Document Type : Research Paper
Authors
1 azad university
2 Assistant Professor of Child and Adolescent Psychiatry, Psychiatry and Behavioral Sciences Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad,
3 Phd , Assistant Professor of developmental Cell Biology. Islamic Azad Univercity, Mashhad Branch Depaetment of Biology Mashhad Iran
Abstract
Keywords
مقدمه
اختلالات طیف درخودماندگی (اوتیستیک)[1] یک تـشخیص بـالینی بـا نقـص مـداوم در ارتباطـات، تعـاملات اجتماعی، علایق محدود و رفتارهای تکراری و سایر علایم رفتاری دیگر میباشد شیوع این اختلال در دهه گذشته به دلیل تغییر تعریف اختلال اوتیسم (درخودماندگی) از یک اختلال واضـح به طیف بیماری افزایش یافته است (1-2).
این اختلالات معمولاً در اوایل کودکی مشخص میشوند. علت آن کاملاً مـشخص نیـست امـا نقـش عوامـل ژنتیکی، محیط و اختلالات بیوشیمیایی را مطرح کردهاند (1-2).
کودکان ممکن است بر اساس سطح عملکرد اجتماعی خود ارزیابی شوند که پایینترین سطح آن به صـورت گنگی (موتیسم) و انزوای اجتماعی است و بالاترین سطح که در سن بالاتری دیده میشود کودکـانی هـستندکه تعاملات اجتماعی دارند ولی به صورت متفاوتی از دیگران میباشد که آنرا فعال ولی عجیب[2] گویند (1-3).
اختلالات طیف اوتیستیک سیری طولانی و پیش آگهی نامساعدی دارند. این اخـتلالات مـادام العمـر بـوده وعوارض و مشکلات عدیدهای را در خانواده و جامعـه بـه همـراه دارنـد. تقریبـاً دو سـوم بالغین مبتلا دچار معلولیت شدید بوده و تمام عمر خود را در وابستگی کامل به خانواده و مؤسـسات خـاص به سر میبرند (1-3).
بدین منظور و برای افزایش کیفیت زندگی این بیماران، درمان شدید و زودرس آنها اهمیت ویژهای در پـیش آگهی بیماران دارد (1-3).
مطالعات متعددی در مورد درمانهای دارویی و غیردارویی اختلالات طیف اوتیستیک به کار رفته اسـت. هـیچ درمان قطعی موثری شناسایی نشده است و دارو درمانی فقط در کاهش علامتی بیماری به کار میرود. (2-4).
آنتروپومتری از دو واژه یونانی آنتروپو[3] به معنای انسان ومتری[4] به معنای سنجش تشکیل شده است آنتروپومتری شاخهای ازبیومتری میباشد که فقط شامل انسان میشود. مفهوم عمومی این علم بدست آوردن و اندازهگیری ابعاد و اندازهی بدن است (5-6).
مطالعه الگوهای تکوین و اختصاصات آنتروپومتری لب در سنین مختلف معیارهایی را به ما ارائه میدهد که میتوان از آن برای ترمیم ناهنجاریهای مختلف استفاده کرد. همچنین دانستن تغییرات آنتروپومتریک مختلف در لب در سنین مختلف نه تنها میتواند در طرح درمان، زمان جراحی و نوع آن کمک کننده باشد بلکه در پیشبینی تغییرات بعدی در ناحیه جراحی شده نیز میتواند موثر باشد. به علاوه برای انجام جراحیهای فک و صورت(ارتوگناتیک)لازم است استانداردهای بافت نرم صورت مثل لبها مشخص باشد. از طرفی دیگر مطالعه الگوهای مورفولوژی و تکوین لب میتواند در مطالعات انسان شناسی زیستی حائز اهمیت باشد. لذا از آنجا که پارامترهای آنتروپومتری براساس سن، جنس، موقعیت جغرافیایی و ویژگیهای نژادی گونهی انسان متفاوت هستند، مطالعات آنتروپومتریک باید برای هر جمعیت براساس سن و جنس به صورت جداگانه انجام شود. چنین تحقیقاتی گاهی در دانش مدیکال انتروپومتری می تواند حائز اهمیت باشد (6).
تکوین طبیعی سر و صورت در دوران جنینی از طریق مجموعههای از حوادث بسیار هماهنگ و از پیش برنامهریزی شده اتفاق میافتد. طی این فرایندها، اکتودرم سری در تشکیل صورت و حفره دهانی شرکت میکند. در هفته سوم سلولهای ستیغ عصبی تکثیر و مهاجرت میکنند و برجستگی را ایجاد میکنند که به تدریج دهان و سایر ساختارهای صورت را تشکیل میدهد. در هفته ششم، لب بالایی ایجاد میشود(6).
با توجه به اینکه تکوین مغز نیز از همین ناحیه اکتودرم سری در هفته های سوم تا هفتم انجام میشود و در بیماران اوتبسمی چون احتمال این میرود که مغز در تکوینش دچار نقص باشد به دنبال کشف رابطهای بین تکوین لب و ایجاد بیماری اوتیسم بران شدیم که چنین پژوهشی را انجام دهیم.
تاکنون هیچ تحقیقی که در ارتباط با انتروپومتری و بیماری اوتیسم باشد در هیچ جای ایران و جهان انجام نشده است. ولی در موضوعات مشابح مثل چیلوسوپی و اوتیسم تحقیقات زیادی موجود میباشد
Fisher در سال 1902 اولین شخصی بود که به توصیف خطوط لب پرداخت (7).
Daenecke و همکاران در سال 2006 رتفاع لب بالا و طول فیلتروم در افراد برزیلی 7-11 ساله بررسی کردند(8).
جهان بین و همکاران در سال 1389 به بررسی کمپلکس لب- بینی در پسران 11-17سالهی شهر مشهد پرداختند(6)
Sforza و همکاران در سال 2011 به ارزیابی سه بعدی از مورفولوژی لب در افراد مبتلا به سندروم داون شمال سودان پرداختند(9).
اهداف و فرضیات
هدف کلی
اجرای چنین پژوهشی و بدست آوردن چنین اطلاعاتی به منظور توسعه تحقیقات بنیادی مدیکال آنتروپومتری، توسعه دانش پایه پیشاگهی وکلینیکال در زمینه های درماتوگلیفیک، جمعآوری ارشیوی از خصوصیات و اطلاعات چیلوسکوپی و فتوگرافیک در الگوهای لب در بیماران مبتلا به اوتیسم و به منظور برنامهریزیهای پیشگیری و پیشآگاهی و درمانی میتواند کاربرد داشته باشد. مطالعه، بررسی و آنالیز چیلوسکوپی در موضع الگوهای لب بخشی از این پژوهش خواهد بود.
هدف اختصاصی
با توجه به اینکه در ایران و جهان هیچ تحقیقی در رابطه با الگوهای تکوین لب در بیماری اوتیسم انجام نشده است هدف اصلی اجرای این طرح بررسی و مطالعه رابطه الگوهای انتروپومتریک لب در بیماران مبتلا به اوتیسم اقوام فارس، و همچنین تهیه ارشیوی مشخص از بیماران این نژاد است. چنین اطلاعاتی در پیش اگهی تشخیصهای روانپزشکی،پزشکی و برنامه ریزیهای درمانی و توسعه دانش پایه در زمینه چیلوسکوپی و مدیکال آنتروپولیوژی و ژنتیک انسانی حائز اهمیت خواهد بود.
روش کار
این مطالعه بهصورت مورد شاهدی بوده و نمونهگیری آن به صورت متقاطع انجام شده است. این مطالعه در بازه زمانی 6 ماهه از ابتدای زمستان سال 1394 تا ابتدای بهار سال 1395در مشهد انجام شده است. در این مطالعه، کودکان مذکر مراجعهکننده به بخش و درمانگـاه بیمارسـتان ابـن سـینا و کودکان مدرسههای خاص نگهداری اوتیسم تحت تکفل بهزیستی و آموزش و پرورش استثنایی و مراکز خصوصی شهر مشهد کـه تشخیص اختلالات طیف در خودماندگی یا اتیستیک را داشتند، و معیارهای ورود بـه مطالعـه را دارا بودنـد، وارد و این پژوهش شدند و با توجه به محدود شدن مطالعه به بررسی افراد متعلق به قومیت فارس، قومیت افراد مبتلا نیز سوال شد همچنین عدم رضایت به حضور در پزوهش و ابتلا به اختلالات شدید طبی و وجود زخم تبخال و جراحی در روی لبها و سنین غیر از دامنه مورد نظر در طرح، معیارهای خروج از مطالعه می باشد.با توجه به عدم وجود مقاله مشابه به صورت متقاطع دوسوکور بر روی این طرح مورد مطالعه و نیز با توجـه به تعداد بیماران در دسترس، حجم نمونه در این پژوهش به صـورت پـایلوت روی دو گروه سالم (شاهد) و بیمار انجام شد. گروه اول 37کودک و نوجوان و پسر در طیف سنی 3-18 سال بـا تـشخیص یکـی از اخـتلالات طیـف اوتیـستیک کـه توسـط دو روانپزشک فوق تخصصی اطفال تأیید شده بودند، انتخاب گردیدند. و با توجه به محدود شدن مطالعه به بررسی افراد متعلق به قومیت فارس، قومیت افراد مبتلا نیز سوال شد.
گروه دوم شاهد یا کنترل نیز از میان افراد سالم که مبتلا به این ناهنجاری نبودند که از مدارس ابتدای و متوسطه اول آموزش و پرورش مشهد انتخاب شده اند و همچنین نداشتن خواهر یا برادر مبتلای آنها تایید شد، به صورت تصادفی انتخاب شدند. این گروه شامل 43کودک و نوجوان پسر در طیف سنی 3-18 سال و همگی دارای قومیت فارس بودند.
از کلیه والدین شرکت کنندگان، رضایت نامه آگاهانه جهت شرکت در طـرح تحقیقـاتی کـسب شـد.
در عکس برداری از افراد سعی شد حالت طبیعی سر طوری باشد که در آن تقارن صورت حفظ شود و در عکس هر دو طرف صورت به یک میزان مساوی دیده شود. همچنین فرد به دوربین نگاه کند و خنده یا تبسم یا گریه یا اخم یا حالات دیگر در چهره دیده نشود و همچنین فرد سرش را طوری نگه دارد که سر به طرف بالا یا پایین متمایل نباشد، که البته برای رسیدن به چنین عکسی در بیشتر موارد ناچار شدیم تا از افراد بارها عکس برداری کنیم تا به عکس مناسب که تمام شرایط را لازم را داشته باشد برسیم(6).
پس از اتمام این مرحله، پارامترهای آنترپومتریک بر روی صورت توسط نرمافزارMIP اندازهگیری شد.این مرحله که یکی از مراحل بسیار حساس و دقیق کار است، با دقت زیاد و صرف وقت کافی انجام شد و نتایج و اعداد به دست آمده که با دقتی معادل با 449/4 رقم اعشار به دست آمدند، استخراج و وارد نرم افزار Excel شدند. سپس دادههای به دست آمده وارد نرمافزار SPSSبرای بررسیهای آماری شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها از مدلهای هو آزمونهای Anova استفاده شد و نتایج به دست آمده به صورت نمودارهایی برای متغیرهای مختلف در سنین متفاوت رسم شد.
پس از قرار دادن متر در زیر لب هر فرد، از او یک عکس دیجیتالی گرفته شد و سپس به کمک نرمافزارهای یاد شده عملیاتی بر روی هر عکس انجام شد و فواصل مختلف روی لب اندازهگیری شد. فواصل اندازهگیری شده در این تحقیق عبارتند از:
1. اندازهگیری عرض دهان(ch-ch)
2. اندازهگیری عرض فیلتروم(cph – cph)
3. اندازهگیری ارتفاع لب بالا(ls-sto)
4.اندازهگیری ارتفاع لب پایین (Sto-li)
5.اندازهگیری ارتفاع کل لب (ls-li)
6.اندازهگیری فاصله لب تا بینی(sn-ls)
7.اندازهگیری مساحت کل لب(total area)(9)(شکل1).
[1]. Autistic Spectrum disorders
[2]. Active but odd
[3].Anthropo
[4].Metric
برای مطالعه انتروپومتریک لبها نیز عکسها به کامپیوتر منتقل و با استفاده از نرم افزار MIP الگوی هر لب بررسی شد(شکل6-3). سپس هر عکس به شش ناحیه تقسیم شد( هر لب به سه ناحیه) این ناحیه ها عبارتنداز: راست بالایUR[1]) میانه بالایی([2]UM)چپ بالایی([3]UL)راست پایینی([4]LR)میانه پایینی([5]LM)چپ پایینی([6]LL )هر ناحیه به طور جداگانه مورد بررسی قرار گرفت و فراوانی هر الگو در هر ناحیه به دست آمد(10) (شکل2).
[1] Upeer right
[2]. upper middle
[3].upper left
[4].lower right
[5].lower middle
[6].lower left
نتایج
پس از انتقال عکسها به کامپیوترو بررسی توسط نرم افزارMIP الگوهای انتروپومتریک هر لب بررسی شد (اشکال 6-3) نمودار 2و 3 فراوانی الگوهای انتروپوکتریک لب را در مقایسه دو گروه سالم وبیمار نشان میدهد.
از بررسیهای به عمل آمده در تحقیق حاضر میتوان به این نتیجه رسید که براساس آزمون دانکن رشد بخشهای مختلف لب در سنین مختلف فرد به صورت یکنواخت رخ نمیدهد. در بعضی از سنین با رشد بیشتر و در بعضی از سنین با تغییرات کمتری اتفاق میافتد.
همبستگی مستقیم ومعنیداری بین سن و عرض دهان، عرض فیلتروم، ارتفاع لب بالا، ارتفاع لب پایین، ارتفاع کل لب، ارتفاع لب تا بینی و مساحت کل لب میباشد. در واقع با افزایش سنین مقدار هفت پارامتر نیز بیشتر میشود.
در مقایسه بین دو گروه بیمار و سالم متغیرهای عرض دهان، ارتفاع لب بالا، ارتفاع کل لب و مساحت کل لب در گروه بیماران بیشتر از گروه سالم میباشد در حالیکه ارتفاع لب تا بینی اافراد گروه سالم از گروه بیمار بیشتر میباشد،متغیرهای ارتفاع لب پایینی و عرض فیلتروم در دو گروه مذکور تقریبا مساوی میباشد.
بحث
آگاهی از ویژگیهای طبیعی کیفی و کمی از دهان و لبها ممکن است اطلاعات مفیدی در زمینههای مختلف پزشکی ارائه دهد. مثلا دادههای مرجع برای درمانهای جراحی و ارتودونسی در ناهنجاریهای دندانی ضروری است. همچنین ترمیم صورت به اطلاعات جمعآوری شده از افراد زنده در محدوده سنی گسترده نیاز دارد.
تنوع قومی و نژادی ملل مختلف از یک سو و همسان نبودن ویژگیهای سفالومتریک کودکان و بالغین از سوی دیگر، ایجاب میکند که برای طرحریزی درمان افراد مختلف از معیارهای خاص و تعریف شده استفاده شود. از آنجا که شکل لبها و روابط دندانی در هر نژادی با سایر نژاد ها متفاوت میباشد، ارزیابی و به دست آوردن استانداردهای سفالومتریک در هر نژاد از اهمیت خاصی برخوردار میباشد و باعث تشخیص و طرح درمان صحیح تر از آن نژاد میگردد (11).
یکی از مهمترین کاربردهای این دانش، مقایسه و بررسی تکوین و تکامل در یک محدوده ودامنه خاصی از افراد یک جامعه با اندازهگیریهای دقیق و تعیین چگونگی رشد و نمو آن میباشد. از طرفی به دلیل تاثیر فاکتورهای نژادی، سنی، جنسی، تغذیهای، اقلیمی، فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی روی اندازه ابعاد بدن، تعمیم مطالعات آنتروپومتریک لب سایر کشورها نسبت به کشور ما امکان پذیر نمیباشد. لذا با توجه به فاکتورهای ذکر شده، تکوین طبیعی سر و صورت در دوران جنینی از طریق مجموعههای از حوادث بسیار هماهنگ و از پیش برنامهریزی شده اتفاق میافتد. طی این فرایندها، اکتودرم سری در تشکیل صورت و حفره دهانی شرکت میکند. در هفته سوم سلولهای ستیغ عصبی تکثیر و مهاجرت میکنند و برجستگی را ایجاد میکنند که به تدریج دهان و سایر ساختارهای صورت را تشکیل میدهد. در هفته ششم، لب بالایی ایجاد میشود(6).
با توجه به اینکه تکوین مغز نیز از همین ناحیه اکتودرم سری در هفتههای سوم تا هفتم انجام میشود و در بیماران اوتبسمی چون احتمال این میرود که مغز در تکوینش دچار نقص باشد به دنبال کشف رابطهای بین تکوین لب و ایجاد بیماری اوتیسم بران شدیم که چنین پژوهشی را انجام دهیم.
مطالعه حاضربه منظور اندازهگیری ابعاد لب و بررسی روند تغییرات این ابعاد بر روی بیماران مبتلابه اوتیسم 3-18 ساله نژاد فارس ساکن مشهد صورت گرفت.
نکته مورد توجه در تحقیق حاضر، همراستا با تحقیقاتsforza و همکاران این است که بخشهای مختلف لب درجات متفاوتی از رشد و نمو را نشان میدهند. به این معنی که تمام بخشهای لب در سنین مختلف با یک الگوی ثابت و مشخص رشد نمیکنند، بلکه بعضی بخشها بیشتر و بعضی بخشها کمتر رشد میکنند.
رشد و نمو لبها یک فرایند بلوغی نبوده و تدریجی و طی سالهای متمادی صورت میگیرد، این پدیده مستلزم وقوع تغییرات متفاوت اما هماهنگ لب و از طرفی مرتبط با سن میباشد.
شکل و اندازه لبها در جمعیتهای مختلف دارای تنوع و تفاوتهای زیادی است. لبهای نازک در اروپای قفقازی، لبهای ضخیم یا بسیار ضخیم در سیاهان و لبهای ترکیبی معمولا در شرقیها دیده میشود. لبهای متوسط، از 8-10 میلیمتر، رایجترین نوع هستند(8).
بعضی از ناهنجاریهای سیستم عصبی که دارای زمینهی ژنتیکی نیز هستند مانند اسکیزوفرنیا، با الگوهای انتروپومتریک ارتباط معناداری دارند. ناهنجاری اوتیسم نیز یک اختلال چند عاملی است که هم تحت تاثیر محیط و هم ژنتیک است (12). اما دربارهی منشا دقیق آن اطلاعات کمی در دسترس است و برای تشخیص بالینی آن هیچ علامت زیستی قطعی وجود ندارد. فقط میتوان بر مبنای علایم بالینی که در بخش ارتباط، روابط اجتماعی و رفتارهای کلیشهای وجود دارد آن را تشخیص داد. همچنین اختلالات رشدی و عصب شناختی آن در آغاز کودکی رخ میدهد و تشخیص زود هنگام آن به یافتن روند درمانی مناسب کمک شایانی میکند(13). با توجه به تغییر ناپذیری الگوهای درماتوگلیفیک از ابتدای تولد تا پایان طول عمر فرد و همچنین تعیین آسان این الگو ها در فرد، در صورت وجود ارتباط معنادار بین الگوها و خطر ابتلا به اختلال اوتیسم میتوان از این الگوها برای تشخیص افراد مبتلا استفاده کرد. براساس جستجو در اینترنت تا کنون هیچ مطالعهای که ارتباط این الگوهای انتروپومتریک لب و خطر ابتلا به بیماری اوتیسم را در ایران و هیچ جای جهان مورد بررسی قرار دهد مشاهده نشده است. ولی تحقیقات مشابه‌ای در سایر بیماریها در دیگر نقاط دنیا انجام شده است.
از بررسیهای بهعمل آمده در مطالعه حاضر میتوان به این نتیجه رسید که بر اساس آزمون دانکن رشد بخشهای مختلف لب در سنین مختلف فرد به صورت یکنواخت رخ نمیدهد. در بعضی از سنین با رشد بیشتر و در بعضی از سنین با تغییرات کمتری اتفاق می افتد. به نظر میرسد این الگوی تغییرات رشد و نموی عرض دهان در مطالعه حاضر با نتایج مطالعهای که sfortzaو همکاران روی زنان ایتالیایی(80-3 سال) انجام داد، با وجود تفاوت در قوم و نژاد، هم خوانی دارد (9).
Sforzaو همکاران در سال 2011 به ارزیابی سه بعدی از مورفولوژی لب در افراد مبتلا به سندروم داون شمال سودان پرداختند. فنوتیپ صورت با تغییرات کروموزومی و ژنتیکی تغییر میکند. معمولا از ویژگیهای فنوتیپی خاص برای تشخیصات بالینی استفاده میشود. از جمله تغییراتی که در سندروم داون اتفاق میافتد: عرض دهان((ch-ch و عرض فیلتروم(cph-cph) و ارتفاع لب بالا((sn-ls، به طور معناداری کاهش مییابد، در صورتی که ارتفاع ورمیلیون لب بالا( (ls-stoو ارتفاع ورمیلیون لب پایین((sto-li به طور معناداری افزایش مییابد. در این مطالعه در مقایسه بین دو گروه بیمار و سالم متغیرهای عرض دهان، ارتفاع لب بالا، ارتفاع کل لب و مساحت کل لب در گروه بیماران بیشتر از گروه سالم میباشد. در حالیکه ارتفاع لب تا بینی افراد گروه سالم از گروه بیمار بیشتر میباشد،متغیر های ارتفاع لب پایینی و عرض فیلتروم در دو گروه مذکور تقریبا مساوی میباشد که این تقییرات با تحقیقات Sforza تقریبا همخانی دارد (9).
شاید این نتایج حاصل تغییر میزان بیان ژنهای موثر بر رشد و نمو لبها در تشکیل اجزای بافتشناسی مربوطه (از جمله رشتههای کلاژن، بافت الاستیک، لایه های عضلانی و...) باشد. به نظر میرسد برای توجیه مکانیسمهای موثر بر تغییرات الگوی رشد و نموی لب بین اقوام متفاوت نیاز به بررسیهای بافتشناسی مقایسهای لب در بین این اقوام و نیز بررسی بیان ژنهای مربوطه دارد. با توجه به این که تشکیل اندامها بهعنوان صفات چند ژنی و مولتی فاکتوریال هستند، ممکن است عوامل محیطی جغرافیایی و تغذیهای بر نحوه بیان ژن‌ها و فنوتیپ اندامها اثر گذارد، لذا مناسب‌تر است که گزارش عوامل جغرافیایی و تغذیهای هر قوم در تحقیقات فوق مدنظر و مورد بحث و تفسیر قرار گیرد.
نتیجه گیری
در مقایسه بین دو گروه بیمار و سالم متغیر های عرض دهان، ارتفاع لب بالا، ارتفاع کل لب و مساحت کل لب در گروه بیماران بیشتر از گروه سالم میباشد در حالیکه ارتفاع لب تا بینی اافراد گروه سالم از گروه بیمار بیشتر می باشد،متغیر های ارتفاع لب پایینی و عرض فیلتروم در دو گروه مذکور تقریبا مساوی میباشد.
با توجه به اولین پژوهش در دنیا در این حیطه و همچنین حجم نمونه کم و بررسی این پژوهش فقط در اقوام فارس مذکر نمیتوان به صراحت معنیدار بودن این یافتهها را بهصورت یک لند مارک در تشخیص بیماری اوتیسم تاکید کرد.
امید است در طرح های مشابه آینده، برای تکمیل بانک اطلاعاتی آنتروپومتری لب در اقوام فارس ایران جوامع آماری گسترده در هریک از نژادهای ترک، بلوچ، کرد وانواع دیگری از بیماریها تهیه گردد.
تشکر و قدر دانی
از کلیه ارگانهای همکاری کننده در این طرح، بهخصوص اداره آموزش و یرورش استثنایی مشهد، دبستان استثنایی ویژه اتیسم مهر کاظم، مهدکودک خصوصی اوتیسم ایثار مشهد صمیمانه سپاسگزاری میشود.
)