Document Type : Research Paper
Authors
Abstract
Keywords
مقدمه
روی یک trace element اساسی است که دریافت آن ارتباط نزدیکی با مصرف پروتئین دارد. در کمبود شدید روی نارسایی رشد ، هیپوگنادیسم اولیه ، بیماری پوستی ، اختلال حس چشایی و بویایی ، اختلال ایمنی و اختلال در مقاومت در برابر عفونت رخ می دهد . روی جزء فلزی اینترنسک یا کوفاکتور فعال کننده برای بیش از 70 سیستم آنزیمی مهم در بدن است. دریافت ناکافی روی و کمبود آن یک مشکل بهداشتی مهم در سطح دنیا است (1). WHO کمبود روی را به عنوان یکی از 10 عامل اصلی مداخله کننده در ایجاد بیماری در کشورهای در حال توسعه ، اعلام کرده است. اولین مطالعات که روی و مسئله رشد را به هم پیوند داد ، از مصر و ایران بود که حدود 3 دهه قبل منتشر شد(2). کمبود روی معمولاً با سطح سرمی روی کمتر از 12 میکرومول/لیتر (کمتر از 70 میکروگرم / دسی لیتر) تشخیص داده می شود (3). هیپوتیروئیدی تحت بالینی به لحاظ بیوشیمیایی به صورت بالا بودن TSH در حضور Free T4 طبیعی تعریف میشود و طبق تعریف بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی تحت بالینی بر اساس علائم و نشانه های بالینی تشخیص داده نمی شوند (4). افزایش TSH در بیماران ساب کلینیکال هیپوتیروئیدی در حد متوسط است و مقدار آن بین 4 و 15 میلی واحد/ لیتر می باشد. البته تعریف این سندرم تا حد زیادی به دامنه مرجع برای غلظت TSH طبیعی بستگی دارد(5). برای متابولیسم طبیعی هورمون تیروئید علاوه بر ید ، مواد معدنی و trace element دیگر مثل آهن ، سلنیوم و روی ضروری اند . در موش های مبتلا به کمبود روی ، کاهش فعالیت دیدیناز تیپ I ،کاهشT3 و T4 آزاد سرمی و تغییرات قابل توجه در ساختار سلول فولیکولار شامل شواهد آپوپتوزیس دیده شده است .(6) لذا به دلیل نقش روی در متابولیسم هورمون تیروئید ، و از آنجا که ایران به عنوان یک کشور در حال توسعه و بر اساس پیشینه ذکر شده جزو مناطق کمبود روی محسوب می شود ، این مطالعه به منظور بررسی نقش کمبود روی به عنوان یکی از دلایل احتمالی کم کاری تحت بالینی تیروئید انجام شده است.
روش کار
این مطالعه مورد شاهدی و مقطعی ( cross-sectional ) بین سالهای 89-1388 در شهر مشهد در استان خراسان رضوی انجام شد. بیماران از مراجعین به درمانگاه های فوق تخصصی غدد در بیمارستانهای امام رضا (ع) و قائم (عج) انتخاب شدند. 57 بیمار مبتلا به کم کاری تحت بالینی تیروئید و 57 فرد همسن و همجنس با عملکرد طبیعی تیروئید وارد مطالعه شدند. بعد از اخذ شرح حال و بررسی آزمایشات و تهیه پرسشنامه واخذ رضایت نامه از بیماران ، آزمایشات TSH ، anti-TPO ، free T4 یا free T4 index و روی سرم در آزمایشگاه کلینیک ویژه امام رضا (ع) انجام شد. آزمایش TSH به روش ایمنورادیومتریک (IRMA ) و روی سرم به روش اسپکتروفتومتری جذب اتمی[1] انجام شد. روش نمونه گیری غیر احتمالی آسان ، شیوه گردآوری اطلاعات بصورت میدانی و توسط چک لیست بود. حجم نمونه بر اساس آزمون اختلاف میانگین در دو گروه با توجه به نتایج مطالعات صورت گرفته قبلی محاسبه گردید.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: بیماران فاقد علایم بالینی یا دارای علائم بالینی خفیف و سطح TSH کمتر از 15 و بالاتر از 4 میکرو واحد در میلی لیتر بود. بیماران با سابقه جراحی تیروئید، جراحی یا رادیوتراپی هیپوفیز ، تروما به سر ، درمان با ید رادیو اکتیو ، زنان باردار و کسانی که از مکمل های حاوی روی یا داروهای آنتی تیروئید و یا قرصهای ضد بارداری استفاده می کردند و نیز بیماران مبتلا به بیماریهای حاد ، از مطالعه کنار گذاشته شدند.
نتایج
در گروه بیمار آزمایشات TSH ، Anti- TPO ، free T4 یا Free T4 index و سطح روی سرم و در گروه کنترل سطح روی و TSH مورد اندازه گیری قرار گرفت. گروه مورد مبتلا به هیپوتیروئیدی تحت بالینی بوده و free T4 یا freeT4 index طبیعی و TSH بیشتر از 4 و کمتر از 15 میکروواحد در میلی لیتر داشتند. گروه کنترل با رعایت معیارهای خروج از مطالعه و بر اساس TSH بیشتر از 4/0 و کمتر یا مساوی 4 میکروواحد در میلی لیتر انتخاب شدند. دو گروه مورد مطالعه از لحاظ سن و جنس با یکدیگر همسان سازی شده بودند. در گروه مورد 6 نفراز 57 نفر ( 5/10 %) مرد و 51 نفر (5/89 % ) زن بودند. در گروه کنترل از 57 نفر 7 نفر ( 3/12 %) مرد و 50 نفر ( 7/87 % ) زن بودند. میانگین سنی در گروه مورد 13 ±1/40 و در گروه کنترل 13 ±9/39 سال بود. میانگین TSH در گروه مورد 4/2 ±2/7 و در گروه کنترل 85/0 ±2/2 میکروواحد در ملی لیتر بود. میانگین سطح پلاسمایی روی در بیماران با هیپوتیروئیدی تحت بالینی 2/12 ±9/83 و در گروه کنترل 4/18 ±7/90 میکرو گرم در دسی لیتر و تفاوت میان دو گروه معنی دار بود ( 022/0 =p ) با تعریف سطح روی سرمی کمتر از 70 میکروگرم در دسی لیتر بعنوان ابتلاء به کمبود روی ، در گروه مورد 6 نفر ( 5/10 % )و در گروه کنترل 8 نفر ( 14% ) کمبود روی داشتند. میانگین Anti-TPO در گروه مورد 455±464 بود. در گروه مورد 43 نفر ( 5/75 %) آنتی TPO مثبت و 14 نفر ( 6/24 % ) Anti-TPO منفی داشتند.بین سطح TSH سرم با سطح روی سرمی در بیماران با هیپوتیروئیدی تحت بالینی ارتباط معکوسی مشاهده شد ولی این ارتباط به لحاظ آماری معنی دار نبود. (084/0 =p) . بین سطح Anti-TPO و سطح روی سرمی در این بیماران نیز ارتباط آماری معنی داری دیده نشد. ( 475/0 = p ).
بحث
در مطالعه حاضر سطح پلاسمایی روی در گروه مبتلا به کم کاری تحت بالینی تیروئید پایین تر از گروه کنترل بود و مقایسه سطح پلاسمایی روی بین گروه مورد و کنترل ، اختلاف آماری معنی داری را نشان داد (022/0 =P) درمطالعه مشابهی که توسط دولو[2] در جمعیت کمتری انجام شد (29 نفر در گروه مورد و 25 نفر در گروه کنترل) نیز اختلاف سطح روی در دو گروه بارز بود.( 01/0 > P ) (7). در مطالعه لیکاسترو[3] که بر 14 بیمار و 14 کنترل انجام شد نیز اختلاف آماری بارز بود (8). در مطالعه باچینگر[4] نیز اختلاف سطح روی در دو گروه معنی دار بود (001/0 > P ) (9). ولی در مطالعه نیشی[5] که با 10 مورد و 54 کنترل انجام شد این اختلاف معنی دار نبود(10). اختلاف سطح پلاسمایی روی بین گروه مورد و کنترل در مطالعه حاضر از دو منظر قابل تفسیر است. یا کاهش روی پلاسما منجر به افزایش TSH شده است و یا اینکه بیماری اولیه تیروئید که با افزایش TSH تشخیص داده شده ، منجر به تغییراتی در متابولیسم روی و کاهش سطح پلاسمایی آن شده است همانطور که در مطالعه چن[6] و بالتاسی[7] به ان اشاره شده است . حالت اول را می توان با تجویز روی و نرمال شدن TSH اثبات نمود. حالت دوم نیز با تجویز هورمون تیروئید و نرمال شدن سطح پلاسمایی روی قابل اثبات است (6،5). در مطالعات قبلی صورت گرفته اکثراً به بررسی اختلاف سطح پلاسمایی روی در دو گروه افراد دارای عملکرد تیروئید نرمال با افراد دارای هیپوتیروئیدی تحت بالینی پرداخته اند و یا به بررسی تاثیر مکمل روی بر تستهای عملکرد تیروئید درافراد مبتلا به هیپوتیروئیدی پرداخته اند که مورد اخیر از لحاظ نوع مطالعه ارزش بالاتری دارد. در مطالعه ماکسول[8] و راسی[9] تجویز روی منجر به کاهش معنی دار TSH در افراد مبتلا به کمبود روی شد(8،7). ناپولیتانو[10] نیزنشان داد که تجویز مکمل روی ،عملکرد تیروئید را در 9 بیمار سندرم داون با سطح روی پایین بهبود داده است(15). ولی در مطالعه آریولا[11] سطح TSH افزایش یافته و در مطالعه ودا [12] نیز تجویز غذای حاوی روی به میزانی کمتر از نیاز روزانه بدن، تاثیر معنی داری بر TSH نداشت (17،16).
در مطالعه حاضر یک رابطه معکوس ضعیف بین سطح پلاسمایی روی و TSH در گروه مورد مشاهده می شود ولی این رابطه از لحاظ آماری معنی دار نیست. درمطالعه اولیویری[13] نیز اندکسهای وضعیت روی با هورمونهای تیروئیدی ارتباطی نداشت( 18) .
این مسئله ممکن است به این علت باشد که اکثر موارد هیپوتیروئیدی تحت بالینی کمبود روی نیست تا بتواند رابطه معکوس معنی داری ایجاد کند . متاسفانه بررسی آماری مشابه مطالعه حاضر در گروه مورد بین ارتباط سطح پلاسمایی روی با تستهای عملکردی تیروئید جهت مقایسه ، یافت نشد.
در مطالعه حاضر هیچگونه ارتباطی بین سطح پلاسمایی روی و وجود Anti-TPO دیده نشد. با توجه به غیر طبیعی بودن Anti-TPO در قسمت قابل توجهی از افراد عادی ( 5%-25 % ) و نیز وجود Anti-TPO در اکثر موارد هیپوتیروئیدی تحت بالینی که قسمت اعظم گروه مورد را تشکیل می دهد ، این حالت قابل توجیه است. متاسفانه در مورد این رابطه نیز در مطالعات قبلی آنالیز دقیقا ً مشابهی یافت نشد که بتوان با آنها مقایسه کرد.
نتیجه گیری
با در نظر گرفتن نتایج این مطالعه و مطالعات قبلی می توان نتیجه گرفت که ممکن است روی در متابولیسم هورمون تیروئید و TSH موثر باشد و کاهش روی پلاسماسبب افزایش سطح TSH شود. پیشنهاد می شود در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی تحت بالینی دارای کمبود روی یک مطالعه تکمیلی بصورت کارآزمایی بالینی دو سو کور ( Double blind clinical trial ) انجام شده و این بیماران به دو گروه تقسیم شده و به یک گروه مکمل روی و به گروه دیگر پلاسبوتجویز شده و سپس تستهای عملکردی تیروئید در دو گروه با یکدیگر مقایسه شوند.
)