تأثیر استفاده از آلوگرافت پوستی بر بقای بیماران سوختگی ماژور

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه جراحی، مرکز تحقیقات جراحی سرطان و دپارتمان سوختگی بیمارستان امام رضا(ع)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 متخصص پزشکی اجتماعی، گروه پزشکی اجتماعی و بهداشت عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

3 استادیار گروه جراحی، بیمارستان طالقانی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

4 اتاق عمل دپارتمان سوختگی، بیمارستان امام رضا (ع)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

چکیده

مقدمه
آلوگرافت پوستی استاندارد طلایی، پوشش موقت زخم­های سوختگی می­باشد. حتی در سوختگی­های درجه 2 این روش در مقایسه با درمان آنتی میکروبیال موضعی، طول مدت بستری و موربیدیته را کاهش می­دهد. با این وجود مطالعه­ای در مورد اثرات استفاده از آلوگرافت در بقای بیماران سوختگی در ایران انجام نشده است. هدف مطالعه حاضر بررسی تأثیر استفاده از آلوگرافت پوستی در طول مدت بستری و مرگ و میر بیماران در مرکز ارجاعی سوختگی بیمارستان امام رضا (ع) در شرق کشور می­باشد.
روش کار
مطالعه حاضر به صورت مورد شاهدی بر روی بیماران سوختگی ماژور بستری شده در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در دوره زمانی ابتدای مهر ماه سال1389 تا پایان شهریور سال1393 که تحت عمل آلوگرافت پوستی قرار گرفته بودند، انجام شد. گروه شاهد را بیماران بستری شده در بخش سوختگی تشکیل می­دادند که تحت آلوگرافت قرار نگرفته بودند و از نظر سن، جنس و درصد سوختگی با گروه مورد همسان­سازی شدند. پیامد مورد بررسی، مدت زمان بستری بودن بیمار، وضعیت در زمان ترخیص (زنده، فوت شده) بود. نرم افزار آماری SPSS (نسخه 5/11) برای تحلیل نتایج به کار گرفته شد. منحنی بقای کاپلان مایر و آزمون رتبه لگاریتمی برای مقایسه بقا در دو گروه و رگرسیون کاکس برای یافتن عوامل پیش بینی کننده مرگ به کار رفت.
نتایج: 56 بیمار در گروه مورد و 112 نفر در گروه شاهد، تحت مطالعه قرار گرفتند. میزان مرگ در مدت بستری در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشت (434/0=p). اما تعداد روزهای بستری در گروه مورد    (9/13 ± 39) به طور معنی­داری بیشتر از گروه شاهد (5/14 ± 8/21) بود(001/0=p). میانگین زمان بقا در گروه مورد (51 روز، دامنه اطمینان 95%= 45-56) بیشتر از گروه شاهد (48 روز،                                  دامنه اطمینان 95%= 39-58) بود(017/0=p). سن(070/1 – 005/1=%95,CI 03/1=OR) و تعداد دفعات استفاده از آلوگرافت (945/0 – 142/0=95%,CI 038/0=OR) متغیرهای پیشگویی کننده مرگ بودند.
نتیجه­گیری: اگر چه استفاده از آلوگرافت پوستی در سوختگی­های وسیع (بیش از 50%) موجب کاهش مرگ و میر بیماران سوختگی شد، ولی استفاده از آن در سوختگی­های کمتر از 50% در کاهش مرگ و میر بیماران موثر نبوده است. پیشنهاد می­شود با توجه به محدودیت دسترسی در اکثر مراکز سوختگی کشور، بیماران دچار سوختگی وسیع برای استفاده از این فرآورده نجات بخش در اولویت قرار گیرند.   

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Effect of using allograft versus non-usage on the survival of major burn patients admitted to Imam Reza Hospital in Mashhad

نویسندگان [English]

  • Seyed Hasan Tavousi 1
  • Ali Ahmadabadi 1
  • Majid Khadem-Rezaiyan 2
  • Alireza Rezapanah 3
  • Maryam Rashchi 4
  • Maryam Ahmadi Hoseini 4
  • Zahra Ahanjan 4
1 Assistant Professor of Surgery, Surgical Oncology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Community Medicine Specialist, Department of Community Medicine and Public Health, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Assistant Professor of Surgery, Surgical Oncology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Operating room of burn department, Imam Reza hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Skin allograft is the gold standard for temporarily covering the burn injury. Even in partial thickness burns, skin allograft in comparison to topical antimicrobial dressing, can reduce morbidity and hospital stay in burn patients. However, there is not any study about the effects of skin allograft on survival of burn patients in this country. The aim of this study was to evaluate the impact of allograft usage on hospitalization period and mortality in Imam Reza(p) hospital referral burn center in the East of the country.
Subjects&Methods: This case-control study was performed on major burn patients who underwent skin allografts in Imam Reza(p) hospital in Mashhad between September 23, 2010 and September 22, 2014. The control group comprised patients hospitalized in the burn ward who were not undergoing allograft surgery. They were matched for age, sex and percentage of burn with case group. Study outcome was the hospitalization period and the patient's status at discharge (alive, deceased). Data were analyzed by SPSS version 11.5 using Kaplan–Meier and Log-rank test. Cox -regression was used to find predictors of death.
Results: Overal, 56 patients in the case group and 112 patients in the control group were studied. The death rate in the two groups was not statistically different (P = 0.434), but hospitalization period in the case group (39 ± 13.9) was significantly longer than the control group (21.8 ± 14.5)(P<0.001). Mean survival time of cases (51 days, 95%CI=45-56) was higher than the control group (48 days, 95%CI=39-58)(P=0.017). Age (OR=1.03, CI95%=1.005-1.070) and number of allograft usage (OR=0.038, CI95%=0.142-0.945) were predictors of death.
Conclusion: Although the use of allograft skin in extensive burns (over 50%) reduced the mortality of burn patients, but  it was ineffective in burns less than 50 percent. Considering the shortage of skin allograft in most burn centers in this country, it is advisable to reserve this life-saving product for extensively burnt patients.  

کلیدواژه‌ها [English]

  • Skin allograft
  • Burn
  • Survival
  • Mashhad
  • Hospitalization period

مقدمه

اگرچه سابقه پیوند پوست اتوگرافت به حدود 3000 سال قبل از میلاد مسیح در هند برمی­گردد، اما استفاده گسترده از این روش ازنیمه دوم قرن 19 متداول شد(1). سابقه استفاده از آلوگرافت پوستی نیز تقریبا معادل پیوند پوست آتوگرافت یا کمی کمتر از آن است (2). اما تا سال­ها بعد، آلوگرافت پوستی به شکل تازه مورد استفاده قرار می­گرفت و از آنجایی که امکان نگهداری آلوگرافت پوستی وجود نداشت، میزان استفاده از این روش مستقیما به در دسترس بودن اهدا کنندگان وابسته بود. با پیشرفت علم و انجام مطالعات دقیق­تر، آلوگرافت پوستی به سرعت به استاندارد طلایی پوشش موقت زخم­های سوختگی تبدیل شد و با گسترش روش­های نگهداری آلوگرافت پوستی، استفاده از آن گسترش بیشتری یافت، تا حدی که استفاده از آن حتی در سوختگی­های درجه 2 نیز مورد مطالعه قرار گرفته و نشان داده شده است که در سوختگی­های وسیع در مقایسه با درمان آنتی میکروبیال موضعی طول مدت بستری و موربیدیته را کاهش می­دهد(3-5).

علیرغم اهمیت فراوان آلوگرافت پوستی در درمان سوختگی، مطالعه دقیقی در مورد اثرات استفاده از آلوگرافت بر بقای بیماران سوختگی در کشور ما انجام نشده است. در مرکز سوختگی امام رضا (ع) تنها دو مطالعه بر روی آلوگرافت انجام شده است که در هر دو مورد به میزان ماندگاری آلوگرافت پرداخته شده و موضوع تأثیر آلوگرافت بر بقای بیماران مورد بررسی قرار نگرفته است (6-7). مطالعه دیگری نیز درباره این موضوع در سایر مراکز سوختگی کشور یافت نشد. هدف مطالعه حاضر بررسی تأثیر استفاده از آلوگرافت پوستی بر طول مدت بستری و مرگ و میر بیماران در مرکز ارجاعی سوختگی بیمارستان امام رضا (ع) در شرق کشور می­باشد.

روش کار

این مطالعه مورد-شاهدی بر روی بیماران بستری شده در بخش سوختگی بیمارستان امام رضا(ع) مشهد انجام شد. داده­های مربوط به بیماران سوختگی که تحت عمل آلوگرافت پوستی قرار گرفته بودند در دوره زمانی ابتدای مهر ماه سال1389 تا پایان شهریور سال1393 از سامانه اطلاعات بیمارستانی استخراج گردید. در مجموع در دوره زمانی مذکور 98 بار عمل آلوگرافت پوستی بر روی 56 بیمار انجام شده بود. گروه شاهد را نیز بیماران بستری شده در بخش سوختگی تشکیل می­دادند که تحت آلوگرافت قرار نگرفته بودند. این گروه از نظر سن، جنس و درصد سوختگی با گروه مورد همسان­سازی شدند. پیامد مورد بررسی، مدت زمان بستری بودن بیمار، وضعیت در زمان ترخیص (زنده، فوت شده) بود. برای افزایش توان مطالعه به ازای هر مورد، دو نفر به عنوان گروه شاهد انتخاب شدند. به جز استفاده از آلوگرافت، سایر اقدامات درمانی از قبیل احیای اولیه، تغذیه، مراقبت از زخم و اندیکاسیون­های استفاده از بخش مراقبت­های ویژه سوختگی در دو گروه به نحو مشابهی صورت پذیرفته بود.

برای تحلیل نتایج از نرم افزار آماری SPSS (نسخه 5/11) استفاده شد. منحنی بقای کاپلان مایر و آزمون رتبه لگاریتمی برای مقایسه بقا در دو گروه و رگرسیون کاکس برای یافتن عوامل پیش بینی کننده مرگ استفاده شد. سطح معنی­داری در تمام موارد کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

 

نتایج

56 بیمار در گروه مورد و 112 نفر در گروه شاهد تحت مطالعه قرار گرفتند. همسان سازی برای جنس، سن (بازه 5 ساله) و درصد سوختگی (بازه 10%) به طور صحیحی انجام شده بود، به گونه­ای که این متغیرها در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشتند (جدول1). 

شاخص باکس[1] که برابر با مجموع سن به­علاوه درصد سوختگی است و یکی از شاخص­های پیش­گویی کننده میزان مرگ و میر بیماران سوختگی محسوب می­گردد، در دو گروه همخوانی داشته و به ترتیب در گروه مورد برابر 77 و در گروه شاهد 78 بود. حداکثر دفعات آلوگرافت در گروه مورد 5 و حداقل آن 1 مرتبه بود. در 79% موارد (44 نفر) از آلوگرافت تازه و در سایر موارد از نوع گلیسروله استفاده شده بود.

34% (19 نفر) از گروه مورد و 37% (41 نفر) از گروه شاهد قبل از ترخیص فوت نموده بودند که اگر چه نسبت فوت شدگان در گروه شاهد بیشتر بود، ولی این تفاوت از نظر آماری معنی­دار نبود(434/0=p). با این وجود تعداد روزهای بستری در گروه مورد (9/13 ± 39) به طور معنی­داری بیشتر از گروه شاهد (5/14 ± 8/21) بود(001/0< p). با خارج کردن بیماران فوت شده از تحلیل، تعداد روزهای بستری در گروه مورد (3/12 ± 5/41) هنوز به طور معنی داری بیشتر از گروه شاهد (7/13 ± 8/26) بود(001/0< p).



[1] Baux index

بعد از تقسیم­بندی سوختگی­ها به بالای 50% و زیر 50% مشخص شد که دو گروه از این نظر تفاوت معنی­داری ندارند(56/0=p). به طوری که 39% از گروه مورد(22 نفر) و 39% از گروه شاهد (44 نفر) سوختگی بیشتر از 50% داشتند. همچنین در حالی که عمده بیماران فوت شده در گروه شاهد (61%) بیش از 50% سوختگی داشته­اند، تنها 31% از بیماران فوت شده در گروه مورد بیشتر از 50% سوختگی داشتند(03/0=p)(نمودار 1).

تحلیل بقا نشان دهنده این بود که میانگین زمان بقا در گروه مورد (51 روز، دامنه اطمینان 95%= 45-56) بیشتر از گروه شاهد(48 روز، دامنه اطمینان 95%= 39-58) بود(017/0=p). نتایج در نمودار2 نشان داده شده است. با این وجود از آنجایی که انتهای سمت چپ منحنی بقا بر اساس تعداد اندکی از بیماران ترسیم می­شود، تفسیر یافته­های این قسمت باید با احتیاط صورت پذیرد.

نتایج تحلیل رگرسیون کاکس با استفاده از تمامی متغیرهای مورد بررسی در جدول 2 نشان داده شده است. همانطور که نشان داده شده است سن (070/1–005/1=%95,CI 03/1=OR) منجر به افزایش خفیف شانس مرگ می شود و بر خلاف آن تعداد دفعات استفاده از آلوگرافت         (945/0 – 142/0=95%,CI 038/0=OR) می­تواند پیشگیری کننده خوبی از مرگ باشد. 

بحث

اکثر مطالعاتی که درباره استفاده از آلوگرافت انجام شده است، به نتایج استفاده از آلوگرافت پوستی در روش اکسیزیون و گرافت زودهنگام در زخم­های سوختگی پرداخته است (8-9). در این مطالعات استفاده از آلوگرافت همراه با روش اکسیزیون و گرافت زودهنگام با کاهش طول مدت اقامت در بیمارستان و کاهش مرگ و میر همراه بوده است. اما در مطالعه­ای که چوا و همکاران به­صورت گذشته نگر در طی 11 سال استفاده از آلوگافت در بیماران سوختگی انجام داده­اند، میزان کاهش مرگ و میر 2% بوده و این رقم از نظر آماری معنی­دار نبوده است(10). در مطالعه دیگری که درباره استفاده از آلوگرافت پوستی گلیسروله در سوختگی­های شدید انجام گرفته است، میزان مرگ ومیر 40%گزارش شده است که از میزان مورتالیتی در بیماران مطالعه حاضر (34%) بیشتر است (11). اما بیماران مطالعه مذکور نسبت به بیماران در مطالعه حاضر هم درصد سوختگی بیشتر (%53 در برابر 50%) و هم سن بالاتری (52 سال در برابر حدود 27 سال) و در مجموع شاخص باکس  بالاتری داشته­اند(77 در برابر 105). در مطالعه ما میزان مرگ و میر کمتر از 3% کاهش یافته است که از نظر آماری معنی­دار نیست. اما در بررسی بیماران بر حسب وسعت سوختگی مشخص می­گردد که میزان مرگ و میر بیمارانی که بیش از %50 سطح بدن سوختگی داشته­اند، در گروه مورد به نحو معنی­داری کمتر از گروه شاهد است (27/27 در برابر 82/56). این یافته در مطالعه حاضر با مطالعه دیگری که بر روی سوختگی­های بیشتر یا مساوی 70% انجام گرفته و 24% کاهش مرگ و میر داشته، همخوانی دارد (12). در واقع اندیکاسیون استفاده از آلوگرافت در بیماران سوختگی زیر %50 با بیماران بالای 50% در مرکز ما متفاوت است. در حالی که بیماران بالای50%  به دلیل محدودیت محل­های دونور کاندید دریافت آلوگرافت پوستی می­شوند، بیماران دچار سوختگی کمتر از50% یا به دلیل سپسیس کاندید اکسیزیون اورژانسی و استفاده از آلوگرافت شده­اند یا به دلیل آسیب استنشاقی یا پنومونی تحمل اتوگرافت را نداشته و زخم­ها پس از اکسیزیون موقتا با آلوگرافت پوشانده شده است. در این مطالعه بجز سن و درصد سوختگی (شاخص باکس)، که در دو گروه همسان سازی شده است (77 در گروه مورد و 78 در گروه شاهد) سایر شاخص­های پیش آگهی سوختگی مورد بررسی قرار نگرفته­اند و امکان مقایسه مشکلات همراه بیمارانی که کاندید دریافت آلوگرافت شده­اند (از قبیل سپسیس، پنومونی و آسیب استنشاقی) با گروه شاهد به دلیل گذشته نگر بودن مطالعه وجود نداشته است.

در این مطالعه طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان در گروهی که آلوگرافت دریافت کرده­اند بیشتر از گروه شاهد بوده است، در حالی که در اکثر مطالعات انجام شده که از آلوگرافت در روش اکسیزیون و گرافت زود هنگام استفاده می­کنند، طول مدت اقامت کاهش می­یابد (5، 9-10). یک علت این تفاوت شاید آن است که ما با محدودیت شدید آلوگرافت مواجهیم و بجز 6 ماه آخر مطالعه، استفاده از آلوگرافت محدود به آلوگرافت پوستی تازه بوده است. به همین دلیل در واقع بیماران نیازمند آلوگرافت در لیست انتظار دریافت آلوگرافت باقیمانده و طول مدت اقامت آنان در بیمارستان طولانی گردیده است. میزان نیاز یک مرکز سوختگی به آلوگرافت پوستی حدود یک سانتیمتر مربع برای هر سانتیمتر مربع از سوختگی برآورد می شود (13). با توجه به اینکه هر سال حدود 700 بیمار سوختگی جدید به میانگین سوختگی حدود 30 % در این مرکز بستری می­شوند و با لحاظ کردن اینکه هر درصد سطح بدن بزرگسالان معادل 170 سانتیمتر مربع است، نیاز ما به آلوگرافت پوستی در دوره زمانی مورد مطالعه بیش از 20 میلیون سانتیمتر مربع بوده است. مجموع آلوگرافت پوستی در اختیار این مرکز بعنوان مرکز پیشرو در فراهم آوری آلوگرافت پوستی در ایران کمتر از 200 هزار سانتیمتر مربع، یعنی کمتر از 1% میزان نیاز بوده است.

از طرفی، در حالی که ما به دلیل محدودیت دسترسی به آلوگرافت پوستی، از این فرآورده فقط در سوختگی­های درجه سه و حتی چهار استفاده می­کنیم، عمق سوختگی در گروه شاهد ما مشخص نبوده است در حالی که طول مدت بستری تحت تأثیر عمق سوختگی قرار می­گیرد.

مطالعه حاضر نشان می­دهد هر چه تعداد دفعات استفاده از آلوگرافت افزایش یافته است، شانس بقای بیماران بیشتر شده است. حداکثر دفعات استفاده از آلوگرافت در بیماران در این مطالعه 5 بار بوده و اکثر بیماران گروه مورد فقط یک بار شانس استفاده از آلوگرافت را داشتند. در صورتی که در مطالعه مشابهی که میانگین درصد سوختگی بیماران       (8/%53) نیز نزدیک به مطالعه حاضر بوده است، بطور متوسط برای هر بیمار 75/12 بار از آلوگرافت استفاده شده است (14). این یافته بار دیگر نشان دهنده اهمیت دسترسی به موقع به آلوگرافت پوستی در افزایش بقای بیماران است.

همانطور که بیان شد یکی از محدودیت­های مطالعه حاضر عدم امکان همسان سازی بیماران از لحاظ عمق سوختگی (به دلیل عدم وجود اطلاعات مورد نظر در پرونده) بود. هر چند عموما تنها سوختگی­های درجه دو و سه نیاز به بستری در بخش سوختگی دارند. با این حال استفاده از داده­های 5 ساله و همسان­سازی دقیق متغیرهای مخدوش کننده اصلی همانند سن، جنس و درصد سوختگی از مهم­ترین نقاط قوت این مطالعه می­باشد.

نتیجه­گیری

اگر چه استفاده از آلوگرافت پوستی در سوختگی­های وسیع (بیش از 50%) موجب کاهش مرگ و میر بیماران سوختگی گردید، ولی استفاده از آن در سوختگی­های کمتر از 50% در کاهش مرگ و میر بیماران موثر نبوده است. با توجه به محدودیت دسترسی به این فرآورده ارزشمند، استفاده از آن در سوختگی­های کمتر از 50% باید با احتیاط صورت گیرد و پیشنهاد می­شود با توجه به محدودیت دسترسی به آلوگرافت پوستی در اکثر مراکز سوختگی ایران، بیماران دجار سوختگی­های وسیع (بیش از 50%) برای استفاده از آن در اولویت قرار گیرند.

تقدیر و تشکر

 پژوهشگران بر خود لازم می‌دانند از حمایت‌های معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، قدردانی نمایند.

1. Paul CN. Skin grafting in burns. Wounds 2008; 20:199-202.

2. Blome-Eberwein S, Jester A, Kuentscher M, Raff T, Germann G, Pelzer M. Clinical practice of glycerol preserved allograft skin coverage. Burns 2002; 28:S10-2.

3. Sheridan R, Tompkins R. Alternative wound coverings. In: Herndon D, editor. Total burn care. 4th ed. New York: Elsevier; 2012.

4. Billingham RE, Medawar PB. The freezing, drying and storage of mammalian skin. J Exp Biol 1952; 29:454-68.

5. Naoum JJ, Roehl KR, Wolf SE, Herndon DN. The use of homograft compared to topical antimicrobial therapy in the treatment of second-degree burns of more than 40% total body surface area. Burns 2004; 30:548-51.

6. Mohajerzadeh L, Amouzgar MH, Ghaemi M, Jangjoo A. A study on the survival of allograft in patients with major burn injuries at imam Reza burn center. Med J Mashhad Univ Med Sci 2008; 50:425-32 (Persian).

7. Rezaei E, Beiraghi-Toosi A, Ahmadabadi A, Tavousi SH, Alipour Tabrizi A, Fotuhi K, et al. Can skin allograft occasionally act as a permanent coverage in deep burns? A pilot study. World J Plast Surg 2017; 6:94-9.

8. Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL, Rutan TC, Desai MH, Abston S. A comparison of conservative versus early excision. Ann Surg 1989; 209:547-52.

9. Chua A, Song C, Chai A, Chan L, Tan KC. The impact of skin banking and the use of its cadaveric skin allografts for severe burn victims in Singapore. Burns 2004; 30:696-700.

10. Chua A, Song C, Chai A, Kong S, Tan KC. Use of skin allograft and its donation rate in Singapore: an 11-year retrospective review for burns treatment. Transplant Proc 2007; 39:1314-6. 11. Dhennin CH, Desbois I, Yassine A, Benissad H, Lignée J. Utilisation of glycerolised skin allografts in severe burns. Burns 2002; 28:S21-5.

12. Tompkins RG, Hilton JF, Burke JF, Schoenfeld DA, Hegarty MT, Bondoc CC, et al. Increased survival after massive thermal injuries in adults: preliminary report using artificial skin. Crit Care Med 1989; 17:734-40.

13. Horner CW, Atkins J, Simpson L, Philp B, Shelley O, Dziewulski P. Estimating the usage of allograft in the treatment of major burns. Burns 2011; 37:590-3.

14. Fletcher JL, Caterson EJ, Hale RG, Cancio LC, Renz EM, Chan RK. Characterization of skin allograft use in thermal injury. J Burn Care Res 2013; 34:168-75.