Document Type : Research Paper
Authors
1 Infection Control and Hand Hygiene Research Center , Imam Reza Hospital, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Department of Microbiology, Imam Reza Hospital, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Antimicrobial Resistance Research Center, Avicenna Research Institute, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
استافیلوکوکوس اورئوس، کوکسی گرم مثبت و کوگولاز مثبت از خانواده استافیلوکوکاسه و یک عامل عفونت فرصت طلب در انسان است (1). این باکتری به دلیل افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی از اهمیت بالایی برخوردار بوده و علاوه بر این از مهمترین و فراوانترین عوامل عفونت های بیمارستانی در سرتاسر جهان بشمار میرود (3،2 ). استافیلوکوکوس اورئوس بعنوان یک پاتوژن انسانی در 30 % جمعیت وجود داشته و یکی از عوامل مهم ایجاد بیماری های شدید و کشنده است. تظاهرات بالینی استافیلوکوکوس اورئوس بسیار متغیر است. از جمله عفونت های در ارتباط با این باکتری: باکتریمی، سپتی سمی، پنومونی، استئومیلیت و عفونت پوست در انسان است (4). در حال حاضر گسترش سویه مقاوم به متی سیلین استافیلوکوکوس اورئوس(MRSA) [1]به یکی از اصلی ترین چالش های درمانی تبدیل شده است. این سویه یکی از اصلی ترین علل عفونت پوست و بافت در ایالات متحده و مسئول اصلی بروز عفونت های بعد از عمل جراحی است که تولید توکسین نموده و گاهی با شوک همراه می باشد. ظهور مداوم باکتری های مقاوم به چندین دارو در بسیاری از موسسات بهداشتی و درمانی، تاثیر آنتی بیوتیک های بالینی را به چالش کشیده است، که عمده ترین آنها آنتی بیوتیکهای گروه بتالاکتام مثل پنی‌سیلین، متی‌سیلین، اگزاسیلین، نافی‌سیلین و سفالوسپورین ها میباشند (2).
مطالعات اخیر تخمین زده است که 8-12% بیماران بستری در بیمارستانها از عوارض جانبی آلودگی به این عفونت رنج می برند. شناسایی و درمان افراد کلونیزه شده می تواند میزان بروز MRSA را کاهش دهد (5).
انتقال این سویه معمولا از طریق تماس مستقیم و اغلب دست ها است. ضایعات عفونی فعال بوده و افراد به مدت طولانی، ناقل عفونت باقی می مانند (2). اولین مرحله در بیماریزایی عفونت استافیلوکوکوس اورئوس کلونیزاسیون است. افراد کلونیزه بدون علامت، منبعی برای گسترش انسان به انسان بیماری هستند (4).
تقریبا در 20% افراد، استافیلوکوکوس اورئوس در مجاری بینی کلونیزه میشود. اگر چه در نقاط دیگر بدن مانند زیر بغل، کشاله ران و دستگاه گوارش نیز ممکن است این باکتری کلونیزه گردد (6). مرگ بیماران مبتلا به عفونت MRSA دو برابر بیشتر از بیماران مبتلا به عفونت استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی سیلین (MSSA) [2] است (7).
هدف از این پژوهش، شناسایی و تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی ایزوله های مقاوم به متی سیلین جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در طول سالهای 92 - 94 است.
روش کار
این مطالعه به صورت مقطعی- توصیفی بر 925 سویه استافیلوکوکوس اورئوس جدا شده از نمونه بیماران بیمارستان امام رضا (ع) شهر مشهد، از فروردین ماه 1392 تا شهریور ماه 1394، انجام گردید. نمونه های بالینی پس از دریافت، در محیطهای آگار خوندار و مانیتول سالت آگار (شرکت کندا، اسپانیا) کشت داده شد. پلیتها به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد گرمخانه گذاری شد به منظور شناسایی استافیلوکوکوس اورئوس از روش های استاندارد میکروب شناسی مانند: رنگ آمیزی گرم و تست های بیوشیمیایی کاتالاز، کواگولاز، تخمیر قند مانیتول، حساسیت به نووبیوسین، اکسیداز وDNase استفاده گردید (8).
نمونه های مورد تأیید در محیط آبگوشت مغذی حاوی 15% گلیسرول، اسکیم میلک و پرل های شیشه ای در دمای منهای 70 درجه سانتیگراد نگهداری شدند.
تست سنجش حساسیت آنتی بیوتیکی با استفاده از روش دیسک دیفیوژن کربی بائر، طبق دستورالعمل CLSI (clinical and laboratory standards institute) بر روی محیط مولر هینتون آگار انجام شد (9).
مقاومت آنتی بیوتیکی برای همه جدایه های استافیلوکوک اورئوس با استفاده از دیسکهای سفوکسیتین µg 30، جنتامایسین µg 10، تری متوپریم- سولفومتوکسازولµg (SXT) 5 ، ونکومایسین µg 30، پنی سیلین IU 10، کلیندامایسین µg2، سیپروفلوکساسین µg 5 و اریترومایسن µg 15 انجام شد. به این منظور دیسک ها با پنس استریل با رعایت فاصله مناسب از یکدیگر روی محیط مولر هینتون آگار قرار داده شد و سپس به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد گرمخانه گذاری گردید. سپس قطر ناحیه مهار رشد باکتری اندازه گیری و با جدول استاندارد مقایسه شد. جهت بررسی مقاومت به آنتی بیوتیک ونکومایسین از روش E test استفاده وMIC دقیق اندازه گیری گردید. برای این منظور از نوارهای آنتی بیوتیکی E test ونکومایسین (شرکت لیوفیلکم ایتالیا) استفاده شد. جهت تعیین MIC سوسپانسیونی از کشت باکتری استافیلوکوکوس اورئوس با کدورت نیم مک فارلند تهیه و بر روی محیط مولر هینتون آگار کشت داده شد. سپس نوار ونکومایسین را بر روی محیط قرار داده و به مدت 24 ساعت در 35 درجه سانتی گراد گرمخانه گذاری شد. عددی که در مقابل محل تلاقی هاله عدم رشد با نوار E test قرار داشت به عنوان مقدار کمی MIC در نظر گرفته شد. بر مبنای استانداردهای CLSI برای سویه های استافیلوکوکوس اورئوس، ≤16 میکروگرم بر میلی لیتر، بیانگر سویه های مقاوم به ونکومایسین می باشد.
استافیلوکوکس اورئوس ATCC 33592 (MRSA) به عنوان سویه استاندارد مورد استفاده قرار گرفت. تجزیه و تحلیل آماری داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS انجام شد. سطح معنی داری 05/0p< در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه از میان 7335 سوش مورد بررسی قرار گرفته شده در بیمارستان امام رضا (ع) در طی 30 ماه تعداد 925 جدایه استافیلوکوکوس اورئوس جمع آوری شد. از این میان، 427 (2/15%) مورد در سال 1392، 252(6/13%) مورد متعلق به سال 1393 و 246 (11/9%) مورد مربوط به شش ماهه اول سال 1394 بود. تمامی 925 جدایه استافیلوکوکوس اورئوس با استفاده از آزمونهای فنوتیپی و روش های بیوشیمیائی تشخیص داده شدند (جدول 1). نتایج حاصل از آزمون آنتی بیوگرام نشان دهنده وجود مقاومت به یک یا چندین آنتی بیوتیک در هر سویه بود (جدول 2). در مجموع (7 /41%)382 جدایه استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین بودند. از این بین، در بین نمونه های سال 1392، 184 (2/42 %)، سال 1393، 105(40%) سویه و سال 1394، 93 (8/37 %) سویه، مقاوم به متی سیلین بودند.
بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی جدایه ها نشان داد که بیشترین مقاومت به ترتیب به آْنتی بیوتیک های پنی سیلین 652 (3/68%)، اریترومایسین 481 (5/52%)، کلیندامایسین 390 (6/42%)، جنتامایسین 220 (24%)، سولفومتوکسازوم 146
9/15%) و سیپروفلوکساسین 123 (4/13%) وجود داشت.
بیشترین جدایه های MRSA به میزان 40 درصد از کشت خون، 3/17 % از زخم، 3/16 % از ترشحات ، 3/7 % از نمونه ادرار و 1/19% از سایر موارد شامل نمونه های(مایع پلور، بینی، آسیت، آبسه، تراشه، چشم، سینوویال، کاتاتر، بافت و مایع مغزی-نخاعی) جداسازی گردید (جدول 3).
بیشترین جدایه مقاوم به متی سیلین از بخش های اورژانس عدالتیان 9/14 %، داخلی 7/5 %، سوختگی و قلب 1/4 %، اورژانس مرکزی 4/3 %، آی سی یو نوزادان 1/3 % و عفونی و اطفال 8/2 % بود.
بحث
در حالی که شواهدی بر کاهش شیوع استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین(MRSA) در برخی از کشورهای اروپایی وجود دارد، این باکتری هنوز به عنوان یک مشکل عمده و قابل توجه در بهداشت عمومی مطرح است (10).
بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه، فراوانی و الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی سویه های MRSA مشخص گردید. فراوانی MRSA در بین سال های 1392 تا شش ماهه اول سال 1394 در بیمارستان امام رضا (ع) در شهر مشهد 6/12 % بود. بیشترین میزان مقاومت به ترتیب در آنتی بیوتیک های پنی سیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، متی سیلین، جنتامایسین، سولفومتوکسازوم، سیپروفلوکساسین مشاهده گردید. با توجه به این نتایج ونکومایسین موثرترین عامل در برابر سویه استافیلوکوکوس اورئوس است، درحالیکه پنی سیلین، اریترومایسین و متی سیلین کمترین تاثیر را داشتند.
MRSA یکی از شایعترین باکتری های دارای مقاومت به چندین آنتی بیوتیک هستند، که قادر به کلونیزه شدن و بقاء در محیط های بیمارستانی است. استافیلوکوکوس اورئوس این توانایی را از طریق کسب ژنهای مناسب از ارگانیسم های مختلف در محیط کسب می کند (11). در فاصله کوتاهی پس از معرفی متی سیلین در سال 1959 جهت مقابله با باکترهای استافیلوکوک دارای آنزیم پنی سیلیناز، اولین جدایه مقاوم به متی سیلین در اروپا گزارش شد. پس از گذشت یک دهه، استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین در یک بیمارستان در بوستون امریکا، شایع شد (4). تا به امروز آمار متفاوتی از شیوع سویه های MRSA درکشورهای مختلف و مناطق مختلف کشور گزارش شده است. طبق مطالعات انجام شده، MRSA مسئول بیش از 25 % باکتریمی در کشورهای اروپائی است (10). در مطالعه حاضر شیوع MRSA در خون، 40 % گزارش شد.
رحیمی و همکاران سویه مقاوم به متی سیلین در سه بیمارستان مرجع در شهر تهران را 30 % گزارش کردند. در این مطالعه بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب نسبت به آنتی بیوتیک های پنی سیلین، کلیندامایسین، توبرامایسین و تتراسیکلین گزارش شد(12). حسن زاده و همکاران با استفاده از روش دیسک دیفیوژن از بین 120 ایزوله استافیلوکوکوس اورئوس ایزوله شده در تهران 60 مورد MRSA جداسازی کردند. در این مطالعه بیشترین مقاومت به آنتی بیوتیکهای سیپروفلوکساسین، کلیندامایسین و اریترومایسین گزارش شد (13). نوربخش و همکاران با بررسی کودکان مبتلا به عفونت های تنفسی در بیمارستان حضرت رسول اکرم تهران میزان شیوع MRSA را 4/6 % گزارش کردند. بیشترین مقاومت نسبت به آنتی بیوتیکهای پنی سیلین و جنتامایسین وجود داشت (14). نقاط قوت مطالعه حاضر استفاده از تعداد زیاد نمونه از بخش های مختلف بیمارستان آموزشی امام رضا (ع) بود.
نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که میزان شیوع سویه های MRSA در بخش های اورژانس عدالتیان، آی سی یو نوزادان و داخلی ، قلب و سوختگی بیش از تمام بخش ها است. که می تواند ناشی از بستری شدن طولانی مدت بیماران در این بخش ها، بیماری های همزمان متعددی که می تواند بیمار را درگیر کند، استفاده بیشتر از حد از ضد میکروب ها به منظور درمان عفونت، بالا بودن شیوه های درمانی تهاجمی و انتقال بیماران کلونیزه شده از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر باشد. این عوامل خطر کلونیزاسیون را افزایش داده و در نتیجه منجر به ظهور سویه های مقاوم می گردد. در نتیجه نظارت بیشتر و همچنین گسترش شیوه های صحیح و نتیجه بخش کنترل عفونت در این بخش ها لازم و ضروری می باشد.
اقدامات کنترلی برای جلوگیری از گسترش MRSA شکستن زنجیره انتقال باکتری (از قبیل ایزوله کلون یا بیماران عفونی، شستن دست ها، غربالگری بیماران) یا تلاش برای کم کردن فشار انتخابی در ارتباط با MRSA بوسیله استفاده بیشتر از آنتی بیوتیک ها می باشد(15). دستورالعمل های بهداشتی برای جلوگیری از عفونت های بیمارستانی الزامی است. بدین منظور مسئولان سلامت و بهداشت باید در مورد عواقب احتمالی عفونت استافیلوکوس اورئوس در داخل و خارج از بیمارستان مطلع باشند و ناقلین را کاهش دهند. کاهش نرخ انتقال، با اقدامات پیشگیرانه مانند شستن دست ها قبل و بعد از معاینه بیمار، استفاده از دستکش استریل و ماسک و هوشیار بودن در طول معاینه بیماران نقص ایمنی باید موکدا انجام گیرد (16). گزارش هایی از گسترش سریع سوش های مقاوم در بیمارستان ها وجود دارد. مطالعه حاضر نیز ریسک این عفونت ها را در سیستم های بیمارستانی برجسته می سازد. بدلیل اهمیت بالینی بالای این عفونت ها ضرورت آگاهی پزشکان و برنامه ریزی جهت بهبود روش های شناسایی و کنترل این گونه عفونت ها در سیستم های درمانی اولویت دارد.
)