Document Type : Research Paper
Authors
Mashhad University of Medical Sciences
Abstract
Keywords
مقدمه
پسوریازیس که از آن به عنوان نوعی اختلال روان تنی یاد می شود، یک بیماری التهابی پوستی با علائمی به صورت پلاکهای قرمز رنگ پوسته دار در نواحی مختلف بدن است که در بین زنان و مردان شیوع مساوی داشته و در حدود 1 تا 3% جمعیت را درگیر می کند (1،2). مطالعات اخیر نشان دادند که 37 الی 50 % مبتلایان به پسوریازیس، تشدید علائم بیماریشان را به دنبال هیجانهای عصبی گزارش کرده اند و در واقع از عوامل تنش زا به عنوان مهم ترین عامل آغازگر و یا تشدید کننده روند بیماری یاد شده است (3). ابتلا به بیماری مزمن و غیرقابل علاجی مانند پسوریازیس می تواند مشکلاتی را برای بیماران مبتلا بوجود آورد. مبتلایان به پسوریازیس ممکن است از اماکن عمومی دوری کنند، در ارتباطات بین فردی به خاطر انگ و تغییرات ظاهری بوجود آمده به سبب بیماری دچار مشکلاتی باشند و حتی افکار خودکشی در بعضی از آنها گزارش شده است. این بیماران مشکل در خودانگاره، عزت نفس و تصور از خود داشته و احساس شرم و خجالت را به سبب ظاهرشان تجربه میکنند. در نهایت عواقب این بیماری گاهاً منجر به عوارض روحی -روانی در فرد شده که این امر خود میتواند بر شیوع بالای اضطراب و افسردگی در این بیماران صحه بگذارد(4). مشکل در سلامت جسمانی از یکسو و مشکلات هیجانی و روانشناختی همگام با بیماری از سوی دیگر در تمامی حیطه های زندگی مبتلایان تداخل ایجاد کرده، بنحوی که تخریب کیفیت زندگی بیماران را به دنبال دارد(5،6). در راستای کشف ارتباط میان پسوریازیس و عوامل روانشناختی مشخص شده است که روشهای درمانی دارویی تأثیر قابل ملاحظه ای بر علائم روانپزشکی و کیفیت زندگی بیماران نداشته است ، لذا با توجه به تأثیر تأیید شده فاکتورهای روانشناختی در بروز این بیماری انجام مداخلات روانشناختی در کاهش علائم و بهبود کیفیت زندگی بیماران امری ضروری به نظر می رسد(7). در این میان پژوهشهای متعددی اثربخشی مدیریت استرس بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع 1، بیماران مبتلا به سرطان پستان،آلوپسی، فشار خون بالا،میگرن، مولتیپل اسکلروز و تشنج به شیوه درمان شناختی رفتاری را که مرکب از عناصری از قبیل افزایش آگاهی در مورد استرس، آموزش تن آرامی، شناسایی افکار ناکارآمد، بازسازی شناختی، آموزش حل مسأله، آموزش مهارتهای ابراز وجود و فنون مدیریت خشم می باشد، تأیید کرده است (8،9). نتایج مطالعه لمبرت[1] و همکاران حاکی از اثربخشی مدیریت استرس بر کیفیت زندگی مبتلایان به پسوریازیس بود، هرچند در این مطالعه اضطراب و افسردگی بیماران هدف درمان قرار نگرفته است(10). همچنین در بررسی گریفیث[2] و همکاران کاهش قابل ملاحظه ای در شدت علائم پسوریازیس، اضطراب و افسردگی بیماران پس از اجرای برنامه مدیریت استرس مشاهده شد اما میزان اثربخشی آن بر کیفیت زندگی آنان مورد سنجش قرار نگرفته است(3). با توجه به بررسی های صورت گرفته، تاکنون پژوهشی در زمینه اثر بخشی مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر اضطراب، افسردگی و همچنین کیفیت زندگی مبتلایان به پسوریازیس در کشورمان صورت نگرفته است، بنابراین مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی مداخله مذکور بر اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام گرفت.
روش کار
در این پژوهش آزمایشی مورد شاهدی با پیش آزمون و پس آزمون همراه با گروه کنترل ،16 بیمار مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به کلینیک پوست بیمارستان قائم مشهد در سال 91 با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. ملاکهای ورود شامل سن 20-60 سال، تحصیلات سیکل به بالا و عدم ابتلا به بیماری روانپزشکی شدید بود.پس از محرز شدن اضطراب و افسردگی خفیف تا متوسط در مصاحبه تشخیصی و تکمیل فرم رضایتنامه کتبی بصورت تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. برای سنجش اضطراب و افسردگی از پرسشنامه مقیاس بالینی اضطراب و افسردگی HADS استفاده شد این پرسشنامه یک ابزار خود گزارشی 14 آیتمی است هرآیتم آن در طیف 4 لیکرتی (3-0) نمره گذاری میشود و نمرات در دامنه صفر تا 21 قرار میگیرند که نمره کمتر نشان دهنده اضطراب و افسردگی کمتر است. آلفای کرونباخ برای خرده مقیاس اضطراب و افسردگی بترتیب 78/0 و 86/0 بدست آمده است (11). پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (SF-36) به ارزیابی حالت سلامت از هر دو نظر وضعیت جسمانی و روانی می پردازد که شامل هشت حیطه سلامت عمومی،عملکرد جسمانی، محدودیت جسمی ، مشکلات روحی، درد بدنی، عملکرد اجتماعی، سرزندگی و سلامت روانی میباشد. پانزده سوال کلی و 36 خرده سوال دارد با نمره صفر تا 100 می باشد و آلفای کرونباخ پرسشنامه 72/0 بدست آمده است(12-14). مقیاس سنجش کیفیت زندگی در بیماران پوستی(DLQI) از 10 سوال در رابطه با علائم بیماری، احساسات، فعالیتهای روزانه، نوع لباس، فعالیتهای اجتماعی یا تفریحی، ورزش، کار یا تحصیل، روابط بین فردی، رابطه زناشویی و درمان تشکیل شده و بر اساس یک مقیاس 4 لیکرتی (3-0) نمره گذاری می شود. دامنه این نمرات از صفر تا 30 می باشد و نمره بالاتر نشان دهنده کیفیت زندگی بدتر است. ضریب کرونباخ این پرسشنامه 77/0 برآورد شده است(13،16). پرسشنامه ها درمرحله پیش آزمون در دو گروه اجرا و نمره گذاری شد. درمان شناختی رفتاری مدیریت استرس طی هشت جلسه هفتگی و به مدت دو ماه بر روی گروه آزمایش انجام گرفت(18،19). هر جلسه با آموزش تکنیکهای آرمیدگی آغاز شده و در ادامه جلسات به آموزش تکنیکهای مهارتهای ارتباطی، شیوه های حل مسأله، ابراز وجود، شناسایی و چالش با افکار غیر منطقی و روشهای مدیریت خشم پرداخته شد که با مسائل مرتبط با سلامت بیماران درآمیخته بود. پس از برگزاری جلسه پس آزمون و تکمیل نمودن دوباره پرسشنامه ها توسط دو گروه، داده های گردآوری شده در دو بخش توصیفی و استنباطی توسط نرم افزار SPSS و آزمون تحلیل کواریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نتایج
در این مطالعه 16 بیمار با تشخیص قطعی پسوریازیس وارد مطالعه شدند که 43 % افراد 19 تا 28 سال، 31 % 29 تا 35 سال و 18 % 36 تا 57 سال سن داشتند. تحصیلات افراد مورد مطالعه 7 نفر دیپلم(8/43%)، 8 نفر لیسانس (50 %) و 1 نفر فوق لیسانس (2/9%) بود. تعداد بیماران متأهل 9 نفر(2/56%) و مجرد 7 نفر(8/43 %) بود. میانگین و انحراف معیار نمرات اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی در مرحله پیش آزمون، پس آزمون در جدول ۱ آمده است. نتایج بررسی پیش فرضهای آماری نشان داد که هر دو پیش شرط تساوی واریانسها (با استفاده از آزمون لوین) و طبیعی بودن توزیع داده ها (با استفاده از آزمون کلوموگروف- اسمیرنف) برقرار است و با توجه به تعداد برابر شرکت کنندگان در دو گروه آزمایش و کنترل، استفاده از آزمون تحلیل کواریانس بلامانع شناخته شد.بر اساس آزمون کلوموگروف- اسمیرنف مقدار P بیش از عدد بحرانی در سطح 5 % بود.
همانگونه که این جدول نشان می دهد، میانگن شاخص های اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی در گروه های آزمایش و کنترل در پیش آزمون تفاوت چندانی ندارند اما در میانگین نمرات
پس آزمون این دو گروه تفاوت آشکاری مشاهده می شود (05/0P<). در این پژوهش، نمره پیش آزمون به عنوان متغیر همگام شناخته شد و تأثیر آن بر نمرات پس آزمون با استفاده از تحلیل کوواریانس کنترل شد. در جدول 2 نتایج تحلیل کوواریانس تأثیر عضویت گروهی بر نمرات اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس در مرحله پس آزمون ملاحظه می گردد. با بهره گیری ار تحلیل کواریانس به منظور تعیین میزان اثربخشی درمان شناختی رفتاری مدیریت استرس همانطور که در جدول 2 دیده می شود نتایج نشان داد که بین میانگین نمرات اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل در مرحله پس آزمون تفاوت معناداری وجود دارد (05/0P<) میزان تأثیر مداخله63% برای اضطراب،78% برای افسردگی و 29%و 71% برای کیفیت زندگی به دست آمده است. بنابراین با توجه به نتایج مشخص می گردد که آموزش شیوه های مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر میزان اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی گروه مداخله در مرحله پس آزمون تأثیر داشته است.
بحث
بررسی منابع مطالعاتی در دسترس نشان داد که تا کنون پژوهش منتشر شده ای در زمینه اثر بخشی مداخله مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس در ایران انجام نشده است. در پژوهش حاضر برنامه درمانی مدیریت استرس که بر روی 16 بیمار مبتلا به پسوریازیس و طی 8 جلسه انجام گرفت، حاکی از اثربخشی مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر کاهش قابل ملاحظه ای در اضطراب بیماران مبتلا به پسوریازیس می باشد. این نتایج با یافته های مطالعه گریفیث
وهمکاران همخوانی دارد (3). از آنجا که در بیماری های مزمن جسمی، استرس و شیوه های پردازش آنها ممکن است از طریق تأثیر بر فرایندهای روانی- عصبی- ایمنی شناختی بر تسریع پیشرفت بیماری، دخالت داشته باشند و از طرفی در مطالعات اخیر، اضطراب در3/1 بیماران مبتلا به پسوریازیس دیده شده است، نتایج پژوهش حاضر با در نظر گرفتن نقش راهکارهای شناختی و رفتاری به کار رفته قابل تبیین است(14). اضطراب، سبب ترس، ناامیدی و احساس عدم اطمینان در فرد شده و کاهش احساس معنا و ارزشمندی را در وی سبب می شود به طوری که احتمال آسیب پذیری را در بیمار بیشتر کرده و نهایتاً وی به این احساس می رسد که کنترلی بر بیماری خود ندارد. در برنامه مدیریت استرس با استفاده از راهبردهای شناختی سعی می شود که افکار غیر منطقی و ناکارآمد برانگیزاننده اضطراب شناسایی شوند، بیماران نسبت به نقش این افکار آگاهی یابند و با مشارکت سعی شود که افکار منطقی جایگزین آنها گردد علاوه بر آن با کمک راهبردهای رفتاری از جمله تن آرامی می توان اضطراب و پریشانی را در آنها کاهش داد. آموزش یک فن آرمیدگی مؤثر به فرد این امکان را می دهد که نشانه های جسمانی استرس را تشخیص دهد و با تسلط یافتن در کسب آرامش، کنترل علائم جسمانی حاصل از استرس را فراگیرد و با تمرین و به کارگیری فن تن آرامی بتواند علائم جسمانی استرس را تقلیل دهد. علاوه بر آن مدیریت استرس به بیماران کمک می کند تا موقعیتهایی را که در آن دچار استرس می شوند شناسایی کنند و سپس راهبردهای مقابلهای مؤثر را برای مواجهه با این موقعیتها آموزش می دهد. بنابراین مدیریت استرس از طریق افزایش حس کنترل، خود- بسندگی و عزت نفس بر فرایندهای روانی – عصبی- ایمنی شناختی بیماران مؤثر واقع شده که خود باعث کاهش اضطراب در این بیماران می شود (15). در کنار آموزش تکنیکهای مدیریت استرس، دادن آگاهیهای صحیح در مورد ماهیت بیماری و عوارض جانبی داروها می تواند از ترسهای غیر واقع بینانه بیماران بکاهد و علائم اضطرابی را در آنها بهبود بخشد. بنابراین یافته های مطالعه حاکی از آن است که افراد مبتلا به اضطراب هستند و مدیریت استرس به روش شناختی رفتاری باعث کاهش اضطراب در این بیماران می شود که این یافته ها با یافته های مطالعه گریفث و همکاران در مورد اثربخشی مدیریت علائم به روش شناختی- رفتاری به عنوان یک درمان کمکی در درمان مبتلایان به پسوریازیس ، همخوانی دارد. یافته های پژوهش حاضر حاکی از اثربخشی مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر کاهش افسردگی بیماران مبتلا به پسوریازیس بود که با نتایج مطالعات کدی[4] و همکاران و لارسن[5] و همکاران همسو است (22،21). به علت اینکه بیماران مبتلا به پسوریازیس دچار تحریفات شناختی و افکار ناکارآمد متعدد هستند، فعال شدن این افکار نه تنها باعث تمرکز فرد بر روی ظاهر خود و ناامیدی نسبت به آینده و در نتیجه کاهش خلق می شود بلکه موجب افزایش استرس فرد می گردد که خود می تواند تأثیر زیادی بر علائم بیماری بگذارد. علاوه بر آن ترس از بیشتر شدن علائم بیماری و نگرانی از سوءبرداشتهای دیگران، بیماران را از بسیاری از تجربه های مثبت باز می دارد و انزوا و نافعالی نیز ادراک بیمار را تحت تأثیر قرار می دهد و نتیجه آن احساس ناکارآمدی و درماندگی در بیمار است. در نتیجه آموزش شیوه های مختلف چالش با افکار غیر منطقی و اصلاح افکار خودآیند منفی می تواند با تأثیر بر روی هر دو جنبه، بر کاهش افسردگی بیماران اثر بخش باشد(21). همچنین از آنجا که استرس با شروع و بروز علائم پسوریازیس رابطه معناداری دارد، با آموزش مهارتهای کاهش اضطراب نظیر تن آرامی، میزان استرس بیماران کاهش می یابد و از بدتر شدن بیماری جلوگیری می کند؛ لذا بیمار به بهبودی مجدد خود امیدوار گشته و ناامیدی نسبت به آینده در وی کاهش می یابد. علاوه بر آن نگرانی بیماران مبتلا به پسویازیس از ادراک دیگران در مورد نحوه سرایت بیماریشان و ظاهر ناخوشایند این بیماری، آنها را به سمت استفاده از راهبردهای مقابله ای سوق می دهد تا از پیامدهای اجتماعی و ارزیابی منفی دیگران جلوگیری کنند. قرار گرفتن در چنین شرایطی برای بیماران استرس زا است، علاوه بر آن راهبردهای آنان نیز غالباً ناکارآمد هستند. در برنامه مدیریت استرس راهبردهای سازگارانه و تکنیکهای مقابلهای مؤثری به بیماران آموزش داده میشود تا بتوانند با جنبه های قابل کنترل و غیر قابل کنترل موارد استرس زا برخورد کنند و به احساس بهتر و سلامت هیجانی بالاتری دست پیدا کنند. در این مطالعه همچنین اضطراب مبتلایان به پسوریازیس بعد از شرکت در برنامه مدیریت استرس کاهش نشان داد. مطالعه حاضر با مطالعه سنگ[6] که در آن گروه درمانی شامل مدیریت استرس بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شد، از نظر بهبود مقابله با استرس همخوانی دارد(22). یافته های پژوهش حاضر همچنین حاکی از اثر بخشی مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس می باشد. در تبیین نتایج به دست آمده میتوان چنین عنوان کرد که در مدیریت استرس به شیوه شناختی رفتاری با آموزش سبکهای ارتباطی صحیح مانند سبک جرأت ورزانه و ابراز وجود و آموزش مهارتهای ارتباطی مفید نظیر (هنر گوش دادن و نه گفتن) به این بیماران، میزان روابط اجتماعی مطلوب و اعتماد به نفس آنها افزایش می یابد و این بیماران بدون ترس از برچسب خوردن و انگ بیماری با دیگران ارتباط برقرار میکنند. در نتیجه با افزایش میزان حمایت اجتماعی، کیفیت زندگی این بیماران نیز بهبود می یابد. نتایج این پژوهش با مطالعه لمبرت[7] و همکاران که به منظور بررسی اثر بخشی برنامه چندوجهی مدیریت استرس بر کیفیت زندگی بیماران پسوریازیس انجام شده و نشان دهنده بهبود کیفیت زندگی در مبتلایان می باشد مشابهت دارد(10) .
با توجه به نتایج این مطالعه احتمالا مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری می تواند در کاهش اضطراب، افسردگی و نیز بهبود کیفیت زندگی مبتلایان به پسوریازیس مؤثر باشد.به همین منظور توصیه می گردد بیماران مبتلا به پسوریازیس تایید شده، جهت بررسی از نظر میزان اضطراب و افسردگی و در صورت لزوم مداخله روانشناختی لازم به روانپزشک ارجاع داده شوند. پژوهش حاضر از محدودیتهایی نیز برخوردار بود که می توان از عدم وجود درمان حمایتی غیر ساختاریافته برای گروه کنترل، عدم پیگیری درمان و همچنین نمونه گیری در دسترس و شمار کم آزمودنی ها نام برد. لذا حجم بزرگتر نمونه برای توان بهتر تعمیم پذیری نتایج پیشنهاد می شود. همچنین پیشنهاد می شود از سایر روشهای درمانی نظیر بیوفیدبک و هیپنوتیزم در کنار ایجاد گروههای حمایتی در کاهش استرس بیماران بهره گرفته شود.
نتیجه گیری
نتایج این پژوهش حاکی از اثربخشی مداخله گروهی مدیریت استرس به شیوه شناختی- رفتاری بر اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به پسوریازیس بود.
)