Document Type : Research Paper
Authors
1 Associate professor, Department of Pediatric Dentistry, Dental material Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Department of Nutrition, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Department of Pediatric Dentistry, Dental material Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Assistant Professor, Department of Pediatric Dentistry, Dental material Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 - Associate professor, Department of Nutrition, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
یکی از عوامل مرتبط با رشد، توسعه عوامل شناختی عاطفی و وضعیت سلامتی در دوران کودکی، تغذیه است(1, 2). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، احتمال اینکه کودکان چاق در طی دوره زندگی، بزرگسالان چاق را تشکیل دهند بسیار زیاد است(3). در نتیجه این مسئله نیز می تواند کودکان چاق را بیشتر در معرض خطر بیماری هایی از جمله بیماری های قلبی عروقی، فشار خون، سرطان و دیابت قرار دهد. از سوی دیگر، الگوی رژیم غذایی که در دوران کودکی نهادینه شده است، می تواند تا بزرگسالی تداوم یابد. از این رو، بررسی رژیم غذایی کودکان، بسیار مهم به نظر می رسد.
در الگوهای غذایی، علاوه بر اینکه، تعامل مواد غذایی مصرفی با یکدیگر نیز لحاظ می گردد، نتایج به دست آمده از الگوهای غذایی توسط افراد جامعه راحت تر پذیرفته می شود تا توصیه در مورد مصرف یا عدم مصرف یک ماده ی مغذی یا غذایی خاص(4). بنابراین مناسب تر به نظر می رسد به جای بررسی مواد مغذی خاص یا غذا ها و گروه های غذایی، به بررسی الگو های غذایی پرداخته شود.
HEI [1] نیز یکی از روش های تعیین الگو های غذایی به روش پیشینی[2] است که کیفیت رژیم غذایی را بررسی می کند. این شاخص، بر خلاف بسیاری از شاخص های تغذیه دیگر که بر مبنای توصیه های تغذیه ای بزرگسالان بنا شده است، نیاز های غذایی را براساس گروه های سنی لحاظ نموده و از این رو برای بررسی کیفیت رژیم غذایی کودکان مناسب است(5).
مطالعاتی در خصوص رژیم غذایی کودکان در ایران انجام شده است. طالبی و همکارانش (2004) نشان دادند که کمتر از 50 % کودکان، به اندازه مقادیر توصیه شده ازگروه میوه ها، لبنیات و غلات را استفاده می کردند. این در حالی بود که تنها 6/1%کودکان به اندازه توصیه شده از گروه سبزیجات استفاده می کردند (6). در مطالعه قند و لیپید تهران، میرمیران و همکارانش(2011)، کیفیت رژیم غذایی کودکان و نوجوانان را نامطلوب گزارش نمودند به گونه ای که تنها بین 3 تا 10% از افراد مورد بررسی، کیفیت رژیم غذایی مطلوبی داشتند(7). مطالعاتی ارتباط HEI با کفایت تغذیه ای و وضعیت سلامتی در بزرگسالان وکودکان را بررسی کرده اند (8-10). با این حال کیفیت رژیم غذایی کودکان شهر مشهد بررسی نشده است. در نتیجه، این مطالعه با هدف بررسی کیفیت رژیم غذایی کودکان 3 تا 6 ساله شهر مشهد، با استفاده از HEI انجام شد.
روش کار
این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی انجام شد. جهت انجام این مطالعه از بخش های مختلف شهر مشهد مهدکودک ها انتخاب، و به روش خوشه ای تصادفی نمونه گیری انجام شد. 723 کودک( 385 دختر و 338 پسر) 3 تا 6 ساله(18/4±27/1) در سال 1394 مورد بررسی قرار گرفتند. نداشتن رژیم غذایی خاص، نگهداری کودک در حداقل یک شیفت کاری در مهدکودک، تمایل والدین کودک به شرکت در مطالعه حاضر و داشتن سن بین 3- 6 سال برای کودک به عنوان معیار های ورود به مطالعه در نظر گرفته شدند. همچنین، داشتن بیماری خاص، قرار نداشتن کودک در بازه سنی 3 - 6 سال، استفاده از رژیم غذایی خاص و کودکانی که والدین آنها تمایل به شرکت در مطالعه نداشتند به عنوان معیار خروج در نظر گرفته و از مطالعه خارج شدند.مشخصات سنی کودکان شرکت کننده در مطالعه در جدول شماره 1 ذکر شده است.
دریافت غذایی کودکان، با استفاده از FFQ، 160 موردی که به صورت اختصاصی برای جامعه ایرانی طراحی و اعتبار سنجی آن در مطالعات قبلی تایید شده بود (11) ارزیابی شد. از طریق مصاحبه رو در روی مصاحبه کننده، از والدین کودکان خواسته
می شد تا تناوب مصرف هر غذایی که کودکشان مصرف کرده است را در پرسشنامه پر نمایند. FFQ مذکور، شامل لیست غذاهای ایرانی با سهم‌های معمول مصرفی است و داده ها بر حسب چگونگی و مقدار مصرف (سهم مصرف در روز، هفته، ماه) گزارش شده اند. سپس FFQهای تکمیل شده توسط دستگاه اسکنر(HP Scanjet N8420) اسکن شدند و موارد اسکن شده با استفاده از نرم افزار طراحی شده برای FFQ ها خوانده و آنالیز شد. این نرم افزار با استفاده از نرم افزار برنامه نویسی دلفی 7 برنامه نویسی شده بود. نتایج بدست آمده برای محاسبه HEI مورد استفاده قرار گرفت.
برای بررسی کیفیت رژیم غذایی کودکان، از HEI طراحی شده در سال 1995 استفاده شد(5). این شاخص از 10 جزء تشکیل شده است و دارای دامنه ی امتیاز کلی 0 – 100 می باشد. پنج جزء اول، مصرف گروه های غذایی اصلی هرم راهنمای غذایی یعنی گروه های غلات، میوه ها، سبزیجات، لبنیات و گوشت ها را ارزیابی می کنند. جزء 6 و 7 مصرف چربی کل و اسید های چرب اشباع را به صورت درصدی از کل کالری دریافتی و اجزاء 8 و 9 دریافت کلسترول بر حسب میلی گرم و تنوع رژیمی را محاسبه می کنند(5). به علت فقدان اطلاعات معتبر و دقیق در مورد مصرف سدیم و بر طبق مطالعات قبلی، امتیاز این جزء محاسبه نگردید و بنابراین امتیاز نمایه ی تغذیه ی سالم از 100 به 90 کاهش یافت(12). برای هر یک از اجزاء گروه های غذایی HEI ، امتیاز حداکثر 10 در صورتی که دریافت کودک مساوی یا بیشتر از میزان واحد های توصیه شده برای این گروه سنی بود در نظر گرفته شد و در صورتی که کودک هیچ مقداری از یک گروه غذایی را مصرف نکرده بود، امتیاز صفر در نظر گرفته شد. امتیاز های بین صفر و ده نیز بر حسب نسبت محاسبه شدند. تعداد سروینگ های مورد نیاز برای هر گروه غذایی با استفاده از راهنمای USDA ، تعیین شدند. در راهنمای USDA ، برای گروه های سنی مختلف میزان کالری و تعداد سروینگ های مورد نیاز افراد ذکر شده است(5). بر اساس این راهنما تعداد واحد های توصیه شده برای گروه های غلات، سبزیجات، میوه، لبنیات و گوشت به ترتیب 7، 3.3، 2.3، 2 و 2.1 در نظر گرفته شد(5).
به منظور محاسبه امتیاز چربی کل، چربی اشباع و کلسترول مصرفی، هر یک از غذاهای مندرج در FFQ به اجزاء سازنده تبدیل شدند و وارد نرم افزار Nutritionist 4 (ورژن 3.5.2) گردیدند. میزان انرژی چربی کل، چربی اشباع و کلسترول 1 گرم از هر یک از مواد غذایی به صورت درصدی از انرژی ماده غذایی، توسط نرم افزار محاسبه شد. گرم مصرف هر یک از مواد غذایی که توسط نرم افزار پرسشنامه خوان محاسبه شده بود مورد استفاده قرار گرفت. به این صورت که میزان چربی کل، چربی اشباع و کلسترول محاسبه شده موجود یک گرم از ماده غذایی، در گرم ماده غذایی مصرف شده توسط هر فرد ضرب شد. میزان چربی کل و چربی اشباع به صورت درصدی از انرژی کل و میزان کلسترول به صورت مقدار مصرف بر حسب میلیگرم در محاسبه HEI مورد استفاده قرار گرفت. برای چربی کل مصرفی، چنانچه کودک کمتر یا مساوی 30 % از کل انرژی خود را از چربی دریافت کرده بود امتیاز 10 کسب می نمود و چنانچه بیشتر از 45% انرژی خود را از چربی کسب نموده بود امتیاز صفر به او تعلق می گرفت. همچنین، چنانچه کودک کمتر یا مساوی 10 درصد کل کالری خود را از چربی اشباع کسب کرده بود امتیاز 10 و چنانچه بیش از 15 درصد از انرژی خود را از چربی اشباع کسب نموده بود امتیاز صفر را برای چربی اشباع مصرفی کسب می کرد. در خصوص کلسترول مصرفی، مصرف کمتر از 300 میلی گرم در روز امتیاز 10 و بیشتر از 450 میلی گرم در روز امتیاز صفر در نظر گرفته می شد. امتیازات بین صفر و 10 بر حسب تناسب محاسبه می شدند(5). تنوع غذایی همچنین به روش مندرج در مقاله آزادبخت و همکاران(2009) محاسبه شد و در نهایت، نمره HEI از مجموع نمره کل هر یک از شاخص های مرتبط با هرم غذایی ( غلات، سبزیجات، میوه، لبنیات و گوشت)، چربی کل مصرفی، اسید چرب اشباع، کلسترول و تنوع غذایی
محاسبه شد (13).
به منظور بررسی کیفیت رژیم غذایی کودکان، در صورتی که امتیاز کسب شده توسط هر کودک در خصوص هر یک از اجزاء HEI کمتر از 5 بود، وضعیت رژیم غذایی در خصوص آن عامل "ضعیف"، چنانچه امتیاز کسب شده بین 5 تا 8 بود وضعیت تغذیه در خصوص پارامتر مورد بررسی "نیازمند بهبودی"، و چنانچه امتیاز کسب شده بیشتر از 8 بود وضعیت "مطلوب" در نظر گرفته شد. همچنین، افراد بر مبنای قرار گیری در سه سطح مختلف امتیاز HEI ، طبقه بندی شدند به گونه ای که افرادی که امتیاز HEI زیر 45 داشتند به عنوان کیفیت تغذیه ای ضعیف، چنانچه امتیاز HEI بین 45 و 72 بود کیفیت تغذیه ای، نیازمند بهبودی و اگر بیشتر از 72 بود به عنوان کیفیت تغذیه ای مناسب در نظر گرفته شدند(12).
تجزیه و تحلیل آماری داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS انجام گرفت. برای بررسی طبیعی بودن داده ها، از آزمون آماری کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد. به علت غیر طبیعی بودن توزیع امتیاز اجزاء HEI ، امتیاز اجزاء به صورت میانه( چارک اول-چارک سوم) گزارش و سپس در سه سطح مختلف امتیاز HEI ، مورد مقایسه قرار گرفتند. به منظور بررسی وجود و یا عدم وجود تفاوت معنی دار بین اجزاء HEI، در سه سطح ضعیف(<5)، نیازمند بهبودی(5-8) و مطلوب(>8) از آزمون کای دو استفاده شد. همچنین از این آزمون به منظور بررسی تفاوت معنی دار بین تعداد افراد دارای کیفیت رژیم غذایی ضعیف (HEI<45)، نیازمند بهبودی(72<HEI<45) و مطلوب (HEI>72) استفاده شد.
نتایج
امتیاز HEI و اجزاء آن در جدول 2 ذکر شده است. بر اساس نتایج حاصله، کودکان مورد بررسی، از نظر تناسب مصرف گروه های غذایی با توصیه های هرم راهنمای غذایی وضعیت مناسبی داشتند، به گونه ای که میانه ی نمره اکتسابی در مورد تمام گروه های غذایی بالاترین میزان بود. کمترین امتیاز کسب شده به ترتیب مربوط به چربی کل، کلسترول، چربی اشباع و تنوع غذایی بود که نشان دهنده تبعیت اندک کودکان از توصیه های تغذیه سالم در پارامتر های مذکور بود.
نتایج جدول 3 نشان دهنده تعداد و درصد افرادی هستند، که به لحاظ نمره اجزاء HEI، در وضعیت ضعیف، نیازمند بهبودی و یا در وضعیت مطلوبی قرار دارند. بر اساس نتایج مندرج در جدول مذکور، بیش از 70% کودکان از نظر امتیاز مصرف گروه نان و غلات، لبنیات، سبزی و میوه در وضعیت مطلوبی قرار دارند. این در حالی است که در خصوص گروه گوشت ها، بیش از 85 % وضعیت مطلوبی داشتند. حدود 79% کودکان، به لحاظ مصرف چربی در وضعیت نامطلوب قرار داشته، و تنها 7/11% از کودکان، به لحاظ مصرف چربی کل امتیاز مطلوب را کسب نمودند. روند مشابهی در خصوص امتیاز کسب شده در مورد کلسترول مشاهده شد. بیش از 67 درصد کودکان، از نظر مصرف کلسترول در وضعیت ضعیف قرار داشتند. تنها 2/28% کودکان، از نظر مصرف کلسترول در جایگاه مطلوب قرارگرفتند. 9/69% کودکان همچنین در وضعیت زیر حد مطلوب از نظر نمره کسب شده چربی اشباع مصرفی قرار داشتند. تنها 1/30% کودکان، از نظر نمره کسب شده چربی اشباع مصرفی، در وضعیت مطلوبی بودند. درصد عمده کودکان(81%)، از نظر تنوع غذایی، زیر حد مطلوب بودند و
تنها4/19% کودکان، از نظر تنوع غذایی، امتیاز مطلوب را
کسب کردند.
در نمودار 1، کودکان از نظر نمره اکتسابی HEI ، به سه گروه تقسیم شده اند. نتایج حاصله نشان می دهد، که کیفیت رژیم غذایی بیش از 90% کودکان در وضعیت زیر حد مطلوب قرار دارد. با این حال 3/87% از آنها در وضعیت نیازمند بهبودی و 3/12%، نمره ضعیف از نظر کیفیت رژیم غذایی داشتند. تنها 4/9% کودکان، کیفیت رژیم غذایی مطلوبی داشتند. تفاوت معنی داری بین سه گروه از نظر آماری مشاهده شد(000/0P=).
جدول شماره 4، نشان دهنده امتیازات هر یک از اجزاء HEI، در چارک های اول تا چهارم این شاخص می باشد. نتایج جدول نشان می دهد که با افزایش امتیاز HEI، نمره گروه نان و غلات، لبنیات، سبزی، میوه و گوشت افزایش یافته است. امتیاز چربی
اشباع و تنوع غذایی نیز با افزایش امتیاز HEI، روندی صعودی داشته است. با این حال روند مشابهی در خصوص امتیاز کلسترول و چربی کل مشاهده نشد.
بحث
HEI، یکی از روش های بررسی کیفیت رژیم غذایی است. این شاخص متشکل از 10 جزء 10 امتیازی است. امتیاز 5 جزء اول آن مربوط به میزان تبعیت افراد از راهنمای هرم غذایی، در بازه های سنی مربوطه است(5). نتایج مطالعه نشان می دهد، که کودکان، پیروی خوبی در خصوص مصرف گروه های غذایی داشته اندبه گونه ای که بیش از 70% کودکان از نظر مصرف گروه های غذایی در وضعیت مطلوب قرار داشتند. نتایج حاصله از دو رویکرد قابل بررسی است. اول اینکه، با توجه به نتایج مطالعه، بیشتر کودکان مورد بررسی ، احتمالا از امنیت غذایی مطلوبی برخوردار بوده اند که نتیجه آن مصرف کافی از گروه های غذایی و کسب نمره مطلوب بوده است. دوم اینکه از آنجایی که HEI 1995، مصرف بیش از اندازه از گروه های غذایی را در نظر نمی گیرد، این امکان وجود دارد که کسب نمره مطلوب در اکثر کودکان، هشداری از مصرف بیش از اندازه از گروه های غذایی و متعاقب آن دریافت بیش از نیاز انرژی باشد(15،14).
سازمان بهداشت جهانی در خصوص افزایش روند چاقی و اضافه وزن در کودکان هشدار داده است (16). این روند رو به رشد، هم در کشور های پیشرفته و هم در کشور های در حال توسعه نظیر ایران به چشم می خورد (17). علاوه بر اینکه چاقی و اضافه وزن منجر به عوارضی از جمله فشار خون، دیس لیپیدمی، مقاومت به انسولین، بیماری های قلبی عروقی در دوران کودکی می شود، بر اساس گزارشات سازمان بهداشت جهانی، احتمال بیشتری وجود دارد که کودکان چاق بزرگسالان چاق را تشکیل دهند و این خود می تواند منجر به در معرض قرار گرفتن چنین کودکانی در خصوص عوارض ناشی از چاقی نظیر دیابت، سرطان، آترواسکلروز شود به گونه ای که مطالعات نشان می دهند که روند چاقی و اضافه وزن در کودکان ایرانی نگران کننده است (3، 17-22).
پنج جزء دیگری که در HEI بررسی می شود شامل چربی کل ، چربی اشباع، کلسترول، میزان سدیم مصرفی و تنوع غذایی است(5). بر اساس مطالعات انجام شده، از آنجا که نتایج حاصل از سدیم قابل اعتماد نیست، این فاکتور در مطالعه محاسبه نشد و امتیازات متناسب با کسر امتیاز سدیم، مجددا بررسی و در مطالعه لحاظ گردید(12). در HEI، هر چه چربی کل، چربی اشباع و کلسترول مصرفی، به میزان توصیه شده در منابع نزدیکتر باشد، کودک امتیاز بیشتری را کسب می کند. کودکان مورد بررسی در این مطالعه، امتیاز کمی در خصوص چربی مصرفی، چربی اشباع و کلسترول کسب کرده اند. این موضوع نشان دهنده مصرف زیاد این مواد غذایی بوده که خود منجر به کسب نمره کم در HEI شده است.
بیش از 88% کودکان چربی کل مصرفی شان بیش از حد بود و مواد غذایی پرچرب مصرف نموده اند. این روند در خصوص چربی اشباع و کلسترول نیز به چشم می خورد به گونه ای که تنها 1/30 و 3/28% کودکان، به ترتیب امتیاز چربی اشباع و کلسترول مصرفی در حد مطلوب داشته اند. مصرف چربی زیاد می تواند منجر به افزایش دریافت کالری، افزایش تولید بافت چربی و متعاقب آن افزایش تولید پپتید های التهابی مرتبط با بیماری های مزمن شود. همچنین نگهداری وزن در محدوده سالم در افرادی که چربی مصرفی شان زیاد است چالش برانگیز است(23). مشابه با نتایج کسب شده در مطالعه حاضر، در مطالعه ای که کیفیت رژیم غذایی کودکان را با استفاده از HEI در کودکان یونانی بررسی نمودند، نمره چربی کل مصرفی و نمره چربی اشباع پایینی گزارش شده است(24). نتایج مشابهی همچنین در مطالعه انجام شده بر روی کودکان اسپانیایی گزارش شده است(25).
80.6 درصد کودکان تنوع غذایی زیر حد مطلوب داشتند. از این میزان، تنوع غذایی 1/46 کودکان نیازمند بهبودی بود. با این حال 34.5 درصد کودکان تنوع غذایی ضعیفی داشتند. از آنجایی که یک رژیم غذایی متنوع، احتمال دریافت مواد مغذی در حد کفایت را افزایش می دهد(26)، تنوع غذایی یک عنصر کلیدی در رژیم های غذایی با کیفیت شناخته می شود. نتایج مطالعات همچنین نشان می دهند که تنوع غذایی، می تواند اثرات معکوس غذا بر سلامتی را کاهش داده و شیوع سرطان، بیماری ها قلبی عروقی و دیگر بیماری های مزمن را کم کند(27). با این حال، تنوع غذایی اکثر کودکان مورد بررسی در مطالعه حاضر، پایین تر از حد مطلوب بود.
تنها 4/9% کودکان کیفیت رژیم غذایی در حد مطلوب داشته اند. کیفیت رژیم غذایی 3/87% کودکان نیازمند بهبودی و 3/12% ضعیف بوده است. مطالعه انجام شده در سال1998 بر کودکان 2 سال به بالا آمریکایی نشان داد که تنها 12% جامعه مورد بررسی، رژیم غذایی مطلوب و 18% رژیم غذایی ضعیف داشتند(28). از آنجایی که HEI پیشگویی کننده کفایت دریافت مواد مغذی است، بنابراین ممکن است امتیاز کسب شده از HEI نشان دهنده عدم تامین ریز مغذی ها در حد کفایت باشد(12). با استفاده از این شاخص می توان کیفیت رژیم غذایی کودکان را مورد بررسی قرار داد و مشخص نمود که با تمرکز بر کدام فاکتورهای مندرج در HEI می توان کیفیت رژیم غذایی کودک را بهبود بخشید و نقاط ضعف رژیم غذایی را بر مبنای آن بررسی نمود.
با افزایش امتیاز HEI، نمره گروه نان و غلات، لبنیات، سبزیجات، میوه ها و گوشت ها افزایش داشته است. بنابراین، بر اساس نتایج حاصله، احتمالاٌ قسمت اعظم امتیاز HEI کسب شده توسط کودکان، به دلیل امتیاز کسب شده در گروه های غذایی بوده است. این موضوع مخصوصاً در خصوص گروه گوشت و میوه مشهود تر است به گونه ای که از چارک اول به بعد، کودکان نمره کامل این گروه های غذایی را کسب کرده اند. در خصوص گروه نان و غلات، سبزیجات و لبنیات، کودکان پس از چارک دوم HEI، نمره کامل را کسب نمودند. متناسب با افزایش کیفیت رژیم غذایی در کودکان، امتیاز چربی اشباع مصرفی و تنوع غذایی نیز افزایش داشته است. با این حال امتیاز کسب شده در خصوص چربی اشباع مصرفی و تنوع غذایی در کودکان پایین بوده و همچنین درصد قابل توجهی از کودکان وضعیت نامطلوبی از نظر امتیاز چربی اشباع و تنوع غذایی داشتند. بنابراین احتمالاً با تمرکز بر این دو مورد می توان کیفیت رژیم غذایی کودکان را بهبود داد. روند مشابهی در خصوص کلسترول و چربی کل مشاهده نشد. ولی امتیاز کسب شده در خصوص این فاکتور ها نیز در کودکان پایین بوده و بیشتر کودکان مورد بررسی وضعیت زیر حد مطلوب در مورد مصرف چربی کل و کلسترول مصرفی داشتند.
نتیجه گیری
کیفیت رژیم غذایی اکثر کودکان پایین تر از حد مطلوب بود و این موضوع می تواند کودکان را در معرض بسیاری از بیماری های مزمن قرار دهد. علی رغم اینکه به نظر می رسد در مطالعه مورد بررسی، کودکان از نظر مصرف گروه های غذایی مشکلی نداشته باشند، ولی از آنجایی که HEI اضافه مصرف مواد غذایی را بررسی نمی کند، بنابراین ممکن است اضافه دریافت انرژی وجود داشته باشد. همچنین، به نظر می رسد کیفیت پایین رژیم غذایی کودکان در جامعه مورد بررسی، به دلیل مصرف زیاد چربی کل، چربی اشباع و کلسترول و تنوع پایین رژیم غذایی باشد به گونه ای که احتمالا با تمرکز بر این موارد بتوان کیفیت رژیم غذایی کودکان شهر مشهد را بهبود داد.
)