Document Type : Research Paper
Authors
1 Associate professor of gynecology, kerman university of kerman medical scieces, Kerman, Iran
2 Resident of gynecology, kerman university of kerman medical scieces, Kerman, Iran
3 Medical student, iranian medical student association, kerman university of kerman medical scieces, Kerman, Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
الیگوهیدرامنیوس به کمتر بودن حجم مایع آمنیوتیک نسبت به سن حاملگی گفته می شود (1). الیگوهیدروآمنیوس می تواند باعث ایجاد دفورمیتی در جنین، تحت فشار قرار گرفتن بند ناف و مرگ جنین می شود(2).
شیوع الیگوهیدروآمنیوس به دلیل متفاوت بودن معیارهای تشخیص، جمعیت مورد مطالعه (کم خطر، پرخطر، اسکرین) و سن حاملگی بسیار متفاوت می باشد (3). در مطالعه ای بر 3050 زن باردار بدون عارضه با سن بارداری بین 40 تا 41 هفته بروز الیگوهیدرامنیوس 11% گزارش گردید (4). در زنانی که در نزدیگی زایمان خود هستند به دلیل پاره شدن کیسه آمنیوتیک این میزان بیشتر می باشد(5-8).
علل به وجودآمدن الیگو هیدروآمنیوس بر اساس سه ماهه بارداری متفاوت می باشد. در سه ماه سوم اغلب پارگی زودرس کیسه آب، آنومالی کلیه جنین و نارسایی جفت که منجر به محدودیت رشد داخل رحمی می شود، از علل اصلی آن است (9،8).
پیامد یا پیش آگهی الیگو هیدرو آمنیوس به علل متفاوتی همچون، اتیولوژی، شدت، سن حاملگی، طول مدتی که مادر دچار الیگو هیدروآمنیوس می باشد بستگی دارد. تا کنون مطالعات متفاوتی در خصوص پیش آگهی مادران دارای الیگوهیدرامنیوس انجام شده است که همگی پروگنوز بدتر را گزارش کرده اند (2،1، 8-12). الیگوهیدرامنیوس هنگامی که شدید باشد میتواند منجر به افزایش دیسترس جنین، پرزانتاسیون غیر طبیعی، سزارین، دفورماسیون جنین، فشرده شدن بند ناف و در نتیجه مرگ جنین شود (13-15).
محدودیت رشد داخل رحمی که به عنوان یکی از علل الیگوهیدرامنیوس مطرح است به وزن جنین زیر صدک 10 بر اساس سن حاملگی گفته می شود. داپلر شریان نافی محدودیت رشد ناشی از نارسایی جفت را تشخیص می دهد. مطالعه ای توسط لومبردی[1] و همکاران، بر 22 مورد الیگوهیدروآمنیوس انجام شد. در این مطالعه گزارش شد که در بیماران با داپلر غیر طبیعی نسبت به داپلر طبیعی عوارض جنینی بیشتری دیده می شود (16).
مطالعات متعددی در مورد پیامد بارداری در بیماران با الیگو هیدروآمنیوس در مقایسه با مایع آمنیوتیک طبیعی انجام شده است اما مطالعات معدودی به مقایسه الیگو هیدروآمنیوس ناشی از محدودیت رشد داخل رحمی و ایزوله پرداخته اند. لذا مطالعه حاضر با هدف مقایسه پیامد بارداری بین این دو گروه طراحی شده است.
روش کار
این مطالعه به صورت همگروهی در 60 زن 18- 35 ساله مراجعه کننده به ﺩﺭﻣﺎﻧﮕـﺎﻩ ﻭ ﺑﺨـﺶ زنان ﻣﺮﮐﺰ ﺁﻣﻮﺯﺷﻲ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ افضلی پور وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان در سال 1393 که در سونوگرافی و سنجش amniotic fluid index (AFI) برای آنها کمتر از 5 گزارش شده بود انجام گرفت. زنان مبتلا به هر بیماری مزمن زمینه ای، اعتیاد به سیگار یا هر ماده مخدر و بیماری های ماژور روان پزشکی، ناهنجاری های دستگاه تناسلی و پیامد نابه هنجار در حاملگی های قبلی از مطالعه حذف شدند. لازم به ذکر است، این مطالعه تحت نظارت کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی کرمان انجام شد و کلیه بیماران رضایت ورود به مطالعه را تکمیل کردند.
مادران در بدو ورود به مطالعه برای تشخیص ایزوله بودن الیگوهیدرامنیوس یا مشکلات جفتی سونوگرافی داپلر رنگی شدند. سونوگرافی توسط رادیولوژیست انجام میشد و افرادی که سونو داپلر آنها نرمال بود و هیچ علت خاصی جهت الیگوهیدروآمنیوس آنها مطرح نبود به عنوان گروه ایدئوپاتیک (30 نفر) و مادرانی که در سونو گرافی داپلر انجام شده تشخیص IUGR داده شده بود به طوری که نسبت فشار ماکسیمم سیستولیک به فشار انتهایی دیاستولیک شریان نافی جنین کمتر از 8/9% و اندکس مقاومت آن ها (RI) کمتر از 4 باشد به عنوان گروه محدودیت رشد داخل رحمی (30 نفر) وارد این مطالعه شدند. در خلال نمونه گیری تمامی مادران دو گروه از نظر سن حاملگی ، تعداد زایمان و سن مادران همسان سازی شدند.
در ادامه مادران هر دو گروه هر دو هفته تا 14 روز پس از زایمان پیگیری شدند. در هر نوبت بیماران در درمانگاه زنان ویزیت میشدند و همچنین سونوگرافی در بخش رادیولوژی و NST در بخش زنان به ترتیب برای ارزیابی وضعیت مایع امنیوتیک و سلامت جنین انجام شد. طبق پروتوکل درمانی، بیماران در صورت مشکل در این دو ارزیابی بستری شده و در صورت عدم پاسخ به اقدامات اولیه برای ایشان برنامه ختم بارداری گذاشته شد. در هر یک از این پیگیری ها چک لیست ثبت اطلاعات شامل نوع زایمان، مرگ جنین، وزن هنگام تولد نوزاد، آنومالی های فیزیکی، نیاز به بستری در NICU و طول مدت بستری در NICU، مرگ جنین، مرگ مادر تکمیل شد. لازم به ذکر است بیمارانی که در موعد مقرر به درمانگاه مراجعه نکردند به صورت تلفنی پیگیری شدند و در صورت مراجعه به مراکز دیگر اطلاعات چک لیست تهیه شده ازایشان گرفته و ثبت شد.
در نهایت داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS و ازمون های مربع کای و تی تست تجزیه و تحلیل شدند.
نتایج
در این مطالعه 60 زن باردار در دو گروه الیگوهیدرامنیوس ایزوله و همراه با IUGR مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سن مادران به ترتیب 03/6±57/28 و 57/5±17/27 سال بود که تفاوت معنی داری نداشت (35/0P=). در 56% افراد گروه الیگوهیدرامنیوس ایزوله و 44% گروه IUGR نوزاد متولد شده پسر بود که تفاوت معنی داری نداشت (43/0P=).
در هیچ یک از افراد مورد مطالعه مرگ درون رحم دیده نشد اما 4 مورد (7/6%) مرگ نوزادی اتفاق افتاد. اپگار دقیقه یک و پنج به ترتیب در 7/16% و 7/11% موارد نامطلوب گزارش شد. (جدول 2 [71] و نمودار 1).
هیچ یک از پیامد های مادری و نوزادی بارداری در مادران با الیگوهیدرامنیوس ایزوله نسبت به الیگوهیدرامنیوس همراه با
IUGR تفاوتی نداشتند. در این بین تنها بستری نوزاد در NICU در آستانه معنی داری قرار داشت (89/2OR=، 08/0P=).(جدول2، نمودار 1)
بحث
نتایج این مطالعه نشان می دهد در حاملگی های با الیگوهیدرامنیوس پیامد های بارداری شامل زایمان زودرس، مرگ نوزادی، بستری در NICU، مایع آمنیوتیک مکونیوئید، کاهش ضربان قلب جنین، فراوانی سزارین و اپگار دقایق 1 و 5 با وجود IUGR ارتباطی ندارند.
در بررسی متون انجام شده در مقایسه پیامد حاملگی در الیگوهیدرامنیوس ایزوله و الیگوهیدرامنیوس همراه با IUGR مطالعات معدودی انجام شده بود.
در مطالعه کارول[2] و همکارش گزارش شد حاملگی های با الیگوهیدامنیوس و داپلر شریان نافی طبیعی نسبت به داپلر غیر طبیعی به طور معنی داری کمتر پیامدهای بد حاملگی را تجربه میکنند (17). مطالعه دیگری توسط شیوالینگایا[3] و همکاران در سال گذشته میلادی در 150 بیمار زن باردار انجام شد که نشان داد AFI ≤ 5 cm بعد از هفته 34 حاملگی یک پیش بینی کننده پیامد بد حاملگی است. اگرچه برای کلیه بیماران با الیگوهیدرامنیوس بایستی داپلر شریان نافی برای تشخیص compromised fetus انجام شود تا عوارض و مرگ و میر حاملگی کاهش یابد (18). در مطالعه ای
که توسط لومباردی و همکاران، که بر 22 مورد الیگوهیدروآمنیوس انجام شد، گزارش شد که در بیماران با داپلر غیر طبیعی نسبت به داپلر طبیعی عوارض جنینی بیشتری دیده می شود (16).
به نظر می رسد مطالعه حاضر نتایجی متفاوت از مطالعات دیگر داشته است. شاید حجم نمونه کم یکی از مواردی باشد که بتوان تفاوت نتایج را به آن نسبت داد اما محاسبه حجم نمونه با فرمول و حجم نمونه مطالعات دیگر نشان میدهد علل دیگری نیز در این تفاوت نقش دارند. از آنجا که مطالعات کمی در این زمینه انجام شده است به نظر می رسد انجام مطالعات دیگر با حجم نمونه بیشتر و پس از آن مطالعات مروری می تواند به روشن شدن این مسئله کمک کند.
در تحلیل دیگر انجام شده در مطالعه حال حاضر، دیده شد هیچ یک از پیامدهای بررسی شده بارداری با سن مادر ارتباط معنی داری نداشتند. از طرف دیگر کاهش جریان خون نافی نیز با سن مادر یا جنسیت جنین بی ارتباط بود.
مطالعات مختلفی در این زمینه انجام شده است. کشاورزی و همکاران نشان دادند که با افزایش سن مادر اکلامپسی، دیابت بارداری، جفت سر راهی، مرگ داخل رحمی و دفع مکونیوم افزایش میابند اما پره ترم لیبر و حاملگی طول کشیده کاهش میابند (19). در مطالعه کال[4] و همکاران سن بالای 45 سال تفاوت معناداری در پیامدهای بد حاملگی ایجاد نمی کند. دراین مطالعه فشارخون حاملگی، پره ترم لیبر، پرزنتیشن بریچ، انجام سزارین، اپگار و مرگ نوزاد در مادران بالای 45 سال و کمتر از ان تفاوتی نداشت (20). مطالعات دیگری نیز در بررسی ارتباط جنسیت با پیامد حاملگی انجام شده است. از این دست مطالعه دیرنزو[5] و همکاران که نشان می دهد جنسیت مرد جنین با پیامد بد حاملگی همراه است (21).
ملامد[6] و همکاران گزارش کردند جنسیت مرد نسبت به زن جنین با پیامد بد حاملگی ارتباط بیشتری دارد اما این ارتباط
خیلی کوچک است (22).
)