال 1392 در مراکز بهداشتی پنجگانه مشهد تعداد 68958 بیمار مبتلا به لیشمانیوز جلدی شناسایی و تحت درمان قرار گرفتند. جدول شماره 1 موارد سالک شناسایی شده توسط مراکز بهداشت پنج گانه مشهد به تفکیک مرکز از سال 1380لغایت1392 را نشان می دهد. اطلاعات مربوط به قبل از سال 80 به تفکیک مراکز موجود نبود. نمودار شماره 1 موارد کشف شده سالک به تفکیک سال در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد طی سالهای 1371 تا 1392 را نشان می دهد. در این بررسی بیست ساله روی بیماری سالک کمترین تعداد موارد کشف شده مربوط به سالهای 1372تا1376 و بیشترین تعداد مربوط به سالهای 1381 تا 1388 بوده است. در نمودار 2 تا 7 مقایسه تعداد موارد کشف شده سالک با متوسط حرارت ، متوسط رطوبت مطلق و میزان بارش در طی سالهای 1371 تا 1392 نشان داده شده است. شواهد کافی مبنی بر وجود ارتباط معنی دار اماری بین متوسط حرارت موارد سالک وجود داشت (001/p<). اما شواهد کافی مبنی بر وجود ارتباط معنی دار اماری بین ساعات آفتابی، سرعت باد و موارد سالک بر اساس نتایج ازمون پیرسون یافت نشد (13/0، 08/0p:) .
بحث
لیشمانیوز جلدی (سالک) از مهمترین مشکلات بهداشتی - درمانی کشورهای در حال توسعه است(16). بررسی های انجام شده نشان می دهد که برای ابتلا به بیماری سالک، غیر از عوامل اصلی مثل مخزن و ناقل بیماری که باید در منطقه وجود داشته باشد، شرایط اقلیمی نیز در تثبیت و همه گیری آن موثر است، زیرا کانون های مهم این بیماری با اقلیم های نیمه خشک و گرم منطبق است(17-18). در حال حاضر ایران به عنوان یکی از کانونهای مهم لیشمانیوز در جهان شناخته میشود. این بیماری توسط گونههای مختلف تک یاختهای از جنس لیشمانیا ایجاد میشود. لیشمانیا تروپیکا در بسیاری از مناطق محدود به نواحی شهری است و در بسیاری از مناطق آسیا، آفریقا، کرانه مدیترانه و جنوب شوروی سابق دیده می شود. بررسی های اپیدمیولوژیک انجام شده طی سالهای اخیر در نقاط مختلف دنیا نشان دهنده پیدایش کانونهای جدید و افزایش قابل توجه بیماری در نقاط مختلف جهان از جمله خاورمیانه است. خراسان رضوی، به ویژه شهر مشهد، از کانون های مهم بیماری سالک در کشور محسوب می شود (19-21)، به گونه ای که تعداد مبتلایان به این بیماری در سال ١3٨٧ نسبت به سال ١3٨٠ ،حدود 21/103 درصد افزایش یافته است (21-24).این مطالعه مقدار متوسط سالیانه بیماری سالک به دست آمد در طی سه سال گذشته مقدار بیماری سالک در حد تقریبا ثابتی در حدود 2000 بیمار در سال در شهر مشهد می باشد که نسبت به چندین سال اخیر مقداری کاهش یافته است که هنوز از لحاظ بهداشتی این مشکل و بیماری در سطح بالایی می باشد. و مناطق جدیدی در اطراف شهر مشهد به عنوان کانون های جدید بیماری گزارش شده است(23). اما اگر به سیر بیست ساله این بیماری در شهر مشهد نگاه شود به ترتیب کمترین و بیشترین موارد بیماری در سال 75 با 993 و 81 با 6172 مورد بیماری می باشد.در سال ١٣٨٠ یک موج همه گیری در شهر مشهد شیوع پیدا کرد ، که از جمله مناطق آلوده میتوان اطراف حرم مطهر را نام برد. از عوامل اصلی بروز بیماری در اطراف حرم مطهر، میتوان به تخریب بافت های فرسوده جهت ساخت سازهای وسیع در این محل اشاره کرد. از سال ١٣٨۵ تعداد افراد مبتلا به بیماری رو به افزایش گذاشت که احتمالا علت اصلی آن مهاجرت افراد آسیب پذیر در برابر این بیماری به این مناطق بوده است. به گونه ای که مبتلایان به بیماری در سال ١٣٨7 به 5146 نفر رسیده است و نسبت به سال 1384 , 39/78 در صد رشد را نشان می دهد. میزان پراکندگی بیماری در هر یک از مراکز ستادی بهداشت و درمان یکسان نیست. ثبت بیماران سالک تا قبل از سال 1377 به صورت کلی در مرکز بهداشت استان ثبت می گردیده است و مراکز مجزا احداث نشده بودند بنابراین آماری که به تفکیک مراکز باشد از سال 1377 در دسترس میباشد.
بررسی عوامل خطر جغرافیایی و محیطی مرتبط با لیشمانیوز جلدی
بررسی های ارتباط سنجی بین عناصر اقلیمی و بیماری نشان از آن دارد که همبستگی قابل توجهی بین میزان بارش، دمای فصلی محیط، رطوبت و میزان موارد ابتلا به بیماری وجود دارد ( نمودار 2 تا 7 ). ارتباط معنی دار مهمی بین ساعات آفتابی، سرعت باد و لیشمانیوز جلدی مشاهده نگردید. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد که بروز حداکثر بیماری در شش ماهه دوم سال بویژه در فصل پاییز و همچنین سه ماهه اول سال به وقوع می پیوندد. یک همبستگی مثبت با رطوبت و سرعت باد، جمع بارش ماهیانه، تعداد روزهای بارندگی و یک همبستگی معکوس با متوسط دما و میزان ساعات آفتابی و موارد بروز بیماری وجود دارد. در مطالعه حاضر کمترین تعداد بیماران مربوط به فصل تابستان می باشد که احتمالا به این دلیل است که گزش پشه در سه تا شش ماه قبل کمتر انجام شده و شرایط مناسبی برای زندگی پشه های ناقل وجود نداشته است. در این مطالعه بیشترین میزان مبتلایان مربوط به فصلهای زمستان و بهار می باشد که نشان دهنده آن است که بیشترین گزش در سه تا شش ماه قبل صورت گرفته است ( تابستان و پاییز ). بررسی های ارتباط سنجی بین عناصر اقلیمی و بیماری بیشترین میزان همبستگی بین پارامتر رطوبت و بروز بیماری و در مرتبه بعد دما و بارش را نشان می دهد یعنی با افزایش این پارامترها میزان رخداد بیماری نیز بیشتر می شود. براین اساس می توان گفت که در هر سالی که میزان حرارت، مقدار بارش و مقدار رطوبت بالا باشد می بایست انتظار داشت که تعداد بیماران نیز بیشتر باشد ، از این رو در چنین سالهایی تدابیر بهداشتی بیشتری بایستی اتخاذ نمود.باتوجه به اقدامات پیشگیرانه شهرداری و سازمان مدیریت برنامه ریزی و نظارت بر امورخدمات شهری تعداد مبتلایان در بعضی مراکز کاهش چشم گیری داشته است که این اقدامات از سال1386 به طور رسمی شروع شد و در سالهای بعد به طور محسوس سبب کاهش چشمگیر تعداد بیماران در بعضی مراکز گردید به طوری که در سالهای 1391و1392 در مرکز شماره4 به صفر رسیده است. سایر مطالعات نشان داده اند که مسایلی مانند ساخت و سازهای منازل مسکونی در مجاورت محل زیست پشه خاکی، در اماکن طبیعی مانند دامنه کوهها و زمین های سنگلاخ می توانند از عوامل موثر بر رواج بیماری باشند(25). ازطرفی روزانه 1900 تن زباله در شهر مشهد تولید می شود ودر ایام عید و تابستان این میزان به 3٤٠٠ تن می رسد. دفع زباله و انباشته شدن آن در حاشیه شهر باعث ازدیاد محل رشد و نمو ناقل بیماری می شود. بافت های فرسوده و قدیمی و خرابه های اطراف حرم مطهر که تخریب شده بودند و ساخت و ساز وسیع انجام شده است نیز می توانند از عوامل زمینه ساز مهم در گسترش بیماری باشند که پیشنهاد میشود در مطالعات آینده این موارد مورد بررسی بیشتر قرار گیرند.یافته های این مطالعه نشان می دهد که توزیع فراوانی بیماری مربوط به لیشمانیوز آنتروپونتیک می باشد؛ به نظر می رسد به علت طول مدت کمون طولانی بیماری (6ـ 2 ماه است) و طول مدت بیماری که بیش از یکسال طول میکشد در تمام فصول سال بیمارانش مشاهده شوند. تغییرات بیماری در حاشیه شهر به خاطر جمعیت تازه وارد حساس و جمعیت مهاجر که در حاشیه ها ساکن میشوند شیوع بیشتری نسبت به مرکز شهر داشته است. دلیل محتمل دیگر اینکه تخریب ساختمانهای فرسوده در مرکز شهر موجب شد تا بیماری در بین سالهای 82-80 علیرغم پراکندگی معمول در مرکز شهر شیوع بیشتری پیدا کند لذا تغییرات محیط زیست نقش موثری در شیوع این بیماری دارند. از سوی دیگر وضعیت بهداشتی و فرهنگ بهداشتی و نبودن آموزش مداوم یا برعکس بالابودن سطح فرهنگ بهداشتی و ارائه آموزش های بهداشتی نقش موثری در کم نمودن بیماری در مناطقی از شهر داشته است حتی تاثیر آن می تواند از شرایط اقلیمی بیشتر باشد. همچنین تغییرات ساختار شهری و تغییر در برخی از آداب و رسوم ازجمله عواملی است که در شیوع و پراکندگی لیشمانیوز پوستی می تواند نقش موثری داشته باشد به طوری اکثر مبتلایان در خانه های ویلایی با بافت فرسوده زندگی می کنند که درز و شکاف دیوارها محل مناسبی برای تکثیر پشه خاکی است. بعلاوه بعلت عدم امکانات رفاهی معمولاً در فصول گرم در حیاط و یا پشت بام منازل بدون استفاده از پشه بند می خوابند و در بیشتر خانه ها امکانات لازم از جمله نصب توری روی پنجره ها و درب ورودی اتاق ها وجود نداشت و این عوامل از دلایل آلودگی در این اماکن می تواند باشد(25-26).نکته دیگری که باید مورد نظر قرار گیرد وجود هر دو شکل سالک آنتروپونوتیک(شهری) و زئونوتیک(روستائی) که به ترتیب توسط گونه های L.tropica و L.major ایجاد می شوند، در شهر مشهد اثبات رسیده است که این موضوع طی تحقیقات متعددی به دست آمده است. قابل ذکر است که این دو شکل سالک متاثر از عوامل مختلف آب و هوائی و محیطی می باشند و به همین خاطر به نام های شهری و روستائی مشهور شده اند.لازم به ذکر است که با توجه به وجود و افزایش نسبی این بیماری در این منطقه نسبت به سالهای قبل ، و با توجه به این نکته که شهر مشهد هر ساله پذیرای میلیونها زائر حرم مطهر امام رضا (ع) است، باید تمهیداتی برای کاهش بیماری های انجام داد. پیشنهاد میشوددر مطالعات اینده در زمینه یافتن کانون های بیماری و مشخص کردن آنها روی نقشه های جغرافیایی، برای حذف و یا محدود کردن آن ( سم پاشی ضد حشرات ) ، افزایش آگاهی مردم منطقه بخصوص والدین دانش آموزان در خصوص بیماری و راههای پیشگیری از آن ، تشویق مردم به استفاده از وسایل حفاظت فردی و فراهم کردن امکانات تشخیص اولیه و درمان فوری بیماران پرداخته شود و پایشهای دوره ای نیز حتی الامکان صورت گیرد.
)