Document Type : Research Paper
Authors
1 Associate Professor, Diabetes Research Center, Department of Internal Medicine, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
2 MSc in Epidemiology, Deputy of Treatment, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
3 Assistant Professor, Diabetes Research Center, Department of Internal Medicine, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
4 General Practitioner, Diabetes Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
5 Epidemiology, Research Center for Environmental Determinants of Health (RCEDH), Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
6 General Practitioner, Mohammad Kermanshahi Hospital, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran
7 MSc in Epidemiology, Deputy of Research and Technology, Gilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
دیابت نوع 2 به یک مشکل مهم مراقبتهای بهداشتی جهانی تبدیل شده و با عوارض جدی و مرگ و میر بالا همراه میباشد (1). سازمان جهانی بهداشت (WHO) افزایش شیوع جهانی دیابت نوع 2 از 8/2% در سال 2000 به 4/4% در سال 2030 را پیشبینی کرده است (2). همچنین بر اساس سومین مطالعه ملی در زمینه عوامل خطر بیماریهای غیر واگیر که در سال 2008 در ایران انجام گرفت، شیوع دیابت در میان افراد 25-64 سال، 7/8% (2/9% در زنان و 5/7% در مردان) بود (3). با وجود بهبود شیوههای درمانی دیابت نوع 2 و عوارض آن در طول چند دهه گذشته، بار افزایش یافته دیابت نوع 2 نیاز به روشهای جدید برای پیشگیری و مدیریت این بیماری را برجسته میکند (1). عوامل متعددی از جمله ژنتیک، سبک زندگی، شرایط محیطی و تغذیهای نقش مهمی در ابتلا به دیابت نوع 2 ایفا میکنند. در میان عوامل تغذیهای، به احتمال زیاد ویتامین D نقش مهمی در کنترل قند خون یا کاهش عوارض دیابت دارد (4). به علاوه، شواهد اپیدمیولوژیک قابل توجهی بیانگر نقش کمبود ویتامین D در پاتوژنز دیابت نوع 2 میباشد. با این وجود، علیتی بودن این ارتباط هنوز ثابت نشده است (5). از طرفی، کمبود ویتامین D با بیماریهایی نظیر پوکی استخوان، بیماری قلبی عروقی، بیماری اختلالات سندرم متابولیک ، بیماریهایخود ایمنی مانند مولتیپل اسکلروزیس و دیابت نوع 1 مرتبط میباشد (7،6). کمبود ویتامین D در تمام نقاط جهان شایع بوده ولی در آسیا و منطقه خاورمیانه از جمله ایران شیوع بسیار بالایی داشته و این کمبود به ویژه در زنان سنین مختلف به شدت مشهود است (8-10). بر اساس مطالعه انجام گرفته توسط مرادی لاکه و همکاران، شیوع کمبود ویتامین D در همه شهرهای ایران به صورت غیرمنتظرهای بالا بود، به طوری که 1/72 درصد مردان و 1/75 % زنان از درجات مختلفی از کمبود ویتامین D رنج میبردند (11). دیابت ملیتوس نوع 2 و کمبود ویتامین D، عوامل خطر مشترکی مانند نژاد آفریقایی-آمریکایی، چاقی، پیری و فعالیت بدنی دارند اما مکانیسم حاکی از ارتباط کمبود ویتامین D و دیابت نوع 2 به خوبی شناخته نشده است (12). غلظت 25- هیدروکسی ویتامین D در گردش، به عنوان شاخصی از وضعیت ویتامین D در نظر گرفته میشود (13). بر اساس نتایج مطالعات پیشین افراد سالم در مقایسه با افراد مبتلا به دیابت نوع 2، غلظت 25- هیدروکسی ویتامین D در گردش پایینتری دارند (12, 13). در دهههای اخیر، امکان کمبود ویتامین D در دیابت نوع 2 نسبت به نوع 1 رایجتر عنوان شده است و حتی ممکن است سطح سرمی 25- هیدروکسی ویتامین D، ارزش پیشگوییکنندگی برای عوارض دراز مدت دیابت مثل بیماری قلبی- عروقی داشته باشد (13). برای بررسی وضعیت ویتامین D در افراد دیابتی و غیر دیابتی، پژوهشهایی در چین، عربستان و انگلستان و ایران انجام شده است که نتایج متفاوتی را گزارش کرده اند (9, 14, 15). لذا با توجه به اهمیت موضوع، تفاوت نتایج مطالعات، تفاوت شرایط اقلیمی و رژیم غذایی مردم مناطق مختلف و عدم انجام مطالعه مشابه در استان کرمانشاه، این مطالعه با هدف مقایسه سطح ویتامین D در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و افراد سالم انجام گرفت.
روش کار
شرکت کننده ها: در این مطالعه مورد- شاهدی در سال 1393، بر اساس مطالعه الدقری و با استفاده از فرمول حجم نمونه مطالعات مورد- شاهدی، توان مطالعه 90% (β-1) و احتمال خطای نوع اول 05/0، 90 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 که بیماری آنها توسط پزشک تأیید و دارای شرایط وررود به مطالعه بودند، به صورت تصادفی از بین مراجعه کنندگان به کلینیک دیابت استان کرمانشاه انتخاب شدند. 90 فرد سالم نیز به صورت نمونهگیری آسان و در دسترس از بین همراهان بیماران دیابتی مراجعه کننده که سابقه ابتلا به دیابت نداشته و با انجام آزمایشFBS مورد تأیید قرار گرفتند، به عنوان شاهد در نظر گرفته شدند. در بررسی سایر مطالعات در این زمینه، سن و جنس به عنوان فاکتورهای مخدوش کننده در نظر گرفته شده اند (16). در این مطالعه نیز بر اساس این دو متغیر بین مورد و گروه شاهد همسان سازی انجام گرفت.
معیارهای ورود به مطالعه شامل گذشت بیش از 3 سال از زمان تشخیص ابتلا به دیابت نوع 2، مصرف داروهای خوراکی کاهنده قندخون، تمایل به همکاری در طرح و تکمیل پرسشنامه کتبی بودند. عدم رضایت یا توانایی برای شرکت در مطالعه، بیماری همزمان شدید که نیاز به مراقبت پزشکی فوری داشته باشد، بیماری کبدی شناخته شده، بیماری کلیوی شناخته شده یا کراتینین بیشتر از mg/dl 2، سوءجذب، نازایی، اولیگومنوره، بارداری، شیردهی، بدخیمی شناخته شده، مصرف داروهای مؤثر بر متابولیسم استخوان (استروژن،کلسی تونین، بیس فسفونات و...)، مصرف سیگار، مصرف الکل، بیحرکتی بیشتر از یک هفته، مصرف مکمل کلسیم در 2 هفته اخیر، مصرف قرص ویتامین D در 3 ماه اخیر، تزریق آمپول ویتامین D در 6 ماه اخیر و چاقی شدید (kg/m²40 <BMI) به عنوان معیارهای عدم ورود یا خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند. در افراد مبتلا به دیابت علاوه بر موارد فوق وجود عوارض شدید دیابت (نفروپاتی، رتینوپاتی و...) و 11%
وزن همه افراد با کمترین پوشش و با استفاده از ترازوی مکانیکی عقربه ای Seca مدل 220 و قد نیز با استفاده از متر نواری در وضعیت ایستاده کنار دیوار و بدون کفش در حالی که کتف ها، پاشنه پا و باسن در تماس با دیوار بود با دقت 1 سانتی متر اندازه گیری شد. وضعیت چاقی توسط BMI که فرمول آن به صورت وزن (Kg) تقسیم بر قد (m2) می باشد، تعیین شد. براساس دستورالعمل WHOافراد با 5/18 BMI<دارای کمبود وزن، افراد با 5/18≥ BMI>25 دارای وزن نرمال، افراد با 25≤BMI دارای اضافه وزن و 30 ≤BMI افراد چاق تلقی می شوند (17). میزان فشارخون سیستول (SBP[1]) و دیاستول (DBP[2]) کلیه شرکت کنندگان با استفاده از فشارسنج بازویی دیجیتالی OMRON کالیبره شده اندازه گیری گردید.
افراد واجد شرایط، بعد از ثبت مشخصات دموگرافیک و آنتروپومتریک، اندازهگیری فشارخون و پس از 12 ساعت ناشتا بودن به آزمایشگاه ارجاع داده و حدود 10 میلیلیتر خون از آنها گرفته شد. در افراد غیر دیابتی اندازهگیری سطح سرمی قند خون ناشتا، کراتینین، کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز و 25- هیدروکسی ویتامین D صورت گرفت. در بیماران دیابتی نیز کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز و 25- هیدروکسی ویتامین D اندازهگیری و میزان قند خون ناشتا، کراتینین و HbA1C که به صورت روتین انجام میشود، از پرونده استخراج گردید. در این مطالعه HbA1C کمتر و مساوی 5/6% در افراد دیابتی به عنوان دیابت کنترل شده در نظر گرفته شد. همچنین از کلیه افراد جهت نمونه خون رضایت نامه کتبی گرفته شد. آنالیز نمونه های خون برای اندازه گیری قند خون ناشتا با استفاده از دستگاه اتو آنالیز مدل HITACHI 917 و برای اندازه گیری پروفایل چربی های خون با دستگاه HITACHI 917 و با روش فتومتریک انجام شد. سطح 25- هیدروکسی ویتامین D به روش Chemiluminescenc و با دستگاه LIAISON و در کیت DIaSorin آنالیز شد. دامنه 100-30 نانو گرم/ میلی لیتر نیز به عنوان مقدار طبیعی گزارش شد. همچنین ng/ml 25> (OH) Vit.D>20 به عنوان کمبود ویتامین D، ng/ml 30> (OH) Vit.D≥25 ناکفایتی ویتامین D و ng/ml 30≥ (OH) Vit.Dبه عنوان کفایت ویتامین D در نظر گرفته شد(18).
اطلاعات دموگرافیگ، آنتروپومتریک و آزمایشگاهی پس از جمع آوری، کدبندی و به نرم افزار Stata 12 وارد شدند. جهت توصیف متغیرهای کمی از میانگین و انحراف معیار و برای متغیرهای کیفی، تعداد و درصد استفاده شد. همچنین توزیع نرمال داده های کمی با استفاده از تست شایپرو ویلک[3] سنجیده شد. با توجه به همسان سازی گروهی (Frequency Matching) در این مطالعه، داده ها با استفاده از آزمون های معمولی (نه زوجی) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. برای داده های کیفی آزمون کای اسکوئر، داده های کمی با توریع نرمال، t-test و برای داده های کمی غیر نرمال من ویتنی استفاده شد. جهت سنجیدن اثر متغیرهای مختلف بر روی سطح ویتامین D، مدل رگرسیون خطی مورد استفاده قرار گرفت. ابتدا مدل اثر تک تک متغیرهای مستقل بر متوسط تغییر سطح ویتامین D با حضور متغیرهای همسان شده سن و جنس (به منظور کنترل سوگیری انتخاب ناشی از همسان سازی در مطالعه مورد- شاهدی) برازش شد. در مرحله بعد متغیرهای معنی دار در مدل تک متغیره به مدل چندمتغیره وارد و عبارت های اثر متقابل دوتایی[4] مورد تردید نیز به مدل اضافه شد. سپس معنی داری مدلهای مختلف با استفاده از lr test[5] بررسی شد. به منظور مناسبت مدل رگرسیونی نیز مقادیر باقیمانده ارزیابی و رابطه خطی بین متغیرهای مستقل نیز با استفاده از دستور VIF [6] چک شد. برای کلیه آزمون ها (غیر از اینتراکشن) سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین سنی 180 فرد شرکت کننده در مطالعه 37/9±47/56 سال و با دامنه سنی40 تا 84 سال بود. 8/72% (131 نفر) از افراد زن و بقیه مرد بودند. مشخصات دموگرافیک شامل سن، جنس، وزن، شاخص توده بدنی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت (جدول 1). از نظر BMI، 6/20% افراد نرمال، 3/48% دارای اضافه وزن و 1/31% چاق بودند و در دو گروه نیز اختلاف معناداری وجود داشت
(01/0P=). از نظر متغیرهای بررسی شده در دو گروه یعنی کراتینین، کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز، هیچ یک از آنها اختلاف معناداری را نشان ندادند (جدول 2).
در مبتلایان به دیابت 2/82% کمبود ویتامین D و در افراد سالم 1/61% دچار کمبود بودند. در کل 7/71% از افراد در گروه کمبود ویتامین D، 1/16% عدم کفایت و 2/12% در گروه کفایت ویتامین D قرار گرفتند و 22 نفری (2/12%) که در گروه کفایت ویتامین D قرار گرفتند، همه جزء گروه شاهد (غیر دیابتی) بودند (نمودار 1). میانگین سطح 25- هیدروکسی ویتامین D در گروه بیماران دیابتی 1/6±4/12 و در گروه شاهد 18±7/20 نانوگرم بر میلیلیتر بود و اختلاف معناداری بین دو گروه دیده شد (001/0p<) (جدول 2). همچنین ارتباط بین ویتامین D و کنترل دیابت (5/6% ≥A1C) در افراد دیابتی، معنی دار بود (49/6±67/14 در مقابل 93/5±8/11 نانوگرم بر میلیلیتر) (04/0p=). بر اساس نتایج رگرسیون خطی چندمتغیره، مدلی با حضور متغیرهای BMI و ابتلا به دیابت به عنوان عوامل تأثیر گذار، بدون هیچ عبارت اینتراکشنی بدست آمد، بطوریکه در افراد دارای اضافه وزن
نسبت به افراد با BMI نرمال، سطح ویتامین D بطور متوسط 40/5 نانوگرم بر میلی لیتر کاهش و در افراد سالم (غیر دیابتی) نیز نسبت به بیماران دیابتی، سطح ویتامین D به طور متوسط 06/7 نانوگرم بر میلی لیتر افزایش می یابد (جدول 3).
بحث
بروز در حال افزایش دیابت نوع 2، تلفات زیادی را به منابع سلامت تحمیل میکند. به دنبال این افزایش، تعدادی از مطالعات تحقیقاتی مرتبط با سبک زندگی، عوامل زیست محیطی و تغذیهای در تلاش برای اصلاح و بهبود بار ناشی از دیابت میباشند. در این میان، به دلیل اثرات مختلف ویتامین D بر متابولیسم گلوکز و کلسیم، بررسی نقش آن در کنترل قند خون در دیابت نوع 2 ضروری به نظر میرسد (19). پژوهش اخیر برای مقایسه سطح ویتامین D در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و افراد غیر دیابتی در برگیرنده نتایج مهمی بود. در مطالعه حاضر، شیوع کمبود ویتامین D در مبتلایان به دیابت نوع 2، 2/82% و در افراد سالم همسان شده بر اساس سن و جنس، 1/61% تعیین شد. در مطالعه سعیدینیا و همکاران که به بررسی تغییرات شیوع کمبود ویتامین D در جامعه ایرانی در سالهای 2010-1990 پرداختند، شیوع کمبود ویتامین D را در استان کرمانشاه رو به افزایش اعلام کردند، به طوری که کرمانشاه در سال 2010 جزء استانهایی با شیوع 60-40% بود (20). در مطالعه طاهری و همکاران که بر 180 فرد دیابتی و غیردیابتی صورت گرفت، 1/82% بیماران دیابتی و 6/75% افراد سالم دچار درجاتی از کمبود ویتامین D تشخیص داده شدند (21). به نظر میرسد عواملی مانند فقدان یا کمبود غذای غنی شده با ویتامین D، مصرف کم ویتامین D و مکملها، عادات لباس پوشیدن و پوشش کامل بدن، مواجهه متفاوت با نور خورشید به عنوان عوامل اصلی شیوع بالای کمبود ویتامین D در جمعیت ایرانی مطرح باشد (22, 23). همان طور که نتایج نشان داد میانگین BMI در افراد دیابتی از افراد سالم بالاتر بوده و اختلاف آماری معناداری بین دو گروه وجود داشت. نقش ویتامین D در چاقی و دیابت نوع 2، یک موضوع بحثبرانگیز در جوامع علمی است. اگر چه بسیاری از مطالعات مشاهدهای ارتباط منفی بین شاخصهای چاقی و یا سطح دیابت و سطح سرمی ویتامین D ارائه دادهاند رابطه علت و معلولی این متغیرها هنوز به خوبی اثبات نشده است (24-26). با وجود اینکه، یافتههای اخیر نشان میدهد که سطح سرمی پایین ویتامین D در نتیجه (و نه علت) چاقی است، شواهدی وجود دارد که ویتامین D مانع تجمع چربی شده و با افزایش سنتز انسولین و حفظ سلولهای جزایر پانکراس باعث کاهش مقاومت به انسولین میشود. برخلاف این شواهد، در مطالعه برادران و حشمت هیچ ارتباطی بین سطح سرمی ویتامین Dو BMI گزارش نشد (27, 28). طبق نتایج مطالعه از نظر متغیرهای کراتینین، کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز در بین دو گروه اختلاف معناداری وجود نداشت. این یافته با نتایج مطالعه جلالی و همکاران همخوانی داشت (23). کمبود ویتامین D به طور معکوسی با فشارخون بالا مرتبط است. اگرچه ارتباط بین وضعیت ویتامین D و فشارخون در مطالعات حیوانی اثبات شده است، اما مطالعات مختلف نتایج اثبات نشدهای در مورد ارتباط بین وضعیت ویتامین D و فشارخون گزارش کردهاند (29). در مطالعه گاناگ[7] و همکاران بر 381 نفر دانشجوی غیرچاق و غیردیابتی، سطح سرمی 25- هیدروکسی ویتامین D ارتباط معکوس و معنیداری با فشارخون سیستولیک داشت، در حالی که، این ارتباط در مطالعه ما و نیز مطالعه ضیایی بین سطح سرمی 25- هیدروکسی ویتامین D و فشارخون مشاهده نشد (31،30). فقدان یک روند روشن در میان مطالعات مختلف حاکی از تأثیر تفاوتهای روششناسی مانند انتخاب بیمار، اندازه و مدت زمان مطالعه، تفاوت در مکمل ویتامین D استفاده شده، دوز آن و فواصل دادن دوز بر این ارتباط میباشد (29). در این مطالعه مشاهده شد که میانگین سطح 25- هیدروکسی ویتامین D در بیماران دیابتی پایینتر از افراد
سالم بود. این نتیجه با نتیجه مطالعه طاهری و همکاران که به بررسی ارتباط سطح سرمی 25- هیدروکسی ویتامین D با نمایههای گلیسمی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 در مقایسه با افراد سالم پرداختهاند همخوانی داشت (21). در مطالعه ماتئو[8] نیز مجموع کمبود ویتامین D، یک عامل خطر مؤثر احتمالی در ایجاد دیابت نوع 2 گزارش شد که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی داشت (32). ساز و کارهای متعددی برای ارتباط ویتامین D و دیابت نوع 2 بیان شده است که این ساز و کارها از سه مسیر تأثیر ویتامین D بر ترشح اسولین، مقاومت بافت های محیطی به انسولین و التهاب، ویتامین D را به دیابت مرتبط می کنند (33). همچنین ویتامین D از طریق کاهش بیان ژن رنین و مهار گیرنده های آنژیوتانسین I عملکرد سیستم رنین آنژیوناسینوژن را تعدیل می کند. افزایش فعالیت این سیستم در ایجاد مقاومت به انسولین، التهاب و فشارخون نقش دارد. یکی دیگر از مکانیسم های پیشنهادی این است که کمبود ویتامین D منجر به افزایش هورمون پاراتیروئید می شود که افزایش آن در ارتباط با لیپوژنز، چاقی و مقاومت به انسولین می باشد (34).
نتیجه گیری
بر اساس نتایج، میانگین سطح ویتامین D در بیماران دیابتی به طور معنی داری پایین تر از افراد سالم بود. همچنین ارتباط بین ویتامین D و کنترل دیابت معنی دار بود، بنابراین بررسی سطح ویتامین D و مکمل درمانی با ویتامین در صورت کمبود، جهت بهبود و کنترل این بیماری در بیماران دیابتی پیشنهاد می گردد.
)