Document Type : Research Paper
Authors
Abstract
Keywords
مقدمه
پنومونی عفونت پارانشیم ریوی است و به دو نوع پنومونی اکتسابی از جامعه و پنومونی مرتبط با مراقبت های بهداشتی تقسیم می شود . شدت پنومونی اکتسابی از جامعهاز موارد خفیف تا کشنده متغییر است. بر اساس معیار CURB-65 یا PSI تصمیم به درمان سرپایی یا بستری بیماران گرفته می شود (1و2).
پنومونی به عنوان کاپیتان مرگ معروف است(3 ). تشخیص پنومونی بر اساس معاینه بالینی ،بررسی پرتو نگاری ،رنگ آمیزی گرم خلط و کشت خون می باشد . (4)
پلاکت ها از نظر فیزیولوژیکی بسیار فعال اند .
سلول های التهابی با نقش مهم در دفاع ضد میکروبی میزبان می باشند .شمارش غیر طبیعی پلاکت ممکن است به عنوان نشانگری از شدت پنومونی اکتسابی از جامعه باشد (5).
ترمبوسیتوز یک واکنش التهابی در عفونت ها است، ولی اخیرا در بیماران بستری با پنومونی اکتسابیاز جامعهبا افزایش مرگ و میر همراه بوده است و به شمارش پلاکت ها به عنوان عامل پیشگویی کننده در سیر بالینی بیماران مبتلا به پنومونی بیشتر توجه شده است (6)
منظور از این تحقیق بررسی ترومبوسیتوز و ترمبوسیتو پنی در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعهو مقایسه آن با لوکوسیتوز و لوکوپنی بیماران می باشد.ضرورت تحقیق بدان علت است که تا کنون بیشتر به گلبول های سفید خون ESR,CRP،در بیماران مبتلا با این بیماری پرداخته شده وپلاکت ها کمتر مورد توجه قرار گرفته اند .در صورتی که پلاکت ها جزءواکنش گر های فاز حاد می باشند و در بیماران با التهاب سیستمیک ،تومور ها ،خونریزی و کمبود خفیف آهن تعداد پلاکت افزایش می یابد .افزایش در تعداد پلاکت ها اگر بیشتر از یک میلیون در هر میکرو لیتر باشد به عنوان ترومبوسیتوز اساسی معروف و با خونریزی یا ترومبوز همراه می شود که در پلی سیتمی ورا ،لوسمی میلویید مزمن و متاپلازی میلویید دیده می شود (10).
عوامل خطر مخرب فوری در پنومونی اکتسابی از جامعه شامل انفیلتراهای چند لوبی، هیپوکسمی شدید، اسیدوز شدید، گیجی، تعداد تنفس بیشتر از 30 تنفس در دقیقه، کمبود آلبومین، نوتروپنی، ترمبوسیتوپنی، هیپوناترمی و هیپو گلیسمی است .
60 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی اجتماعی بستری در بیمارستان های تابعه دانشگاه آزاد اسلامی مشهد که فاقد لنفوم ،لوسمی و عفونت HIV بودند، انتخاب شدند . در این بیماران ترومبوسیتوز و ترمبوسیتو پنی و مقایسه آن با لوکوسیتوز و لوکوپنی و ارتباط تعداد پلاکت با عوارض بیماری بررسی شده .مطالعه مشابه ای در ایران بر این اساس تا کنون انجام نگرفته بود .هدف کلی در این مطالعه تعیین ارتباط سطح پلاکت با بعضی عوارض پنومونی اکتسابی از جامعه شامل نارسایی تنفسی ،پلورال افیوژن، آمپیم و شوک سپتیک بود .هدف فرعی مقایسه شمارش لوکوسیت در سه گروه از بیماران با پلاکت طبیعی ،ترومبوسیتوپنی و ترومبوسیتوزیس است.
روش کار
نوع مطالعه مقطعی (توصیفی ،تحلیلی)و جامعه پژوهش تمام بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه با سن بالاتر از 15 سال که در سال 1392در بیمارستان های دانشگاه آزاد اسلامی مشهد شامل بیمارستان های 22 بهمن ،آریا ،17 شهریور وفارابی بستری شده بودند .معیار های حذف نمو نه شامل : پنومونی مرتبط با مراقبت های بهداشتی ، پنومونی ناشی از ونتیلاتور، پنومونی همراه با لوسمی ،لنفوم،مصرف داروها ،سایر بدخیمی ها ،شیمی درمانی ،بیماری های بافت همبند، TTP،ITP و HIV بودند .
سایر متغییر های مورد بررسی شامل سن ،جنس ،نارسایی تنفسی،پلورال افیوژن ،آمپیم،شوک سپتیک ولوکوسیت بود .لوکوسیت کمتر از 4000 لوکوپنی وبیشتر از 11000 لوکوسیتوزیس مد نظر قرار گرفت .
روش نمونه گیری بیماران در دسترس بیمارستان های تابعه دانشگاه آزاد اسلامی مشهد در سال 1392 بود . در این مطالعه 60 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند .روش و ابزار جمع آوری اطلاعات چک لیست بود .
در تحلیل داده ها ابتدا طبیعی بودن داده ها بررسی شد که در صورت طبیعی بودن از آزمون استیودنت و در صورت نرمال نبودن از آزمون من ویتنی و برای مقایسه متغییر های کیفی از آزمون کای دو و در صورت لزوم آزمون دقیق فیشر استفاده شد.نرم افزار مورد استفاده در این تحقیق IBMSPSS نسخه 20 و سطح معنی دار آزمون ها کمتر از%5 در نظر گرفته شد .
در ملاحظات اخلاقی توجه به کد های اخلاقی، آیین نامه اجرایی اصول اخلاقی در پژوهش های علوم پزشکی مد نظر قرار گرفت.
نتایج
60 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارستان مورد بررسی قرار گرفتند. دامنه سنی از (میانگین سنی: 4/10±6/62)39 سال تا 87 سال متغیر بود(نمودار شماره 1).
44 بیمار(3/73 %) مرد و 16)67/26 %) بیمار خانم بودند (نمودار شماره 2).
بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه بر اساس تعداد پلاکت به سه گروه تقسیم شدند .
46(7/76 %) شمارش پلاکتی طبیعی ،11 نفر (%3/18)ترمبوسیتوز و 3 نفر (%5)ترمبوسیتوپنی داشتند (نمودار شماره 3).
تفاوتی بین میانگین سنی در سه گروه بیماران موجود نبود .همچنین تفاوتی در شمارش لوکوسیتی بین گروه های مطالعه وجود نداشت .اما تفاوت بین شمارش پلاکت در گروه های مورد مطالعه وجود داشت .میزان نارسایی تنفسی بین سه گروه تفاوتی نشان نداد(نمودار شماره 1) .پلورال افیوژن و آمپیم در گروه مبتلا به ترمبوسیتوز بیشتر بود (نمودار شماره2). در7/66 %بیماران پنومونی توام با ترمبوسیتوپنی ، عارضه شوک سپتیک دیده شد(نمودار شماره3).
بحث
پنومونی اکتسابی از جامعه به عنوان ،عفونت حاد دستگاه تنفسی تحتانی علامت دارکه در خارج از بیمارستان و خانه سالمندان اتفاق می افتد وبا انفیلترای جدید همراهی دارد ،از یک بیماری خفیف و تا بیماری کاملا کشنده متفاوت است .
تصمیم گیری در مورد بستری یا درمان سرپایی بیماران با توجه به معیار CRUB-65 یا PSI انجام می شود (1).
پنومونی عفونت پارانشیم ریوی است که به دو نوع پنومونی اکتسابی از جامعه و پنومونی مرتبط با مراقبت های بهداشتی تقسیم بندی می شوند. (1،2)
با آن که پنومونی از علل مهم مرگ و میر و ناتوانی است اما اغلب درست تشخیص داده نشده و درمان نمی شود و بیشتر مورد ظن قرار می گیرد. تاکنون تشخیص این بیماری براساس یافته های معاینه بالینی، بررسی پرتونگاری (سی تی اسکن، عکس ساده قفسه سینه)، رنگ آمیزی گرم، کشت خلط و کشت خون بوده است. (4)
پلاکت ها سلول های التهابی با نقش مهم در دفاع ضد میکروبی میزبان می باشند .تعداد پلاکت غیرطبیعی ممکن است به عنوان نشانگری از شدت پنومونی اکتسابی از جامعه باشد (5).
ترمبوسیتوز واکنش التهابی به عفونت ها می باشد ،ولی اخیرا در بیماران بستری شده پنومونی اکتسابی از جامعهبا افزایش مرگ و میر در بیماران همراه شده است و به عنوان عامل پیشگویی کننده درپیش آگهی بیماران مطرح می باشد (6).
منظور از این تحقیق بررسی ترمبوسیتوزو ترمبوسیتوپنی در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه و مقایسه آن با لوکوسیتوز و لوکوپنی می باشد . ضرورت انجام این تحقیق بدان علت است که در پنومونی بیشتر به تعداد گلبول های سفید ، ESR و CRP پرداخته می شودو به پلاکت ها کمتر توجه می شود .
در این مطالعه 60 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه مورد بررسی قرار گرفت که میانگین سنی افراد مورد بررسی 4/10±6/62 ومحدوده سنی افراد 87-39 سالبود .بران[1] درمطالعه خودافرادبالاتراز 18 سال را مورد مطالعه قرار داد (19).
در مطالعه کارداگ آنگال[2] گروه سنی 18-1سال مورد بررسی قرار گرفتند (13).
همچنین در مطالعه اوتمان[3] میانگین سنی گروه سنی افراد 5/3±3/6 بود .درمطالعات بران وکارداگ گروه سنی اطفال انتخاب شدند .شیوع سنی پنومونی بیشتر در زیر 4 سال و بالای 65 سال می باشد ،در مطالعه حاضرگروه سنی زیر 15 سال حذف شده بودند.
بیماران مورد مطالعه بر اساس تعداد پلاکت به سه گروه پلاکت طبیعی (46 نفر)، ترمبوسیتوزیس (11 نفر) و ترمبوسیتوپنی (3 نفر) تقسیم شدند. میانگین سنی افراد در سه گروه مورد بررسی تفاوت معنی داری نشان نمی داد .تعداد لوکوسیت در 3 گروه مورد بررسی قرار گرفتندکه تفاوت معنی داری بین سه گروه مشاهده نگردید.
میانگین شمارش پلاکت در گروه طبیعی بین 79300±279000 و در گروه ترمبوسیتوزیس 51244± 541000 و در گروه ترمبوسیتوپنی 16563±76300 بود . درمطالعه مشابهی که توسط النا انجام شده بود 204 بیمار ترمبوسیتوز ،53 بیمار ترمبوسیتوپنی و 2166بیمار شمارش پلاکت طبیعی داشتند (16).نسبت توزیع بیماران مشابه گروه این مطالعه بود ولی حجم نمونه در بیماران النا بسیار بالا بود .
در مطالعه حاضر از 60 بیمار مورد مطالعه 44 بیمار مرد بودند و در مطالعه اوتمان از 76 کودک مورد مطالعه 42 نفر پسر و34 نفر دختر بودندکه توزیع جنسی مشابه مطالعه ما بود(18 ) .
در مطالعه ناستی جویک ارتباطی بین مرگ و میر و شدت پنومونی اکتسابیاز جامعه با تعداد WBC ,و CRPوجود نداشت (12).
اما عوارض پنومونی را در سه گروه بیماران با پلاکت طبیعی ،ترمبوسیتوز وترمبوسیتوپنی ،ارزیابی کردیم که در 1/13بیماران با پلاکت نرمال ودر
3/27 بیماران ترمبوسیتوز نارسایی تنفسی داشتند اما در گروه ترمبوسیتوپنی نارسایی تنفسی دیده نشد و در مجموع میزان نارسایی تنفسی در سه گروه مطالعاتی تفاوت معنی داری را نشان نمی دهد .
پلورال افیوژن در 2 نفر(3/4%) از افراد گروه با پلاکت طبیعی و 4 نفر (4/36 %) از افراد گروه ترومبوسیتوز مشاهده شد. پلورال افیوژن در گروه ترومبوسیتوز بیشتر بود.
آمپیم نیز در گروه ترومبوسیتوز (2/18 %) نسبت به دو گروه دیگر (طبیعی 2/2 % و ترومبوسیتوپنی صفر) بیشتر بود.
بین میزان شوک سپتیک نیز در گروه های مورد مطالعه تفاوت وجود داشت به طوریکه 7/66 % (2 نفر از 3 نفر) در گروه ترومبوسیتوپنی دچار شوک سپتیک شدند.
در مطالعه مشابه «النا پرنیا» بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی دچار بیماری مزمن کبدی و قلبی بودند. در مطالعه حاضر بیمارانی که ترومبوسیتوز داشتند به طور شایعتری عوارضی از قبیل پلورال افیوژن و آمپیم را نشان دادند، در بیماران ترومبوسیتوپنی عوارضی از قبیل سپسیس شدید ، شوک سپتیک ، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی و پذیرش در واحد مراقبت های ویژه مشاهده شد.
بیماران با ترومبوسیتوز و ترومبوسیتوپنی اقامت طولانی تری در بیمارستان داشتند که البته این فاکتور در مطالعه حاضر مورد بررسی قرار نگرفت. (6)
همچنین در مطالعه وی مرگ و میر و مراجعه مجدد در گروه های ترومبوسیتوز و ترومبوسیتوپنی نسبت به افرادیکه در گروه طبیعی بودند بیشتر بود. که بازهم در مطالعه ما مورد بررسی قرار نگرفت.(6)
در مطالعه « ناستاسی جویک » هم چنین ذکر شد که در پیش بینی مرگ و میر دی دایمر حساسیت 84 % و ویژگی 86 % می باشد. بنابراین اختلالات پلاکتی و انعقادی در بیماران با عفونت شدید و بیماری همراه مشاهده می شود (12). در مطالعه حاضر نیز عوارض در گروه ترومبوسیتوز بیشتر بود.
اما در مطالعه «کارداگ- آنگل» که در گروهی از کودکان 18-1 ساله انجام شده بود بیماران مبتلا به CAP نسبت به گروه سالم دارای مقادیر میانگین حجم پلاکت (MPV) پایین تری بودند (001/0P<).
مقادیر MPV در کودکان بستری نسبت به بیماران سرپایی به طور معنی داری بالاتر بود (012/0= P) .نتایج مطالعه وی نشان داد که سطح MPV:8/1 fl برای تشخیص CAP دارای حساسیت91 % ، ویژگی51 % ،ارزش اخباری مثبت 8/80 وارزش اخباری منفی5/70 % بود. یافته های آن مطالعه نشان داد که میانگین حجم پلاکت خون شاخص پیشگویی مناسبی برای CAP می باشد ،اما ویژگی ارزش اخباری منفی پایین آن ممکن است تشخیص کاذب را به همراه داشته باشد. (13) در مطالعه حاضر فاکتور MPV مورد بررسی قرار نگرفت.حجم متوسط پلاکتی (MPV )انعکاسی از اندازه پلاکت و با عملکرد وفعالیت پلاکت مرتبط می باشد .
در مطالعه «آلیبرتی[4]»،یکی از فاکتورهای مرتبط با شکست درمان و پذیرش در بیمارستان ترومبوسیتوپنی بود .
در مطالعه «بروگلی[5]» بر خلاف مطالعه حاضر چنین نتیجه گیری شد که در بیماران پذیرش شده در ICU به علت CAP ترومبوسیتوپنی شیوع بالایی دارد (16). شاید علت این تفاوت نتیجه گیری حجم نمونه متفاوت و تفاوت نژادی است. (در مطالعه وی 202 نفر و در مطالعه حاضر 60 نفر).
«لاسکاج[6]» چنین نتیجه گیری کرد که در زمان اتمام درمان شمارش پلاکت نسبت به زمان پذیرش افزایش معنی داری در مقایسه با گروه کنترل نشان می دهد بنابراین ترومبوسیتوز نقش مهمی حین درمان در بیماران مبتلا به CAPایفا می کند(17). اما در مطالعه حاضر تاثیر درمان بر تعداد پلاکت بررسی نشد.
در مطالعه «اوتمان» ترومبوسیتوز در 4/41% کودکان مراجعه کننده به علت عفونت مایکوپلاسما پنومونیه مشاهده شد که تا حدی مشابه مطالعه حاضر بود(18). در مطالعه ای که توسط آلبرتی و همکارانش در سال 2008 در ایتالیا در رابطه با انسیدانس ،اتیولوژی و مدت زمان و فاکتور های شکست درمان در بیماران بستری با CAP انجام گرفت ،500 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند و شکست درمان در 67 نفر یعنی 13 % بیماران شناسایی شد .شایع ترین علل شکست در CAP سپسیس شدید (34 %)،آنفارکتوس حاد میو کارد (28%)و پنومونی پیشرونده 19 % بود .عوامل مرتبط با شکست درمان در زمان پذیرش بیماران سن بالا ،نارسایی احتقانی قلب ،هیپوتانسیون ،اسیدوزیس ،هیپوترمی ،ترمبوسیتوپنی و پلورال افیوژن بود (15).
در مطالعه ای که توسط بروگلی و همکارانش در سال 2007 در فرانسه بر 822 بیمار به عنوان تأثیر ترمبوسیتو پنی بر سرنوشت بیماران پنومونی بستری در ICUانجام گرفت بیماران بر اساس تعداد پلاکت به سه گروه تقسیم شدند که گروه اول تعداد پلاکت بالاتر از 150000 و گروه دوم 51000-149000 و گروه سوم تعداد پلاکت کمتر از 50000 داشتند .در گروه اول مرگ و میر 8/30 %و در گروه دوم 44% ودر گروه سوم 7/70 %مشاهده شد .در این مطالعه چنین نتیجه گیری شد که در بیماران مبتلا به CAP شدید که در ICU بستری شده اند ترومبوسیتوپنی شیوع بالایی دارد و بر سرنوشت بیماران مؤثر است .
در مطالعه دیگر که توسط لاسکاج و همکارانش در کروواسی در سال 2007 انجام گرفت شمارش پلاکت در 60 بیمار بستری مبتلا به CAP در زمان بستری و ترخیص مورد ارزیابی قرار گرفت .در این مطالعه شمارش پلاکت در زمان اتمام درمان نسبت به زمان پذیرش افزایش معنی داری در مقایسه با گروه کنترل نشان داد . نتایج این مطالعه نشان داد که ترومبوسیتوز نقش مهمی حین درمان در بیماران مبتلا به CAP ایفا می کند اما مطالعات بیشتری در این زمینه ضرورت دارد.
در مطالعه ای که در سال 2001 تا 2006 در بیمارستان ترانس کنتاکی بر روی 500 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه توسط مهدی میرسعیدی و همکارانش انجام گرفت، متغییر مورد مطالعه شمارش لوکوسیت وشمارش پلاکت بود . در این مطالعه شمارش پلاکت کمتر از 100000 به عنوان ترومبوسیتو پنی و شمارش بیشتر از 400000 به عنوان ترمبوسیتوزیس مد نظر قرار گرفت و نتیجه مطالعه این بود که ترمبوسیتوزیس و ترمبوسیتو پنی با مرگ و میر بیماران در بیمارستان مرتبط بود .در این بیماران شمارش غیر طبیعی پلاکت معرف بهتری در مقایسه با شمارش لوکوسیت در پیش آگهی بیماران مد نظر قرار گرفت .
در مطالعه ناستاستاسیجیو[7]در سال 2014 از دی دایمر، و در مطالعه براون و همکارانش درفلسطین در سال 2014 از (RDW( Red Distribution Width به عنوان ارزش پیشگویی کننده در بیماران مبتلا به CAP استفاده شد(13،19) . النا پرینا[8]و همکارانش در سال 2012، در کشور اسپانیا 2423 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه را انتخاب و در این بیماران به مطالعه عوارض پنومونی و ارتباط با تعداد پلاکت ها و لوکوسیت ها پرداختند.
این بیماران فاقد نئوپلاسم ،سل فعال و بیماری خونی بودند .204 بیمار ترمبوسیتوزیس و 53 بیمار ترمبوسیتو پنی و 2166 بیمار شمارش طبیعی پلاکت داشتند . در بیماران پنومونی توأم با ترمبوسیتوزیس عوارض پلورال افیوژن و آمپیم بیشتر و در بیماران مبتلا به ترمبوسیتو پنی سپسیس شدید و شوک سپتیک مشاهده شد و آنها پیشنهاد کردند که شمارش تعداد پلاکت
به معیار CURB-65 اضافه شود. وجود ترمبوسیتو پنی و ترومبوسیتوزیس در بیماران مبتلا به پنومونی باید توجه ما را به عوارض تنفسی معطوف نماید .
نتیجه گیری
در این مطالعه اگرچه اکثریت بیماران بستری مبتلا بهCAP دارای پلاکت طبیعی (46=تعداد) بودند اما ترومبوسیتوز در 11 نفر و ترومبوسیتوپنی نیز در 3 نفر از 60 فرد مورد بررسی مشاهده شد. سن، جنس و تعداد لکوسیت بین سه گروه با پلاکت نرمال، ترومبوسیتوز و ترومبوسیتوپنی مقایسه شد که تفاوت معنی داری مشاهده نشد. در بررسی رابطه عوارض CAP با تعداد پلاکت سرم میزان نارسایی تنفسی بین سه گروه تفاوتی نشان نداد.
اما پلورال افیوژن و امپیم در گروه ترومبوسیتوز و شوک سپتیک در گروه ترومبوسیتوپنی شایعتر (7/66 %) بود.در گاید لاین های جدید پنومونی توجه به پلاکت ها توصیه شده است .
پیشنهادات
- حجم نمونه بالاتر امکان دستیابی به نتایج دقیق تر و در نتیجه تصمیم بهتر نتایج را میسر می سازد، لذا مطالعات آینده با حجم نمونه بالاتر و به صورت چند مرکزی در چند مرکز مراقبت ویژه توصیه می گردد.
- بررسی ارتباط مورتالیتی با حجم پلاکت خون در مطالعات بعدی توصیه می شود.
- بررسی رابطه حجم پلاکت خون با مدت زمان بستری در بیمارستان و بخش مراقبت ویژه در مطالعات آینده پیشنهاد می شود.
- با توجه به اینکه پلاکت یکی از واکنشگرهای فاز حاد می باشد لذا احتمالا افزایش آن می تواند با عوارض ناشی از CAP ارتباط مستقیم داشته باشد.
- بررسی برخی از سایر مارکرهای خونی همانند RDWو PDW در بیماران مبتلا به CAPنیز در مطالعات آتی پیشنهاد می گردد.)