Document Type : Research Paper
Authors
Surgical Oncology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
Abstract
Keywords
مقدمه
محل دهنده گرافت های پوستی با ضخامت پارشیل یک مشکل آزاردهنده برای بیماران است و معمولاً بیماران بیشتر از محل دهنده شاکی هستند تا محل گیرنده. بیشترین شکایت بیماران از درد محل دهنده است. محل دهنده معمولا طی مدت طولانی ترمیم می شود. پانسمان های مختلف از نظر مدت زمان بهبودی محل دهنده، درد و ریسک عفونت با یکدیگر متفاوت می باشند. این متغیرها مورد توجه مطالعات متعددی بوده اند. پانسمان های مختلفی برای ترمیم محل دهنده پیشنهاد شده و مورد مطالعه قرار گرفته است(1-12).
در مطالعه مارکل[1] سه روش پانسمان سنتتیک مقایسه شدند که بیاتین-ایبو[2] کمترین درد و کمترین هزینه را داشت ولی مدت زمان ترمیم تفاوت قابل توجهی نداشت (6). در یک مطالعه،دمیتراس[3] پنج نوع پانسمان نوین را مقایسه کرده که آکواسل[4]سریعترین اپیتلیزاسیون وکامفیل وشفاف[5] کمترین درد را داشته است (5).
در مطالعه بارنت[6] گاز ساده درد بیشتر و مدت ترمیم طولانی تر از تگادرم[7] و اُپ-سیت[8] داشت ولی از نظر ماندن روی زخم تا بهبود کامل و عدم ایجاد عفونت مزیت داشت (7). در مطالعه مادن[9] گاز ساده درد بیشتر و زمان ترمیم طولانی تر از Duo Derm داشت (8). در مطالعه فلدمن[10] ترمیم سریع تر و ارزان تر بدون عفونت از آن زروفورم[11] بود اما درد Duo Derm کمتر بود (9).
در نهایت، در مطالعه متا آنالیز ویکولا[12] بدلیل کم بودن مطالعات با کیفیت در مورد پانسمان ها، بهترین پانسمان برای محل دهنده گرافت مشخص نشده است (15).
برخی از پانسمان هایی که در این مطالعات بررسی شده اند بسیار گران می باشند و برای ما به راحتی در دسترس نیست. به علاوه، بسیاری از این مطالعات روش تحقیق مناسبی ندارند. مثلا مقایسه روشهای پانسمان در افراد مختلف انجام می شد. معمول ترین نوع پانسمان محل دهنده در مرکز گاز وازلینه است. یک پانسمان ارزان قیمت دیگر که در مطالعات به آن اشاره شده است گاز ساده می باشد. این پانسمان ها در همه جا به راحتی در دسترس بوده و هزینه زیادی ندارد. در این مطالعه هدف، مقایسه پانسمان با گاز وازلینه و گاز ساده با روش تحقیق علمی است.
روش کار
در این مطالعه، 30 بیمار (60 محل دهنده) در بیمارستان قائم مشهد از 1389 تا 1391 به روش کوهورت مورد مطالعه قرار گرفتند. هربیمار با خودش مقایسه می شد به این صورت که پس از برداشتن گرافت پوست با ضخامت پارشیل، نیمی از محل دهنده با گاز وازلینه و نیم دیگر با گاز ساده پوشانده می شد. سپس روی هر دو ناحیه گاز ساده گذاشته شده و بانداژ انجام می شد و باند گره زده می شد. بانداژ و پانسمان های رویی روز بعد از عمل برداشته می شدند و فقط گاز وازلینه و گاز ساده چسبیده به زخم باقی می ماند.
روش تعیین شدت درد محل دهنده به روش درجه بندی شفاهی درد ,وربال پین اسکیل[13] از 0 (بدون درد) تا 10 (درد بسیار شدید) برای دو محل پانسمان با گاز وازلینه و گاز ساده از بیمار پرسیده می شد. اگر بیمار نمی توانست دو محل را افتراق دهد از مطالعه حذف می شد. بیمار تا زمان ترمیم کامل زخم و جدا شدن پانسمان بدون تروما و درد حداقل به صورت هفته ای ویزیت شده و مدت زمان ترمیم زخم تا زمان اپیتلیزاسیون کامل و جدا شدن پانسمان بدون تروما تعیین می گردید. در این مدت، در ویزیت های بیمار، معاینه از نظر علایم عفونت توسط محقق اول انجام می شد. تشخیص عفونت به صورت بالینی بر اساس تشخیص جراح پلاستیک و با علائمی مانند قرمزی، ترشح چرکی، ادم و غیره بود. اطلاعات هر بیمار شامل اطلاعات دموگرافیک، مدت زمان ترمیم،درد و عفونت در مورد هر نوع پانسمان در چک لیست بیمار ثبت می شد. اطلاعات با استفاده ازآزمون های من ویتنی، پیرسون و اسپیرمن تجزیه وتحلیل شد.
نتایج
در این تحقیق، 30 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. 11 بیمار زن و 19 بیمار مرد بودند. میانگین سنی 67/15±8/49 سال بود.
میانگین مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز ساده 62/2±6/16 روز و در پانسمان با گاز وازلینه 21/2±1/15روز بود. میانگین مدت زمان ترمیم بطور معنی داری در پانسمان با گاز وازلینه کوتاه تر بود(001/0p< , 29=df , 98/3t= ) (نمودار1)
از میان 30 محل دهنده پانسمان شده با گاز ساده 1 محل دچار عفونت شد. اما در هیچ یک از نواحی دهنده پانسمان شده با گاز وازلینه عفونت مشاهده نشد. با توجه به شیوع پایین عفونت بررسی آماری انجام نشد.
میانگین مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز معمولی در خانم ها 91/2 5±/15روز و در آقایان 32/2±2/17 روز بود. این میانگین در دو جنس تفاوت معنی داری نداشت (106/0= p , 28=df , 673/1-= t).
میانگین مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز وازلینه در خانم ها 37/3±2/14 روز و درآقایان 04/2±5/15روز بود. این میانگین نیز در دو جنس تفاوت معنی داری نداشت (137/0=p , 28= df , 530/1-= t).
درجه درد در پانسمان با گاز معمولی در خانم ها و آقایان تفاوت معنی داری نداشت(631/0=p , 5/93= u من ویتنی[1])
در پانسمان با گاز وازلینه نیز درجه درد در دو جنس تفاوت معنی داری نداشت (081/0= P , 5/64= U من ویتنی).
مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز معمولی ارتباط معنی داری با سن نداشت (431/0=p , 149/0= پیرسون(.
مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز وازلینه نیز ارتباط معنی داری با سن نداشت (399/0= p , 160/0= پیرسون(.
درجه درد در پانسمان با گاز معمولی ارتباط معنی داری با سن نداشت (434/0=p , 148/0= اسپیرمن (.
در پانسمان با گاز وازلینه نیز درجه درد ارتباط معنی داری با سن نداشت(126/0= p , 286/0= اسپیرمن).
بحث
در مطالعات مختلف پانسمان های مرطوب مانند تگادرم (Tegaderm)، اُپ-سیت (Op-site)، دئودرم (Duoderm)، آلژینات کلسیم (CalciumAlginate)،آکواسل نقره (Aquacel Ag)،بیوبران (Biobran)،لایه تماسی زخم(would contact layer) ،ونتکس (Ventex)، لیوفوم((Lyofoam،شیت ژل سیلیکون (Silicone gel sheet)،سورسکین (Sureskin)و فیلم ها با پانسمان های خشک مانند گاز ساده ژلونت(jelonet)، زروفورم(xeroform)، تول گراس(TulleGras)، سوفراتول(sofratulle) باکتیگراس باملولین ,(Bactigras with melolin) مقایسه شده اند (12-1).در مطالعه دمیتراس[2] سریع ترین اپیتلیزاسیون محل دهنده درAquacel Ag که یک پانسمان مرطوب است (زمان ترمیم بیش از 90% زخم 8.1 روز) و طولانی ترین اپیتلیزاسیون در باکتیگراس با ملولین که یک پانسمان خشک است، (زمان ترمیم بیش از 90% زخم 10.5 روز) بود (2). از سوی دیگر در این مطالعه، بیشترین درد در پانسمان باکتیگراس با ملولین بود و پانسمان های مرطوب درد کمتری داشتند (2).
در مطالعه بارنت[3] گاز ساده نسبت به پانسمان های مرطوب درد بیشتری ایجاد می کرد و مدت زمان ترمیم در آن آهسته تر بود (4). این نتایج با نتایج مطالعه مادن [4] که گاز ساده را با دئودرم مقایسه کرده بود همخوانی داشت (5).
در مطالعه متا آنالیز راکل[5] پانسمان های مرطوب (مانند آلژینات کلسیم ، فیلم ها و هیدروکلوئید) میزان ترمیم بهتری داشتند (9). میزان ترمیم در پانسمان های با گاز، چه ساده و چه وازلینه تقریبا نزدیک به یکدیگر بود. البته مدت زمان ترمیم در پانسمان با گاز وازلینه کمی طولانی تر از گاز ساده بود (79/12 روز در برابر 95/11روز). در پانسمان های با فیلم و هیدروکلوئید درد کمتر از پانسمان های با گاز ساده یا وازلینه بود. در بین پانسمان های با گاز درجه درد در گاز ساده 02/4 و در اسکارلت قرمز((Scarlet Red 59/4 و در تول کراس که یک پانسمان خشک است 21/3 و در زروفورم که یک پانسمان خشک است 82/3 بود )9(. درمطالعه حاضر پانسمان با گاز ساده به طور قابل توجهی درد کمتری از پانسمان با گاز وازلینه ایجاد می کرد. این یافته برای محققین غیر قابل انتظار بود.
در مطالعه متا انالیزویکولا [6] پانسمان های مرطوب به طور کلی زودتر از پانسمان های خشک ترمیم می شدند و درد نیز بطور کلی در پانسمان های مرطوب کمتر بود (12).
در برخی مطالعات پانسمان های مرطوب با پانسمان های با پایه گاز چه ساده و چه وازلینه مقایسه شده اند. به عنوان مثال در مطالعه راکل پانسمان های با پایه گاز در یک گروه قرار گرفته و میزان ترمیم در آنها با یکدیگر مقایسه نشده بود (9). با توجه به نتایج مطالعه ما سرعت ترمیم در پانسمان های مختلف با پایه گاز می توانند با یکدیگر تفاوت قابل توجهی داشته باشند و باید در مطالعات آینده به این نکته توجه شود.
در مطالعه دمیتراس انواع مختلف پانسمان روی افراد مختلف بررسی می شد (2). در مطالعه بارنت انواع مختلف پانسمان روی تعدادی بیمار بررسی می گردید که در برخی از آنها فقط یک روش پانسمان و در برخی دیگر چند روش پانسمان در طول زمان بدلیل نیاز به اعمال متعدد گرافت انجام گرفت (4). از نظر مشابه سازی دو روش پانسمان، مطالعه حاضر دقت بیشتری نسبت به این مطالعات دارد زیرا آستانه درد در افراد مختلف متفاوت می باشد. از سوی دیگر نزدیکی دو ناحیه دهنده که به دو روش مختلف پانسمان شده اند در این مطالعه می تواند تا حدی باعث کاهش دقت تعیین میزان درد توسط بیمار و افتراق آنها در دو ناحیه شود. هر چند بیماران مشکلی از نظر افتراق دو ناحیه نداشتند، ایده آل ترین روش آن بود که دو ناحیه دهنده مجزا و دور از هم در هر بیمار مقایسه شوند که این امر از نظر عملی امکان پذیر نبود.
در مطالعه حاضر و نیز در مطالعه دمیتراس فقط محل دهنده ران مورد برسی قرار گرفته است (2). در حالی که در مطالعات دیگر مانند بارنت نواحی دهنده مختلف بررسی شده اند (4). دقت مطالعه حاضر از این نظر بالاتر است. زیرا ممکن است نواحی مختلف بدن آستانه درد متفاوتی با یکدیگر داشته باشند. برای مطالعات آینده توصیه می شود یک محل دهنده مورد مقایسه نوع پاتسمان قرار گیرد.
)