Document Type : Research Paper
Authors
1 Associate Professor of Community Medicine, Social Determinants of Health Research Center, Kurdistan University of Medical Sciences, Sanandaj, Iran
2 General Physician, Kurdistan University of Medical Sciences, Sanandaj, Iran
3 Bachelor of Environmental Health, Kurdistan University of Medical Sciences, Sanandaj, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
آسیب‌های سوختگی یکی از مشکلات درمانی در کشورهای در حال توسعه است و حدود 5% از موارد بستری در بیمارستان‌ها را شامل می‌شود (1). علی رغم همه‌ی پیشرفت‌ها در زمینه‌ی کنترل و درمان زخم‌های سوختگی و وجود مراقبت‌های ویژه برای این بیماران عامل اصلی مرگ‌و‌میر در بیماران دچار سوختگی، عفونت است. براساس گزارش های سیتم های مراقبت اپیدمیولوژیک و کنترل عفونت بیمارستانی، بیماران بدحال سوختگی بیشتر از سایر بیماران بدحال دچار عفونت می شوند (2, 3). در ایالات متحده سالانه 5/2 میلیون نفر دچار سوختگی می‌شوند که از این تعداد 100000 نفر در بیمارستان بستری شده و نزدیک به 12000 نفر از این بیماران به علت عوارض سوختگی می میرند (4).
مطالعات مختلف علل افزایش استعداد به عفونت را چنین ذکر کرده اند: یک وضعیت تضعیف ایمنی غیر اختصاصی، نکروز پوستی، حضور اگزودای غنی از پروتئین، کاهش اپسونین‌ها، کمپلمان و مکانیسم‌های دفاعی دیگر، استفاده مکرر از وسایل تهاجمی تشخیصی و درمانی مثل (لوله گذاری تراشه، کاتتریزاسیون عروقی و مثانه)، کاهش محافظت پوست به علت زخم سوختگی و نبود سد مکانیکی پوست، و در بعضی موارد آسیب مجرای تنفسی به علت استنشاق دود و اقامت طولانی در بیمارستان، ضخامت منطقه سوختگی، سن بالا، انجام جراحی در مناطقی از بدن که آلودگی باکتریایی دارند، ویژگی های دیگر بالینی مثل تب، و شاخص های تمایز پاسخ التهابی سیتمیک (SIRS) از سپسیس در عفونت موثر هستند (2, 3, 5).
وسعت سطح سوختگی بیشتر از 10% بهصورت فاکتور مستقل با رخداد عفونت بیمارستانی در بیماران سوختگی رابطه داشته است(6). سوختگی ها یکی از شایعترین و وسیع ترین انواع تروما هستند. برآورد شده که 75% مرگ ها به دنبال آسیب های ناشی از حرارت به علت عفونت می باشد(7).
افزایش ابتلا و مرگ و میر در بیماران با ترومای سوختگی به دنبال عفونت های ایجاد شده به وسیله آنتی بیوتیک های مقاوم به درمان است(8). با وجود این شاخص های عفونت در این جمعیت قابل اعتماد نیست و می تواند منجر به مصرف غیر ضروری آنتی بیوتیک ها شود (9). بررسی میکروارگانیسم‌های ایجادکننده‌ی عفونت در بیماران مبتلا به جراحات سوختگی از این نظر حائز اهمیت است که ایمنی این افراد در مقابل انواع عفونت‌ها در مقایسه با افراد سالم به میزان قابل توجهی کاهش یافته و منجر به ضایعات جبران ناپذیر از قبیل سپتی سمی و عفونت احشای مهم بدن می گردد(6،5).عفونت زخم سوختگی موجب التیام کمتر زخم و افزایش خطر ایجاد اسکار
می شود که اثرات روانی و عملکردی منفی روی مریض
می گذارد (10).
عفونت زخم سوختگی عارضه ی مهمی در این بیماران است. شایعترین سوش ایجاد کننده ی عفونت، در درجه اول پسودوموناس آئروژینوزا و در درجه دوم کلبسیلا است (11). براساس مطالعات بزرگ انجام شده در ایران بر روی آسیب‌های سوختگی میزان بروز کلی مرگ ومیر در بیماران سوختگی 2 تا 6/5 مرگ در هر 100,000 نفر در سال است و شایعترین علت سوختگی بر اثر شعله ور شدن مواد نفتی و در خانه رخ داده است. همچنین 37% از سوانح سوختگی،در زنان و کودکان به دلیل خودسوزی می باشد (1).
این مطالعه با هدف تعیین عوامل خطر عفونت های بیمارستانی در بیماران سوختگی بستری در بیمارستان توحید استان کردستان انجام شده است.
روش کار
در این مطالعه مورد- شاهدی تمام بیمارانی که به علت سوختگی در سال 1391 در بخش سوختگی بیمارستان توحید سنندج بستری و دچار عفونت بیمارستانی شدند به عنوان مورد و بیمارانی که دچار عفونت نشدند به عنوان شاهد در نظر گرفته شدند. تشخیص عفونتهای بیمارستانی در بیماران دچار سوختگی بر اساس معیارهای بالینی موضعی زخم (افزایش میزان ترشحات، بوی بد چرکی و بافت نکروز)، کشت ادرار و کشت زخم و کشت خون در 72 ساعت بعد از بستری صورت گرفت. بر اساس لیست بیماران بستری در بخش سوختگی، پرونده تمام بیماران از بایگانی اخذ شد و اطلاعات لازم استخراج گردید و در چک لیستی که توسط پژوهشگر به همین منظور تنظیم شده بود و شامل اطلاعات دموگرافیک (سن و جنس) و اطلاعات مربوط به سوختگی شامل درصد سوختگی، محل عفونت و بیماری زمینه ای ثبت گردید. پس از جمع آوری داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS و به وسیله‌ی آزمون‌های مجذور کای و تست دقیق فیشر تجزیه و تحلیل داده‌ها انجام شد. سپس متغیرهای که اندازه P کمتر از 20/0 داشتند، در آنالیز چندگانه رگرسیون لجستیک برای حذف اثر متغیرهای مخدوش کننده مورد بررسی قرار گرفتند. در بقیه موارد سطح معنی داری کمتر از 5% در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه 155 بیمار دچار سوختگی بررسی شدند که 62 نفر (40%) مرد و 93 نفر (60%) زن بودند. میانگین سنی وانحراف معیار بیماران در این مطالعه 17 ± 9/25 سال و گروه سنی زیر 20 سال با 68 نفر (9/43%) بیشترین فراوانی را داشتند )جدول1). میانگین و انحراف معیار سطح سوختگی در این مطالعه 7/27 ± 5/35% بود. آب جوش و انفجار چراغ نفتی و بخار نفتی و کپسول گاز بیشترین علت سوختگی در بیماران بود.
در مجموع 38 بیمار (6/24%) دچار عفونت بیمارستانی شدند. نتیجه کشت مثبت باکتری در نمونه‌های مختلف شامل زخم سوختگی 26 مورد (8/16%)، نمونه‌ی ادرار 10 مورد (5/6%) و نمونه‌ی خون 2 مورد (3/1%) بود.
تعداد 15 نفر (7/9%) از افراد دچار سوختگی، مبتلا به بیماری زمینه ای بودند. همچنین از نظر محل سکونت 2/43% ساکن شهر و 8/56% ساکن روستا بودند. شایعترین ارگانیسم ایجاد کننده‌ی عفونتهای بیمارستانی، پسودوموناس آئروِژینوزا بود
پسودوموناس آئروژینوزا و سپس کلبسیلا بیشترین فراوانی در نمونه‌های کشت زخم بودند.
ابتلا به عفونت بیمارستانی با محل سوختگی، سطح سوختگی و وجود بیماری زمینه ای رابطه معنی دار داشت 05/0 P≤ (جدول 2[MP2D1] ). بین عفونت ادراری در افراد مورد مطالعه با جنس مونث ارتباط وجود داشت. همچنین نتیجه کشت زخم با انجام جراحی در بیماران دچار سوختگی نیز معنی دار بود. در آنالیز چندگانه رگرسیون لجستیک سن بالاتر، مدت بستری بیش از پنج روز و درصد سوختگی بیش از 20% با ابتلا به عفونت بیمارستانی رابطه داشت (جدول1).
از نظر پیامد بالینی بیماران دچار سوختگی، 34 نفر (9/21%) به علت بد حال بودن به مراکز مجهزتر در خارج استان اعزام شدند و 30 بیمار (4/19%) فوت شدند.
بحث
بیماران دچار سوختگی به دلیل نداشتن سد دفاعی پوست، ضعف سیستم ایمنی به علت سوختگی، حضور طولانی مدت در بیمارستان و انجام یک سری اقدامات تهاجمی یا درمانی، در معرض خطر ابتلا به عفونت های بیمارستانی هستند.
گروه سنی زیر 20 سال با 9/43% بیشترین فراوانی را داشتند که نشان می دهد کودکان و نوجوانان بیشتر در معرض حوادث ناشی از سوختگی عمدی و غیر عمدی هستند. میانگین سنی بیماران دچار سوختگی در مطالعه‌ی شیراز 14± 28 سال و ارومیه 4/0 ± 6 /23 سال بود که به مطالعه‌ی حاضر نزدیک است
(20، 12). اما مطالعات سایر مناطق کشور از جمله در کردستان در سال 1379 شمسی، 18 سال، تبریز 22 سال و همدان 20 سال بود که پایین تر از مطالعه‌ی حاضر می باشند( 13-15 ). علل این تفاوت ممکن است به دلیل تفاوت زمانی در این مطالعه‌ها باشد زیرا در سالهای گذشته میزان استفاده از چراغ و بخاری نفتی برای پخت و پز و گرما در بین خانوارها بیشتر بوده و احتمال حادثه سوختگی بیشتر بوده است. بویژه اینکه در بیشتر مطالعات سن زیر 20 سال بالاترین فراوانی موارد سوختگی را داشته است.
60% از بیماران دچار سوختگی در مطالعه‌ی حاضر را زنان تشکیل می دهند که این نشان دهنده ی احتمال بیشتر سوختگی در زنان نسبت به مردان است و با مطالعه‌ی ممانی در همدان که 5/46% موارد سوختگی مرد بودند همخوانی داشت (16). این در حالی است که در مطالعه‌ی ارومیه 7/51%، تهران 9/68% و تبریز 57 مرد بودند که نسبت مردان بیشتر از زنان بود (12, 14, 17). علت این تفاوت ممکن است به دلیل تفاوت در علت سوختگی باشد زیرا در شهرهای بزرگ کارگران کارخانه‌ها که معمولاً مرد هستند به دلیل حوادث شغلی دچار سوختگی می شوند.
آب جوش و سپس انفجار چراغ نفتی و بخاری نفتی و کپسول گاز بیشترین علت سوختگی در بیماران بود، که می تواند به علت ناآگاهی آنها در نحوه استفاده درست از وسایل نفتی و کپسول گاز و همچنین نداشتن محافظ وسایل نفت سوز که آب جوش بر روی آن قرار داشته و نزدیک شدن کودکان به منبع حرارت و ایجاد سوختگی باشد. در مطالعه‌ی یوسفی ، آب جوش با 8/32% و در مطالعه محمد زاده، آب جوش و نفت با 27% بیشترین فراوانی را داشتند( 14،15،18). در مطالعات دیگر نیز آتش ناشی از مواد سوختی، بیشترین علت سوختگی در افراد مورد مطالعه بود است (13, 16-19).
میانگین و انحراف معیار سطح سوختگی در این مطالعه
7/27 ± 5/35% بود که با مطالعه‌ی روزبهانی (9/33%) و مطالعه آقاخانی (3/32%) همخوانی داشت (12, 20). اما در مطالعات انجام شده در اصفهان میانگین سطح سوختگی 4/49%، در شیراز 7/55% و در کردستان 40% بود که بیشتر از مطالعه حاضراست (13, 19، 21). علت این امر می تواند به دو دلیل باشد که در شهرهای شیراز و اصفهان مراکز تخصص سوختگی وجود دارد و در نتیجه موارد شدید سوختگی به آنها ارجاع داده شده است و دلیل دیگر با توجه به اینکه مطالعات قبلی از نظر زمان انجام با مطالعه‌ی ما فاصله داشته اند لذا آگاهی عمومی در خصوص نحوه برخورد با افراد دچار سوختگی بالاتر رفته و سریعتر به این افراد کمک می کنند و در نتجه میزان سوختگی در آنها کمتر شده است.
میانگین و انحراف معیار مدت بستری بیماران دچار سوختگی در مطالعه‌ی ما 9/2 ± 7/3 روز بود و 8/76% بیماران کمتر از 5 روز بستری بودند. اما در مطالعات دیگر میانگین روزهای بستری در اصفهان 19 روز، در ارومیه 8/7 روز و در تبریز 13 روز، که بیشتر از مطالعه‌حاضر بودند (12, 14،15 ). با توجه به اینکه بخش سوختگی سنندج، تخصصی نیست لذا موارد شدید را به مراکز بالاتر ارجاع داده اند، که میانگین مدت بستری در این مطالعه کمتر از مطالعات دیگر می باشد.
نتیجه کشت مثبت باکتری در نمونه‌های زخم سوختگی 8/16%، نمونه ادرار 5/6% و نمونه خون 3/1% بود. در مطالعه‌ی فقری، نتیجه مثبت نمونه‌ها به ترتیب 8/85 ، 4/26 و 3/28% بود(15). در مطالعه‌ی عسکریان نتیجه کشت نمونه‌های زخم سوختگی، ادرار و خون به ترتیب 90%، 28% و 30% مثبت بودند (19). علت عدم همخوانی میتواند به علت ماهیت گذشته نگر بودن جهت جمع آوری داده‌ها در مطالعه‌ی حاضر باشد. چون از داده‌های ثبت شده در پرونده‌ها استفاده شد و این جزو محدودیت‌های این مطالعه می‌باشد. این محدودیت باعث برآوردی کمتر از میزان واقعی در میزان فراوانی موارد کشت مثبت شده است. هم چنین برای همه بیماران نمونه زخم سوختگی، ادرار و خون جهت انجام آزمایش ارسال نشده است. این در حالی است که سطح سوختگی در 40% بیماران بیش از 30% بود. در مطالعه ای در کره پیشنهاد شده که بیوپسی از زخم سوختگی آن هم به صورت یک روز در میان و انجام بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه‌ها میتواند جهت شناسایی زودرس عفونت زخم سوختگی کمک مؤثری نماید که در این مطالعه به علت گذشته نگر بودن، عملی نبود(25).
پسودوموناس آئروژینوزا و کلبسیلا بیشترین فراوانی در نمونه‌های کشت زخم بودند. البته در مطالعات انجام شده دیگر از جمله مطالعه قربانی نیز پسودوموناس با 60%، یوسفی مشعوف 32% و ممانی در مردان و زنان به ترتیب 76 و 69% دارای بیشترین فراوانی در نمونه های زخم، ادرار و خون بود (15، 16،21-23). بنابراین می توان گفت که این باکتری علت اصلی ایجاد عفونت در بیماران دچار سوختگی در مطالعه‌ی حاضر و بیشتر مناطق ایران است. مطالعات قبلی علت آن را عدم رعایت مسایل بهداشتی در هنگام هیدروتراپی و تعویض پانسمان، ایزولاسیون ناکافی، دست‌های آلوده پرسنل، اقامت طولانی مدت در بیمارستان و عدم انجام به موقع اکسیزیون زخم سوختگی عنوان کرده اند که میتواند از عوامل مهم افزایش بروز عفونتهای پسودوموناس در این مرکز به حساب آیند (19).
نتایج این مطالعه نشان داد که ابتلا به عفونت بیمارستانی در بیماران دچار سوختگی با محل سوختگی، سطح سوختگی و وجود بیماری زمینه ای رابطه داشت که در مطالعه ی رسولی، وسعت و درصد سوختگی با میزان بروز عفونت ارتباط مستقیم داشت (23). در مطالعه‌ی یوسفی بین سرانجام بالینی بیمار با سطح سوختگی رابطه وجود داشت(15). شایعترین محل عفونت در بیماران سوختگی، در مطالعه حاضر زخم سوختگی بود. بنابراین در کلیه بخش ها بخصوص بخش سوختگی که اولین سد دفاعی (پوست) بیمار از بین رفته است رعایت شرایط استریل و ایزولاسیون ضروری می‌باشد. رابطه معنی دار بین عفونت بیمارستانی و بیماری زمینه ای در مطالعه حاضر می تواند به علت کاهش سیستم ایمنی بیماران دچار سوختگی و ماهیت گذشته نگر بودن بررسی ما در نشان دادن این ارتباط باشد که در مطالعات دیگر این مورد بررسی نشده بود. در آنالیز تک متغیره در مطالعه حاضر، سن و جنس بیماران با عفونت بیمارستانی رابطه نداشت. البته در مطالعه حاضر در تحلیل چندگانه رگرسیون لجستیک سن بالاتر با ابتلا به عفونت رابطه داشت، در مطالعه قربانی نیز بین سن و جنس با نتیجه کشت زخم رابطه مشاهده نشد و ایجاد عفونت در تمام گروههای سنی و جنسی یکسان بود. ولی در مطالعه ی کبیرزاده، رابطه بین جنس و درصد سوختگی معنی دار بود (15). هم چنین نتایج مثبت کشت ادرار با جنسیت رابطه داشت به‌طوری‌که همه موارد کشت مثبت، مونث بودند که میتواند به علت حساس بودن دستگاه تناسلی زنان دچار سوختگی و محیط مناسب جهت تکثیر ارگانیسم هایی که منجر به عفونت بیمارستانی شده، باشد. در مطالعه رسولی بین متغیرهای روز سونداژ، جنس و درصد سوختگی با بروز عفونت ادراری ارتباط مستقیم وجود داشت، به طوری که بیمارانی که بیش از 15 روز سوند ادراری داشته اند 100% آنها مبتلا به عفونت ادراری بوده اند (23). بنابراین تا حد امکان باید از سوند گذاری دائمی در بیماران بستری در بیمارستان ها اجتناب نمود و در صورت نیاز نیز طول مدت سونداژ را کاهش داد.
مثبت شدن کشت زخم سوختگی به تنهایی با انجام جراحی، رابطه معنی دار دارد که می تواند به این علت باشد که افرادی که سوختگی های وسیع و شدید دارند جراحی می شوند که در مطالعه کبیرزاده نشان داده شد که بیشترین عمل جراحی برمتوفیان انجام شده بود (18).
این مطالعه به خاطر ماهیت گذشته نگر آن دو محدودیت داشت: یکی اینکه مبنای احتساب عفونت، کشت های ثبت شده در پرونده بیمار بود که شامل عفونت های زخم، ادراری و خونی بود. عفونت های تنفسی که با علایم بالینی تشخیص داده می شوند، شامل نگردیده است. محدودیت دیگر چون مبنای کار آلودگی یا کلونیزاسیون باکتری بوده است، ممکن است مواردی از آلودگی عفونت محاسبه شده باشد.
نتیجه گیری
با توچه به نتایج انجام ازمون رگرسیون لجستیک برای حذف متغیرهای مخدوش کننده می توان گفت که درصد بیشتر سوختگی و مدت بستری بیشتر و سن بالاتر بیماران با ابتلا به عفونت بیمارستانی رابطه داشت و لازم است موقع درمان به این موارد توجه شود.
)