مقدمه

بروسلوز[1] یا تب مالت شایع­ترین عفونت مشترک بین انسان و دام است که از طریق حیوانات آلوده و فرآورده­های آن­ها منتقل می­شود. سالانه بیش از 500 هزار مورد جدید بیماری در جهان بروز می­کند که در مناطق مختلف دارای توزیع متفاوتی است(1). عامل این بیماری نوعی باکتری باسیلی گرم منفی به­ نام بروسلا می­باشد که با پاستوریزاسیون و جوشاندن از بین می­رود(2). این بیماری در اغلب نقاط دنیا به خصوص در کشورهای در حال توسعه، از لحاظ بهداشت عمومی و تاثیر آن در وضعیت اقتصادی اجتماعی جامعه از اهمیت زیادی برخوردار می­باشد. در بسیاری از کشور­های توسعه­ یافته کنترل این بیماری در حیوانات، باعث کاهش چشم­گیر شیوع آن در انسان­ها شده است ولی در کشورهای در حال توسعه به خصوص نواحی مدیترانه­ای، آسیای غربی و قسمتی از آفریقا و آمریکا نسبتا شایع می­باشد(3). طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، سالیانه 500 هزار نفر انسان مبتلا به تب مالت گزارش می­شوند که حتی در کشورهای پیشرفته هم فقط 5 الی 10  موارد ابتلا، گزارش می­شود. میانگین بروز گزارش شده سالیانه تب مالت در کشور از سال 1370 تا 1387، 24/43 در  صد هزار نفر بوده است(4).

نوع و عوارض بیماری تب مالت بسته به نوع باکتری منتقل شده از حیوان متفاوت است. باکتری بروسلا ملی تنسیس[2] بیماری­زا ترین گونه است که شدیدترین نشانه­ها، بیشترین آسیب­های بافتی و متداول­ترین میزان موضع­گیری در اعضا، سیستم ها یا بافت­های بدن را موجب می­گردد. اینگونه معمولا در ارتباط با تماس مستقیم یا غیرمستقیم با گوسفند ، بز آلوده و یا فرآورده­های آن­ها انتقال می­یابد که شایع­ترین عامل بروسلوز انسان در جهان و ایران است. باکتری بروسلا سوئیس[3] با قابلیت تولید بافتی، نکروز و تشکیل آبسه می باشد، بروسلا آبورتوس[4] که معمولا گاو منشاء عفونت آن است حداقل بیماریزایی را داشته، اما قادر به تولید آسیب­های بافتی با تشکیل آبسه ها (هر چند بسیارکمتر از بروسلا ملی تنسیس) می باشد. بروسلا کنیس[5] که میزبان اختصاصی آن سگ است نادر بوده، اما تظاهرات بالینی مشابه دیگر گونه ها را موجب می گردد(5).

این بیماری در دو نوع حاد و مزمن بروز می­کند و دارای چهره­های بالینی گوناگونی است، که پزشکان را در تشخیص آن با مشکل مواجه نموده است(2). به طور کلی بیماری به صورت حاد شروع شده و با تب مداوم یا منظم با دوره­های متناوب، تعریق فراوان بخصوص در شب، خستگی، بی اشتهایی و کاهش وزن، سردرد، درد عضلانی و درد عمومی بدن تظاهر می کند و علائم مذکور بسته به نوع بروسلا و بر اساس شدت بیماری به اشکال حاد، تحت حاد، مزمن و موضعی بروز می کند(6).

طبق گزارش وزارت بهداشت در سال 1391، استان­های آذربایجان شرقی، همدان، لرستان، مرکزی، خراسان جنوبی، آذربایجان غربی و کرمانشاه دارای آلودگی بسیار بالا (41-31 در هر صدهزار نفر) و استان­های خراسان رضوی، کردستان و زنجان دارای آلودگی بالا (21-30 در صدهزار نفر) می­باشند. بیماری در هر دو جنس دیده می­شود ولی با اختلاف کمی در جنس مذکر (4/55 %) بیشتر از جنس مونث (6/44 %) می­باشد. شغل به عنوان یک عامل خطر در ابتلا به بیماری مطرح است بخصوص در نزد خانم­های خانه­دار، دامداران و کشاورزان. همچنین بیماری در فصول بهار و تابستان هم­زمان با فصل زایش و شیردهی دام­ها بیشتر دیده می­شود(7).

مطالعات اپیدمیولوژیک که عوامل مهم و خطرساز گسترش و انتشار تب مالت در مناطق مختلف کشور را مورد ارزیابی قرار می­دهند و در کنترل بیماری و اقدامات پیش­گیرانه موثر هستند، اهمیت زیادی دارند. طی سال­های اخیر مطالعات زیادی در زمینه اپیدمیولوژی تب مالت در نقاط مختلف ایران انجام شده است، با توجه به عدم وجود مطالعه مشابه در سال­های اخیر در استان خراسان رضوی که از استان­های با بروز بالا می­باشد، این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی تب مالت و روند آن در طی 5 سال در استان خراسان رضوی انجام گرفت.

روش کار

در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، اطلاعات بیماران مبتلا به تب مالت جمع­آوری شد که از ابتدای فروردین 1388 تا آخر اسفند 1392 به مراکز بهداشتی درمانی، مطب­ها، کلینیک­های سرپایی و بیمارستان­های استان خراسان رضوی مراجعه کرده بودند و پس از انجام آزمایشات لازم و تایید بیماری در ایشان، اطلاعات آن­ها در فرم­های مخصوص بیمار ثبت شده و تحت درمان­های مورد نیاز قرار گرفته بودند. آمار هر شهرستان بعد از ثبت به صورت ماهانه به مرکز بهداشت استان ارسال می­گردد. شرط ورود افراد به مطالعه بر اساس تعریف استاندارد کشوری، کلیه افراد با علائم بالینی مشکوک بودند که  تیتر رایت[6] یا کومبس رایت[7] بزرگتر یا مساوی با 80/1، یا تست2Me[8] بزرگتر یا مساوی با 40/1 بودند. اطلاعاتی همچون سال و ماه گزارش، شهرستان، نوع محل سکونت، سن، سابقه مصرف مواد لبنی، سابقه بیماری در سایر اعضای خانواده در یک سال گذشته، نوع تماس با دام، علائم بالینی، آزمایشات رایت، 2Me، کومبس رایت، تاریخ شروع علائم، تاریخ تشخیص بیماری، شکست درمان و غیره در فرم­های بیمار ثبت می­شود. طبق آمار معاونت بهداشتی جمعیت نواحی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد 471,929,4 نفر در سال 1391 می­باشد که برای محاسبه میزان بروز بیماری در منطقه و شهرستان­های تحت پوشش استفاده شده است. بعد از جمع­آوری اطلاعات، مرحله پیش­پردازش انجام شد و اعمالی همچون حذف فیلدهای اضافی، یکسان کردن واحد و فرمت دادها، ادغام و تولید فیلد جدید و غیره با استفاده از نرم­افزار  مایکروسافت اکسل 2013 انجام شد. سپس تحلیل داده­های بیماران با نرم­افزار  IBM SPSSنسخه 21 انجام شد و از آزمون کای دو برای روابط بین متغیرهای کیفی و آزمون همبستگی پیرسون برای همبستگی بین متغیرهای کمی استفاده شد. همچنین از آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین گروه­های مستقل استفاده شد. لازم به ذکر است که مقدار P-value کمتر از 05/0 به عنوان معنی­دار در نظر گرفته شده است.

نتایج

اطلاعات مربوط به 5743 بیمار مبتلا به تب مالت در طی 5 سال (1388 الی 1392) مورد بررسی قرار گرفت. میانگین سنی مبتلایان 1/18±04/33  سال می­باشد و بالاترین فراوانی موارد گزارش شده در گروه سنی 21 الی 30 سال با 1216 نفر (8/21%) و پس از آن گروه سنی 11 الی 20 سال با 1203 نفر (6/21%) گزارش شد. میانگین سنی زنان 88/35 سال و مردان 93/30 سال بود که اختلاف آماری معنی­دار وجود داشت (001/0>p) . فراوانی بروز بیماری در سال­های مختلف در نمودار 1 نشان داده شده است. همان طور که ملاحظه می­شود در 3 سال اول روند بروز بیماری سیر افزایشی داشته است. میانگین فراوانی بیماری در استان برای هر سال 4/1143 نفر یا به عبارتی 26 در هر صد هزار نفر می­باشد. با توجه به آمار جمعیتی شهرستان­های استان (مناطق تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد)، تعداد موارد بروز بیماری بر حسب شهرستان در جدول 1 نشان داده شده است. در بین مناطق تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد، تخت جلگه با 8/119 مورد در هر صد هزار نفر بیشترین آمار بروز بیماری و بعد از آن رشتخوار با 2/107 نفر در هر صد هزار نفر و درگز با 8/103 نفر در هر صد هزار نفر در جایگاه بعدی قرار دارند.

آمار متوسط دام­های مناطق در هر سال هم در این جدول قرار داده شده است که همبستگی قوی 78 % با متوسط بروز بیماری دارد (001/0=p). نقشه پراکندگی جغرافیایی توزیع بیماری در مناطق تحت پوشش مطالعه در شکل 1 نشان داده شده است. در ماه­های مختلف سال میانگین بروز بیماری متفاوت می­باشد. همان طور که در نمودار 2 مشاهده می­شود، بروز بیماری در ماه­های اردیبهشت، خرداد و تیر  بیشتر از ماه­های دیگر است.
ویژگی­های دموگرافیک بیماران مبتلا به تب مالت در جدول 2 نشان داده شده است. همان طور که ملاحظه می­­شود 85 درصد بیماران ساکن روستا و 15  ساکن شهر هستند و مردان با 6/56 % موارد تعداد بیشتری را نسبت به زنان داشتند. از نظر شغلی بیشترین تعداد بروز به خانم­های خانه دار و کشاورزان و دامداران اختصاص داشت.سایر ویژگی­های جمعیت­شناختی بیماران مبتلا به بیماری در جدول 3 نشان داده شده است. همان طور که ملاحظه می­شود  9/28 % افراد سابقه بروز بیماری در سایر اعضای خانواده را داشته­اند. 5/88 % در مناطقی سکونت داشته اند که واکسیناسیون برای دام­های منطقه انجام شده است و برای 5/11 % واکسیناسیون دام­ها انجام نشده است. 4/2 % بیماران قبلا مبتلا بوده­اند و به دلیل شکست در درمان مراجعه کرده­اند. 2/77 % بیماران سابقه مصرف مواد لبنی غیرپاستوریزه را داشته­اند. در بین مواد لبنی غیرپاستوریزه مصرف شده توسط مبتلایان شیر با 4/91 % و پنیر با 8/27 % بیشترین موارد مصرف را داشتند. میانگین فاصله بروز علائم تا مراجعه به مرکز درمانی در 3 سال 88 الی91 (که به تاریخ روز ثبت شده بود) برابر با 84/53±83/33 روز  بود. میانگین فاصله زمانی بین شروع علائم تا تشخیص آن در مطالعه حاضر (برای سه سال اول که به روز ثبت شده بود)  83/33 روز بود که در روستاییان 41 روز و در شهرنشینان 2/33 روز بود که اختلاف معنی­دار نداشت (59/0=p).

 میانگین برای کل 5 سال 63/1±03/1 ماه بود. بیشترین علامت بالینی تب با 79 % و بی­اشتهایی با 5/47 % بود. سایر علائم شامل کاهش وزن (4/28%) درد عضلانی استخوانی یا کمردرد (3/64%)، آدنوپاتی (5/0%)، بزرگی طحال (5/0%) و  بزرگی کبد (5/0%) بودند. بیشتر بیماران دارای آزمایش رایت 160/1 (1/26%) و آزمایش 2ME 80/1 (2/28%) هستند. بیشترین داروهای تجویز شده ریفامپین(9/91%) و داکسی­سایکلین (3/86%) می­باشند. 63 نفر از بیماران (1/1%) به علت بروز مشکلاتی مثل آرتریت، اسپوندلیت، ارکیت و غیره در بیمارستان بستری شدند.

نتایج تست­های آزمایشگاهی بیماران تحت مطالعه در جدول 4 نشان داده شده است. در تست رایت، نتایج 160/1(1/26%) و 1320/1 (1/24%)  بیشتر از بقیه مقادیر دیده شد. در تست 2ME 80/1(9/21%) و 160/1 (6/20%) بیشترین فراوانی و در تست کومبس رایت هم مقدار 80/1(5/5%) و 160/1 (4/5%) بیشتر از مقادیر دیگر تکرار شده بود.ارتباط معنی­داری بین سن بالای 45 سال و آزمایش رایت وجود دارد به طوری که در سنین بالا نتایج آزمایش رایت دارای غلظت بالاتر(تیتر پایین­تر) می­باشد (001/0>p).

آزمون کای دو نشان داد که ارتباط معنی­دار بین سابقه بیماری در خانواده و محل سکونت فرد وجود داشت به طوری که در جمعیت روستائی سابقه بیماری در افراد خانواده 6/29 % ولی در جمعیت شهری 8/23 % بود (02/0=p).همچنین ارتباط معنی­داری بین سابقه واکسیناسیون دام­های منطقه و محل سکونت فرد پیدا شد به طوری که در گزارشات عدم واکسیناسیون دام­های منطقه، 6/89 % مربوط به روستاها و 4/10 % مربوط به شهرها بود (001/0>p).

بحث

این مطالعه به منظور توصیف اپیدمیولوژی بروسلوز در استان خراسان رضوی (مناطق تحت پوشش علوم پزشکی مشهد) انجام گرفته است. در طی 5 سال مورد مطالعه، تعداد بروز بیماری تا سال 1390 روند افزایشی داشته است که می­توان دلیل آن را بهبود نظام آماری و ثبت اطلاعات در سیستم اتوماسیون بیماری­ها در طی این سال­ها دانست و از سال 90 روند به صورت کاهشی بوده است که به علت افزایش بهداشت و واکسیناسیون دام­ها می­تواند باشد. طبق گزارش وزارت بهداشت در سال 1391، استان­های آذربایجان شرقی، همدان،–لرستان، مرکزی، خراسان جنوبی، آذربایجان غربی و کرمانشاه دارای آلودگی بسیار بالا (41-31 در صدهزار نفر) و استان­های خراسان رضوی، کردستان و زنجان دارای آلودگی بالا (30-21 در صدهزار نفر) می­باشند(7). طبق نتایج این مطالعه بروز سالانه بیماری در مناطق تحت پوشش مطالعه 26 در هر صد هزار نفر بود که مطابق با آمار وزارت بهداشت می­باشد. این در حالی است که در کشورهای توسعه­یافته با مراقبت بیماری در حیوان توانسته اند بیماری را در انسان کنترل کنند و یا تعداد موارد گزارش شده در طول سال را در حد بسیار پایینی نگه دارند(8). درگز، تخت جلگه (فیروزه) و رشتخوار دارای میانگین بروز سالانه­ی بیشتری نسبت به مناطق دیگر مطالعه بودند که نشان می­دهد در این مناطق نیاز به توجه بیشتر در امر بهداشت و واکسیناسیون دام­ها و همچنین آموزش افراد است. از آنجا که بین جمعیت دامی شهرستان­ها و متوسط ابتلا همبستگی 78 % وجود دارد می­توان این چنین برداشت کرد که بروز بالای بیماری در برخی مناطق مختلف به شدت به جمعیت دامی آن منطقه وابسته است.

 از لحاظ جنسیتی در بیشتر مطالعات بروز بیماری در مردان بیشتر است(3, 7, 9, 10). در مطالعه حاضر مردان 9/56 % بیماران و زنان 1/43 % را به خود اختصاص دادند که اختلاف از لحاظ آماری معنی­دار بود. در مطالعه مشابهی توسط سلیمانی در آذربایجان شرقی تعداد مردان 9/54 % و زنان 1/45 % بود(6).

با آنکه اکثریت جمعیت استان را شهرنشینان تشکیل می­دهند بروز بیماری در جمعیت روستایی به دلیل تماس بیشتر با دام و فراورده­های دامی بیشتر است. در این مطالعه  85 % بیماران ساکن روستا و تنها 15 % شهرنشین بودند.

شایع­ترین علائم بالینی در بیماران، تب (79%)، درد عضلانی استخوانی یا کمردرد (3/64%) و بی­اشتهایی (5/47%) بودند. در مطالعه مشابهی در اراک تب، درد عضلانی و لرز سه علامت شایع در بیماران بود(11).

در 9/28 % موارد سابقه بیماری در افراد خانواده در 18 ماه گذشته وجود داشته است که می­تواند به دلیل تماس مشترک افراد خانواده با دام­های آلوده یا به علت مصرف مواد لبنی آلوده در خانواده باشد. ارتباط معنی­داری بین سابقه بیماری در افراد خانواده و محل سکونت بیماران یافت شد به طوری که در جمعیت روستانی سابقه بیماری در افراد خانواده 8/5 % بیشتر بود که می­توان نتیجه گرفت که در خانواده­های روستایی به علت اشتراک بیشتر اعضای خانواده  در تماس با دام و یا مصرف مواد آلوده، احتمال ابتلای سایر اعضای خانواده بیشتر است.

شغل به دلیل ارتباطی که با تماس فرد با حیوان آلوده می­تواند داشته باشد به عنوان یک عامل مرتبط با بیماری لحاظ می­شود. در این مطالعه زنان خانه­دار بیشترین بروز را داشته­اند و پس از آن شغل دامدار- کشاورز در جایگاه دوم قرار داشت.

بیماری در جوانان شایعتر بود و سنین 21 الی 30 سال بیشترین میزان بروز و 11 الی 20 سال پس از آن بیشترین بروز را داشت. در مطالعه­ای که توسط مرادی و همکاران در کردستان انجام شده، بیشترین بروز در بازه سنی 25 تا 44 سال بود(3). همان طور که نشان داده شد در این مطالعه میانگین سنی زنان (88/35 سال) و مردان (93/30 سال) اختلاف آماری معنی­دار داشت، به این معنا که مردان در سنین پایین­تری نسبت به زنان، مبتلا به بیماری می­شوند. این در حالی است که در مطالعه­ای توسط فرازی و همکاران در اراک میانگین سنی مردان یک سال بالاتر از زنان بود(9).

از مجموع بیماران، 2/77 % سابقه مصرف مواد لبنی غیرپاستوریزه را داشتند. مصرف شیر غیرپاستوریزه با 3/67 % و پنیر غیرپاستوریزه با 5/20 % بیشتر از سایر مواد لبنی در ابتلا به بیماری نقش داشتند. در مطالعه­ای در یونان هم، شیر و پنیر پاستوریزه بیشتر از سایر مواد لبنی موجب بروز بیماری شده بود (12).

در کل 9/55 % بیماران در فاصله کمتر از 1 ماه پس از بروز علائم تشخیص داده شده­اند و 1/44 % در فاصله بیشتر از 1 ماه. در مطالعه کردستان میانگین فاصله شروع علائم تا تشخیص 15/35 روز برآورد شد(3).

در مورد نتایج تست­های آزمایشگاهی برای مطالعه حاضر در تست رایت، نتایج 1320/1 (1/24%) و 160/1(1/26%)  بیشتر از بقیه مقادیر دیده شد در حالی که در مطالعه­ای در مانه و سملقان در استان خراسان شمالی مقادیر 160/1 و 80/1 بیشترین تکرار را در بیماران داشت. در تست 2ME برای مطالعه حاضر 80/1(9/21%) و 160/1 (6/20%) بیشترین فراوانی را داشت که مشابه با مطالعه مانه و سملقان بود و در تست کومبس رایت هم  در این مطالعه مقدار 80/1(5/5%) و 160/1 (4/5%) بیشتر از مقادیر دیگر تکرار شده بود ولی در مطالعه مانه و سملقان 320/1 و 160/1  بیشتر شایع بود(10). در مطالعه فرازی و همکاران در اراک اختلاف معنی­داری در میانگین تیتر آزمایش رایت در افراد بالای 45 سال و زیر 45 سال دیده شد (001/0>p)(9). همان طور که اشاره شد در مطالعه حاضر هم اختلاف معنی­دار بود (001/0>p).در بررسی انجام شده برای 5/11 % بیماران، واکسیناسیون دام­های منطقه انجام نشده است که با شناسایی این موارد و گزارش به مراکز دامپزشکی، برای واکسیناسیون دام­ها باید اقدام کرد. ارتباط معنی­داری بین سابقه واکسیناسیون دام­های منطقه و محل سکونت فرد پیدا شد به طوری که در گزارشات عدم واکسیناسیون دام­های منطقه 6/89 % مربوط به روستاها و 4/10 % مربوط به شهرها بود.در این مطالعه تعداد 61 نفر از بیماران (1/1%) در بیمارستان بستری شده­اند. هیچ رابطه معنی­داری بین نتایج تست­های آزمایشگاهی افراد بستری شده و بقیه بیماران یافت نشد (64/0=p). این بدین معنا هست که نمی­توان بالا بودن تست­های آزمایشگاهی را نشانه شدت بالای بیماری دانست.

نتیجه گیری

تب مالت یکی از بیماری­های با بروز بالا در استان خراسان رضوی می­باشد که بروز آن از بسیاری از مناطق کشور بیشتر می­باشد. شهرهای درگز، تخت­­جلگه (فیروزه) و رشتخوار دارای میزان بروز بالاتری هستند، که نیاز است با اقدامات پیشگیرانه  و جدیت بیشتری در این مناطق سعی در کاهش بیماری داشت. آموزش­های لازم مخصوصا برای گروه سنی جوان و شغل­های پرخطر باید انجام شود و رفتارهای بهداشتی موثر در پیشگیری از بیماری از جمله عدم مصرف مواد لبنی غیرپاستوریزه و همکاری برای واکسیناسیون دام­ها و همچنین آگاهی از علائم بیماری برای درمان به موقع انجام شود. قابل توضیح است با توجه به عدم تشخیص تعدادی از بیماران و نظر به اینکه بخشی از موارد بیماری به دست پزشکان بخش خصوصی انجام می­شود لذا  به هیچ وجه امکان بررسی تمام  افراد مبتلا به بیماری وجود ندارد. از محدودیت­های دیگر این طرح عدم ثبت دقیق و کامل داده­ها می­باشد که می­تواند در نتایج به دست آمده تاثیرگذار باشد.